MANEJO DEL NIÑO CON ENFERMEDAD DIARREICA

INTRODUCCION: Diarrea como un problema global. La diarrea es la causa principal de enfermedad en niños en países en vía de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de episodios y 4 millones de muertes ocurren cada año en los menores de 5 años. Mundialmente, los niños experimentan un promedio de 3.3 episodios de diarrea cada año, pero en algunas áreas el promedio sobrepasa los 9 episodios al año. Donde los episodios son frecuentes, los niños pequeños pueden vivir cerca de un 15% de sus días con diarrea. Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores de 2 años. La primera causa de muerte por diarrea es la deshidratación, la cual sucede por la pérdida de líquido y electrolitos en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentería y la desnutrición. La diarrea es una causa importante de desnutrición. Esto debido a que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y su habilidad para absorber nutrientes está disminuida; más aún, los requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la infección. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutrición, cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento es aún mayor. Los episodios de diarrea también representan un problema económico. En muchos países, hasta un tercio de las camas hospitalarias están ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son mucho más importantes en niños que en adultos, estos también se ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo. TIPOS DE DIARREA Tres tipos de diarrea. La diarrea es usualmente definida según los estudios epidemiológicos, ante la presencia de 3 deposiciones flojas o acuosas en un periodo de 24 horas; una deposición acuosa es aquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sin embargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentes términos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo por ejemplo de si sus deposiciones son flojas , acuosas, sanguinolentas, mucosas o presentan vómito. Es importante el familiarizarse con estos términos cuando se le pregunta al paciente por sus deposiciones. Los niños en lactancia materna exclusiva generalmente pueden presentar deposiciones suaves o semilíquidas cada día; en este caos es práctico el definir la diarrea como un incremento de la frecuencia o la acuosidad según lo que la madre considera como normal para el niño. Se han definido 3 síndromes diarreicos, cada uno refleja una patogénesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejo diferentes. 1 Diarrea acuosa aguda. Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 días (la mayoría de los episodios duran menos de 7 días) y comprende la deposición de heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la

Los efectos más importantes de la disentería incluyen anorexia. Es frecuente encontrar una marcada pérdida de peso. y Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentería en adultos más rara vez en niños). los organismos patogénicos podían ser identificados en las heces solo en un 25% de los pacientes con diarrea. y Escherichia coli enterotoxigénica. coli enteroinvasiva. Actualmente. las cuales pueden durar varios días o semanas. especialmente si estas personas no son concientes de estar infectados. No se ha identificado una causa única de diarrea persistente. Las personas con infecciones asintomáticas participan de manera importante en la diseminación de microorganismos patógenos. Durante las infecciones asintomáticas. E. Las deposiciones diarreicas son por lo general abundantes con un mayor riesgo de deshidratación. como sensibilidad al gluten o desordenes metabólicos heredados. y y Cryptosporidium. siendo más frecuente en los niños mayores de 2 años de edad. sin embargo los casos de E. Consideraciones generales. La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas. El término disentería se refiere a la presencia de diarrea con sangre visible en las heces. los laboratorios experimentados pueden identificar hasta un 75% de los patógenos en los centros especializados y hasta un 50% de los casos moderados detectados en la comunidad. Las muertes causadas por este tipo de diarreas son en general por deshidratación. entre otras. y Campylobacter jejuni. y Salmonella. . y Campylobacter jejuni. y Shigella. Las causas más importantes de diarrea acuosa en niños en países en vías de desarrollo son: y Rotavirus. bacterias quistes de protozoarios. Las causas más importantes de disentería son: y Shigella. 3 Diarrea persistente. Infecciones asintomáticas. Hasta hace algunos años. Los episodios de diarrea acuosa causan deshidratación.presencia de sangre visible. Etiología. las heces pueden contener virus. 2 Disentería. la cual se refiere a la recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos debido a causas no infecciosas. pérdida rápida de peso y daño a la mucosa intestinal por bacterias invasivas. y cuando los pacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con las causas de desnutrición. Los episodios pueden iniciar como un caso de diarrea acuosa o disentería. no toman medidas adecuadas de precaución y se movilizan de manera normal entre diferentes lugares. En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella. Los casos de diarrea persistente no deben confundirse con una diarrea crónica. cuando desarrollan inmunidad activa. coli y Cryptosporidia pueden desempeñar un papel más importante que otros agentes. coli enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. y E. utilizando técnicas novedosas. El término diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga duración ( 14 días). Pueden presentar vómito e incluso fiebre.

y Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento. y Un resumen del balance de líquidos en los servicios del segundo nivel de atención. y Campylobacter jejuni. Los puntos más importantes que un instrumento de evaluación de losepisodios de diarrea debe contener son: y Una historia breve del episodio diarreico. En la mayoría de los casos. obtenemos un registro importante del progreso del niño durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en la evaluación y manejo del paciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardia lamblia. los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificados en niños sanos y su presencia en un paciente con diarrea es evidencia fuerte de la causa de la enfermedad. es suficiente para realizar el diagnóstico y desarrollar un plan de tratamiento adecuado. desnutrición y el peso del niño. y y Cryptosporidium. Los pacientes que consultan a un centro de atención de la salud deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su tratamiento. En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella. y El patrón de alimentación del paciente estando sano. sin embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al paciente y los puntos más importantes de la evaluación para determinar el tratamiento más efectivo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un instrumento de ayuda en la evaluación y tratamiento de los pacientes con diarrea. incluyendo duración y si se ha observado la presencia de sangre. coli enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01. la información obtenida en unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el examen del paciente por signos específicos (deshidratación o desnutrición). Sin embargo. Sus objetivos son: Detectar lo deshidratación. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados. y Escherichia coli enterotoxigénica. y Shigella. y Recomendaciones de tratamiento.Algunos de los patógenos más comunes en los casos de diarrea en niños son: y Rotavirus. y La historia de vacunación del niño. si esta presente y determinar el grado de severidad. E. alimentación y seguimiento del paciente. jejuni en niños mayores de 1 año de edad. E. y El tipo de alimentación del paciente durante su enfermedad. y Signos clínicos importantes de deshidratación. cuyos quistes pueden ser encontrados casi tan frecuentemente en los niños sanos como en los enfermos. . coli enteropatogénica o C. Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de información. Evaluación del paciente por deshidratación. en especial si ha tenido parotiditis. Podemos encontrar patógenos entéricos hasta en un 30% de los niños sanos menores de 3 años. Evaluación del paciente con diarrea. lo que hace difícil el determinar si un patógeno aislado es la causa actual de la enfermedad del paciente. La evaluación del paciente consiste en una historia clínica breve y un buen examen físico. Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea.

Usualmente. cuando el paciente está severamente deshidratado. Recomendaciones sobre la alimentación durante y después de los episodios diarreicos. Se ha encontrado evidencia que muestra que los antibióticos de manera general son inefectivos en la mayoría de los episodios agudos de diarrea en niños pequeños. la evaluación del paciente debe dirigir a: Un plan de tratamiento y prevención de la deshidratación. * Casos sospechosos de cólera. debe retrasarse la toma de una historia clínica y examen físico completo de manera que pueda iniciarse con el tratamiento de manera urgente sin retrasos. en especial si ha tenido parotiditis. ambos pasos son completados antes de iniciar tratamiento. Los principios fundamentales del tratamiento son: y La diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y electrolito. y * Diarreas persistentes.Realizar el diagnóstico de disentería. La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad según lo máximo posible y debe incrementarse durante el periodo de convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional. Por estas razones. Evaluar las prácticas de alimentación y determinar el estado nutricional. Para algunas bacterias como Shigella o E. La determinación rutinaria de la etiología de la diarrea por medio de laboratorio no es una medida práctica y los aspectos clínicos de la enfermedad no permiten el realizar un diagnóstico etiológico específico. la susceptibilidad a los antibióticos varía ampliamente. Tratamiento de los episodios de diarrea. cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia y cuando se logra identificar una bacteria patógena en los cultivos de heces. Dependiendo de los hallazgos. haciendo difícil el indicar un antibiótico específico. Las excepciones son: * Disentería: debe ser tratada con antibióticos efectivos contra Sh igella. incluyendo los casos de diarrea severa y diarrea con fiebre no reciben ningún beneficio del tratamiento antimicrobiano o antiparasitario. Como recordatorio. Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presencia de deshidratación y posteriormente por otros problemas asociados con la diarrea. Diagnosticar una enfermedad concurrente y Determinar la historia de vacunación del niño. Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes. la efectividad de los antibióticos varía de acuerdo al agente específico y en algunos casos solo es efectivo si se inician en etapas tempranas de la enfermedad. independientemente de su etiología. y Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de manera rutinaria. Medidas terapéuticas. Sin embargo. los casos Refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis. Uso rutinario de antibióticos. vómitos y rápidamente confirmar una pobre turgencia de la piel brinda suficiente información para diagnosticar un caso de deshidratación severa que requiere una terapia intravenosa urgente. coli. la . Un plan de tratamiento de la disentería. El observar a un paciente indiferente y confirmar que la condición inició con diarrea. la mayoría de los episodios. si esta presente. Un plan de tratamiento de la diarrea persistente. El tratamiento de los episodios de diarrea debe por lo tanto basarse en las características clínicas mayores de la enfermedad y los mecanismos de producción de enfermedad de los diferentes agentes. Un plan de seguimiento.

Esto aplica en particular para los niños con disentería. codeína. Los medicamentos antidiarreicos incluyen: agentes que inhiben la motilidad gástrica (loperamida. La disentería ocurre con mayor frecuencia y severidad en los . Cerca de un 15% de todos los episodios diarreicos en niños menores de 5 años son disentéricos. diarrea persistente o en aquellos pacientes complicados por desnutrición severa o infección fuera del tracto gastrointestinal. Estos medicamentos en general no deben ser utilizados en niños menores de 5 años. la última ruta es usualmente necesaria solo en los casos de deshidratación severa. atapulgite. diarrea persistente y diarrea asociada a otras enfermedades. Sin embargo. Algunos niños con diarrea no son adecuadamente tratados por a combinación de l rehidratación y consejo dietético. Terapia de rehidratación.indicación de antibióticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea esusualmente inefectiva. Streptococcus faecium). smectite etc). Otras causas incluyen Campylobacter jejuni. dysenteriae tipo 1. la disentería causada por estos últimos agentes no es tan severa. especialmente en niños pequeños y con menos frecuencia. Una amplia variedad de medicamentos o combinaciones de medicamentos están disponibles para su compra o prescripción para el tratamiento de los episodios de diarrea aguda y vómito. coli enteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puede causar disentería. pero es raro en niños menores de 5 años. DISENTERIA Definición. cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus. flexnari y S. Salmonella. La disentería es una causa importante de morbilidad y mortalidad asociada a diarrea. especialmente S. La disentería es definida como la presencia de diarrea con sangre visible en las deposiciones. terapia antimicrobiana y otros tratamientos. También presenta un efecto más severo sobre el estado nutricional que los episodios de diarrea acuosa. aquellos con malnutrición. El objetivo del manejo de la deshidratación diarreica es la corrección rápida de líquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratación) y posteriormente reponer las pérdidas de electrolitos y líquidos según ocurren hasta que cese la diarrea (denominado terapia de mantenimiento). pero estos causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentería es especialmente severa en los niños pequeños. Medicamentos antidiarreicos y antieméticos. difenoxilato etc). con deshidratación o sin lactancia materna. Los antieméticos incluyen fenergan y clorpromazina. las infecciones con estos agentes son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede causar disentería en niños mayores y adultos. absorbentes (kaolín. La pérdida de líquidos puede ser repuesta ya sea por terapia oral o intravenosa. etiología e importancia. La E. Disentería. también necesitan de intervenciones especiales en la alimentación. Las causas más importantes de disentería son Shigella. Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio práctico en l s o niños con diarrea y algunos presentan efectos adversos peligrosos. Si bien estos pacientes pueden requerir rehidratación.

Los pacientes con disentería usualmente presentan fiebre. aunque puede presentarse una temperatura anormalmente baja. pero por si solas no son suficientes para realizar el diagnóstico de disentería. La disentería puede causar una serie de complicaciones potencialmente fatales. septicemia. postración y en ocasiones shock séptico. Los 4 componentes principales del tratamiento de la disentería son: Antibióticos. Esto debido a que es Shigella la que causa el 60% de los casos de disentería observados en los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligro de muerte. Si se logra identificar otros patógenos por medio de laboratorio. El diagnóstico clínico de disentería se basa en la presencia de sangre visible en las deposiciones diarreicas. dolor abdominal o dolor al defecar o al intentar defecar (tenesmos) son comunes. Esto puede ser severo y causar deshidratación. en especial cuando el agente es Shigella. convulsiones (con o sin fiebre). Seguimiento. La mayoría de los pacientes con disentería muestran una mejoría substancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un antibiótico efectivo. en especial aquellos que no mostraron una mejoría importante a las 48 horas. sin embargo el tratamiento es efectivo solo cuando la Shigella es sensible al antibiótico administrado. megacolon tóxico. En algunos episodios de shigelosis. Líquidos. la bacteria puede causar daño extenso al intestino y penetrar la circulación general causando septicemia. Este tratamiento debe ser brindado únicamente en caso de identificar E. debe ajustarse el tratamiento. Estas pueden contener pus (visible al microscopio) y pueden ser abundantes en moco. El tratamiento antibiótico acorta la duración de la enfermedad diarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y muerte. Alimentación. Los calambres. especialmente en los casos más severos. Si el tratamiento se retrasa o el antibiótico no es el adecuado. Otros pacientes si requieren un seguimiento cercano. histolytica o cuando las deposiciones diarreicas continúen después de 2 antibióticos efectivos contra Shigella. Los niños pequeños con disentería no deben ser tratados de manera rutinaria por amebiasis. síndrome urémicohemolítico e hiponatremia prolongada. Seguimiento. Los niños con disentería deben mantener una buena alimentación de manera que no se perjudique su estado nutricional y los efectos pueden ser reducidos.niños que han tenido parotiditis en los últimos 30 días o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los episodios diarreicos disentéricos tienen una mayor probabilidad de volverse persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa. . aquellos con alto riesgo de muerte o en condiciones especiales. jejuni o Shigella). las deposiciones son originalmente acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 días. prolapso rectal. Características clínicas y diagnóstico. estas últimas características sugieren la infección con un agente bacteriano en la mucosa intestinal (C. Manejo médico Los pacientes que presentan disentería deben presumirse como casos de shigelosis y ser tratados como tales. estas incluyen la perforación intestinal. Estos pacientes deben completar al menos 5 días de tratamiento y no requieren un seguimiento especial al terminar el tratamiento.

Absorbentes (caolín. aunque la E. Según su mecanismo de acción pueden ser clasificados como: Inhibidores de la motilidad intestinal (opiáceos y anticolinérgicos).DIARREA PERSISTENTE. . lo que produce una disminución de la capacidad de absorción de nutrientes y perpetúa la enfermedad una vez que la causa infecciosa original ha sido eliminada. hipersensibilidad a la proteína de la leche (o soya). pectina o carbón activado). Compromiso inmunológico: esto puede observarse en los pacientes desnutridos. Cerca de un 20% de los casos de diarrea aguda se tornan persistentes. durante el curso de la enfermedad por parotiditis u otras infecciones virales y en pacientes con SIDA.-metabolismo:sufre una hidrólisis rápida. Esto afecta el estado nutricional y esta asociado con un aumento de la mortalidad. No se ha encontrado una causa patógena única. Historia reciente de diarrea: esto incluye a los niños que han experimentado un episodio reciente de diarrea aguda o un episodio previo de diarrea persistente. Modificadores de la flora intestinal (lactobacilos). TRATAMIENTO FARMACOLOGICO ANTIDIARREICOS Se han utilizado diversos fármacos con objeto de disminuir las pérdidas fecales de agua y electrolitos. Independientemente de su causa. saber: Desnutrición: esto puede retrasar la reparación de la mucosa. Definición. coli enteroadherente puede jugar un papel más importante. Introducción reciente a la leche de vaca o formula (o soya): esto puede verse reflejado como intolerancia a la lactosa. En algunas áreas. la diarrea persistente se asocia con un daño extenso de la mucosa intestinal. etiología e importancia. tambien actúa sobre los receptores delta que inhiben el pasode ATP a AMP FARMACOCINETICA. Se han logrado identificar una serie de factores de riesgo. contaminación de la leche u otros mecanismos. causa el 30-50% de las muertes asociadas a diarrea y hasta un 15% de los episodios de diarrea persistente resultan en muerte. de igual manera el Cryptosporidium en los pacientes desnutridos e inmunocomprometidos. Antisecretores (subsalicilato de bismuto). La diarrea persistente es un episodio de diarrea que persiste por 14 días. ANTISECRETORES RACECADOTRILO ACCION: La accion que realiza el racecadotrilo es fundamentalmente inhibir a la encefalinasa y potenciar la encefalina (es un neuropéptido de la pared intestinal que se opone a la producción de AMP cíclico) ejerciendo acción antisecretora.

estas son: y y y y y Nutritiva Facil de digerir y absorber Debe tener volumen. el Tiorfan no atraviesa la barrera hematoencefálica y tiene acción sobre encefalinasas intestinales EFECTOS SOBRE LA DIARREA :El racecadotrilo disminuye el volumen y el número de deposiciones tambien acorta la duración de la diarrea y reduce el riesgo de deshidratación DOSIS. el racecadotrilo atraviesa la barrera hematoencefálica y no tiene acción sobre encefalinasas cerebrales.el alimento promueve la recuperacion de la mucosa mas precozmente MECANISMOS POR LOS CUALES PRODUCE MALNUTRICION y y y Disminución de la ingesta y absorción de los alimentos: o Deficiencia de las disacaridasas o Desconjugacion y perdida de sales biliares o Transito intestinal aumentado o Mayor perdida de agua y nutrientes Alteración de las vías metabólicas Reduccion intencionada de los alimentosy requerimientos aumentados CONDICIONES DE LA DIETA Esta debe tener las siguientes caracteristicas las cuales se deben tomar encuenta en el manejo nutricional de las diarreas. se elimina por vía renal. se da alimentación precoz por estas razones: o o o o o Contribuye a renovar enterocitos Favorece la actividad de las disacaridasas Disminuye la permeabilidad intestinal Mejora el estado nutricional Mejora la duracion y la intensidad de la diarrea .5 mg/kg. su acción máxima a los 60 minutos (empieza a los 30) y dura 4-8 horas. densidad energetica. la primera dosi es 3mg/kg MANEJO NUTRICIONAL La diarrea es una de las principales causas de desnutrición.-1. fecal y pulmonar. consistencia.Es muy importante y necesario tomar en cuenta esto ya que en decadas pasadas se pensaba que en caso de diarreas tenia que haber ayuno y la ingeta de liquidos tambien debia disminuir pero ahora se a demostrado que la alimentación precoz favorece mucho y es necesario por eso se sebe fomentar esta medida. la comida retrasa la acción a 90 minutosy en caso de intoxicación su acción se revierte con Naloxona.Su metabolito activo es el tiorfan. y osmolaridad adecuada Barata Facil de preparar ALIMENTACION PRECOZ.el 30-40% de la ingesta se pierde Ayunar durante la diarrea prolonga su duracion y aumenta la permeabilidad del intestino.

ZINC Las perdidas de zinc puede relacionarse con la severidad Crecimiento mas lento Mecanismo: Mejora la absorcion de agua y electrolitos Interviene en la regeneracion del epitelio Mejora los mecanismos inmunologicos Reduce la severidad y duracion Dosis de 20 mg/día disminuye la diarrea VITAMINA A La vitamina A podria acelerar la recuperacion de la mucosa.Sedebe tener encuenta estas consideracionesa que son muy importante como: Lactante: No suspender la lactancia materna No diluir la formula No recurrir a formulas especiales Niño mayor: Dar dieta normal para su edad Es prudente evitar alimentos y bebidas de alto contenido en azucares y grasas SUPLEMENTOS. La lactancia materna confiere protección frente a las infecciones intestinales. El desarrollo de vacunas contra gérmenes causales puede suponer un avance determinante en el control de la diarrea. tambien puede mejorar la inmunidad En animales con deficiencia de esta vitamina se observaron mayores alteraciones de la mucosa en caso de rotavirus PREVENCION La adecuada higiene personal y las medidas que eviten la contaminación de aguas y alimentos son fundamentales en la prevención de la diarrea aguda.MANEJO DIETETICO. La vacuna contra el rotavirus parece proteger contra la infección y sobre todo disminuir la gravedad del cuadro clínico .

. MINISTERIO DE SALUD DEL PERÚ.. Página Web Oficial de la Organización Mundial de la Salud OMS http://www.who.org/. UNICEF-OMS Lineamientos para el Tratamiento de la Diarrea para Trabajadores de Salud de Postas Medicas 2005 4.ihcai. MENEGUELLO Tratado de Pediatría Quinta Edición: Diagnóstico y tratamiento del Síndrome Diarreico Agudo. Manual de Lectura Curso Clínico de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) con Enfoque de Derechos 2./pdfs/35_Tratamiento-de-Diarreas. 3.BIBLIOGRAFIA 1.cochrane.org 6. DIRECCIÓN REGIONAL DE SALUD DE AREQUIPA Análisis de la Situación de Salud 2009 (ASIS 2009) 5. www.pdf .

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