ACTA DE SUPERVISION AMBIENTAL

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON SOCIAL DEL TIPO DE
ADMINISTRADO SUPERVISION
ACTIVIDAD ECONOMICA FECHA DE
UBICACION SUPERVISION

NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O DISTRITO

LUGAR OBJETO DE SUPERVISION PERSONAL DEL
ADMINISTRADO
PROVINCIA

DIRECCION PARA NOTIFICACIONES

Nº
1
2
3
4
5
 DATOS DE LA SUPERVISION
TIPO DE REGULAR MOTIVO DE LA
SUPERVISION ESPECIAL SUPERVISION
FECHA DE APERTURA HORA DE APERTURA
SUPERVISION CIERRE SUPERVISION CIERRE
DNI
PERSONAL DEL DNI
ADMINISTRADO DNI
DNI

OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES

HALLAZGOS
HALLAZGO 1
HALLAZGO 2
HALLAZGO 3
HALLAZGO 4
HALLAZGO 5

Nº

1
2
RECOMENDACION/ MEDIDAS VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO
ADMINISTRATIVAS (DE SER EL CASO)
 DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON UBICACION

SOCIAL DEL
ADMINISTRADO DNI DISTRITO
RUC PROVINCIA
PRODUCCION DESCRIPCION
ACTIVIDAD DEL DE LA
ADMINISTRADO COMERCIO
SERVICIO ACTIVIDAD
DIRECCION PARA
NOTIFICACIONES
DATOS DE LA SUPERVISION
TIPO DE REGULAR MOTIVO DE LA
SUPERVISION ESPECIAL SUPERVISION
FECHA DE APERTURA HORA DE APERTURA
SUPERVISION CIERRE SUPERVISION CIERRE
DNI
PERSONAL DEL DNI
ADMINISTRADO DNI
DNI
AMBIENTES VERIFICADOS
Se realiza una descripcion de los ambientes visitados
 HECHOS VERIFICADOS
HALLAZGO Nº
UBICACION
AREA
RECOMENDACION
PLAZO
HALLAZGO Nº
AREA
RECOMENDACION
PLAZO
HALLAZGO Nº
AREA
RECOMENDACION
PLAZO
HALLAZGO Nº
AREA
RECOMENDACION
PLAZO
HALLAZGO Nº
AREA
RECOMENDACION
s PLAZO
 OBSERVACIONES ADICIONALES
Informacion adicional que el administrado o supervisores deseen dejar constancia.
OBSERVACION 1
OBSERVACION 2
OBSERVACION 3
OBSERVACION 4
OBSERVACION 5
OBSERVACION 6
REPRESENTANTES DEL ADMINISTRADO

NOMBRE NOMBRE
DNI DNI
SUPERVISORES

NOMBRE NOMBRE
DNI DNI

NOMBRE NOMBRE
DNI DNI
r constancia.
 DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZON UBICACION

SOCIAL DEL
ADMINISTRADO DNI DISTRITO
RUC PROVINCIA
RUBRO
DIRECCION
DATOS DE LA INSPECCION
MOTIVO DE LA
INSPECCION
FECHA HORA
BASE LEGAL O CODIGO DE INFRACCION SANCION Y/O MULTA
INCUMPLIDA (en caso de persistencia o incumplimiento)

PLAZO PARA LEVANTAMIENTO DE

OBSERVACIONES

OBSERVACIONES O DESCRIPCION DEL LUGAR INSPECCIONADO

VERIFICADOR NOTIFICADO

NOMBRE NOMBRE
DNI DNI