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Revista Ministerio de Salud Diciembre 2007 Artículo Original

Artículo de Revisión

Importancia del ultrasonido en el diagnóstico del dengue hemorrágico


Ingrid Patricia Chamo Rojas, estudiante de Quinto año de la Carrera de Médico Cirujano,
Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Montemorelos, Nuevo León México.

RESUMEN

El dengue es una enfermedad febril, de origen viral, de comienzo súbito,


autolimitada en la mayoría de los casos y temporalmente incapacitante. Su
espectro clínico es amplio desde casos asintomáticos, cuadros febriles
inespecíficos, dengue clásico, dengue hemorrágico hasta el síndrome de choque
por dengue. Es causado por cualquier serotipo (1, 2, 3 y 4) de denguevirus y
transmitido por un mosquito del género Aedes.
El Dengue Hemorrágico y Síndrome de Choque por Dengue pueden aparecer
como brotes importantes de alta letalidad.
En México en 1994 se presentaron por primera vez 30 casos de la variedad
hemorrágica con una letalidad del 23.3%.

ABSTRACT

Dengue is a febrile illness, viral origin, sudden start, mostly autolimited and
incapacitating temporally. It has wide clinical spectre from asymptomatic cases,
inespecific febrile pictures, classical dengue, hemorrhagic dengue to the shock
syndrome for dengue. It is caused by any denguevirus serotype (1,2,3 and 4) and
transmitted by Aedes mosquito.
The hemorrhagic dengue and the shock syndrome by dengue may appear as
important outbreak highly lethal. In Mexico in 1994 30 hemorrhagic variety cases
rose for the first time being 23.2% lethal.

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INTRODUCCIÓN clasificación del dengue hemorrágico e índices


Actualmente el dengue es la arbovirosis humana de severidad.
de mayor importancia, ya que constituye la
principal causa de hospitalización y muerte en DISCUSIÓN
niños de todo el mundo. Se trata de una En la década de los años 50 se registró un
enfermedad endemoepidémica producida por los síndrome de fiebre hemorrágica en los niños de
cuatro serotipos del dengue (D1, D2, D3, D4), Filipinas y del Sudeste Asiático que pronto se
transmitida por mosquitos vectores del género asoció a las infecciones por el virus del dengue,
1-3
Aedes . especialmente a las que se producían en el
En México, el dengue clásico se informó por contexto de una exposición previa a otro serotipo.
4-5
primera vez en 1978, y en derechohabientes La protección transitoria heterotípica que sigue a
del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) la infección por el virus del dengue es sustituida
en 1979, con un total de 9721 enfermos. De 1979 al cabo de unas semanas por la posibilidad de
a 2001 fueron registrados 314 836 casos; en desarrollar una infección heterotípica que da
2001, las mayores tasas de riesgo lugar a la fiebre del dengue clásico, o con escasa
correspondieron a Veracruz, Campeche, frecuencia,a una enfermedad más intensa
Guerrero, Chiapas y Oaxaca. (Fiebre hemorrágica del dengue ó Síndrome del
El primer caso de dengue hemorrágico en el Shock del dengue secundaria). En casos poco
IMSS fue registrado en Yucatán en 1984; en frecuentes, las infecciones primarias por el virus
1994 se presentaron 30 casos de la variedad del dengue producen un síndrome de Fiebre
hemorrágica con una letalidad del 23.3%. hemorrágico, pero se sabe mucho menos sobre
Para el diagnóstico de dengue clásico y dengue la patogenia de estos casos.
hemorrágico es necesario tomar en cuenta una En México, el dengue clásico se informó por
4-5
serie de signos y síntomas, datos imagenológicos primera vez en 1978, y en derechohabientes
6
y de laboratorio . del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
9
Según World Health Organization , la gravedad en 1979, con un total de 9721 enfermos. De 1979
clínica del dengue hemorrágico se clasifica en a 2001 fueron registrados 314 836 casos; en
cuatro grados, tomando en cuenta criterios 2001, las mayores tasas de riesgo
diagnósticos tales como fiebre alta, correspondieron a Veracruz, Campeche,
manifestaciones hemorrágicas y trombocitopenia Guerrero, Chiapas y Oaxaca.
(cuantificación de plaquetas menores 100 El primer caso de dengue hemorrágico en el
mil/mL), la insuficiencia circulatoria con pulso IMSS fue registrado en Yucatán en 1984; en
rápido e hipotensión, y presencia de choque. 1994 30 casos de la variedad hemorrágica con
El cambio fisiopatológico principal que determina una letalidad del 23.3%.
la gravedad de la enfermedad en el dengue Cada año aparecen millones de infecciones del
hemorrágico y lo distingue del clásico es la dengue y muchos millares de casos de Fiebre
extravasación del plasma, manifestada por hemorrágica.
incremento del hematocrito y hemoconcentración El dengue, enfermedad aguda e infecciosa, es
12
ascendente . El ultrasonido es una herramienta también conocido como fiebre de Dandy, fiebre
esencial en la diferenciación y estadificación de de los siete días o fiebre rompe huesos; no se
la gravedad del dengue hemorrágico, ya que incluye en ninguno de los cinco reinos biológicos,
permite identificar derrame pleural, ascitis, es producido por un virus perteneciente al grupo
hepatomegalia, esplenomegalia y, en menor de los arbovirus (se llaman así porque son virus
3-6
frecuencia, agrandamiento del páncreas . transmitidos por artrópodos hematófagos), a la
10, 11,13
Los estudios clínicos que han analizado el familia Flaviviridae (a esta misma familia
papel del ultrasonido en el diagnóstico de dengue pertenecen los virus que causan la fiebre
en sus dos variedades, han encontrado varios amarilla, la encefalitis de San Luis, la Fiebre del
hallazgos característicos: presencia de Oeste del Nilo y la encefalitis japonesa, entre
engrosamiento de la pared vesicular, derrame otras) y al género Flavivirus de la especie del
pleural de predominio derecho y ascitis Dengue. Se trata de una enfermedad
moderada manifestada como líquido libre endemoepidémica producida por los cuatro
perihepático. Así mismo se ha establecido que el serotipos del dengue (D1, D2, D3, D4),
ultrasonido permite mejorar el tratamiento de los transmitida por mosquitos vectores del género
1-3
casos más graves y orientar al médico sobre la Aedes .
evolución de la enfermedad, y que los hallazgos
sirven como factores pronósticos, índices de Este virus se transmite por la picadura de las
hembras de mosquitos del género Aedes y la

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especie más importante en la transmisión es 1. Aparición de anticuerpos potenciadores


Aedes aegypti, siguiéndole el vector Aedes no neutralizantes. En los lactantes
albopictus. No se transmite de persona a menores de nueve meses pueden
encontrarse anticuerpos maternos que
persona. El ciclo comienza con una persona
atravesaron la placenta, o en los
infectada con el dengue. Esta persona tendrá el individuos mayores puede haber
virus circulando en la sangre, una viremia que anticuerpos que se formaron al
dura aproximadamente cinco días. Durante el producirse anteriormente una infección
período virémico, un mosquito Aedes aegypti heteróloga del dengue. La reacción de
hembra pica a la persona e ingiere sangre que las células T está también íntimamente
contiene el virus del dengue. Seguidamente, el involucrada.
virus se replica durante un período de incubación 2. Edad. La predisposición a la Fiebre
extrínseca dentro del mosquito. A continuación, hemorrágica desciende
el mosquito pica a una persona susceptible y le considerablemente pasados los 12 años
transmite el virus también a ésta, así como a de edad.
cualquier otra persona susceptible que el 3. Sexo. Las mujeres enferman con más
mosquito pique durante el resto de su vida. El frecuencia que los varones.
virus se localiza y se replica, en la segunda
4. Raza. Los sujetos de raza caucásica se
persona, en diversos órganos diana, por ejemplo,
afectan más a menudo que los de raza
nódulos linfáticos locales e hígado. Luego se negra.
libera de estos tejidos y se difunde por la sangre
para infectar los leucocitos y otros tejidos 5. Estado de nutrición. La malnutrición
ejerce un papel protector.
linfáticos, produciendo diferentes cuadros
clínicos. Estos síntomas comienzan a aparecer 6. Secuencia de la infección. Por ejemplo,
en un promedio de cuatro a siete días después el serotipo-1 seguido del serotipo 2 es
de la picadura de mosquito, éste es el período de más peligroso que el serotipo 4 seguido
del serotipo 2.
incubación intrínseca, dentro de los seres
humanos. Si bien el promedio de duración del 7. Serotipo infectante. El serotipo 2 parece
período de incubación intrínseca es de cuatro a ser más peligroso que los demás
siete días, puede durar de tres a 14 días. La serotipos.
viremia comienza algo antes de la aparición de Además existe una variación considerable entre
los síntomas. Los síntomas causados por la las cepas de un determinado serotipo, siendo las
infección por dengue pueden durar de tres a 10 cepas del serotipo 2 del sudeste de Asia las que
días, con un promedio de cinco días, de modo tienen más posibilidades de causar la Fiebre
hemorrágica del dengue.
que la enfermedad persiste durante varios días
En el Centro Médico Nacional “Adolfo Ruiz
después de haber concluido la viremia. Cortines” se efectuó un estudio prospectivo,
descriptivo, en 132 pacientes con diagnóstico de
dengue confirmado por serología IgM positiva, a
los cuales se les efectuó ultrasonido para integrar
el diagnóstico de dengue hemorrágico. El periodo
de recolección de casos comprendió las
semanas epidemiológicas 23 a 37 (julio a
septiembre) de 2004, en las que se informó el
inicio de la epidemia de dengue en Veracruz.
Para el diagnóstico de los casos se emplearon
17
las siguientes definiciones operacionales:
Las reacciones cruzadas en las células T inducen • Dengue clásico: todo caso que
la liberación de citocinas fisiológicamente activas, presentara fiebre y dos o más de las
como el interferón Gamma y el factor de necrosis siguientes características: cefalea,
tumoral alfa. La inducción de la permeabilidad mialgia, artralgia y exantema, junto con
vascular y del shock depende de muchos serología positiva IgM por ELISA para
factores, como los siguientes: virus del dengue.

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• Dengue hemorrágico: todo caso de Existen pocas series realizadas donde se hayan
dengue clásico y una o más de las descrito los hallazgos sonográficos en pacientes
siguientes manifestaciones: fragilidad con dengue clásico, dengue hemorrágico y
capilar (petequias, equimosis, síndrome de choque por dengue, cuya difusión
hematomas, púrpura), hemorragias se considera de suma importancia pues se ha
espontáneas de las mucosas (epistaxis o establecido que tales hallazgos dan la pauta a la
gingivorragias), del tracto gastrointestinal pronta instalación del tratamiento y al manejo
o en los lugares de punción; así como adecuado de los casos más graves. El
datos de extravasación de plasma ultrasonido ha sido utilizado para evaluar niños y
(ascitis, derrame pleural, adultos con dengue hemorrágico. Se ha hecho
hipoalbuminemia), trombocitopenia énfasis en la detección y medición del
menor de 100 mil por mL o engrosamiento de la pared vesicular, derrame
hemoconcentración (incremento del pleural y líquido libre en la cavidad abdominal, y
hematócrito en 20% o más, con relación han sido tomados como factores pronósticos y
a un examen previo) o prueba de con índices de severidad del dengue
10, 11
torniquete positiva. hemorrágico .
11
• Síndrome de choque por dengue: todo Setiawan y colaboradores encontraron que el
caso con cuadro de dengue hemorrágico engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3
que presente pulso rápido y débil, mm no es específico de una enfermedad primaria
extremidades frías, alteraciones en el de la vesícula biliar, ya que se puede encontrar
estado de conciencia (confusión mental), en ascitis, hipoalbuminemia, hipertensión venosa
hipotensión o reducción en la tensión portal, hepatitis aguda, falla cardiaca crónica e
diferencial sistólica-diastólica menor a 20 insuficiencia renal, sin embargo, en el estudio
6,16
mm Hg, o bien, estado de choque realizad y en otros . es el hallazgo sonográfico
profundo. que más se presenta en dengue hemorrágico.
• Engrosamiento de pared vesicular: pared Dada la sensibilidad de 87% para el
vesicular mayor de 3 mm, medida por engrosamiento de la pared vesicular mayor 3 mm
ultrasonido en un plano transversal de la en dengue hemorrágico, este dato puede ser
vesícula biliar. Esta variable fue valorada usado como criterio para confirmar la
mediante escala nominal dicotómica. enfermedad. Un valor predictivo positivo de 90%
puede servir como criterio indicativo de
11
Una vez diagnosticados los casos con dengue hospitalización inmediata y monitoreo . El
clásico o dengue hemorrágico en el servicio de engrosamiento de la pared vesicular mayor de 5
urgencias médicas o medicina interna, se realizó mm tuvo un valor predictivo positivo de 91%, por
ultrasonido abdominal con un equipo Aloka, S- lo que este criterio puede ser usado para
250, con transductor convexo de 3.5 MHz, para confirmar el diagnóstico de dengue
10
búsqueda intencionada de derrame pericárdico, hemorrágico .
derrame pleural, líquido de ascitis,
hepatoesplenomegalia y engrosamiento de la CONCLUSIÓN
pared vesicular con colección perivesicular, El ultrasonido es una herramienta altamente útil
ausencia de litos y signo sonográfico Murphy ante la sospecha de dengue hemorrágico,
positivo, que en conjunto forman el diagnóstico empleado como un estudio adicional para la
sonográfico de colecistitis alitiásica aguda. confirmación del diagnóstico. El engrosamiento
Se calculó sensibilidad y especificidad para de la pared vesicular y la ascitis no se asocian de
determinar la utilidad del engrosamiento de la manera importante. En dengue hemorrágico no
pared vesicular, tomando como estándar de oro se encontró relación entre el engrosamiento de la
la serología IgM por ELISA para virus del pared vesicular y los datos clínicos de laboratorio
dengue. más frecuentes (trombocitopenia y leucopenia).
Los principales hallazgos ecosonográficos
fueron la colección perivesicular presente en 58 Referencias bibliográficas:
casos, colecistitis alitiásica y el signo de Murphy 1. Guble DJ. Dengue and dengue
positivo en 46. De los casos de derrame pleural, hemorrhagic fever.
35% fue en lado derecho, 14% en izquierdo y Clinic Microbial Rev 1998;11 (3):480-496.
16% bilateral. Sólo un paciente presentó derrame 2. Guzmán-Tirado MG. Kourí-Flores G,
pericárdico leve. Líquido en cavidad libre en 67, Bravo-González R. La emergencia de la
esplenomegalia en 14, hepatomegalia en 10. fiebre hemorrágica del dengue en las

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