ORTOPEDIA PARA NIÑOS

El uso de la PCR en un algoritmo de predicción clínica para la diferenciación de la artritis séptica y

la sinovitis transitoria en niños

Los algoritmos de predicción clínica se utilizan para diferenciar la sinovitis transitoria de la artritis
séptica. Estos algoritmos suelen incluir la tasa de sedimentación eritrocítica (ESR), aunque en la
práctica clínica la medición de la proteína C reactiva (CRP) ha reemplazado en gran medida a la ESR.
Evaluamos el uso de CRP en un algoritmo predictivo.

Se revisaron los registros de 311 niños con un derrame de la cadera, que se confirmó en la ecografía
(edad media 5,3 años (0,2 a 15,1)). De estos, 269 se resolvieron sin intervención y sin secuelas a
largo plazo y se consideró que tenían sinovitis transitoria. Los 42 restantes se sometieron a una
artrotomía por sospecha de artritis séptica. La infección se confirmó en 29 (18 tenían
microorganismos aislados y 11 tenían un recuento elevado de células blancas en el líquido sinovial).
En los 13 restantes no se encontró evidencia de infección y también se consideró que tenían sinovitis
transitoria. En total, 29 caderas se clasificaron como artritis séptica y 282 como sinovitis transitoria.
Se revisó la temperatura, el estado de carga, el recuento de glóbulos blancos periféricos y la PCR en
cada paciente.

Una CRP> 20 mg / l fue el factor de riesgo independiente más fuerte para la artritis séptica (razón
de probabilidad 81.9, p <0.001). Un modelo de predicción multivariable reveló que solo dos
determinantes (el estado de carga y CRP> 20 mg / l) fueron independientes para diferenciar la artritis
séptica de la sinovitis transitoria. Los individuos con ninguno de los predictores tenían una
probabilidad <1% de artritis séptica, pero aquellos con ambos tenían una probabilidad del 74% de
artritis séptica. Por lo tanto, un algoritmo de dos variables puede cuantificar el riesgo de artritis
séptica y es un excelente predictor negativo.

Se han propuesto varios algoritmos para ayudar a diferenciar entre la artritis séptica y la sinovitis
transitoria de la cadera en niños. Esta distinción es crucial ya que la historia natural, y por lo tanto
el tratamiento, de las dos enfermedades es muy diferente. Si bien la sinovitis transitoria es una
condición benigna con poco potencial de daño grave a largo plazo, la artritis séptica puede conducir
a un mal resultado, especialmente si el tratamiento se retrasa.

Kocher, Zurakowski y Kasser describieron inicialmente varias variables para ayudar a la

diferenciación de estas condiciones: temperatura> 38.5 ° C, incapacidad para soportar peso, tasa de
sedimentación eritrocítica (ESR)> 40 mm / hy recuento de glóbulos blancos periféricos> 12 000
celdas / mm. Sin embargo, en estas condiciones, la ESR ha sido reemplazada en gran parte por la
estimación de la proteína C reactiva (PCR).

Respuesta más rápida a la enfermedad que la ESR. Está influido menos por factores externos y su
medición requiere un volumen de sangre más pequeño. En otro estudio de validación realizado por
Kocher et al, se reconoció que la PCR tenía beneficios sobre la ESR, pero no pudieron incluir este
parámetro debido a su falta de datos necesarios. Si bien algunos estudios han incluido la PCR en los
modelos de predicción, esto ha sido en combinación con la ESR. En nuestro centro, frecuentemente
tomamos decisiones para diferenciar la sinovitis transitoria y la artritis séptica en función del uso de
la PCR sin tener en cuenta la VSG.
Este estudio fue diseñado para evaluar el uso de la PCR en un algoritmo de predicción clínica para
diferenciar la sinovitis transitoria y la artritis séptica, en base al marco sugerido por Kocher et al.

Pacientes y métodos

Se realizó una revisión de los registros de todos los pacientes menores de 16 años que presentaban
un dolor agudo, de inicio reciente, cojera o traumático en la cadera entre enero de 2004 y octubre
de 2009. Todos los pacientes se sometieron a una evaluación ecográfica de la cadera como parte de
un estudio. Protocolo para investigar la 'cadera irritable'. Los neonatos fueron excluidos.

Se registraron datos demográficos, examen clínico, parámetros hematológicos y hallazgos

ecográficos en todos los pacientes. Sólo los pacientes con un derrame comprobado fueron incluidos
en el análisis. Se excluyeron los pacientes con un diagnóstico distinto de sinovitis transitoria y artritis
séptica.

En total, un total de 735 caderas se sometieron a un examen de ultrasonido durante el período de

estudio. Sin embargo, varios pacientes fueron excluidos porque se identificó una causa clara de
irritabilidad de la cadera o cojera. Los excluidos incluyeron a dos pacientes con discitis, uno con un
quiste óseo aneurismático, dos con artritis reumatoide juvenil, catorce con enfermedad de Perthes,
seis con una fractura del fémur, uno con una fractura del peroné, uno con enfermedad neurológica,
siete con otras enfermedades reumatológicas y 21 con infección no relacionada con la cadera, que
incluyeron osteomielitis isquial, osteomielitis femoral proximal, sepsis sacroilíaca, osteomielitis
fibular, piomiositis piriforme, celulitis y artritis séptica en el tobillo y la rodilla. En consecuencia, 680
pacientes permanecieron después de las exclusiones, de los cuales 311 tuvieron un derrame de la
cadera en la ecografía y, por lo tanto, formaron el grupo de estudio (217 hombres y 94 mujeres con
una edad media de 5,3 años (0,2 a 15,1)).

Cada uno de los siguientes hallazgos se consideró significativo: una temperatura tomada en el
servicio de urgencias de> 38.5 ° C, una incapacidad para soportar el peso o una incapacidad para
mover la pierna en niños sin edad de soportar peso, un recuento de glóbulos blancos de más de
12000 / mm3 (12,0 × 109 células / l) y un nivel de PCR de> 2,0 mg / dl (> 20 mg / l).

El clínico tratante determinó la necesidad de intervención sobre la base de los hallazgos clínicos y
los resultados de las investigaciones. Si la artritis séptica se consideraba probable, se realizó una
artrotomía. Se tomó líquido para el cultivo y comenzaron los antibióticos. Si se consideraba más
probable un diagnóstico de sinovitis transitoria, los pacientes se manejaban mediante simple
observación y analgesia. Si ocurría la resolución de los síntomas y se restablecía la marcha normal,
se consideraba que los pacientes habían experimentado un episodio confirmado de sinovitis
transitoria. Sin embargo, si los síntomas empeoran, estos pacientes también se sometieron a una
artrotomía y un tratamiento con antibióticos para la presunta artritis séptica.

Los pacientes que fueron tratados con artrotomía y antibióticos fueron investigados para
determinar si realmente había artritis séptica. La artritis séptica se definió sobre la base del recuento
y el cultivo de células blancas sinoviales. Se consideró que los pacientes con un cultivo positivo del
aspirado de cadera o con una abundancia microscópica de glóbulos blancos (++ o más por campo
de alta potencia) dentro del aspirado de cadera tenían artritis séptica. Se consideró que aquellos sin
tales hallazgos positivos tenían sinovitis transitoria.
Análisis estadístico. Se utilizó el paquete estadístico Stata10 (StataCorp LP, College Station, Texas)
para el análisis estadístico. El análisis univariado evaluó la importancia de cada una de las variables
clave (temperatura, estado de carga de peso, PCR y recuento de glóbulos blancos periféricos)
mediante la prueba exacta de Fisher. Todas las variables siguieron siendo significativas y se
ingresaron en un modelo multivariado utilizando regresión logística para permitir la comparación
con estudios anteriores. Un valor de p <0,05 se consideró significativo. Se construyó una tabla de
probabilidad basada en el algoritmo para cada permutación de variables. Luego se completó la
regresión logística paso a paso para seleccionar el mejor modelo de ajuste en función de las
variables, y se construyó una tabla de probabilidad adicional.

Resultados

De los 311 pacientes, 42 (13,5%) se sometieron a una artrotomía de la cadera por sospecha de
artritis séptica. Los 269 restantes (86,5%) se resolvieron sin requerir tratamiento con antibióticos o
intervención quirúrgica y se consideró que representaban una sinovitis transitoria. Ningún paciente
del grupo con ecografía negativa requirió tratamiento posterior para la artritis séptica. Todos estos
pacientes tuvieron una recuperación espontánea completa sin secuelas a los tres meses de
seguimiento.

De los 42 pacientes tratados como artritis séptica, 29 cumplieron con los criterios de artritis séptica
confirmada. Se aislaron organismos del aspirado de cadera en 18 pacientes (Tabla I) y otros 11 se
clasificaron como artritis séptica según el recuento de glóbulos blancos del líquido sinovial. En 13
pacientes, la microscopía y el cultivo de líquido sinovial fueron negativos y, en consecuencia, se
asignaron al grupo de sinovitis transitoria, lo que dio un total de 282 pacientes clasificados como
sinovitis transitoria de cadera (Fig. 1).
Los resultados se resumen en la Tabla II. El análisis univariado realizado en estos pacientes demostró
que todas las variables fueron significativas con p <0,001. La CRP apareció como el mejor predictor
único de artritis séptica (odds ratio (OR) = 81.9 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 7.8 a 120.3) y la
temperatura, el segundo mejor predictor individual de artritis séptica (OR = 53.3 (IC 95%: 3.7 a
58.7))) (Tabla III).

Modelo predictivo de cuatro variables. Para comparar con estudios previos, todas las variables se
llevaron a un modelo multivariable mediante el análisis de regresión logística. La estadística de
Hosmer-Lemeshow9 demostró que no hay una diferencia significativa con respecto a un modelo de
ajuste adecuado (p = 0.09). Las asociaciones independientes del recuento de glóbulos blancos
periféricos y la temperatura se eliminaron en el análisis multivariado. La PCR fue el predictor
independiente más significativo de artritis séptica (Tabla IV). Se creó un algoritmo de probabilidad
(Tabla V). Cuando ninguno de los predictores estaba presente, la probabilidad de artritis séptica era
<1% y cuando todos los predictores estaban presentes, la probabilidad de artritis séptica era del
87%. Suponiendo un valor de p> 0.5 para indicar artritis séptica, el modelo clasificó correctamente
a 94.8% de personas con sensibilidad de 75.9%, especificidad de 96.8%, valor predictivo positivo de
71.0% y valor predictivo negativo de 97.5%.

Modelo predictivo de dos variables. No todos los factores siguieron siendo significativos dentro del
modelo de regresión debido a las relaciones cercanas entre las variables; la medición de la PCR y el
recuento de glóbulos blancos periféricos puede medir un proceso similar y, por lo tanto, la fuerza
relativa de la PCR elimina la importancia del recuento de glóbulos blancos. Se usó la regresión
logística paso a paso para eliminar las variables con tales relaciones (p <0.2) (Tabla VI). La estadística
de Hosmer-Lemeshow no demostró una desviación significativa de un modelo de ajuste adecuado
(p = 0,17). Se creó un algoritmo de probabilidad adicional (Tabla VII); el ajuste del modelo a nuestro
conjunto de datos (suponiendo que p> 0.5 indicara artritis séptica) demostró una eficacia idéntica
al modelo de cuatro variables.

Los resultados demuestran que la PCR es un fuerte predictor de la artritis séptica, y su inclusión
dentro de un modelo elimina la importancia de otras variables. Se puede obtener una precisión
adicional al agregar más variables en el modelo de diagnóstico, pero esto no altera la sensibilidad o
especificidad cuando se aplica a nuestro conjunto de datos.

Discusión

Se introdujeron algoritmos de predicción para simplificar la medicina clínica, y se utilizaron por

primera vez para tratar el infarto de miocardio. El propósito de los algoritmos en medicina clínica es
identificar los factores clave que guían al médico a realizar el diagnóstico adecuado.

Kocher et al demostraron una capacidad para diferenciar entre la sinovitis transitoria y la artritis
séptica utilizando un modelo de cuatro variables con una probabilidad predictiva de artritis séptica
del 99% cuando las cuatro variables fueron positivas. Posteriormente, la validación interna
prospectiva demostró que la probabilidad de artritis séptica se redujo a 93%. La validación externa
ha tenido menos éxito, ya que Luhmann et al mostraron solo un 59% de probabilidad de artritis
séptica cuando las cuatro variables estaban presentes.

El beneficio de la PCR en la identificación de la artritis séptica fue propuesto por Levine et al, quienes
midieron la PCR en 133 pacientes con un derrame en cualquier articulación, de los cuales 39 se
clasificaron como artritis séptica. La PCR demostró ser un mejor predictor independiente de
enfermedad que la VSG. En consecuencia, Jung et al6 crearon un modelo de predicción para incluir
ESR, RCP, recuento de glóbulos blancos, temperatura y tamaño del espacio de la articulación
radiológica. Identificaron a pacientes con dolor de cadera atraumático en los que las radiografías
simples eran normales y los clasificaron en grupos de "artritis séptica" o "artritis no séptica".
También encontraron que la PCR parecía ser un mejor predictor de la artritis séptica, aunque las
definiciones de sinovitis transitoria y artritis séptica eran malas.

Caird et al. Actualizaron el modelo de Kocher et al para incluir tanto la CRP como la ESR, lo que
sugiere un valor predictivo del 97,5% en un modelo de cinco variables, pero ese estudio incluyó muy
pocos casos de sinovitis transitoria (n = 14). Un estudio de validación externa reciente del modelo
de Caird et al mostró una probabilidad predictiva de solo 59.9% con las cinco variables, aunque
nuevamente el número de casos de artritis séptica dentro del estudio de validación fue pequeño (n
= 5).
Ningún algoritmo existente reconoce la tendencia a utilizar el CRP en lugar de la ESR. La PCR es una
medida reproducible, directa y cuantitativa de la reacción de fase aguda, a diferencia de la ESR, que
es una medida indirecta de la inflamación que puede verse influida por factores como la
temperatura, la edad, el sexo, los medicamentos esteroides y los medicamentos antiinflamatorios
no esteroideos. La PCR se eleva temprano en la sepsis con resultados anormales evidentes dentro
de las seis horas de inicio, mientras que la VSG tiene una respuesta más intermedia a la inflamación.
Se está usando CRP en lugar de ESR debido a su creciente disponibilidad, costo reducido y menor
requerimiento de volumen de sangre, lo cual es de particular importancia para los niños.
Hemos demostrado que la PCR es un importante factor de riesgo independiente para la artritis
séptica. Además, su adición al modelo de regresión redujo la importancia de otras variables debido
a su fuerza relativa. Esto facilita la construcción de un algoritmo de predicción más simplificado
basado en solo dos variables (estado de soporte de peso y PCR> 20 mg / l). Estas dos variables por
sí solas ofrecen un 74% de probabilidad pronosticada de artritis séptica. Si tanto el estado de soporte
de peso como el CRP fueran negativos, la probabilidad pronosticada era <1%.

Varios estudios han evaluado algoritmos para diferenciar entre artritis séptica y sinovitis transitoria
(Tabla VIII). Una de las diferencias más importantes entre estos estudios es la proporción de casos
de artritis séptica en comparación con los de la sinovitis transitoria. Esta es probablemente una
función de las poblaciones de las cuales se reclutaron artritis séptica y sinovitis transitoria. Kocher
et al usaron casos positivos para el derrame en la aspiración, pero no indicaron cómo se
seleccionaron los niños para la aspiración (artritis séptica: índice de sinovitis transitoria = 1.0). Caird
et al. Utilizaron de forma similar pacientes sometidos a aspiración de la cadera, pero reconocieron
que había un umbral alto para que los niños se sometieran a aspiración (artritis séptica: índice de
sinovitis transitoria = 2,4). Luhmann et al. Tuvieron más casos de sinovitis transitoria (artritis séptica:
proporción de sinovitis transitoria = 0,4), pero se reclutaron de forma similar en pacientes sometidos
a aspiración de cadera. Sultan y Hughes y Jung et al no confirmaron si las personas con sinovitis
transitoria eran positivas para el derrame y, por lo tanto, es posible que no representen realmente
la sinovitis transitoria. Creemos que nuestros resultados son los más completos ya que nuestro
estudio incluyó todos los casos de sinovitis transitoria confirmada por ultrasonido y artritis séptica
que se presentan en nuestra institución. El índice de artritis séptica: sinovitis transitoria de 0.1 en
nuestro estudio parece representar ampliamente la combinación de casos dentro de nuestra unidad
de nivel terciario. Reconocer tales diferencias es importante ya que el tamaño de los odds ratios
puede ser diferente según la población de origen. Creemos que nuestra regla de predicción es, por
lo tanto, aplicable a los pacientes desde su ingreso al departamento de emergencias y, por lo tanto,
la más aplicable universalmente hasta la fecha. Al igual que con otros estudios, en última instancia
se requiere una validación externa para confirmar estos hallazgos.
Reconocemos que nuestro estudio difiere del de Kocher et al, Caird et al y Luhmann et al, porque
una gran parte de nuestro grupo de pacientes fueron tratados sin aspiración de la cadera. Esto
significa que no existe una confirmación formal de una articulación aséptica en la mayoría de
nuestro grupo de sinovitis transitoria. Es en gran parte a través del trabajo de grupos como Kocher
et al que ahora rara vez realizamos pruebas invasivas y podemos simplemente observar a estos
pacientes para completar la resolución de los síntomas. Nuestro estudio también está limitado en
su definición de "artritis séptica" por la forma en que se informan los resultados de laboratorio.
Muchos laboratorios en el Reino Unido expresan recuentos de glóbulos blancos a partir de líquido
articular utilizando una medida ordinal como "+", "++" ... "++++". Reconocemos las limitaciones de
esto cuando hacemos comparaciones con datos internacionales, pero mantenemos que debíamos
ser pragmáticos en la recopilación de datos históricos. La literatura hasta la fecha designa
arbitrariamente el recuento de 50 000 glóbulos blancos por cm3 como "presunta artritis séptica";
Creemos que esto se aproxima a "++" o mayor.

Hemos encontrado que una PCR elevada es un fuerte indicador independiente de artritis séptica, y
hemos demostrado su utilidad para simplificar los modelos predictivos de diagnóstico.