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Nombre completo:
Rut:
Edad:
Escolaridad:
Antecedentes personales:
VIF| ABS | Suicidio | Patología salud mental | Maltrato | Antecedentes penales/delictuales | Consumo de sustancias | Otros
Antecedentes familiares:
VIF| ABS | Suicidio | Patología salud mental | Maltrato | Antecedentes penales/delictuales | Consumo de sustancias | Otros
Factores de riesgo:
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Factores protectores:
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Otros antecedentes: