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INSITUTO MEXICANO DE SEGURO SOCIAL HOSPITAL DE ESPECIALIDADES “BERNARDO SEPULVEDA” CMN SXXI DIVISION OFTALMOLOGIA

CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES

PRESENTA: DR OSCAR LOPEZ MARTINEZ R2 OFT. COORDINA: DRA SILVIA ELIZABETH FLORES GONGORA MB.

04 DE JULIO 2010

la nutrición y la oxigenación de la superficie corneal. Tal vez lo más importante es el papel del epitelio en la protección del ojo contra la infección. Existen diversas clasificaciones. el epitelio corneal se diferencia para mantener la película lagrimal que es vital para la visión. El epitelio corneal es vulnerable y propenso al trauma. infección. La ulceración corneal es siempre complicada por la pérdida visual e incluso por la pérdida del globo ocular si no ocurre la curación epitelial. CLASIFICACION DE LAS QUERATITIS. DEFINICIÓN DE ÚLCERA CORNEAL: Es la pérdida de continuidad de la superficie epitelial normal de la cornea asociada a necrosis de los tejidos subyacentes. La primera establece. y a gran número de factores que influyen en el crecimiento y la diferenciación de las células epiteliales. denervación. cambios distróficos. Las principales amenazas que representa la úlcera corneal son la infección (puede ocurrir en cualquier etapa de la úlcera) y la cicatrización de la estroma. Como elemento esencial de la cornea y el ojo. a la infección. entre ellas la topográfico-morfológica y la etiológica. entre otras características la presencia o ausencia de ulceración corneal. insuficiencia de células límbicas. . Hay muchas causas de ulceración corneal. La ulceración corneal es un serio problema.CLASIFICACION Y CRITERIO DE TRATAMIENTO EN ULCERAS CORNEALES. INTRODUCCIÓN. CAUSAS DE ULCERACIÓN CORNEAL: Los mecanismos patológicos de las diferentes causas de ulceración corneal se los siguientes: Trauma. Es importante reconocer la ulceración corneal para identificar la causa subyacente de inmediato y así evitar las secuelas. el epitelio es una barrera apretada proteger la córnea subyacente bebiendo agua de la película lagrimal y los productos químicos y toxinas del medio ambiente. Además. Es una barrera impenetrable para la mayoría de los organismos.

S. La clasificación etiológica se divide a su vez en: úlceras estériles y úlceras infecciosas. AEROBIOS. ESTREPTOCOCOS: S.MODERADO INFECCIOSAS MAYOR A 1. La úlcera corneal puede seguir diferentes caminos en su historia natural que pueden finalizar en cicatrización o perforación. .5mm POCA CAPTACION AUSENTE LOCALIZADA SEROSA LEVE . las cuales se pueden diferenciar según ciertas características: CARACTERISTICAS TAMAÑO FLUORESCEINA INYECCION CILIAR SECRECION DOLOR ESTERILES 0. iii.1-1.5mm GRAN CAPTACION – DIFUSA MUCOPURULENTA SEVERO ESTERILES Artritis Reumatoidea Sindrome de Sjogren LES Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nodosa Policondritis recidivante Esclerodermia Psoriasis Rosacea Idiopática INFECCIOSAS Bacterias Virus Parásitos Hongos CAUSAS INFECCIOSAS. ANAEROBIOS. Listeria. BACILOS: Corynebacterium. aureus.epiteliopatías y edema estromal. S. MICROORGANISMOS GRAM POSITIVOS a. no hemolíticos. ii. I. alfa y beta hemolíticos. b. Micrococos: S. epidermidis. i.

de amplio espectro. identificar lo antes posible el microorganismo causal y determinar el antibiótico específico. Bacilos: Actinomyces. Diplococos: Neisseria. Aunque por el momento no existe el antibiótico perfecto. MICROORGANISMOS GRAM NEGATIVOS a. i. bajo costo. Klebsiella. i. CORNEA SANA Staphylococcus S. ANAEROBIOS. éste debería cumplir con las siguientes características: Ser mejor bactericida que bacteriostático. Bacteroides: Fusobacterium. b. AEROBIOS. aureus S. Cocos: Peptostreptococcus. II. Pseudomona. alfa hemolítico S beta hemolítico Pseudomona Proteus PACIENTES PEDIATRICOS Pseudomonas Staphylococcus Fungi ETIOLOGÍA INFECCIOSA SEGÚN CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE. Propinebacterium. administración cómoda. La terapia inicial puede ser basada en el cuadro clínico y la tinción de Gram. Serratia. Diplobacilos: Moraxella. rápida penetrancia ocular. pneumoniae Pseudomona Enterobacteriaceae Moraxella Klebsiella CORNEA COMPROMETIDA S. tasa de resistencia baja. ii. La clave para el manejo efectivo de las queratitis microbianas es valorar al paciente lo mas temprano posible en el curso de la enfermedad. Cocobacilos: Haemophyllus. mínima toxicidad. iv. . Bastoncillos: Proteus. MANEJO ANTIMICROBIANO. Peptococcus. epidermidis S. iii.i. Bastones ii. ii.

000 UI/ml . + MANEJO INICIAL DE LAS ÚLCERAS CORNEALES SEGÚN SU SEVERIDAD.5 ml 200 mg/ml 0. Cambio a antibióticos regulares y destetar poco a poco los medicamentos iniciales.FACTOR LOCALIZACIÓN DIAMETRO DE LESIÓN PROFUNDIDAD INFLAMACIÓN DE SA HOSPITALIZACION TERAPIA INICIAL LA GRADO I PERIFÉRICA 2mm 1/3 DE ESPESOR CORNEAL LEVE – MODERADA NO REQUIERE COLIRIOS REFORZADOS GRADO II CENTRAL O PERIFERICA 2-6mm 2/3 DE ESPESOR CORNEA MODERADA – SEVERA POSIBLEMENTE REQUIERA COLIRIOS REFORZADOS GRADO III CENTRAL O PERIFERICA 6mm O MAYOR 2/3 O MAS HIPOPION FRANCO POSIBLEMENTE REQUIERA COLIRIOS ANTIBIOTICOS IV. ANTIBIOTICO AMIKACINA AMPICILINA CEFAZOLINA CLINDAMICINA GENTAMICINA PENICILINA G VANCOMICINA CONCENTRACION VOLUMEN INYECTAR 50 mg/ml 0. 36-48 horas 48-72 horas 96 horas y más.5 ml 100 mg/ 0.5-1 ml 2 megaU/ml 0. ANTIBIOTI CO CEFAZOLINA PENICILINA G COLIRIO LUBRICANTE 8ml 10ml AGREGAR 2ml de cefazolina 1g diluida en 10ml de agua destilada.25 ml A DOSIS TOTAL 25 mg 100 mg 100 mg 38 mg 20-40 mg 0. FORMA DE MINISTRACIÓN DE LOS MEDICAMENTOS. Colirio reforzado “A” cada hora (a la hora) Colirio reforzado “B” cada hora (a la media hora) Si hay mejoría clínica reducir la aplicación: Gotas “A” cada 2 horas y gotas “B” cada 2 horas 5 minutos después de “A”. 5ml de penicilina G (5millones DILUCION FINAL 50 mg/ml 333.5 ml 200 mg/ml 0. TINCION GRAM DE TOPICA SUBCONJUNTIV AL o INTRAVENOSA Cefazolina Gentamicina tobramicina Penicilina G Tobramicina o Cocos Gram positivos Bacilos Gram positivos Cefazolina Cefazolina Gentamicina o Gentamicina tobramicina tobramicina Cocos Gram negativos Penicilina G Penicilina G Bacilos Gram negativos Tobramicina Tobramicina Modificación de la terapia antibiótica inicial basado en la tinción de Gram HORARIO INICIAL TRATAMIENTO Primeras dosis: 1 gota c/minuto por 5 minutos.5-1 megaU 25 mg Dosis de antibióticos subconjuntivales. Reducir la frecuencia a cada 4 horas.5 ml 75 mg/ml 0.5 ml 40 mg/ml 0.

Para tales pacientes es necesario realizar biopsia. BIOPSIA CORNEAL EN QUERATITIS ULCERATIVA. Ante la repetida falla del intento de aislar al patógeno en pacientes con persistencia de la úlcera e inflamación crónica se considera que el agente causal podría estar en el espesor de la cornea no siendo accesible al frotis. INHIBIDORES DE COLAGENASA. De lo contrario. . Bajo la lámpara de hendidura utilizando un anestésico tópico sin preservadores. El procedimiento también puede ser llevado a cabo bajo microscopio quirúrgico. no se requiere hacer cambios. otra para estudio bajo microscopio de luz (en formaldehido al 10%) y la restante para estudio con microscopía electrónica (glutaraldehido al 2. con una trefina de 2-3mm se realiza una incisión de aproximadamente 30% del espesor cornea y la porción central es resecada con un bisturí diamante. es necesario considerar la modificación de la terapia cuando a las 24 horas se tiene resultados del cultivo y cuando la sensibilidad antibiótica se vuelve clara en las siguientes 24 horas. TRATAMIENTO COADYUVANTE: I.5% en un buffer de fosfato). MUCOLÍTICOS (ACETILCISTEINA). CULTIVO DE LA ULCERA CORNEAL. la cual puede ser realizada de varias formas.AMIKACINA CEFTAZIDIMA GENTAMICINA 8ml 9ml NO SE USA VANCOMICINA KETOCONAZO L 2ml 10ml de UI) 2ml de amikacina solución de 500mg 1ml de ceftazidima solución de 100mg En un frasco de colirio de gentamicina: 2ml de gentamicina solución IV (40mg/ml) 2ml de vancomicina solución de 500mg Tabletas de ketoconazol molido (400mg) 50 mg/ml 50 mg/ml 14 mg/ml 33mg/ml 40mg/ml Preparación de colirios reforzados. Posterior a la terapia inicial basada en la tinción de Gram. CICLOPLEJICOS. La muestra es dividida en 3 porciones de las cuales una se envía a microbiología (en contenedor estéril). III. Si el curso es favorable. Cualquier necesidad de modificar la antibioticoterapia inicial debería ser basada en el curso clínico. y si el organismo aislado resulta ser más sensible a otro agente o si el patrón de la sensibilidad sugiere otro agente debería ser modificada la terapia. II.

OCLUSIÓN PUNTUAL CORTICOIDES. . Bordes de la lesión. ULCERAS FUNGICAS. V. Densidad.IV. Reacción celular y Reacción de cámara anterior. III. INCREMENTO DEL RIESGO DE SUPERINFECCION. RETRASAN LA CURACIÓN EPITELIAL Y ESTROMAL. El uso de antibióticos ya ha durado de 4-5 dias. El proceso infeccioso se ve ya en resolución. RESPUESTA INICIAL AL TRATAMIENTO Seguimiento del paciente a las 24 horas vigilando: Tamaño de defecto epitelial. Buscando disminuir la cicatrización corneal. EXACERVAN LA INFECCIÓN APARICIÓN DE COMPLICACIONES COMO GLAUCOMA Y CATARATA. Forma de medir la lesión corneal para seguimiento. Infiltrados estromales. Pueden utilizarse cuando: I. TRATAMIENTO CON CORTICOIDES: ¿POR QUE USARLOS? INHIBEN LA INFILTRACIÓN CELULAR DISMINUYEN LIBERACIÓN DE ENZIMAS TOXICAS HIDROLÍTICAS DISMINUYEN EL PROCESO CICATRIZAL DISMINUYEN LA NEOVASCULARIZACIÓN ¿POR QUE NO USARLOS? INHIBEN FORMACIÓN DE COLAGENO Y MUCOPOLISACARIDOS. Profundidad. II.

5% en agua estéril. Debido a que la terapia antifúngica es relativamente inespecífica. Mala penetración corneal y a humor vítreo. Tiene poca penetrancia a cornea. Las características clínicas de la infección fúngica es similar a la bacteriana. . pero con una lenta progresión.5-0. Atraviesa mal la barrera HE y HO aumentando la permeabilidad de la Puede alcanzar concentraciones membrana. El tratamiento de las úlceras micóticas es complicado debido a que la susceptibilidad de los diferentes hongos ante el estrecho rango de agentes antimicóticos es impredecible comparado con las bacterias y debido a que los antifúngicos disponibles son relativamente tóxicos. al 1% subconjuntival (5mg en hipersensibilidad 0. Se puede reconstituir al 0. con alta toxicidad y con índices bajos de efectividad para eliminar a la mayoría de los hongos no es necesario condicionarla a la disponibilidad de un frotis o cultivo. Aplicación tópica (atraviesa mal la cornea).gluc 5% para 4 horas. Son relativamente más frecuentes en regiones tropicales y en pacientes con patología corneal crónica e inmunosupresión. 0. su presencia representa una situación catastrófica para el globo ocular.Aunque son menos comunes que las bacterianas. Uso tópico. terapéuticas en ojos inflamados. TRATAMIENTO ANTIMICOTICO. IMIDAZOLES MICONAZOL En sol. Si se sospecha la presencia de un hongo el frotis deberá ser teñido con el método de Giemsa. ANFOTERICINA B KETOCONAZOL (Tabletas 200mg) Forma poros o conductos. inflamación estromal acompañado de hipopion e inflamación de la cámara anterior.6 mg/kg de peso IV en sol. incluyendo la macroulceración.5ml de 1-2 veces por dia.25-0. por lo que se sugiere uso con debridamiento. POLIENOS NATAMICINA Suspensión al 5% Reacciones de local.

Indicados en perforaciones diámetro. Natamicina 5% cada ULCERA MAYOR A 5mm2. ó fluconazol IV y/o itraconazol VO. de 2-3mm de . OBJETIVO DEL TRATAMIENTO: Medidas de soporte para disminuir el melting corneal. inmunosupresores sistémicos (ciclofosfamida. IV y/o CASOS DIFÍCILES: Fluconazol subconjuntival. AGREGAR: Ketoconazol 400mg/dia. hora. temporal por 5 dias). contraindicados en caso de adelgazamiento corneal importante). itraconazol VO.15-0. Medidas para mejorar la lubricación: Citrato sódico al 10%. CASOS DIFÍCILES: Fluconazol 1ml en sector nasal o (Aplicación: Solución de fluconazol al 2%. Fluconazol 2% cada hora. Medidas para suprimir la inflamación sistémica: Corticoides tópicos (controversial. ó Oral. AGREGAR: Ketoconazol Fluconazol 400mg/dia. subconjuntival.25% cada hora. TRATAMIENTO QUIRURGICO: I. mejorar la lubricación. favorecer la reepitelización. ULCERAS ESTERILES. ULCERA MAYOR A 5mm2. acetilcisteina al 20%. Oral.CANDIDA ULCERA MENOR A 5mm2. medroxiprogesterona al 1%. metotrexato. con el epitelio y estroma necróticos. Adhesivos hísticos. suprimir la inflamación sistémica. ciclosporina). Anfotericina B 0. HONGOS FILAMENTOSOS ULCERA MENOR A 5mm2.

A K Khurana. Trad España 1998. Clinical Ophthalmology. Fundamentals of clinical ophthalmology. Krachmer. 4th edition. Brace. 6. Comprehensive ophthalmology. Colgajos conjuntivales. USA. Grayson. Los requisites en oftalmología. Harcourt . Enfermedades de la córnea. segmento anterior. Gilbert M. con el objeto de llevar vasos sanguíneos a la zona afectada.D. Hardcourt. Douglas J Coster. 3. España. Aplicación de membrana amniótica. 4. 2005. Cuando hay pobre respuesta al tratamiento médico. Smolin. The cornea 3 ed.II. BIBLIOGRAFÍA: 1. 2. Arffa. cornea. III. 4ed. IV. Robert. Duanes. 5. 2001. Queratoplastía penetrante. BMJ Books.