INSITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO SEPULVEDA” CMN SXXI DIVISION OFTALMOLOGIA

CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES

PRESENTA: DR OSCAR LOPEZ MARTINEZ R2 OFT. COORDINA: DRA SILVIA ELIZABETH FLORES GONGORA MB.

04 DE JULIO 2010

Hay muchas causas de ulceración corneal.CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES. infección. denervación. INTRODUCCIÓN. Como elemento esencial de la cornea y el ojo. cambios distróficos. La ulceración corneal es siempre complicada por la pérdida visual e incluso por la pérdida del globo ocular si no ocurre la curación epitelial. Tal vez lo más importante es el papel del epitelio en la protección del ojo contra la infección. y a gran número de factores que influyen en el crecimiento y la diferenciación de las células epiteliales. Las principales amenazas que representa la úlcera corneal son la infección (puede ocurrir en cualquier etapa de la úlcera) y la cicatrización de la estroma. . La primera establece. insuficiencia de células límbicas. El epitelio corneal es vulnerable y propenso al trauma. a la infección. la nutrición y la oxigenación de la superficie corneal. Es una barrera impenetrable para la mayoría de los organismos. entre otras características la presencia o ausencia de ulceración corneal. entre ellas la topográfico-morfológica y la etiológica. el epitelio corneal se diferencia para mantener la película lagrimal que es vital para la visión. DEFINICIÓN DE ÚLCERA CORNEAL: Es la pérdida de continuidad de la superficie epitelial normal de la cornea asociada a necrosis de los tejidos subyacentes. CAUSAS DE ULCERACIÓN CORNEAL: Los mecanismos patológicos de las diferentes causas de ulceración corneal se los siguientes: Trauma. La ulceración corneal es un serio problema. el epitelio es una barrera apretada proteger la córnea subyacente bebiendo agua de la película lagrimal y los productos químicos y toxinas del medio ambiente. Existen diversas clasificaciones. Además. Es importante reconocer la ulceración corneal para identificar la causa subyacente de inmediato y así evitar las secuelas. CLASIFICACION DE LAS QUERATITIS.

MODERADO INFECCIOSAS MAYOR A 1. ESTREPTOCOCOS: S. i. las cuales se pueden diferenciar según ciertas características: CARACTERISTICAS TAMAÑO FLUORESCEINA INYECCION CILIAR SECRECION DOLOR ESTERILES 0.5mm GRAN CAPTACION – DIFUSA MUCOPURULENTA SEVERO ESTERILES Artritis Reumatoidea Sindrome de Sjogren LES Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Policondritis recidivante Esclerodermia Psoriasis Rosacea Idiopática INFECCIOSAS Bacterias Virus Parásitos Hongos CAUSAS INFECCIOSAS. I. La clasificación etiológica se divide a su vez en: úlceras estériles y úlceras infecciosas. S. . no hemolíticos. aureus. Listeria. S. ANAEROBIOS. iii. epidermidis. b. ii. alfa y beta hemolíticos.1-1. MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS a. La úlcera corneal puede seguir diferentes caminos en su historia natural que pueden finalizar en cicatrización o perforación. Micrococos: S. BACILOS: Corynebacterium.epiteliopatías y edema estromal.5mm POCA CAPTACION AUSENTE LOCALIZADA SEROSA LEVE . AEROBIOS.

ANAEROBIOS. ii. Cocobacilos: Haemophyllus. pneumoniae Pseudomona Enterobacteriaceae Moraxella Klebsiella CORNEA COMPROMETIDA S. rápida penetrancia ocular. Klebsiella. CORNEA SANA Staphylococcus S. i. Bastoncillos: Proteus. iii. iv. Bastones ii. La terapia inicial puede ser basada en el cuadro clínico y la tinción de Gram. de amplio espectro. bajo costo. Serratia. II. La clave para el manejo efectivo de las queratitis microbianas es valorar al paciente lo mas temprano posible en el curso de la enfermedad. . identificar lo antes posible el microorganismo causal y determinar el antibiótico específico. éste debería cumplir con las siguientes características: Ser mejor bactericida que bacteriostático. tasa de resistencia baja. MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS a. Pseudomona.i. epidermidis S. b. Bacteroides: Fusobacterium. administración cómoda. Cocos: Peptostreptococcus. Aunque por el momento no existe el antibiótico perfecto. MANEJO ANTIMICROBIANO. Diplococos: Neisseria. alfa hemolítico S beta hemolítico Pseudomona Proteus PACIENTES PEDIATRICOS Pseudomonas Staphylococcus Fungi ETIOLOGÍA INFECCIOSA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. mínima toxicidad. i. Diplobacilos: Moraxella. Peptococcus. aureus S. AEROBIOS. Bacilos: Actinomyces. Propinebacterium. ii.

25 ml A DOSIS TOTAL 25 mg 100 mg 100 mg 38 mg 20-40 mg 0. ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPICILINA CEFAZOLINA CLINDAMICINA GENTAMICINA PENICILINA G VANCOMICINA CONCENTRACION VOLUMEN INYECTAR 50 mg/ml 0.5 ml 75 mg/ml 0. 36-48 horas 48-72 horas 96 horas y más.5-1 ml 2 megaU/ml 0. Cambio a antibióticos regulares y destetar poco a poco los medicamentos iniciales. TINCION GRAM DE TOPICA SUBCONJUNTIV AL o INTRAVENOSA Cefazolina Gentamicina tobramicina Penicilina G Tobramicina o Cocos Gram positivos Bacilos Gram positivos Cefazolina Cefazolina Gentamicina o Gentamicina tobramicina tobramicina Cocos Gram negativos Penicilina G Penicilina G Bacilos Gram negativos Tobramicina Tobramicina Modificación de la terapia antibiótica inicial basado en la tinción de Gram HORARIO INICIAL TRATAMIENTO Primeras dosis: 1 gota c/minuto por 5 minutos.000 UI/ml . + MANEJO INICIAL DE LAS ÚLCERAS CORNEALES SEGÚN SU SEVERIDAD. Reducir la frecuencia a cada 4 horas. FORMA DE MINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS.5-1 megaU 25 mg Dosis de antibióticos subconjuntivales. Colirio reforzado “A” cada hora (a la hora) Colirio reforzado “B” cada hora (a la media hora) Si hay mejoría clínica reducir la aplicación: Gotas “A” cada 2 horas y gotas “B” cada 2 horas 5 minutos después de “A”. ANTIBIOTI CO CEFAZOLINA PENICILINA G COLIRIO LUBRICANTE 8ml 10ml AGREGAR 2ml de cefazolina 1g diluida en 10ml de agua destilada. 5ml de penicilina G (5millones DILUCION FINAL 50 mg/ml 333.5 ml 100 mg/ 0.5 ml 200 mg/ml 0.5 ml 200 mg/ml 0.5 ml 40 mg/ml 0.FACTOR LOCALIZACIÓN DIAMETRO DE LESIÓN PROFUNDIDAD INFLAMACIÓN DE SA HOSPITALIZACION TERAPIA INICIAL LA GRADO I PERIFÉRICA 2mm 1/3 DE ESPESOR CORNEAL LEVE – MODERADA NO REQUIERE COLIRIOS REFORZADOS GRADO II CENTRAL O PERIFERICA 2-6mm 2/3 DE ESPESOR CORNEA MODERADA – SEVERA POSIBLEMENTE REQUIERA COLIRIOS REFORZADOS GRADO III CENTRAL O PERIFERICA 6mm O MAYOR 2/3 O MAS HIPOPION FRANCO POSIBLEMENTE REQUIERA COLIRIOS ANTIBIOTICOS IV.

Bajo la lámpara de hendidura utilizando un anestésico tópico sin preservadores. CICLOPLEJICOS. III.5% en un buffer de fosfato). CULTIVO DE LA ULCERA CORNEAL. De lo contrario. la cual puede ser realizada de varias formas. con una trefina de 2-3mm se realiza una incisión de aproximadamente 30% del espesor cornea y la porción central es resecada con un bisturí diamante. . Posterior a la terapia inicial basada en la tinción de Gram. es necesario considerar la modificación de la terapia cuando a las 24 horas se tiene resultados del cultivo y cuando la sensibilidad antibiótica se vuelve clara en las siguientes 24 horas. otra para estudio bajo microscopio de luz (en formaldehido al 10%) y la restante para estudio con microscopía electrónica (glutaraldehido al 2. INHIBIDORES DE COLAGENASA. Si el curso es favorable. II. La muestra es dividida en 3 porciones de las cuales una se envía a microbiología (en contenedor estéril). Para tales pacientes es necesario realizar biopsia.AMIKACINA CEFTAZIDIMA GENTAMICINA 8ml 9ml NO SE USA VANCOMICINA KETOCONAZO L 2ml 10ml de UI) 2ml de amikacina solución de 500mg 1ml de ceftazidima solución de 100mg En un frasco de colirio de gentamicina: 2ml de gentamicina solución IV (40mg/ml) 2ml de vancomicina solución de 500mg Tabletas de ketoconazol molido (400mg) 50 mg/ml 50 mg/ml 14 mg/ml 33mg/ml 40mg/ml Preparación de colirios reforzados. no se requiere hacer cambios. Ante la repetida falla del intento de aislar al patógeno en pacientes con persistencia de la úlcera e inflamación crónica se considera que el agente causal podría estar en el espesor de la cornea no siendo accesible al frotis. BIOPSIA CORNEAL EN QUERATITIS ULCERATIVA. Cualquier necesidad de modificar la antibioticoterapia inicial debería ser basada en el curso clínico. El procedimiento también puede ser llevado a cabo bajo microscopio quirúrgico. MUCOLÍTICOS (ACETILCISTEINA). TRATAMIENTO COADYUVANTE: I. y si el organismo aislado resulta ser más sensible a otro agente o si el patrón de la sensibilidad sugiere otro agente debería ser modificada la terapia.

III. Profundidad. TRATAMIENTO CON CORTICOIDES: ¿POR QUE USARLOS? INHIBEN LA INFILTRACIÓN CELULAR DISMINUYEN LIBERACIÓN DE ENZIMAS TOXICAS HIDROLÍTICAS DISMINUYEN EL PROCESO CICATRIZAL DISMINUYEN LA NEOVASCULARIZACIÓN ¿POR QUE NO USARLOS? INHIBEN FORMACIÓN DE COLAGENO Y MUCOPOLISACARIDOS. Buscando disminuir la cicatrización corneal. Forma de medir la lesión corneal para seguimiento. RESPUESTA INICIAL AL TRATAMIENTO Seguimiento del paciente a las 24 horas vigilando: Tamaño de defecto epitelial. INCREMENTO DEL RIESGO DE SUPERINFECCION. RETRASAN LA CURACIÓN EPITELIAL Y ESTROMAL. OCLUSIÓN PUNTUAL CORTICOIDES. El uso de antibióticos ya ha durado de 4-5 dias. EXACERVAN LA INFECCIÓN APARICIÓN DE COMPLICACIONES COMO GLAUCOMA Y CATARATA. V. Reacción celular y Reacción de cámara anterior.IV. Bordes de la lesión. Densidad. . ULCERAS FUNGICAS. Infiltrados estromales. El proceso infeccioso se ve ya en resolución. II. Pueden utilizarse cuando: I.

5% en agua estéril.5ml de 1-2 veces por dia. TRATAMIENTO ANTIMICOTICO. con alta toxicidad y con índices bajos de efectividad para eliminar a la mayoría de los hongos no es necesario condicionarla a la disponibilidad de un frotis o cultivo. Debido a que la terapia antifúngica es relativamente inespecífica. 0.gluc 5% para 4 horas. Son relativamente más frecuentes en regiones tropicales y en pacientes con patología corneal crónica e inmunosupresión. Las características clínicas de la infección fúngica es similar a la bacteriana. ANFOTERICINA B KETOCONAZOL (Tabletas 200mg) Forma poros o conductos. incluyendo la macroulceración.25-0. Atraviesa mal la barrera HE y HO aumentando la permeabilidad de la Puede alcanzar concentraciones membrana. Mala penetración corneal y a humor vítreo. por lo que se sugiere uso con debridamiento. Tiene poca penetrancia a cornea.5-0. inflamación estromal acompañado de hipopion e inflamación de la cámara anterior. Si se sospecha la presencia de un hongo el frotis deberá ser teñido con el método de Giemsa.Aunque son menos comunes que las bacterianas. Uso tópico. su presencia representa una situación catastrófica para el globo ocular. terapéuticas en ojos inflamados. . Aplicación tópica (atraviesa mal la cornea).6 mg/kg de peso IV en sol. El tratamiento de las úlceras micóticas es complicado debido a que la susceptibilidad de los diferentes hongos ante el estrecho rango de agentes antimicóticos es impredecible comparado con las bacterias y debido a que los antifúngicos disponibles son relativamente tóxicos. POLIENOS NATAMICINA Suspensión al 5% Reacciones de local. al 1% subconjuntival (5mg en hipersensibilidad 0. IMIDAZOLES MICONAZOL En sol. pero con una lenta progresión. Se puede reconstituir al 0.

TRATAMIENTO QUIRURGICO: I. ciclosporina). Medidas para mejorar la lubricación: Citrato sódico al 10%. ó fluconazol IV y/o itraconazol VO. medroxiprogesterona al 1%. Oral.15-0. OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: Medidas de soporte para disminuir el melting corneal. suprimir la inflamación sistémica. hora. con el epitelio y estroma necróticos. acetilcisteina al 20%. Adhesivos hísticos. metotrexato. ULCERA MAYOR A 5mm2. CASOS DIFÍCILES: Fluconazol 1ml en sector nasal o (Aplicación: Solución de fluconazol al 2%.CANDIDA ULCERA MENOR A 5mm2. mejorar la lubricación. de 2-3mm de . favorecer la reepitelización. inmunosupresores sistémicos (ciclofosfamida. itraconazol VO. contraindicados en caso de adelgazamiento corneal importante). ULCERAS ESTERILES. Natamicina 5% cada ULCERA MAYOR A 5mm2. HONGOS FILAMENTOSOS ULCERA MENOR A 5mm2.25% cada hora. Indicados en perforaciones diámetro. Medidas para suprimir la inflamación sistémica: Corticoides tópicos (controversial. AGREGAR: Ketoconazol Fluconazol 400mg/dia. Fluconazol 2% cada hora. AGREGAR: Ketoconazol 400mg/dia. temporal por 5 dias). Anfotericina B 0. ó Oral. IV y/o CASOS DIFÍCILES: Fluconazol subconjuntival. subconjuntival.

5. Brace. Enfermedades de la córnea. 2005. 6. 4th edition.II. Colgajos conjuntivales.D. 2. Smolin. USA. Grayson. Los requisites en oftalmología. Robert. segmento anterior. BIBLIOGRAFÍA: 1. Clinical Ophthalmology. Trad España 1998. Krachmer. Queratoplastía penetrante. Cuando hay pobre respuesta al tratamiento médico. Harcourt . BMJ Books. Douglas J Coster. III. con el objeto de llevar vasos sanguíneos a la zona afectada. Gilbert M. Arffa. The cornea 3 ed. España. cornea. 3. IV. Aplicación de membrana amniótica. 4. 2001. Comprehensive ophthalmology. Fundamentals of clinical ophthalmology. Duanes. 4ed. A K Khurana. Hardcourt.

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