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Un resumen general de estos modelos sería que el TOC se produce por el modo en que
el paciente interpreta determinado tipo de pensamientos intrusivos, esto es, las
obsesiones. Los pacientes interpretan esos pensamientos como especialmente
relevantes bien por lo que el contenido del pensamiento significa para ellos, bien por lo
que significa para ellos el no poder controlar esos pensamientos. Además, en la
mayoría de los casos, el paciente siente que tiene la responsabilidad de evitar que se
produzcan las consecuencias catastróficas de tener esos pensamientos, normalmente
mediante la realización de compulsiones.
Sin embargo, hay modelos más específicos que ponen el acento en determinado tipo
de interpretaciones o de creencias relacionadas con el TOC. Los más importantes son
los de Paul M. Salkovskis, Stanley J. Rachman. Por último, describiremos las principales
tipos de creencias relacionadas con el TOC, definidas por un grupo de expertos de
diferentes países, el Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG).
El Modelo de Salkovskis
El Modelo cognitivo conductual del TOC elaborado por Paul M. Salkovskis fue el
primero modelo cognitivo articulado sobre este trastorno, aunque bebió de trabajos
previos de autores como el propio Rachman o Carr. Salkovskis articula su modelo
teórico en torno al concepto de Responsabilidad Excesiva (RE). Así, para este autor, el
TOC no se origina directamente por la presencia de las obsesiones, ya que éstas se dan
con una frecuencia y un contenido similar tanto en población clínica como en no-
clínica. Lo que diferencia a la persona con TOC de la que no lo padece, según este
modelo, es un determinado tipo de creencias generales (la más importante de ellas es
la RE) que le lleva a una interpretación disfuncional de la presencia de los
pensamientos obsesivos. La RE implica que el paciente cree que ejerce un papel central
en la ocurrencia y prevención de sucesos negativos, que son experimentados como de
una importancia crucial. Esta creencia lleva al sujeto a experimentar el imperativo
inexcusable de tener que prevenir o subsanar dichas consecuencias o sucesos
negativos y lo hace mediante la ejecución de conductas de neutralización (como las
compulsiones), la utilización de estrategias de seguridad contraproducentes (como
evitar determinadas situaciones o compartir la responsabilidad) o prestando especial
atención sus pensamientos. Todos estos intentos acaban resultando perjudiciales,
produciendo un empeoramiento en espiral del estado de ánimo y los síntomas
obsesivos del paciente.
Este modelo en general y el concepto de Responsabilidad excesiva en particular ha sido
ampliamente validado, sobre todo en los TOCs de comprobación.
El Modelo de Rachman
Stanley Rachman elabora otro modelo que, si bien sigue los mismo parámetros
generales que en del Salkovskis, pone el acento un paso antes en el proceso cognitivo
que produce el TOC. Según este autor, la clave está un paso antes de las
interpretaciones referentes a la Responsabilidad excesiva, esto es, en la interpretación
catastrófica de los pensamientos intrusivos u obsesiones. Así, según este modelo, el
paciente con TOC interpretaría los pensamientos intrusivos de forma catastrófica,
dándoles una importancia capital. Posteriormente a esa interpretación, el paciente se
vería a si mismo como responsable, bien de evitar la desgracia relacionada con la
obsesión, o por el hecho de haber tenido el pensamiento, lo que le llevaría a la
realización de las compulsiones.
Como puede apreciarse, este modelo no niega la importancia de la Responsabilidad
excesiva, sino que añade otro componente al proceso obsesivo, respetando el resto de
las variables.
Las variables cognitivas del TOC, según el OCCWG
El Obsessive-Compulsive Cognitions Working Group (OCCWG) es un grupo formado por
los investigadores del TOC más importantes del mundo. dicho grupo se formó con el
propósito de consensuar las definiciones de determinados conceptos cognitivos
relacionados con el TOC. Según este grupo, las variables cognitivas más importantes el
el TOC son:
- Responsabilidad excesiva. La responsabilidad excesiva fue definida en el apartado
referido al Modelo de Salkovskis.
- Intolerancia a la incertidumbre. La intolerancia a la incertidumbre es un conjunto de
creencias referidas a la importancia de la certidumbre en todos los aspectos de la vida,
al tener pocas habilidades para afrontar los cambios impredecibles y a la dificultad de
funcionar adecuadamente en situaciones ambiguas.
- Sobreestimación de la amenaza. Este concepto se refiere a la exageración en la
estimación de las probabilidades que existen de que un suceso catastrófico suceda en
realidad.
- Creencias sobre la importancia de los pensamientos. Este tipo de creencias se
refieren a la importancia dada a los pensamientos y al significado que se les atribuye,
como por ejemplo, "el hecho de pensar en algo, implica que quiero que pase", "pensar
en algo es tan malo como hacerlo", etc. Algunos autores llaman a este tipo de
creencias "Fusión pensamiento-acción".
- Creencias sobre la importancia del control de los pensamientos propios. Muchos
pacientes con TOC piensan que es muy importante controlar en todo momento los
pensamientos que pasan por su cabeza. Así, estos pacientes realizan verdaderos
esfuerzos para intentar "no pensar" en determinadas cosas o eliminar determinado
tipo de pensamientos que van contra sus creencias.
- Perfeccionismo. El perfeccionismo en los pacientes con TOC está relacionado con la
incapacidad para tolerar errores o imperfecciones mínimas o la creencia de que es
posible y necesario encontrar soluciones perfectas para cada problema.
TRASTORNO DEPRESIVOS
Este modelo nos señala que la depresión sería el resultado de la expectativa individual
ante la ocurrencia de eventos negativos, sobre los cuales la persona carece de control.
Para Seligman, el estilo explicativo es el gran modulador del desamparo aprendido. Así,
un estilo explicativo optimista bloquea la experiencia de desamparo; por el contrario,
un estilo explicativo pesimista permite que la misma experiencia de desamparo que la
persona experimenta, continúe, se agrande y se propague a otras situaciones de vida.
En otras palabras, la intensidad y el tiempo de la experiencia de desamparo, como
también los espacios en que se disemine, dependerán de la forma como uno elige el
explicarse las cosas que le suceden.
Podríamos decir que la ansiedad es una respuesta al peligro o amenaza, con el propósito de
proteger al organismo, pero siempre que esta respuesta de ansiedad sea proporcionada al
estimulo que la desencadena. Así, la ansiedad inmediata o a corto plazo (llamada respuesta de
lucha-huida) se dirige a combatir el peligro o escapar del mismo con el propósito de
protegernos, cuando nuestros antepasados vivían en cuevas, era vital que cuando se
enfrentaban con algún peligro, ocurriera una respuesta automática (aumentar el latido
cardiaco, aumentar la respiración, la tensión en los músculos, etc) que les hiciera realizar una
acción inmediata (atacar o huir).
Así, tomando el ejemplo anterior, el coche acercándose hacia nosotros (se percibe, se evalúa
como una amenaza para nuestra integridad física, se activa la respuesta cognitiva), esta
evaluación moviliza al cuerpo (activa su respiración, el corazón late más deprisa, los músculos
se preparan para el ejercicio, se dilatan las pupilas para ver mejor lo que sucede, etc. se activa
la respuesta fisiológica) para inducir un movimiento, el salir corriendo para huir de ese peligro
(respuesta conductual) y ponernos a salvo.
La ansiedad suele superar los límites saludables, cuando aparece de forma injustificada, sin
razón aparente o ante estímulos o situaciones que no suponen una amenaza real, hasta el
punto de interferir en nuestra vida diaria, se habla entonces de una ansiedad desadaptativa,
esta aparece en situaciones cotidianas que interpretamos como amenazantes pero que
realmente no lo son, siendo de importancia las situaciones que evaluamos o que creemos que
son amenazantes, que van a activar nuestro cuerpo mostrando respuestas de ansiedad ante
situaciones donde normalmente no se debería experimenta.
3. Grupo de Síntomas Conductuales: Estado de alerta y de vigilancia muy alta (la llamada
hipervigilancia), bloqueos, torpeza o dificultad para actuar, impulsividad, inquietud
motora, dificultad para estarse quieto y en reposo. Este grupo de síntomas se
acompaña de cambios en la expresividad corporal, se produce rigidez, movimientos
torpes de brazos y manos, tensión en la mandíbula, cambios en la voz, expresión facial
de asombro, duda o crispación, etc.
Cuando existe proporcionalidad entre los medios-recursos con los que cuenta y
reconoce el individuo y las exigencias-condicionantes del medio a los que ha de hacer frente, la
persona tiene la percepción de control sobre los problemas y dificultades, y por extensión
sobre su conducta, y sus planes. Cuando no es así, la persona se siente desborda, a merced de
las circunstancias. La percepción de falta de control, ya sea sobre el medio interno o externo,
activa una disposición del organismo hacia un tipo específico de acciones y actitudes
relacionadas con la defensa, la búsqueda de seguridad, la prevención, o el ataque, a través de
conductas específicas de afrontamiento de la situación. Si las conductas de afrontamiento son
efectivas se restablece de nuevo el control –el antiguo o uno nuevo- y se vuelve a la
normalidad, si no, es probable que se multipliquen las dificultades y se incremente
progresivamente la ansiedad.
Los propósitos que dan sentido y direccionalidad a las acciones, y los procesos de
evaluación que, en el caso de la ansiedad, caracterizan una situación como amenazante
respecto de dichos propósitos o metas no siempre son conscientes o no en su totalidad.
Algunos procesos son automáticos –movemos la mano de manera refleja si se acerca una
avispa o simplemente un objeto extraño que todavía no hemos identificado- o se han
automatizado: conducimos sin tener presente constantemente el destino o los procedimientos
a seguir en las operaciones y maniobras que realizamos.
Si recordamos una vez más la definición de ansiedad –alerta del organismo ante
situaciones consideradas amenazantes- se nos plantea la cuestión de cómo el organismo
considera una situación como amenazante, es decir, cómo procesa la información a partir de la
cual se ha de generar o no el estado de alerta y las respuestas que correspondan al caso.
Los ataques de pánico recurrentes, tienen lugar por el hecho de desarrollar una tendencia
estable a interpretar de forma errónea las sensaciones corporales inocuas como señales de una
inminente catástrofe mental o física, es decir, cuando la persona percibe los estímulos (internos
y externos) como amenaza, se activa el sistema de alarma, (respuesta normal de ansiedad)
produciendo una activación fisiológica como respuesta de emergencia, (aceleración de la tasa
cardiaca, mareo etc. ), la interpretación catastrofista de estas sensaciones incrementa aún más
la ansiedad, que intensifica las sensaciones corporales. A través de un proceso de
retroalimentación, dichas señales se interpretan como la confirmación del contenido de los
pensamientos catastrofistas provocando el círculo vicioso que culmina en la crisis de pánico.
Crisis que finalizará irremediablemente al poco tiempo, al entrar en acción un mecanismo
fisiológico restaurador (activación parasimpática) o alguna estrategia de afrontamiento del
sujeto (Clark).
El pánico, según este modelo surge a raíz de un primer ataque en el cual se produce un
condicionamiento clásico a sensaciones corporales normales. Posteriormente se generaliza a
otras sensaciones y se condiciona a situaciones externas apareciendo así la agorafobia (Carmen
Pastor, 2007). Las sensaciones interoceptivas iníciales pueden desencadenarse por diversos
factores, principalmente estrés psicológico asociado a situaciones vitales de estrés intenso,
debido a un conjunto de reacciones fisiológicas inocuas pero desagradables y desconocidas por
el sujeto (variaciones físico–químicas), la ansiedad producida por el surgimiento de un
pensamiento catastrofista, y la exposición a una situación en la que se experimentó
anteriormente el pánico. La predisposión a malinterpretar catastróficamente las sensaciones
internas, aunque, por lo general se desarrolla después del primer ataque, puede existir
parcialmente antes de este último debido a variables predisposicionales. Vulnerabilidad
biológica (sistema autónomo más reactivo) y psicológica (aprendizajes, modelo familiar de
enfermedad y estilos educativos).
En cualquier caso, los estímulos fóbicos sean externos (altas temperaturas, aglomeración de
gente) o internos (imagen, recuerdo, sensación fisiológica) desencadenan una respuesta
interoceptiva asociada a la ansiedad, que el sujeto malinterpreta, iniciándose así el circulo de
pánico. La rapidez del proceso y la naturaleza inminente del establecimiento del círculo vicioso
y la falta de interpretaciones alternativas a la vez que intensifican las sensaciones
interoceptivas, aumentan la convicción en las interpretaciones catastrofistas.
Los factores de mantenimiento según este modelo, básicamente son la hipervigilancia o
autobservación y el escape o evitación. En condiciones normales la hipervigilancia, se
considera como un mecanismo de ayuda a la supervivencia, que permite captar las sensaciones
internas, sin embargo en la crisis de pánico se tiende a interpretar el incremento de las
sensaciones percibidas como prueba de la inminencia del peligro temido.