1. FICHA DE IDENT!ICACION: FECHA DE REGISTRO: INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE TURISMO. UNIDAD DE ATENCIGN A LA SALUD CUESTIONARIO MEDICO PARA ESTUDIANTES DEPENDENCIA (ESCUELA), NOMBRES: 1° APELLIDO. * APELLIDO. FECHA DE NACIMIENTO: GENERO:, CURP:, i ALUNINO: (SI) (NO} ESCOLARIDAD:, ESTADO CIVIL: | NO. DE BOLETA. TURNO: GRUPO: £ CORREO ELECTRONICO:, TEL: ce DOMICILIO: CALLE, COLONIA cp. ESTADO: MUNICIPIO/DELEGACION: DERECHOHABIENTE: (SI) (NO) INSTITUCION: NSS: TIPO Y GRUPO SANGUINEO;. TALLA: PESO: 2, ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES: INSTRUCCIONES: Si LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA MARCA CON UNA X DENTRO DEL PARENTESIS, Y ACONTINUACION ESPECIFICA QUIEN(ES) DE TUS FAMILIARES DIRECTOS LO PADECEN: PADRE, MADRE, HUOS, ABUELOS (AS) MATERNOS O PATERNOS, TIAS (OS) MATERTNAS O PATERNAS, PRIMOS, HERMANOS, |AUGUNO DE TUS FAMILIARES QUE PADEZCA O HAYA FALLECIDO DE A) ASMA 8) CANCER DE MAMA } CARDIOPATIAS 0) OIABETES MELLITUS &) ENDOCRINOLOGICOS F) HEMATOLOGICOS G) HIPERTENSION H) NEUROLOICOS ) OBESIDAD J} OTROS ONCOLOGICOS od C ( ( ( ( ( ( ( ( 3, ANTECEDENTES PERSONALES NG PATOLOGICOS: A) ¢CUENTAS CON TU CUADRO DE VACUNACION COMPLETO? (SI) (NO) B) DE LOS SIGUIENTES ALIMENTOS ESPECIFICA CUANTAS VECES POR SEMANA LOS CONSUMES a, HAMBURGUESAS DIAS POR SEMANA. b. SOPES/QUESADILLAS _____DIAS POR SEMANA &. TORTAS DIAS POR SEMANA d. TAMALES DIAS POR SEMANA e. TACOS DIAS POR SEMANA f. FRITURAS DIAS POR SEMANA. PAPAS A LAFRANCESA DIAS POR SEMANA. h. GOLOSINAS DIAS POR SEMANA i, POUO DIAS POR SEMANA. ji. PESCADO. _DIAS POR SEMANA. kK. CARNE ROJA las POR SEMANA Leche Tas Por SEMANA m. FRUTAS DIAS POR SEMANAn. FRUOL DIAS POR SEMANA. 0, VERDURAS DIAS POR SEMANA p. HUEVO DIAS POR SEMANA. a. QUESO DIAS POR SEMANA, . TORTILLAS DIAS POR SEMANA 5. PAN [DIAS POR SEMANA AGUA NATURAL [DIAS POR SEMANA u. REFRESCO [DIAS POR SEMANA v. JUGO DE FRUTA SABOR ARTIFICIAL [DIAS POR SEMANA w. JUGO DE FRUTA NATURAL DIAS POR SEMANA x. AGUA DE SABOR ARTIFICIAL [DIAS POR SEMANA y. AGUA DE FRUTA NATURAL DIAS POR SEMANA 2. CERVEZA DIAS POR SEMANA ©) DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES MARCA CON X LAS QUE REALICES CON FRECUENCIA EN LA SEMANA 2. ESTUDIAR ) b. TRABAJAR a) © LEER ) d. CONVIVIR CON LA FAMILIA i) e. VER TELEVISION 0) 1, HACER DEPORTE O) fg. JUGAR VIDEQIUEGOS 0) h. IRALCINE a i. NAVEGAR EN INTERNET () J SALIR CON AMIGOS ) k. IRA EVENTOS CULTURALES ) L._AYUDAR EN CASA ) m, IRALTEATRO t) in. BAILAR ie) (0, VISITAR MUSEOS ) @ ESCUCHAR MUSICA ) 0) HABITOS Y ADICCIONES. a GFUMAS? (SI) (NO), CIGARROS X DIA, CON QUE FRECUENCIA: b, {CONSUMES BEBIDAS ALCGHOLICAS? (SI) (NO), COPAS. X DIA, CON QUE FRECUENCIA: ¢ 2CONSUMES ALGUNA DROGA? (SI) (NO), TIPO. FRECUENCIA: d. {CONSUMES CAFE? (SI) (NO), TAZAS. X DIA, CON QUE FRECUENCLA:, @. {SUFRES DE ALGUNA ALTERACION DEL SUENO? (Si) (NO) f ¢CADA CUANDO TE CEPILLAS LOS DIENTES? 4. ANTECEDENTS PERSONALES PATOLOGICOS: 1 HAS PRESENTADO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES MARCA CON UNA X DENTRO DEL PARENTESIS: GASTRITIS, TIFOIDEA AMIBIASIS PARASITOSIS. GASTROENTERITIS ENCEFALITIS MENINGITIS: NEUROCISTICERCOSIS AMIGDALITIS DE REPETICION BRONQUITIS ASMA ATO Teron SPCURSAS ACTUAUMENTE CON PARASITOS = ( ENFERMEDADES CRONICAS. « ARTROPATIAS DEGENERATIVAS ( HIPERTIROIDISMO i HIPOTIROIDISMO_ 4 DIABETES 4 CARDIOPATIAS-ENFERMEDADES DEL CORAZON () HIPERTENSION ( HIPOTENSION ( PAROTIDITIS (PAPERAS) ( SARAMPION i ESCARLATINA ( VARICELA ( ( ( ( ( ( ( RUBEOLA HEPATITIS AA. ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL BB. GONORREA - SIFILIS CC, VAGINITIS, FLUJO, MONILIA, TRICOMONAS DD. INFECCIONES DE WiAS URINARIAS EE. OTRA, ESPECIFICA CUAL: NxxZeSen4>prozEo FF, TE HAN OPERADO DE ALGO? (SI) (NO}, DE QUE: GG.27E HAS FRACTURADO O LUXADO? (SI) (NO), QU! 5, ANTECEDENTES ALERGICOS: ACAROS AUIMENTARIA ANIMALES DERMATOLOGICA EPINEFRINA ( ( JCUAL, ( : ( ( ESTACIONALES ( ( { ( ( ( ( INSECTOS MEDICAMENTOSA PENICILINA POLO PSICOSOMATICA RESPIRATORIA CUAL: )CUAl ) ) ) ) 6. ANTECEDENTES TRANSFUSIONALES: a, TE HAN PUESTO SANGRE ALGUNA VEZ: (51) (NO) 7, SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: 8, {YA INICIASTE TU VIDA SEXUAL? (SI) (NO) {A QUE EDAD INICIASTE? CHAS TENIDO O TIENES RELACIGNES SEXUALES SIN PROTECCION? (SI) (NO) CHAS PADECIDO © PADECES ALGUNA ENFERMEDAD DE TRANSMISION SEXUAL? (SI) (NO) QUE METODO ANTICONCEPTIVO USAS? pace 8. ANTECEDENTES GINECOLOGICOS (SOLO MUJERES) a, MENARCA (A QUE EDAD EMPEZASTE A MENSTRUAR):, b, FECHADETUULTIMAREGLA: ©. TE HAS REALIZADO ALGUN PAPANICOLAQU: (SI) (NO) FECHA: d. TE HAS REALIZADO ALGUNA MASTOGRAFIA: (SI) (NO) FECHA: