PT.

PAN PACIFIC INSURANCE NOTA DEBET
NO. NOTA : 06 . P . D . 10 . 10 . 00031 . 0 . 00 JENIS ASURANSI NO. POLIS / NO.SERTIFIKAT NAMA TERTANGGUNG OBYEK PERTANGGUNGAN URAIAN PERIODE NILAI PERTANGGUNGAN
12 Oktober 2010 s/d 12 Oktober 2012 Rp 197,000,000.00 KENDARAAN - (MOBIL) 06.M01.10.00018.0 SANDRA DEWI SABASTIAN

Premi Biaya Polis Bea Materai

: Rp : Rp : Rp

13,484,650.00 19,000.00 6,000.00

JUMLAH
Pembayaran Premi Tahunan Tahun 2010 2011 Rp. Rp. Nilai TSI 207,200,000.00 Rp. 177,650,000.00 Rp. Nilai Premi 7,289,000.00 6,195,650.00

: Rp

13,509,650.00

Pembayaran dapat ditransfer ke rekening kami a/n PT. PAN PACIFIC INSURANCE PT.BCA Cab. Wisma Millenia Jln MT.Haryono Kav.16 Jakarta 12810 No. a/c : 005-302-2119

BEKASI , 12 Oktober 2010

00001/ANDRIANSYAH ( BEKASI )/00015/DEDIE HP ( HOND

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful