ARIEL NICOLIELLO – CURSO DE DERECHO DE LA SEGURIDAD SOCIAL

CAPÍTULO XIV
SEGURO NACIONAL DE SALUD

XIV.1. Seguro Nacional de Salud y Sistema Nacional Integrado de Salud.

La asistencia médica es una prestación en especie otorgada por la

seguridad social, preventiva y curativa de la contingencia enfermedad.
Como ocurre en el caso de otras contingencias, existen tres grandes
modelos: los sistemas universales –donde un sistema público que atiende
a todos los residentes legales en el país-, los sistemas de seguro social –
que cubren a los asegurados, generalmente trabajadores y jubilados- y los
sistemas asistencialistas – que cubren a quienes demuestran carencia de
recursos-. También existe la cobertura fuera de la seguridad social,
mediante la contratación de seguros. Los países generalmente recurren a
una combinación de estas modalidades, con predominio de una u otra.
En nuestro país, existen en la actualidad dos grandes modalidades:
el sistema contributivo (Seguro Nacional de Salud) y el asistencial, a cargo
de la Administración de Servicios de Salud del Estado, éste condicionado a
la carencia de recursos. También existe el seguro, contratado
individualmente con sociedades médicas.
El Seguro Nacional de Salud es un seguro social, al que se han ido
incorporando progresivamente distintos grupos de trabajadores
dependientes y no dependientes y jubilados. Es financiado con
contribuciones de trabajadores, empleadores y jubilados que se vierten a
un fondo específico - el Fondo Nacional de Salud – que también recibe
asistencia financiera estatal.
La asistencia médica es prestada por prestadores o efectores de
salud, públicos y privados, que se articulan en un Sistema Nacional
Integrado de Salud. Integran el SNIS, las instituciones de asistencia
médica colectiva, aquellas instituciones privadas sin fines de lucro, los
seguros integrales que existían a la entrada en vigencia de la Ley 17.930, y
los prestadores públicos (actualmente ASSE). El asegurado puede elegir

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cualquiera de esos prestadores para sí, y los demás beneficiarios. Los

servicios de los prestadores también pueden ser contratados por quienes
no están asegurados.
No se debe confundir, pues, el Seguro Nacional de Salud, con el
Sistema Nacional Integrado de Salud.

XIV.2. Alcance subjetivo. Asegurados y beneficiarios.

Están incorporados al Seguro Nacional de Salud, y son, por lo tanto,

asegurados:
a) los trabajadores del sector privado, que cumplen al menos 13 jornadas
al mes o perciben 1,25 BPC mensual (arts. 61 y 62, ley 18.211), incluyendo
los períodos de suspensión de la relación laboral por enfermedad o
maternidad;
b) los trabajadores amparados al subsidio por desempleo (art. 3 lit. C DL
14.407, art. 1 Ley 18.131) y al subsidio transitorio por incapacidad parcial
(art. 68, ley 18.211);
c) los trabajadores del sector público con excepciones (militares, policiales,
departamentales), art. 2 Ley 18.131;
d) los empresarios unipersonales rurales y monotributistas, en forma
opcional (art. 61 Ley 18.211, Ley 18.083);
e) los empresarios unipersonales de industria y comercio con hasta cinco
dependientes (art. 8 lit. D, DL 14.407, art. 13 Ley 18.131);
f) los socios de las cooperativas de producción (art. 3, B, DL 14.407, art. 1
Ley 18.131);
g) las cuidadoras del INAU (art. 1, Ley 18.131).
h) los prestadores de servicios personales fuera de la relación de
dependencia (art. 70 Ley 18.211, Ley 18.731), con un ingreso mínimo
anual de 30 BPC en el ejercicio anterior;
i) jubilados y pensionistas.
Dentro de este último grupo, los primeros en ser incorporados, a
partir de 2008, fueron los jubilados que antes se habían incorporado como

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trabajadores. La Ley 18.731 dispuso la incorporación gradual de todos los

demás jubilados y pensionistas. Distinguió, a esos efectos, dos situaciones,
según los jubilados y pensionistas contaran o no, al 1.12.10, con cobertura
de un prestador privado (por afiliación individual). Quienes contaban con
prestador privado quedaron incorporados a partir del 1.7.12, pudiendo
renunciar a la cobertura, en cuyo caso se producirá la incorporación a
partir del 1.7.16. Si, en cambio, no contaban con prestador privado de
salud dispuso la Ley 18.731 dispuso la incorporación progresiva, según
edad y cuantía de los ingresos:
1.7.12 – mayores de 74 años, con ingreso no superior a 3 BPC
1.7.13 – mayores de 70 años, con ingreso no superior a 4 BPC
1.7.14 – mayores de 65 años, con ingreso no superior a 5 BPC
1.7.15 – mayores de 60 años, con ingreso no superior a 10 BPC
1.7.16 – el resto de los jubilados y pensionistas que carecían de un
prestador privado de salud.
Los jubilados por incapacidad total con ingresos no superiores a 4
BPC quedaron incorporados al 1.7.12.
Los asegurados generan el derecho a la cobertura para sí mismos, y
para personas que integran su núcleo familiar:
a) los hijos propios o del cónyuge o concubino a cargo del asegurado,
menores de 18 años o mayores de esa edad con discapacidad (art. 64, Ley
18.211), hasta por doce meses posteriores al cese de la aportación del
asegurado, en este último caso con un período de aportación no menor al
año (art. 30, Ley 18.731); y
b) los cónyuges o concubinos/as a cargo del asegurado, incorporados en
forma gradual según la cantidad de hijos a cargo, proceso que se completa
el 1.12.2013 (Dec. 407/011).

XIV.3. Financiación. Fondo Nacional de Salud. Contribuciones. Materia

gravada.

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El Fondo Nacional de Salud (FONASA) financia las cuotas mensuales

(“cuotas salud”) que se pagan a los prestadores de salud por los
asegurados que se encuentran afiliados a cada institución (art. 55, Ley
18.211). El valor de la cuota salud es fijado por el Poder Ejecutivo, y tiene
valores diferenciales que combinan un “componente cápita” fijado según
grupos poblacionales (clasificados por edad y sexo) y un “componente
metas”, según cumplimiento de metas asistenciales. El art. 17 de la Ley
18.922 faculta a la JUNASA a pagar, además, una “sobrecuota de
inversión” destinada a financiar proyectos aprobados por el MSP y el MEF.
El FONASA es administrado por el BPS, según las instrucciones
recibidas por la Junta Nacional de Salud, que ordena el pago a los distintos
prestadores. El BPS es el sujeto activo de las contribuciones al FONASA, y
por tanto, es el ente con competencia para percibirlas y gestionar su cobro.
Son contribuyentes los asegurados y los empleadores públicos y
privados.
El aporte de los empleadores es del 5 % de las remuneraciones
sujetas a montepío. Se mantuvo además, con el nuevo régimen de
aportaciones, el “complemento de cuota mutual”, creado por los arts. 337
y siguientes de la Ley 16.320. Dicho complemento se abona cuando el
conjunto de las aportaciones al seguro por los trabajadores no alcanzara
un valor mínimo establecido por el Poder Ejecutivo.
El aporte de los trabajadores dependientes se aplica también sobre
las remuneraciones, y depende del nivel de ingresos y de las personas a
cargo que son beneficiarias del SNS. Si los ingresos no superan las 2,5 BPC,
el aporte es del 3 %, por encima de ese nivel el aporte es del 4,5 % (sin
otros beneficiarios), o del 6 % (con hijos a cargo), agregándose un 2 %
adicional si existe cónyuge o concubino beneficiario.
Los prestadores de servicios fuera de la relación de dependencia
(principalmente profesionales universitarios y empresas unipersonales de
servicios) aportan sobre la misma base imponible del IRPF (70 % de los
ingresos brutos mensuales) o del IRAE (art. 70, Ley 18.211 con las
modificaciones de las leyes 18.731 y 18.922). Si no alcanzan a cubrir con

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ese aporte el denominado “costo promedio equivalente” (CPE), deben

abonar el complemento hasta llegar a ese valor. El CPE es fijado por el
Poder Ejecutivo, y es el cálculo promedial del valor de las cuotas salud que
se abonarán durante toda la vida de los beneficiarios.
Los empresarios unipersonales de industria y comercio (no servicios)
aportan sobre un ficto de 6,5 BPC (art. 71 Ley 18.211 en la redacción del
art. 15 de la Ley 18.731).
Las empresas unipersonales rurales, que mantienen la
incorporación opcional prevista en la Ley 16.883, aportan un porcentaje
del valor de la cuota mutual:
 45% de CM en caso de no tener hijos menores o mayores con
discapacidad a su cargo;
 60% de CM en caso de tener hijos menores o mayores con
discapacidad a su cargo;
 20% adicional al 6% o 4,5% si tienen cónyuge o concubino
beneficiario del SNS
Los jubilados y pensionistas tienen un régimen especial de
aportación, previsto en las leyes 18.731 y 18.922. Para quienes contaban
con prestador privado y se incorporaron en julio de 2012, se aplica, al
conjunto de sus pasividades, la tasa general de aportación. Si el monto
resultante es inferior al promedio de las cuotas de afiliación individual,
entonces la aportación consiste en el valor promedio de esa cuota,
descontado un porcentaje de la diferencia entre este valor y el resultante
de la tasa de aportación. Este porcentaje de descuento es creciente, y a
partir del 1.7.16 se aplica en todos los casos la tasa general. En el caso de
quienes no contaban con prestador privado, se aplica desde el inicio la
tasa general.
En ningún caso el aporte personal puede exceder el valor del costo
promedio equivalente más un 25 %, multiplicado por el número de
beneficiarios correspondientes al asegurado. El exceso de aportación se
devuelve en el ejercicio siguiente. Si se trata de prestadores de servicios
fuera de la relación de dependencia, pueden cesar el pago de los anticipos

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del tributo una vez que superan el valor máximo de aportación,

multiplicado por los doce meses del año.

XIV.4. Prestaciones.

La Junta Nacional de Salud, en su condición de administradora del

Seguro Nacional de Salud, celebra contratos denominados “de gestión”
con los prestadores que integran el SNIS, donde se establecen sus
obligaciones y derechos.
Los prestadores deben cumplir con los programas de atención
integral aprobados por la reglamentación emanada del MSP (art. 45, ley
18.211). En caso de incumplimiento de las obligaciones por los
prestadores, la Junta puede suspender el pago de las cuotas salud.
Los prestadores pueden cobrar a sus afiliados tasas moderadoras
(tickets y órdenes), que deben estar autorizadas por el Poder Ejecutivo.
Los seguros integrales pueden percibir un complemento sobre la cuota
salud recibida del FONASA, en régimen de libre contratación.
El prestador es elegido por el asegurado, pero los cambios de
prestador están reglamentados: se autoriza el cambio una vez al año, en el
mes de febrero, de quienes al 31 de enero tengan al menos tres años de
afiliación a un mismo prestador (Dec. 3/011). También es posible el
cambio por traslado de domicilio, o en casos de disconformidad con la
atención prestada.

Bibliografía

Delpiazzo, Carlos E. (coord.), Régimen jurídico de la asistencia a la salud,

FCU, 2009, Caps. IV y V.