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NEUMOTORAX

DEFINICIÓN

Presencia de aire entre ambas hojas pleurales (visceral y parietal), transformando la cavidad
virtual* en una real, ocupada por aire. El mismo ingresa por una solución de continuidad de la
pleura o del pulmón subyacente, permitiendo el colapso parcial o total del parénquima
pulmonar.

*La cavidad pleural es un espacio virtual entre la pleura parietal y la pleura visceral. Posee una capa de líquido casi
capilar. El volumen normal de líquido pleural contenido en esta cavidad es de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso.

ETIOLOGIA

I. Espontáneo:

 Primario: sin enfermedad pulmonar subyacente. Ej: Ruptura de Bulla


Subpleural Congénita.

 Secundario: con enfermedad pulmonar subyacente.

 Via aérea: EPOC, Fibrosis Quística, Bronquiectasias, Estado de mal


asmático.
 Enfermedad Infecciosa: Neumonía por Neumocytis Carinni, Neumonía
Necrosante, Tuberculosis.
 Enfermedad Intersticial: Fibrosis Pulmonar, Sarcoidosis, Granuloma
Eosinofilo.
 Enfermedad del Tejido Conectivo: Sindrome de Ehlerse-Danlos, Artritis
Reumatoidea, Esclerodermia, Poliomiositis.
 Endometriosis Torácica: Neumotorax Catamenial.

II. Traumático:

 Iatrogénico: Traumatismo de Tórax Abierto o Cerrado (heridas punzantes,


fracturas costales).
 No Iatrogénico (por procedimientos médicos): Colocación de vía intravenosa
central, Asistencia Respiratoria Mecánica, Toracocentesis, Biopsia Pulmonar o
Fibrobroncoscopia, Biopsia Pleural.
NEUMOTORAX ESPONTÁNEO

FACTORES DE RIESGO

Se observa clásicamente en:

 Varones jóvenes
 Longilíneos
 Hábito Asténico
 Antecedentes de tabaquismo: En comparación con los no fumadores, el riesgo
relativo de NEP en los hombres fue siete veces mayor en los fumadores ligeros (1 a
12 cigarrillos por día), 21 veces mayor en los fumadores moderados (13 a 22
cigarrillos por día) y 102 veces mayor en los fumadores pesados ( > 22 cigarrillos por
día). Para las mujeres, el riesgo relativo fue 4, 14 y 68 veces mayor en fumadores
ligeros, moderados y pesados, respectivamente. Regularmente fumar cannabis
también parece aumentar el riesgo.

FISIOPATOLOGÍA

Se comprobó por medio Tomografía Computada de Tórax la presencia de bullas subpleurales*


hasta el 89% de los casos. La ruptura espontánea de ellas sería responsable del origen del
neumotórax.

El neumotórax bilateral es infrecuente, mientras que el homolateral tiene una recurrencia


del 30% - 50% entre los seis meses y los dos años posteriores al primer neumotórax. El sexo
femenino, la estatura alta en los hombres, el bajo peso corporal y la incapacidad para dejar de
fumar se han asociado con un mayor riesgo de recurrencia.

*Con frecuencia, aparecen flictenas y/o bullas en las personas con NEP. Las flictenas son pequeñas ampollas llenas
de aire que se forman en la superficie del pulmón. Las bullas son bolsas de aire que se forman en el interior del
tejido pulmonar. Algunos expertos sospechan que el NEP podría deberse a que las flictenas y bullas revientan y
liberan aire en el interior de la cavidad pleural. Se están realizando más investigaciones en esta área.

Existen muchas teorías sobre la formación de las mismas, que explican que la presión transpulmonar de los ápices
es mayor, lo que produce una sobredistensión de los alvéolos y predisposición a la ruptura, mientras que otra
teoría señala que los ápices representan áreas de relativa isquemia en individuos asténicos debido a la baja
presión del sistema arterial pulmonar, siendo las bullas el resultado de este daño isquémico.

No se ha comprobado la relación entre el humo del tabaco y la formación de bullas. Elevado número de informes
corroboran la relación entre el síndrome de Marfan y el Neumotorax. Otro estudio informó mayor incidencia en
pacientes que poseen HLA Haplotipo A2, B40.
CLASIFICACIÓN Y MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El neumotórax espontáneo primario generalmente se desarrolla cuando el paciente está en


reposo. Los pacientes suelen tener más de 20 años, y es raro después de los 40 años. Los
pacientes generalmente se quejan de la aparición repentina de disnea y dolor torácico
pleurítico.

La clasificación está asociada:

I. Tamaño del Neumotorax: La sintomatología está ligada a la magnitud y la presencia


de enfermedad subyacente.

 Pequeños: capa de aire de 1 a 3 cm de espesor que envuelve el vértice del


pulmonar y no tiene repercusión funcional, salvo presencia de enfermedad
de base como enfisema, lo que afectaría la capacidad ventilatoria.

Dolor pleurítico (dolor en la región axilar, punzante cuya intensidad aumenta


con la respiración al punto de impedir la respiración profunda o la tos), el cual
se puede propagar al hombro homolateral, también denominada puntada de
costado.

 Medianos: envuelven todo el pulmón con una capa de aire más gruesa en el
vértice que en la base. Sumado al Dolor, se agrega Disnea proporcional al
daño.

Palpación con disminución de las vibraciones vocales. Percusión con aumento


de la sonoridad torácica. Auscultación con disminución del Murmullo
Vesicular.

En la visualización radiológica se ve una línea representada por la pleura


visceral separada de la parietal.

 Grandes: puede pasar mediastino, generando un neumomediastino, visible en


la Rx. Puede disecar el tejido celular subcutáneo, evidente en la inspección y
en la palpación y auscultación de la superficie del tórax y el cuello.
Disminución de la capacidad vital e incremento del gradiente alvéolo-arterial
de oxigeno con distintos grados de hipoxemia. Dicha hipoxemia se genera por
la disminución de la relación ventilación-perfusión.

 Completos: muestran un colapso total del pulmón, reducido a un muñón


opaco del tamaño de un puño, ubicado en la región hiliar. Dolor, Disnea,
Abolición de las Vibraciones Vocales, Hipersonoridad a la percusión,
Ausencia de Murmullo Vesicular (silencio auscultatorio) y en ocasiones,
presencia de soplo anfórico y anforofonía.
II. Grado de evolución:

 Simple:

 Complicado:

 Neumotórax a Tensión: el aire alveolar continúa entrando en el


espacio pleural a través de una solución de continuidad en la pleura
visceral, la cual actúa como válvula unidireccional permitiendo la
entrada en cara inspiración, pero no la salida de aire del espacio
pleural.

El Neumotorax Hipertensivo lleva en poco tiempo a un aumento de la


presión intratorácica, caída del retorono venoso, descenso del
volumen minuto, hipotensión, shock y eventualmente muerte. Se
manifiesta por dificultad respiratoria severa, palidez, sudoración e
hipotensión y puede evolucionar a paro cardiorrespiratorio.

Dada la gravedad del cuadro, el diagnostico debe ser realizado por el


examen físico y no esperar la radiografía de tórax para su
confirmación. Si esta última fuera hecha, se observaría
desplazamiento del mediastino hacia el lado opuesto, descenso del
hemidiafragma homolateral y aumento de los espacios intercostales.

Tratamiento: colocación de Abbocath en el espacio pleural soluciona


momentáneamente el problema, hasta la colocación de un tubo de
drenaje pleural.

 Hemoneumotorax
 Hidroneumotorax
 Pioneumotorax
 Neumotórax Abierto

MÉTODOS COMPLEMENTARIOS

I. Radiografía de Torax: en bipedestación o con el paciente sentado en la cama, para


poder visualizar el aire en la zona apical. En caso dudoso y especialmente en los
neumotórax pequeños, practicar radiografía en espiración forzada, lo que permite
distinguir mejor las pequeñas cámaras de neumotórax apical. Esto se debe a que al
aumentar la presión pleural se exagera el colapso pulmonar.

Se confirma el diagnostico por la detección de una línea pleural visceral en la


radiografía de tórax. Se observa hiperclaricidad, ausencia de trama vascular,
visualización del borde pulmonar.

II. Tomografía Computada de alta resolución: las bullas suelen ser invisibles a la RX.
TRATAMIENTO

Se persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas.

I. Reexpansion del pulmón:

 Se puede producir espontáneamente si el neumotórax es pequeño y se ha


restaurado la solución de continuidad en el pulmón o la pared torácica que lo
produjo, ya que el aire se reabsorbe.

 Sin embargo, cuando no se dan estas circunstancias es necesario restaurar la


presión negativa intrapleural mediante aspiración, ya sea con aguja y jeringa
(en neumotórax muy pequeños) o insertando un tubo de drenaje conectado
a un sistema de aspiración, y en general es suficiente con drenajes de
pequeño calibre (≤ 14 Fr). En este caso se debe intercalar un frasco con agua
para amortiguar las oscilaciones de la presión y evitar el reflujo del aire
extraído a la cavidad torácica. También se han diseñado algunos sistemas
valvulares de drenaje de pequeño calibre que, en algunos casos, permiten la re
expansión pulmonar en régimen ambulatorio (válvula de Heimlich).En el
barotraumatismo por ventilación mecánica se puede llegar a producir una
fistula broncopleural que haga muy difícil el control del neumotorax, dada la
necesidad de mantener la ventilación mecánica y de eliminar el aire de la
cavidad pleural.

II. Prevencion de las recidivas: Se orienta a lograr la sinfisis entre las pleuras visceral y
parietal, ya que la probabilidad de que se vuelva a producir neumotorax tras el primer
episodio oscila entre el 20% y el 50%, debido a la rotura de nuevas ampollas de
enfisema o blebs.

 El tubo de drenaje puede conseguir la sinfisis pleural en aproximadamente la


mitad de los casos, a causa de la irritacion pleural que provoca, pero las
opciones terapeuticas que se consideran mas aceptables en el neumotorax
recidivante incluyen pleurectomia parcial y bullectomia, o pleurodesis. Si se
usa el talco adecuado (en composicion y tamaño de particulas, que han de ser
siempre > 15 mm), varios estudios han demostrado que la pleurodesis con
talco mediante toracoscopia es eficaz y segura en el neumotorax. La dosis de
los agentes sinfisantes para el neumotorax ha de ser significativamente menor
(alrededor de la mitad), porque el dolor que se provoca es mucho mas intenso
que en los derrames malignos, dada la mayor superficie de pleura
normalmente reactiva en el neumotorax.

 En estos casos se recomienda adoptar una actitud lo mas conservadora


posible, con realizacion de bullectomia y escarificacion de la pleura parietal si
el simple drenaje no consigue controlar la fuga aérea.
OPCIONES DE TRATAMIENTO INICIAL

Las opciones de tratamiento inicial para neumotórax espontáneo primario dependen de las
características del paciente y las circunstancias clínicas. Las opciones incluyen la observación,
oxígeno suplementario, aspiración con aguja de aire intrapleural, la inserción del tubo del
pecho (es decir, toracostomía tubo), y toracoscopia.

CIRCUNSTANCIAS CLÍNICAS E INTERVENCIONES

I. Clínicamente Estables, primera NEP y con Neumotórax de 2 a 3 cm entre el pulmón y


la pared torácica: se les puede administrar oxígeno suplementario y se les puede
observar.

II. Clínicamente Estables o con Dolor Torácico y Disnea, primera NEP y con Neumotórax
de mayor a 3 cm:

 Deben someterse a aspiración con aguja.


 Los pacientes que no logran la aspiración deben tener un tubo torácico
insertado (es decir, una toracostomía del tubo) y la toracoscopia debe
considerarse durante la misma hospitalización.
 Si la fuga de aire persiste y la toracoscopia no está disponible, se debe realizar
una pleurodesis química a través del tubo torácico.

III. Clínicamente estables, NEP recurrente o un hemotórax concomitante (es decir, un


hemoneumotórax):

 Deben someterse a una toracoscopia después de la inserción del tubo


torácico.
 Si la toracoscopia no está disponible, se puede realizar una pleurodesis
química a través del tubo torácico después del drenaje del espacio pleural.

IV. Pacientes clínicamente inestables:

 Deben someterse a la inserción de una sonda torácica. (Vea 'Toracostomía en


tubo' a continuación.)
 Si la inserción del tubo torácico se retrasa y el paciente está inestable, se
puede realizar la descompresión del espacio pleural colocando un catéter
intravenoso de calibre 14 en el espacio pleural. Se puede necesitar un catéter
o una aguja de hasta 7 cm, dependiendo del grosor de la pared torácica. El
sitio de inserción tradicionalmente ha estado en el segundo o tercer espacio
intercostal (ICS) en la línea medioclavicular, pero el grosor de la pared torácica
en ese sitio puede impedir el acceso al espacio pleural. Alternativamente, se
puede usar un sitio de inserción en la quinta ICS en la línea axilar anterior o
anterior a la línea midaxilar. (Consulte "Evaluación inicial y manejo del trauma
torácico cerrado en adultos", sección "Encuesta primaria y manejo inicial" .)

OXÍGENO SUPLEMENTARIO

La observación debe durar seis horas, después de las cuales pacientes confiables con acceso
inmediato a servicios médicos de emergencia pueden ser dados de alta en casa si una
radiografía de tórax repetida excluye la progresión del neumotórax.

Mientras el paciente está hospitalizado, se debe administrar oxígeno suplementario para


facilitar la reabsorción del aire pleural.

La importancia del oxígeno suplementario no debe ser subestimada. El aire en el espacio


pleural se reabsorbe cuando se cierra la comunicación entre los alvéolos y el espacio pleural
(es decir, la fuga de aire). La tasa de reabsorción puede aumentar notablemente si se
administra oxígeno suplementario. Como ejemplo, una tasa normal de reabsorción es
aproximadamente el 1.25 por ciento del volumen del hemitórax por 24 horas. Sin embargo, la
tasa de reabsorción aumenta seis veces si se administra oxígeno humidificado al 100 por
ciento en un modelo animal.

ASPIRACIÓN

La aspiración se realiza más fácilmente con un kit de toracentesis disponible en el


mercado. Se inserta una aguja de calibre 18 con un catéter de 8 a 9 French (Fr) en el espacio
pleural, el catéter se enrosca más profundamente en el espacio pleural y luego se retira la
aguja. El aire se extrae manualmente a través del catéter permanente hasta que no se pueda
aspirar más. Se supone que hay una fuga de aire persistente si todavía no hay resistencia
después de que se hayan aspirado cuatro litros de aire y el pulmón no se haya expandido. En
esa situación, se debe realizar una toracoscopia. Alternativamente, si la toracoscopia no está
disponible, se debe insertar un tubo torácico.

Existen dos enfoques igualmente aceptables una vez que no se puede aspirar más aire:

I. Se puede colocar una llave de paso cerrada y asegurar el catéter permanente a la


pared torácica.

 Una radiografía de tórax se debe obtener cuatro horas más tarde y, si se ha


producido una expansión pulmonar adecuada, se puede extraer el catéter. }
 Después de dos horas adicionales de observación, se debe realizar otra
radiografía de tórax. Si el pulmón permanece expandido en esta radiografía de
tórax, el paciente puede ser dado de alta.

II. El catéter se puede dejar en su lugar y colocarlo en una válvula Heimlich (es decir, de
una vía). El paciente puede ser dado de alta con seguimiento dentro de dos días.
Según la evidencia de varios estudios, preferimos tratar a la mayoría de los pacientes
hemodinámicamente estables inicialmente con aspiración, en lugar de con toracostomía
con sonda.

TORACOSTOMÍA CON TUBO

La mayoría de los pacientes con NEP se pueden manejar con éxito con un tubo torácico
pequeño (≤22 Fr) o un catéter torácico (≤14 Fr). El tubo torácico se puede conectar a un
dispositivo de sello de agua, con o sin succión, y se puede dejar en posición hasta que se
resuelva el neumotórax. Sugerimos que se aplique succión al tubo torácico si el neumotórax
no se resuelve. (Consulte "Colocación y tratamiento de los tubos y catéteres de toracostomía
en adultos y niños" .)

 Una vez que la fuga de aire se resolvió, el pulmón se expandió y el aire pleural se
eliminó, el tubo torácico se puede extraer.
 Doce horas después de la última evidencia de una fuga de aire, el tubo torácico se
sujeta y, luego de 12 horas adicionales, se obtiene una radiografía de tórax. Algunos
prefieren no sujetar el tubo torácico porque esto podría llevar al desarrollo de un
neumotórax a tensión. Sin embargo, si se extrae el tubo, aún puede desarrollarse un
neumotórax a tensión y es más difícil de tratar si no hay un tubo torácico en su lugar.
 El tubo torácico se puede extraer si el neumotórax no ha vuelto a acumularse.

TORACOSCOPIA

La cirugía toracoscópica asistida por video (VATS) es eficaz en el tratamiento del neumotórax
espontáneo. Con este procedimiento, la pleurodesis se crea por abrasión pleural o una
pleurectomía parietal parcial; cuando sea necesario, se puede usar una grapadora endoscópica
para resecar las ampollas, como se informó en varios estudios observacionales no controlados
[ 58-61 ].

FUGA DE AIRE PERSISTENTE

Abogamos por un enfoque más agresivo si la fuga de aire persiste después de tres días. Para
los pacientes cuyo pulmón está expandido al menos en un 90 por ciento pero que tienen una
fuga de aire persistente, las opciones habituales incluyen:

I. Colocar una Válvula de Heimlich en el tubo torácico: que generalmente permite la


descarga rápida del paciente con el tratamiento ambulatorio posterior.
II. Parche de Sangre Autólogo: se busca infundir sangre autóloga en el espacio pleural.
Esto implica la extracción de sangre de una vena periférica del brazo y la infusión
aséptica de la sangre sin anticoagulantes en el espacio pleural a través del tubo
torácico. No se conoce la cantidad ideal de sangre para infundir en el espacio
pleural. En una serie que incluyó neumotoráceas espontáneas y postoperatorias, el
volumen medio de sangre infundida fue de 90 ml y el rango fue de 24 a 200
ml. Después de la infusión de la sangre, el tubo del tubo torácico se cubre con un
gancho a unos 60 cm por encima del tórax del paciente y luego a un dispositivo de
sellado de agua en el piso. El tubo torácico se retira 24 horas después del cese de la
fuga de aire.
III. Realizar una toracoscopia asistida por video para supervisar el área de Fugas y
realizar pleurodesis mecánica. (Ver 'pleurodesis VATS' a continuación.)

FALLO DE LA REEXPANSIÓN PULMONAR

Para los pacientes que tienen una fuga de aire persistente y cuyo pulmón está expandido en
menos del 90 por ciento, el procedimiento preferido es VATS. (Ver 'pleurodesis VATS'
a continuación.)

PREVENCIÓN DE RECAÍDAS

La tasa de recurrencia estimada después del primer neumotórax, es de 23 a 50 por ciento más
de uno a cinco años el período de seguimiento, con el riesgo más alto que ocurre en los
primeros 30 días. Las tasas de recurrencia son más altas en pacientes con ampollas o ampollas
en la tomografía computarizada de alta resolución. Sugerimos que todos los pacientes
con recurrencia, La NEP debe someterse a una intervención para prevenir recidivas futuras
una vez que la fuga de aire aguda se haya resuelto, el pulmón se haya expandido y se haya
eliminado el aire pleural. Además, sugerimos que los pacientes que experimenten su primer
NEP deben someterse a una intervención preventiva si requieren VATS o una toracostomía con
sonda como parte de su tratamiento inicial, o tienen una vocación en la que la recurrencia del
neumotórax es peligrosa para el paciente u otros (por ejemplo, piloto de avión o buceador de
aguas profundas).

Las opciones para prevenir la recurrencia incluyen pleurodesis a través de VATS, pleurodesis
química a través de toracostomía de tubo o catéter de coleta en el momento de la aspiración y
toracotomía. La elección entre estos procedimientos es mejor dictada por la experiencia del
profesional en cada institución.

Pleurodesis VATS: La tasa de neumotórax recurrente es inferior al 5 por ciento después de la


VATS con resección de ampollas / ampollas y pleurodesis.

Pleurodesis Química: en pacientes que no pueden o no desean someterse a VATS, la inyección


intrapleural de un irritante químico, más comúnmente un derivado
de tetraciclina ( doxiciclina o minociclina ), o talco es otra alternativa [ 34 ]. Preferimos utilizar
el derivado de tetraciclina, la doxiciclina, por las razones que siguen, aunque muchos expertos
prefieren el talco.

La pleurodesis química con derivados de tetraciclina disminuye la tasa de recurrencia del


neumotórax de 20 a 25 por ciento.

Para los pacientes con NEP recurrente, que tienen un tubo torácico colocado y no son
candidatos para la pleurodesis VATS, preferimos la doxiciclina para la pleurodesis porque
creemos que su eficacia es comparable al talco y no se ha asociado con el desarrollo de
SDRA. Sugerimos utilizar doxiciclina (500 mg disueltos en un volumen total de 50 ml de
solución salina normal) administrados a través del tubo torácico. La doxiciclina intrapleural
puede ser muy dolorosa; como resultado, los pacientes deben ser premedicados con
analgésicos (por ejemplo, opiáceos) y, posiblemente, ansiolíticos (por
ejemplo, midazolam ). Algunos expertos también usan lidocaína intrapleural 25 ml (250 mg) de
una solución al 1 por ciento; sin embargo, la lidocaína intrapleural sola no es efectiva para el
control del dolor.

Toracotomía: las indicaciones para la toracotomía abierta son las mismas que para el VATS. La
toracoscopia esencialmente ha reemplazado a la toracotomía abierta en el manejo del
neumotórax espontáneo en muchos centros médicos por dos razones principales: la
hospitalización es más corta y el dolor postoperatorio es menor. Actualmente se recomienda
la toracotomía solo si la toracoscopia no está disponible o ha fallado. Durante la
toracotomía, las ampollas pleurales apicales se cubren y la pleura se escarifica.

Dejar de fumar: la fuerte asociación entre fumar y una PSP inicial sugiere que dejar de fumar
puede ayudar a prevenir neumotoráceas recurrentes.

CÁNCER DE COLON