PT.

PAN PACIFIC INSURANCE

NOTA DEBET
NO. NOTA : 06 . P . D . 10 . 10 . 00031 . 0 . 00
JENIS ASURANSI KENDARAAN - (MOBIL)

NO. POLIS / NO.SERTIFIKAT 06.M01.10.00018.0

NAMA TERTANGGUNG SANDRA DEWI SABASTIAN

OBYEK PERTANGGUNGAN

URAIAN

PERIODE 12 Oktober 2010 s/d 12 Oktober 2012

NILAI PERTANGGUNGAN Rp 197,000,000.00

Premi : Rp 13,484,650.00
Biaya Polis : Rp 19,000.00
Bea Materai : Rp 6,000.00

JUMLAH : Rp 13,509,650.00
Pembayaran Premi Tahunan
Tahun Nilai TSI Nilai Premi
2010 Rp. 207,200,000.00 Rp. 7,289,000.00
2011 Rp. 177,650,000.00 Rp. 6,195,650.00

Pembayaran dapat ditransfer ke rekening kami BEKASI , 12 Oktober 2010

a/n PT. PAN PACIFIC INSURANCE
PT.BCA Cab. Wisma Millenia Jln MT.Haryono Kav.16
Jakarta 12810
No. a/c : 005-302-2119

00001/ANDRIANSYAH ( BEKASI )/00015/DEDIE HP ( HOND