Está en la página 1de 122

Obstetrică și Ginecologie

CURS

CURS OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE



an univ 2018-2019

Tema 1

Introducere în obstetrică și ginecologie: obiectul, istoricul și evoluția


disciplinei; locul obstetricii și ginecologiei în contextul actual al
cunoștințelor medicale, în relație cu alte discipline

Unitatea de
Diagnostic Prenatal
Craiova

Conf. Dr. Ștefania Tudorache


Obstetrică și Ginecologie
CURS

CURS OBSTETRICĂ - GINECOLOGIE



an univ 2018-2019

Obstetrica - ginecologia reprezintă o specialitate medicală care se ocupă cu


studiul:

- morfo-fizio-patologiei organelor genitale feminine ca parte a întregului


organism,
- proceselor biologice legate de reproducere
- tratamentul stărilor patologice din sfera genitală
Obstetrica

Obstetrica este disciplina medicală care se ocupă de studiul reproducerii umane,


respectiv de studiul tuturor proceselor fiziologice şi patologice ale organismului
feminin, din momentul concepţiei (fecundaţiei) până la sfârşitul lehuziei.
Ginecologia

Ginecologia este acea parte a specialităţii care se ocupă cu studiul patologiei aparatului
genital feminin în afara gestaţiei.
Obstetrica şi ginecologia

= una dintre specialităţile cele mai vaste, având domenii de studiu foarte
diverse, precum şi conexiuni cu o serie de alte specialităţi ca:
neonatologia, endocrinologia, patologia, chirurgia, medicina internă etc.
Obstetrica

din latina obstetrix, -icis = moașă,


de la ob = în fața + stare = a sta

este o subramură a specialității obstetrică-ginecologie,


care se ocupă cu studiul și asistența medicală specializată a femeii pe perioada
sarcinii, nașterii și lăuziei (perioada de 6 săptămâni după naștere).

Specialistul în obstetrică este numit obstetrician.

Master of Flora (Italian, Fontainebleau, second half 16th century)

This painting appears to depict the birth of Cupid, with attendants ministering to his mother, Venus. The lively, decorative composition is
typical of French artists working in the style developed by the Italians at the château de Fontainebleau
Papirusul ginecologic Kahun (datat la circa 1800 BCE).. … cel mai vechi text medical -
informații despre problemele fiziologice cu care se confruntau femeile.
Textul este împărțit în 34 de secțiuni, fiecare secțiune tratând câte o problemă, și conținând
diagnostice și tratamente. Prognosticul nu este descris.
Tratamentele erau nechirurgicale, cuprinzând doar medicamente.

Page 1 and part of page 2 of the Kahun Gynaecological Papyrus

Ilustrație din anul 1513 care prezintă o femeie ce


naște pe un scaun special conceput în acest sens
În Grecia antică era celebru Soranus din Efes, care practica la Alexandria și Roma.
A scris un tratat de ginecologie, Gynaikeia.

The word "gynaecology" comes from the Greek ancient


Greek gyne, γυνή, modern Greek gynaika, γυναίκα,
meaning woman + logia meaning study, so gynaecology
literally is the study of women.

Medic examinând abdomenul unei femei (1822)


Obstetrics had for a long time been the province of female midwives, but in the 17th century,
European physicians began to attend on normal deliveries of royal and aristocratic families;
from this beginning, the practice grew and spread to the middle classes.
Obstetrica şi ginecologia

s-au dezvoltat simultan, dar după ….traiectorii istorice complet diferite.

Obstetrica

..a avut o istorie lungă în care a fost apanajul moașelor.

În secolul XVII, doctorii din Europa au început să asiste nașteri normale în


familiile regale și aristocratice.
Ulterior, practica s-a răspândit în clasa mijlocie.
Introducerea asepsiei în sala de naștere

Introducerea anesteziei

Inventarea forceps-ului..
Inventarea forceps-ului..

Intervențiile în obstetrică (operative delivery) au fost descrise în Evul Mediu.

Nașterile durau și câteva zile, deci mortalitatea intrapartum era aproape


inevitabilă.
Ca urmare, s-a încercat folosirea de instrumente chirurgicale (uneori chiar
ustensile de bucătărie), inițial doar în încercarea de a evita moartea mamei.

Instaurarea nașterilor asistate cu forceps în interes dublu (fetal și matern) a apărut


în secolul al XVI-lea, în familia Chamberlen.
Ulterior s-a perfecționat de-a lungul mai multor secole, cu aportul unor
ginecologi de o valoare excepțională, pionieri în domeniu: Simpson, Barnes and
Keilland.
arborele genealogic

…5 generații…
The original Chamberlen instruments were only discovered in 1813 under the floorboards of the attic
in their Essex residence, hidden by Peter the younger's wife Ann. Despite this, models of forceps
started to appear from the early 18th century including a flexible model with a lever from the Van
Roonhuysen family, which again was kept secret for many years.
Simpson, Barnes and Anderson forceps
Introducerea anesteziei

1846, at Massachusetts General Hospital in Boston, the first public demonstration of


ether anaesthesia took place.

the removal of a lump under the jaw


În zilele noastre anestezia este foarte sigură,
cu o mortalitate de sub 1/250 000.

…sisteme sofisticate de
monitorizare și …
o înțelegere superioară
a funcțiilor vitale
The contagious nature of puerperal fever had been recognised by Alexander Gordon. Aberdeen
experienced an epidemic of puerperal fever from 1789 to 1792, and Gordon published his
Treatise on the Epidemic of Puerperal Fever in Aberdeen in 1795.

He realised that the disease was transmitted from one case to another by doctors and
midwives, and that there was a close relationship between puerperal fever and erysipelas
(later found to be caused by the streptococcus).
Introducerea asepsiei în sala de naștere

Ignaz Semmelweis’s discovery of the cause of puerperal (“childbed”) fever ..

GERMAN-HUNGARIAN PHYSICIAN

….introduced antisepsis into medical practice.


Semmelweis’ doctrine was subsequently accepted by medical science. …

His influence on the development of knowledge and control of infection was


hailed by Joseph Lister, the father of modern antisepsis:

“I think with the greatest admiration of him and his achievement and it fills me
with joy that at last he is given the respect due to him.”
Asepsia a permis apariția operației cezariene.

The extraction of
Asclepius from the
abdomen of his mother
Coronis by his father
Apollo.
One of the earliest printed illustrations of Cesarean section.
Purportedly the birth of Julius Caesar.
A live infant being surgically removed from a dead woman.
La începutul secolului al XIX-lea OBSTETRICA a fost recunoscută ca
disciplină medicală în Europa și în Statele Unite.
În secolul XXI:

Principalele direcții în care s-a dezvoltat Obstetrica


- control fertilității.
- promovarea de nașteri eutocice.
MEDICINA PERINATALĂ
Medicina perinatală – 

definiție medicală:




acea ramură a medicinii care se ocupă cu 

îngrijirile acordate mamei și fătului, 

în cursul sarcinii, al travaliului și al nașterii.

Medicina perinatală

• Dezideratul obstetricii moderne - acela de a asigura sanatatea


ambilor parteneri în binom.

• În medicina perinatală ambii au o importanță EGALĂ.


În cursul ultimelor decenii, în țările dezvoltate, s-au înregistrat progrese uluitoare în
medicina perinatală, atât în perioada antenatală, cât și în perioada neonatală.

Pentru a optimiza îngrijirea fătului (pacient intrauterin), cât îngrijirea nou-născutului,


toți PERINATOLOGII ar trebui să practice medicina la cele mai înalte standarde de
îngrijire.

Aceste standarde au o mobilitate deosebită, sunt într-o continuă schimbare,


evoluează, astfel încât impun un discernământ clinic excelent, în acord cu medicina
bazată pe dovezi.

Din păcate, în țările în curs de dezvoltare, situația este complet diferită.

Aceste progrese sunt prezente doar într-o măsură limitată, astfel încât ratele de
mortalitate maternă și mortalitate perinatală rămân foarte ridicate.
it’s time to think for all the right reasons
it’s time to think for all the right reasons
Definiție dicționar ”ultrasunet”:
”energia creată de un sunet de 20.000 sau mai multe vibrații/sec”

US sunt larg folosite în imagistică, în diagnosticul medical.

US - unde sonore cu frecvență mult peste frecvențele înregistrate de


urechea umană.

Transductorul emite unde sonore, ce sunt reflectate înapoi de organe și


țesuturi, formând pe ecran o imagine despre conținutul intern.
abdominal compression

displacement of the bowels


bringing structures closer to the probe
“pain mapping” (identifying the area of tenderness/pain)
“sliding organ sign” (displacing/moving/separating structures and interpreting
relationship)
…. MIȘCARE A SECOLULUI XXI

X
Ecografia genetică la sfârșitul primului trimestru duce la:

Detecția precoce a anomaliilor genetice


• întreruperea de sarcină este mai ușoară dpv tehnic
• costurile impuse sistemului de sănătate sunt mai mici
• impactul emoțional pentru cuplu pare a fi mai mic (negat)
De ce este recomandată examinarea ecografică
la CRL 45-84mm (11-13+6)?

Înainte de 11 SA: CVS risc înalt, ecografia de anatomie fetală incompletă

După 14 SA: markerii genetici se estompează sau dispar, crește riscul TOP

Majoritatea ANOMALIILOR CROMOZOMIALE pot fi diagnosticate la această VG


- dacă este folosit un echipament adecvat, și
- dacă examinatorul este experimentat

+! Este posibil calculul de risc pentru aproape toate complicațiile sarcinii (anomalii
cromozomiale, preeclampsie, naștere înainte de termen, decesul fetal in utero, restricția
de creștere intrauterină), prin combinarea markerilor ecografici cu informații serologice
UDA
!48
Fața fetală sagital : TN, ON, unghi FMF

Doppler Spectral valva tricuspidă

Doppler Spectral
Ductus Venousus
Arantius

95% din feții cu aneuploidii majore, 3% de rezultate fals-pozitive.


Paciente
cărora le-am Paciente care au
oferit ScrT acceptat ScrT

Paciente care
NU au acceptat
ScrT
Paciente screen+
• Real+
• Fals+!!!

Paciente screen-
• Real-
• Fals- !!!

!51
Doi cercetători marchează ISTORIA ultrasunetelor și a imagisticii în
medicină

Doctor Karl Theodore Dussik, Austria, a publicat prima lucrare despre


ultrasunete în medicină, 1942, în baza cercetărilor sale cu privire la
investigarea cerebrală prin transmisia US.

Professor Ian Donald, Scotland, a dezvoltat tehnologia practică și


aplicabilitatea US, 1950.

Ian Donald
Povestea....

Dezvoltării aplicațiilor US..


..a început cu măsurarea distanțelor sub apă, cu ajutorul US.
Termenul SONAR - Sound Navigation and Ranging.

Mașinile ecografice de azi sunt o formă de Sonar medical.


1826, JD Colladon,
Fizician elvețian
Succes: clopoțel sub apă - măsurarea vitezei sunetului în apa Lacului
Geneva.
În 1826, JD Colladon, fizician și inginer (Elveția) și CF Sturm, matematician.

Experiment: clopoțelul, zguduit simultan cu o explozie subacvatică, produsă cu praf de pușcă.


Lumina produsă de explozie s-a vizualizat la 10 mile distanță. Așa au comparat intervalul de timp
între momentul în care s-a văzut lumina, și momentul în care au auzit sunetul, cu ajutorul unui
instrument de forma unei trompete, montat sub apă.

Cu aceste instrumente primitive au calculat viteza sunetului, sub apă, de 1435 metri/secundă,
valoare aproape de adevărul recunoscut științific astăzi.
Sistemele de detecție subacvatică (sonare) au fost dezvoltate în scop de navigație subacvatică,
pentru submarine, în primul Război Mondial, mai ales după ce s-a scufundat Titanicul, 1912.

Primul patent pentru un sonar subacvatic - Lewis Richardson, la o lună după scufundarea
Titanicului.

Reginald Fessenden, în 1914, a reușit detecția unui iceberg sub apă de la 2 miles depărtare, deși,
folosind frecvențe joase, nu putea stabili direcția în care era amplasat.
Primul sistem RADAR (Radio Detection and Ranging) a fost produs în 1935, de Robert
Watson-Watt, și în 1939 în Anglia s-au construit lanțuri de stații radar de-a lungul coastelor de
sud și de est, pentru a detecta agresiuni aeriene sau marine.

Al doilea război mondial a dus la dezvoltarea rapidă și rafinarea radarelor din navigație și
armată în SUA
În paralel, și la fel de importantă, a fost construcția (în 1930) detectoarelor US de întrerupere a
continuității metalelor.
Se verifica integritatea suprafețelor la carenele vaselor mari și armăturile tancurilor de luptă.

Metal Flaw
Detector
SONAR-ul subacvatic, RADAR-ul și detectorul US de verificare a integrității metalelor
(Metal Flaw Detector) au fost, fiecare într-un fel unic, precursor al echipamentelor
medicale US.

Fiecare echipament ecografic modern oglindește aceste trei concepte și


progresele științifice din spatele lor.
Folosirea US în medicină a început cu încercările de a fi folosite în tratament, și nu în diagnostic.

Pentru că a fost remarcat efectul lor de încălzire și de distrucție asupra țesuturilor animale.

În 1920 Langévin a observat dispariția bancurilor de pești în zona de acțiune a unui tanc subacvatic
ce emitea US de mare intensitate.
Ca și fenomenul de durere la nivelul mâinii dacă era amplasată în apropierea sa.
1940: ulcer gastric, artrită (tratament..)
În anii 1940 …US = almost "cure-all" remedy..

Ulcer gastric,
Eczeme,
Astm,
Tireotoxicoză,
Hemoroizi,
Incontinență urinară,
Elefantiazis
…angina pectorală!

Fenomenul a alimentat cinismul și scepticismul..


Și a încetinit dezvoltarea tehnicilor de diagnostic US.
Karl Theo Dussik, neurolog/ psihiatru (the University of Vienna, Austria) și-a
început experimentele în anii 1930.

A fost primul doctor care a folosit US în diagnosticul medical.


Cap!!

T1 -- ultrasonic generator, Q1-- transmitter, Q2 -- receiver, T2 -- converter


amplifier, W -- waterbath, L -- light, P -- photographic/ heat-sensitive paper
…aparatul Dussik pentru “ecografia” craniană...
… au introdus termenii 'echography' și 'echometry'

…au făcut design-ul sondelor transvaginale și transrectale, care foloseau modul A


Aparatul numit ' Somascope', un fel de ecograf
circumferențial, a fost construit în 1954.

Imaginile ecografice obținute cu ajutorul lui au fost


numite 'somagrams'.
În 1957 a fost construit aparatul numit “The Pan-
scanner”, în care “sonda” se rotea într-un semicerc, în
jurul pacientului.

American Medical Association a recomandat folosirea


sa în 1958 la o întrunire științifică în San Francisco.

Echipa a primit Certificate of Merit.


Primul ecograf (Wright-Meyerdirk) cu consolă.
Una din cele mai timpurii imagini obținute cu un ecograf cu braț
articulat, introdus în scop comercial.

Unul din primele echipamente portabile.


Tanaka și Wagai, doi chirurgi de la Juntendo University, Tokyo, au creat “punga de apă”
The SSD 1 water-bath scanner, Aloka®,
c. 1960.
Ian Donald
Ian Donald a afirmat în mai multe ocazii că o mare parte din descoperirile sale
au decurs din “accidente”, sau sunt rezultate ale unor “coincidențe” …sau că
pur și simplu “a avut noroc”…

E descoperit efectul vezicii urinare pline, în 1963.


A descoperit că poate demonstra craniul fetal, pentru că este o structură osoasă
și simetrică.
In onoarea Professor Ian Donald, Professor Asim Kurjak a fondat Ian
Donald Inter-University School of Medical Ultrasound în Dubrovnik,
Croația, în 1981.

Este una dintre cele mai mari școli de ecografie din lume, și se organizează
an fiecare an.

Ca o recunoaștere a muncii de pionierat în US a lui Ian Donald's


International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology
(ISUOG) decernează anual Ian Donald Gold Medal.

Ea este oferită în fiecare an unei personalități ale cărei muncă de pionierat


este considerată ca având cea mai puternică influență asupra dezvoltării în
ecografie în Obstetrică și Ginecologie.
The Ultrasonic Boom

Înflorirea activității de cercetare în US în OG .. 1996


Alfred Kratochwil, la Second University
Frauenklinik, Vienna, Austria a început cercetarea
localizării placentare, cu un ecograf KretzTechnik
AG Zipf, Austria.

A început să colaboreze cu Ian Donald.

A adaptat modelul 4100 (care era inițial conceput


pentru uz oftalmologic) pentru ecografia în modul
B, transabdominală.

A realizat design-ul unui braț articulat.

A demonstrat vizualizarea foliculilor ovarieni în


modul B.
Stuart Campbell a devenit cel mai bine cunoscut cercetător și
profesor din acest domeniu: ecografia în Obstetrică și Ginecologie.

The American Institute of Ultrasound in Medicine (AIUM) a fost fondat în


1952.

The "First International Conference on Diagnostic Ultrasound" a avut loc în


Pittsburgh, Pensylvannia în 1965.
Tehnologii noi, tehnici noi
Stuart Campbell – publicație de referință, în
1968
“An improved method of fetal cephalometry by
ultrasound"
descrie utilizarea modului A și B pentru măsurarea DBP.

A devenit extrem de repede o practică standard.

A rămas și astăzi practică standard…

În 1971 Campbell și Newman au publicat nomogramele


pentru DBP.
Circumferința abdominală și placenta Circumferința abdominală și placenta
(Diasonograph®) 1960.
 Nuclear Enterprise® NE 4102, 1970

Circumferința abdominală și placenta Trunchiul fetal și placenta


(gray scale Octoson® ) 1970. 
 (Picker® 80L static scanner) 1980
Ecografia real-time – adevărata
revoluție

Siemens Medical Systems, Germany, 1965.

Hofmann și Holländer au publicat în 1968 "Intrauterine diagnosis of hydrops


fetus universalis using ultrasound”.

Este prima lucrare publicată în literatura medicală care descrie formal


diagnosticul unei malformații fetale, precizat antenatal, cu ajutorul ecografiei.

Transducer (Combison 100) de la
KretzTechnik® și imaginea obținută.

(Primele cabluri flexibile).



real-time scanner imaginea obținută
Ecografia fetală și diagnosticul prenatal (termen introdus în 1970)

au apărut ca ”noi științe” în Obstetrică și în medicina fetală.


În pofida avantajelor evidente, TVUS a ..”așteptat” aproape 20 de ani, înainte de
a deveni populară și înainte de a își demonstra aplicabilitatea clinică în
ginecologie.

Deși exista și indicația și exista deja și tehnologia necesară, prima sondă


transvaginală a fost “inventată” abia în 1985, când KretzTechnik®, Austria, a
produs prima sondă sectorială mecanică real-time, transvaginală.

Modul Doppler în Obstetrică


În 1965, Wayne Johnson (ginecolog) a reportat o acuratețe de 100% accuracy în
detecția “vieții fetale”, la 25 de paciente, la 12 săptămâni (de amenoree).
Technology Push and Consumer Pull
Changes in image quality from 1985, 1990 to 1995 respectively.


There were improvements in spatial and contrast resolution, background
noise reduction, dynamic range, and near and far field visualization.
Among many others, the comprehensive normograms of Frank Hadlock and
Russell Deter from the Baylor College of Medicine, Houston, Texas were widely
used.

The group had in particular incorporated the femur length measurement into the
calculations and popularised the concept of limb length/ trunk circumference
ratios in the assessment of fetal growth.
The ability to recognise and follow up in utero of all these malformations by ultrasound has
opened up further the entire avenue of "Prenatal Diagnosis" and has markedly enhanced and
pushed forward the study of congenital abnormalities among obstetricians, pediatricians,
geneticist, pathologist and other allied specialties.

All of a sudden, obstetricians started to learn about so many congenital malformations that
they have not even heard of.
Needle-guide adapter….
Three-dimensional ultrasound comes of age.

Tom Brown in Glasgow in the early 1970s, who had developed an elaborate
Multiplanar scanner in 1973, under the Sonicaid Ltd®.

With improvements in ultrasonic and computer technology, work on three-


dimensional visualization began to appear in the early 1980's.
Kazunori Baba's 3-D setup in the mid 1980s. A linear array probe was
mounted on an articulated arm for position sensing. On the right is the
computer setup for making the calculations.
Many of the volume rendering agorithms and technology had actually
originated from computer scientists at the filmmaking company Pixar
Animation Studios, famous for its 3D computer animated films!

Initial volume rendering techniques and agorithms weres "invented" by


company founders.
Epilog
The evolution of diagnostic ultrasonography has been the combined efforts of
physicists, mechanical, electrical and bio-medical engineers, computer
technologists, clincians, sonographers, researchers, university and government
administrators as well as adventurous and perceptive commercial enterprises.

Ultrasonography has very quickly become the single most important


diagnostic investigation in the field of Obstetrics and the healthcare for
women.
Ecografia
3D?...
HD LIVE

SILHOUETTE MODE
…să vezi “prin” țesuturi…

…vizualizare excelentă …
Abnormal profile
Keilognatopalatoskizis
Polidactilie postaxială unilaterală izolată
Picior strâmb congenital
Anomalie facială severă
Omfalocel
FADS!!!

fetal akinesia deformation sequence


istoric

investigarea partenerului examen clinic

HSK
ecografia 2D

SIS
LSK
3D TVUS
HSG
Unitatea de(
Diagnostic
Antenatal
Mulțumesc