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EC 32 Epidemiología para Periodistas PDF
EC 32 Epidemiología para Periodistas PDF
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de la Fundación Dr. Antonio Esteve
ISBN: 978-84-942571-6-2
9 788494 257162
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Epidemiología
para periodistas
y comunicadores
Coordinadores: Gonzalo Casino y Esteve Fernández
La presente edición recoge la opinión de sus autores,
por lo que la Fundación Dr. Antonio Esteve no se hace
necesariamente partícipe de su contenido.
Otras actividades de la Fundación Dr. Antonio Esteve incluyen la organización de reuniones dedicadas a
la discusión de problemas de alcance más local y publicadas en formato de monografías o cuadernos.
La Fundación participa también en conferencias, seminarios, cursos y otras formas de apoyo a las ciencias
médicas, farmacéuticas y biológicas, entre las que cabe citar el Premio de Investigación que se concede,
con carácter bienal, al mejor artículo publicado por un autor español dentro del área de la farmacoterapia.
Entre la variedad de publicaciones que promueve la Fundación Dr. Antonio Esteve, cabe destacar la serie
Pharmacotherapy Revisited en la cual a través de diferentes volúmenes se recopilan, en edición facsímil,
los principales artículos que sentaron las bases de una determinada disciplina.
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Índice
Presentación
Gonzalo Casino y Esteve Fernández............................................................................................. VII
Participantes.................................................................................................................................... IX
Bibliografía....................................................................................................................................... 75
Glosario............................................................................................................................................ 77
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Casino / Ventura
Presentación
Este libro recoge, fundamentalmente, las presen- gos que amenazan la salud de la población y con
taciones y el debate realizados en la Jornada so- las causas de todo tipo de problemas de salud.
bre epidemiología para periodistas y comunica- Sin embargo, el enfoque epidemiológico, con su
dores que organizaron la Asociación Española de razonamiento poblacional, su componente esta-
Comunicación Científica (AECC) y la Fundación dístico y su terminología técnica, plantea enor-
Dr. Antonio Esteve el 12 de junio de 2014 en la mes dificultades para los periodistas y comunica-
Asociación de la Prensa de Madrid. Su intención dores. Y esto hace que la información presente
principal es ofrecer, de este modo, los conteni- demasiado a menudo deficiencias que, aunque
dos y las reflexiones planteados en la jornada a no siempre son achacables al informador, con-
un público más amplio que el que pudo participar viene conocer y subsanar.
en ella. Pero pretende, además, ser una herra- En este sentido, los textos de las ocho po-
mienta útil y perenne para los profesionales de la nencias ofrecen una introducción a la epidemio-
información –y quizá también para los científicos logía con abundantes explicaciones y referencias
interesados en la comunicación de la ciencia– en de utilidad para los informadores en su trabajo
un área tan espinosa como frecuentada por los cotidiano. El Cuaderno recoge también la crónica
informadores. del debate que tuvo lugar entre periodistas y epi-
La epidemiología representa uno de los prin- demiólogos, una bibliografía básica y una lista de
cipales contenidos de la información científica. 44 mensajes clave sobre epidemiología para pe-
Está presente en muchos temas de salud, pero riodistas y comunicadores. Esta lista de “píldoras
también de medio ambiente y de ciencia y tec- informativas” condensa los principales mensajes
nología, pues tiene que ver con todo tipo de ries- de los ponentes y contiene algunas pautas que
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Presentación
pueden ayudar a mejorar las habilidades de los Este Cuaderno es, en cierto modo, comple-
periodistas y comunicadores cuando se enfren- mento y continuación del de Bioestadística para
tan a un estudio epidemiológico. periodistas y comunicadores, editado también
Conscientes de que una de las dificultades por la AECC y la Fundación Dr. Antonio Esteve, a
que plantea la epidemiología a los informadores partir de la jornada del mismo título celebrada en
es la comprensión de los tecnicismos y su tra- 2013 también en Madrid. Incluye igualmente una
ducción al lenguaje del periodista, al final de la serie de viñetas de Enrique Ventura, como prolon-
obra se incluye un doble glosario, terminológico gación de la primera serie y como una suerte de
y de problemas de traducción, con una veinte- lectura paralela a la textual. Aunque la bioestadís-
na de los principales términos epidemiológicos. tica y la epidemiología son disciplinas diferentes,
Por un lado, se explica el concepto tal como lo la una no se entiende del todo sin la otra, ambas
define en inglés el Diccionario de Epidemiología se refuerzan mutuamente y, lo que es más impor-
de la International Epidemiological Association, tante, entre las dos construyen puentes de cono-
editado por Miquel Porta; y por otro, se discu- cimiento para abordar y entender la incertidumbre
ten los problemas y dificultades que plantea su característica de la salud y la enfermedad.
traducción al español (todos los periodistas son Una de las principales obligaciones de los
traductores, pues la ciencia original se escribe periodistas y comunicadores científicos es, pre-
mayoritariamente en inglés), según la opinión cisamente, saber trasladar esa incertidumbre al
experta del traductor médico Fernando A. Na- público, de manera rigurosa, entretenida e imagi-
varro, principal autoridad en la materia en nues- nativa. Y la razón de ser de este Cuaderno no es
tro país. otra que aportar algo en este empeño.
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Participantes
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Participantes
Periodista especializado en ciencia desde 1980, Doctor en Medicina y máster en Salud Pública.
con unos 3500 artículos publicados en diferentes Investigador del Instituto Hospital del Mar de In-
medios. Desde el año 2000 dirige la empresa Di- vestigaciones Médicas (IMIM), catedrático de Sa-
vulga, participando en la elaboración de decenas lud Pública de la Universitat Autònoma de Barce-
de libros, documentales y exposiciones. Es vice- lona y catedrático adjunto de Epidemiología en la
presidente de la AECC. Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill
(EE.UU.). Es coeditor del libro Nuestra contami-
nación interna. Concentraciones de compuestos
Esperanza García Molina
tóxicos persistentes en la población española, y
pampa76@gmail.com | @pampanilla
editor de A dictionary of epidemiology. Ha sido
Redactora jefa de la agencia SINC y vicepresi- presidente de la Sociedad Española de Epide-
denta de la AECC. Es licenciada en Física por la miología, de la European Epidemiology Federa-
Universidad Complutense de Madrid y máster en tion y de Científicos por el Medio Ambiente.
Periodismo y Comunicación de la Ciencia, la Tec-
nología y el Medio Ambiente por la Universidad
Gerard Urrutia
Carlos III de Madrid.
Gurrutia@santpau.cat
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Epidemiología y periodismo:
encuentros y desencuentros
Gonzalo Casino
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Epidemiología y periodismo: encuentros y desencuentros
nales que ensayos clínicos, pero en menor pro- bién las disciplinas clínicas se interesan por las
porción que la prensa generalista. causas de las enfermedades, lo distintivo de la
¿Por qué interesa tanto la epidemiología a epidemiología es su orientación poblacional y
los periodistas y a los medios de comunicación? preventiva. Su premisa es que las enfermedades
Esta es la pregunta preliminar que voy a abordar no se distribuyen aleatoriamente en una pobla-
a continuación, como prólogo a otras dos cues- ción, sino que dependen de factores genéticos
tiones cuyo análisis puede aportar alguna luz y ambientales que pueden ser identificados (5).
sobre los puntos de encuentro y desencuentro Su principal objetivo es, por tanto, determinar
entre la epidemiología y el periodismo: qué pro- las causas de las enfermedades y la mala salud,
blemas plantea la información epidemiológica en pero no se limita a eso, pues además evalúa las
los medios y cómo podría mejorarse la informa- medidas preventivas y terapéuticas disponibles,
ción periodística. y propone nuevas pautas y normas para mejo-
rar la salud pública. Esta orientación etiológica,
poblacional y preventiva de la epidemiología con-
El interés periodístico de la epidemiología
verge claramente con los intereses de los medios
Los estudios epidemiológicos encuentran eco en de comunicación.
los periódicos por la sencilla –y tautológica– ra- El trabajo de los epidemiólogos interesa mu-
zón de que tienen interés periodístico. El interés cho a los medios porque nos informa de por qué
periodístico (valor noticioso o newsworthiness) no enfermamos y nos ofrece las claves de la pre-
es fácil de definir, pero todo buen periodista es vención. A lo largo de la historia ha mostrado,
capaz de detectar si una investigación biomédica sin ir más lejos, que la falta de flúor en el agua
merece la atención de los medios. El que un es- de beber se asocia con una mayor presencia de
tudio epidemiológico venga o no acompañado de caries, o que el tabaquismo se asocia con un
una nota de prensa puede, ciertamente, favore- mayor riesgo de sufrir cáncer de pulmón. Ambos
cer que los medios se hagan eco de ese estudio; casos han sido de enorme interés público y pe-
sin embargo, esta es una condición en general riodístico; y en ambos, los factores involucrados
necesaria pero nunca suficiente, pues lo que a la (el agua sin flúor y el tabaquismo) han acabado
postre determina la visibilidad mediática es su va- siendo considerados causas de la caries dental y
lor noticioso. Los comunicados de prensa no ha- del cáncer de pulmón, respectivamente.
cen sino acrecentar (dando mayor visibilidad) un Aunque la mayoría de los estudios epidemio-
interés periodístico que ya tienen per se algunos lógicos no son tan impactantes y concluyentes
estudios que publican las revistas médicas (4). como estos a la hora de identificar las causas
En general, los trabajos epidemiológicos inte- de la enfermedad, son muchas las investigacio-
resan a los medios porque hablan de la relación nes que establecen asociaciones entre exposi-
que tienen con la salud cosas tan próximas y ciones y enfermedades de indudable interés ge-
variadas como el ejercicio físico, la dieta, la con- neral, y por ello pueden merecer la atención de
taminación, el urbanismo, la democracia, la tele- los medios de comunicación. En otros casos, sin
visión, el ruido, el número de hijos, la educación, embargo, los resultados de los estudios epide-
la delincuencia, los servicios sociales, el tamaño miológicos han dado pie a la difusión de conclu-
de las ciudades, la calidad del agua o la amis- siones prematuras y de mensajes excesivamente
tad. ¿Cómo no van a interesarnos los estudios rotundos y triunfalistas.
que indagan sobre las causas (físicas, mentales, Informar al gran público sobre los resultados
sociales y ambientales) que influyen en nuestra de los estudios epidemiológicos no es tarea fácil,
salud? pues representa adentrarse en un campo plaga-
Nada humano parece ajeno a los intereses do de minas terminológicas y conceptuales o, si
de los epidemiólogos, empeñados como están se quiere, de problemas informativos que es ne-
en comprender por qué unas personas son más cesario sortear para ofrecer una información ve-
susceptibles a enfermar que otras. Aunque tam- raz a partir de una correcta interpretación de los
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
resultados. Sin ánimo de ser exhaustivo, veamos tores periodísticos. Los problemas que plantea
cuáles son algunos de estos problemas. la información epidemiológica son muchos, pero
entre ellos destacan los que a continuación se
comentan.
Los problemas de la información
epidemiológica
Las dificultades de la bioestadística
Diversos estudios han puesto de relieve que la
información periodística sobre los estudios mé- La presentación de los resultados de la investi-
dicos contiene abundantes errores e imprecisio- gación con parámetros estadísticos, algo habi-
nes, a menudo por una incorrecta interpretación tual y de lo más característico en los estudios
de las estadísticas de salud (6). La responsa- epidemiológicos, representa un problema de in-
bilidad sobre los errores detectados no es, sin terpretación de primera magnitud para los infor-
embargo, exclusiva de los informadores, porque madores. Los periodistas reconocen que tienen
algunos de estos errores ya vienen inducidos problemas para entender e interpretar las esta-
por los comunicados de prensa que dan cuenta dísticas, y por eso no son infrecuentes los errores
de los resultados de las investigaciones, o inclu- (9,10). A veces, sin embargo, las incorrecciones
so por los propios artículos científicos, que a ve- se derivan simplemente de errores y problemas
ces presentan sesgos que favorecen los errores de traducción de los términos ingleses (p. ej., rate
e imprecisiones en los medios (7). y ratio) y del significado algo distinto que pueden
Las deficiencias de la información periodística tener esas palabras –y otras similares, como ín-
sobre los resultados de los estudios epidemio- dice– en lenguaje corriente o en otras disciplinas,
lógicos pueden resumirse en una palabra: sen- como la economía.
sacionalismo o, por usar un término más afín a Las medidas de la frecuencia de un fenómeno
los epidemiólogos, sobreinterpretación (overin- (p. ej., el número de casos de una enfermedad o
terpretation). Esta interpretación desmesurada frecuencia absoluta) son quizá las más fáciles de
no es exclusiva de los periodistas, sino que se interpretar, pero aun así términos como razón (ra-
extiende a los demás eslabones de la cadena de tio), proporción, porcentaje o tasa (rate) se pres-
comunicación científica: autores, revistas científi- tan a confusión. El término ratio puede traducirse
cas, gabinetes de comunicación, etc. Uno de los como razón, fracción o cociente (la traducción
casos más sonados fue el de la terapia hormonal recomendada) (11), pues expresa simplemente el
sustitutiva para el tratamiento de los síntomas valor de dividir una cantidad por otra (12). Es un
de la menopausia, que lejos de reducir el ries- concepto más amplio e inclusivo, pues todas las
go cardiovascular, como insinuaban los estudios tasas y proporciones son cocientes, pero no a la
epidemiológicos, aumentaba este riesgo, según inversa. Una proporción es un tipo de cociente
demostró un ensayo clínico (Women’s Health Ini- que expresa la relación de la parte con el todo
tiative Randomized Controlled Trial). Otro ejemplo (el numerador está incluido en el denominador,
más reciente es el de la sobreinterpretación del como puede ser la proporción de fumadores en
beneficio del cribado del cáncer de mama me- la población general), mientras que un porcenta-
diante mamografías periódicas (8). je es simplemente un tipo de proporción o una
No hay que descartar que los medios tengan forma de expresar una proporción (en tanto por
una cierta propensión a la exageración y la simpli- ciento).
ficación, patente al menos en los titulares, como En epidemiología suele limitarse el término
se encargan de remarcar muchos observadores. razón a aquellos cocientes (ratios) cuyo nume-
Pero los errores y las distorsiones tienen que ver, rador no está incluido en el denominador (p.
sobre todo, con las condiciones y las exigencias ej., la relación o razón entre médicos mujeres y
del ejercicio periodístico, y en particular con la médicos hombres), excluyendo de este modo
complejidad de la materia informativa, la calidad las proporciones (p. ej., la razón entre médicos
de las fuentes y la presión del tiempo y otros fac- mujeres y el conjunto de los médicos de ambos
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Epidemiología y periodismo: encuentros y desencuentros
sexos). Todas las proporciones son razones o blación durante un periodo de tiempo (general-
ratios, pero hay otras razones que no son pro- mente 1 año).
porciones, porque una ratio es solo un cociente, Sin embargo, ¿por qué se dice a veces «tasa
en el cual el numerador puede estar incluido en de incidencia» y «tasa de prevalencia»? La confu-
el denominador (proporción) o no estarlo, como sión surge de los distintos usos que puede tener
señala la última edición (2014) del Diccionario de la palabra «tasa» en el lenguaje corriente (relación
Epidemiología de la International Epidemiological entre dos magnitudes, un vocablo próximo a los
Association (12). Una posible solución termino- de división, fracción o cociente, y a los términos
lógica para este embrollo sería traducir ratio por epidemiológicos de razón y proporción) y en el
cociente, y reservar razón para aquellas ratios lenguaje especializado de la epidemiología.
cuyo numerador no está incluido en el denomi- El término inglés odds se refiere a otra medi-
nador, pero esto es algo que está lejos de ser da de frecuencia que plantea un doble proble-
admitido y consolidado por el uso. ma: el de traducción (momio es una de las más
Las rates (tasas) son también ratios. Lo ca- aceptadas en Latinoamérica, pero escasamente
racterístico de esta medida de frecuencia es que usada en España) y el de comprensión de lo que
tiene en cuenta el factor tiempo (normalmente significa. Una odds (momio) no es sino un tipo
1 año) para poder medir de este modo cómo de razón o cociente entre dos probabilidades,
cambia un fenómeno a lo largo del tiempo. En es decir, un riesgo, por ejemplo el cociente de
general, el término rate (tasa) implica la idea de la probabilidad que tiene un hombre de sufrir un
ritmo o velocidad de cambio, y puede asimilarse cáncer a lo largo de su vida y la que tiene una
a una proporción en la que se considera el factor mujer (su expresión sería, p. ej., 2/3 o 2 a 3).
tiempo (la medida se expresa, p. ej., en número Los epidemiólogos utilizan además otras me-
de casos/1000 habitantes-año). Un ejemplo de didas de frecuencia más sofisticadas, por lo que
tasa sería la mortalidad anual por una determina- la interpretación de los estudios resulta a veces
da enfermedad, que puede aumentar o disminuir mucho más difícil. Las medidas que estiman la
de un año a otro. El término rate (tasa) presenta asociación entre dos magnitudes, como son en-
también problemas terminológicos y de traduc- tre otras muchas la odds ratio (razón de momios)
ción, pues por un lado es un vocablo polisémico y el riesgo relativo (véase Medidas estadísticas
y de amplio uso en un periódico generalista y, por más usuales en epidemiología, p. 17), son asi-
otro, la propia epidemiología a veces también lo mismo más complejas y pueden ser origen de
emplea de forma equívoca (p. ej., tasa de preva- errores de interpretación si no se consulta con
lencia). las fuentes adecuadas. (Para esclarecer los pro-
Los conceptos de prevalencia (prevalence) e blemas conceptuales y de traducción que plan-
incidencia (incidence) son dos medidas funda- tean las medidas de frecuencia, véase el Glosario
mentales en epidemiología que igualmente se incluido al final de este libro, p. 77).
prestan a confusión. La prevalencia es una pro-
porción (una relación de una parte con el todo),
El laberinto de la causalidad
como por ejemplo la que expresa el porcentaje
de fumadores en el conjunto de la población o Distinguir entre causas y efectos, entre asocia-
el porcentaje de enfermos de cáncer de pulmón ciones causales y no causales, es uno de los
en una población (prevalencia de fumadores y grandes retos del pensamiento y la razón. El pro-
prevalencia del cáncer de pulmón, respectiva- blema existe desde que el hombre es un ser de
mente). La incidencia, en cambio, no es una pro- lenguaje, y es un asunto central de la filosofía y
porción, sino una tasa (rate), es decir, el cociente la lógica que la epidemiología también ha hecho
entre dos magnitudes en el cual se considera el suyo. La mayoría de los estudios epidemiológi-
factor tiempo; así, por ejemplo, la tasa (anual) de cos se centran en determinar las posibles aso-
incidencia del cáncer de pulmón sería el número ciaciones entre la exposición a un factor (p. ej.,
de casos nuevos de la enfermedad en una po- un contaminante ambiental) o una característica
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
personal (p. ej., la obesidad) y la aparición de una es el de la asociación entre la talla de zapato y la
enfermedad (p. ej., un determinado tipo de cán- comprensión lectora en una población; esta aso-
cer). Pero este es solo el primer paso del razona- ciación solo tiene sentido cuando se comprende
miento epidemiológico, ya que inmediatamente que la comprensión lectora está condicionada
se plantea la pregunta de si la asociación obser- por la edad, que es esa tercera variable que real-
vada es o no causal. No todas las asociaciones mente se asocia con la comprensión lectora. La
son iguales, y no todas, ni mucho menos, son identificación de estas variables de confusión no
asociaciones causales; además, las causas pue- es fácil, pues requiere profundos conocimientos
den ser necesarias o suficientes, o ambas cosas. sobre toda la red causal de la que forman parte la
Para discernirlo, los epidemiólogos inten- exposición (exposure) y el desenlace o resultado
tan hacer las inferencias adecuadas a partir de final (outcome) (12).
las asociaciones encontradas (en ¿Será verdad? Otros términos que usan los epidemiólogos
Sobre causalidad, confusiones y sesgos. Y so- para explicar los factores causales de las enfer-
bre prisas, prejuicios y otras querencias, p. 23, medades, como son los factores predisponen-
se aborda el problema de la causalidad en epide- tes, facilitadores, desencadenantes o de refuer-
miología), y cuando es factible plantean la realiza- zo, hacen más intricado si cabe el laberinto de la
ción de ensayos clínicos para confirmar o no la causalidad para un periodista. Para estar alerta,
posible relación causal. A menudo estos ensayos la advertencia que hacían Skrabanek y McCor-
no pueden realizarse, pero en todo caso los estu- mick sigue siendo de lo más pertinente: «Debido
dios epidemiológicos suelen ser la avanzadilla de a nuestra necesidad de comprender, explicar y
la investigación para poner de relieve asociacio- tratar las enfermedades, la tentación de atribuir
nes de riesgo e identificar lo que se ha dado en causalidad a lo que no es sino asociación resulta
llamar «factores de riesgo». imperiosa y difícil de vencer. En realidad, es la
El concepto de factor de riesgo, íntimamente causa más importante de los errores cometidos
ligado al de causalidad, empezó a ser popular en medicina» (13).
y a tener una creciente presencia mediática a
partir del famoso estudio epidemiológico de Fra-
El diseño y la confianza de los estudios
minghan, iniciado a mediados del siglo xx. Aun-
que el concepto no está del todo claro para el Un tercer desafío para los informadores es co-
común de la población ni para algunos informa- nocer y diferenciar los distintos tipos de diseños
dores, un factor de riesgo es cualquier caracte- epidemiológicos y la confianza que merecen. Los
rística física personal, hábito de vida o exposición estudios observacionales son los típicos de la
ambiental que ha sido asociada en un estudio investigación epidemiológica, pero entre ellos se
científico con una alta probabilidad de sufrir el re- diferencian tres tipos principales: los de cohor-
sultado investigado, en general una enfermedad. tes, los de casos y controles, y los transversales;
Normalmente se trata de un hábito modifica- además de los casos y las series de casos. Es-
ble (otros factores, como el sexo o la edad, no tos tres tipos de estudios observacionales se han
lo son), y esta es una de las razones por las que mencionado en orden decreciente en cuanto a la
los resultados de las investigaciones epidemioló- confianza científica que merecen sus resultados,
gicas suelen ofrecer pautas preventivas de gran aunque esta confianza no es nunca un valor ab-
interés general y mediático. soluto, pues depende, entre otros factores, de la
Un problema añadido para interpretar de ma- calidad del diseño de cada estudio concreto (14).
nera adecuada las asociaciones puestas de En cualquier caso, los informadores deben cono-
manifiesto en los estudios epidemiológicos es la cer las características principales de cada tipo de
presencia de variables de confusión. Estas ter- estudio para interpretar mejor los resultados que
ceras variables, a menudo desconocidas, son pueden ofrecer.
las que dan sentido a algunas de las asociacio- Un estudio de cohortes se caracteriza por la
nes que pueden detectarse. Un ejemplo clásico existencia de dos grupos o cohortes de indivi-
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Epidemiología y periodismo: encuentros y desencuentros
duos participantes en el estudio, los expuestos estudio epidemiológico a otra población? ¿Qué
y los no expuestos, a quienes se hace un se- otros estudios similares existen?
guimiento durante un tiempo para comparar la Conseguir datos contrastados es fundamen-
incidencia de una enfermedad o la mortalidad. El tal para informar con rigor, pero las fuentes no
estudio de Framinghan, ya comentado, es quizá siempre los ofrecen. Los periodistas tienen la
el estudio de cohortes más famoso y el que ha obligación de comprobarlos y, para ello, recurrir
dado –y sigue dando– lugar a más publicacio- a registros y datos estadísticos fiables (en ¿Dón-
nes científicas, muchas de las cuales han hecho de encontrar información epidemiológica fiable?,
aportaciones cruciales al conocimiento y la pre- p. 57, se aborda en profundidad esta cuestión),
vención de las enfermedades cardiovasculares. pues solo a partir de datos fiables es posible ela-
En los estudios de casos y controles se com- borar una información rigurosa y trasladar al pú-
paran también dos grupos de individuos, los blico mensajes de salud responsables.
que presentan la enfermedad (casos) y los que
no la presentan (controles), con la intención de El titular y la comunicación de la incertidumbre
estudiar en cada grupo qué individuos han tenido como problema
o no determinadas exposiciones para establecer
posibles asociaciones. Finalmente, los periodistas se enfrentan al siem-
pre peliagudo reto de titular una información. Se
Los estudios transversales se denominan
dice, probablemente de forma muy exagerada,
así porque describen las características de una
que un buen titular es media noticia, pero en
población en un momento dado (un corte trans-
cualquier caso lo cierto es que este elemento
versal o foto fija). En este tipo de investigaciones
de la información es el más importante y el que
epidemiológicas se aborda una población defi-
sirve, o no, para centrar la atención del lector e
nida en un momento dado para estudiar simul-
informarle rápidamente de su contenido (15).
táneamente en cada individuo participante las
El problema fundamental con los estudios
posibles exposiciones y las enfermedades o los
epidemiológicos –y médicos en general– es que
resultados de interés.
sus resultados no suelen ofrecer conclusiones
Aunque en principio solo los ensayos clínicos
tajantes y definitivas, sino que estas son proba-
permiten establecer causalidad, esto no es siem-
bilísticas y provisionales. En los mensajes epide-
pre así y los mejores estudios observacionales,
miológicos abundan los «podría» y otras expre-
cuando cumplen ciertos requisitos, también pue- siones características de la incertidumbre, pero
den demostrar una asociación causal. en los libros de estilo periodístico no se admiten
estas expresiones en los titulares. «Se prohíbe
La fiabilidad de las fuentes terminantemente el uso de expresiones en el ti-
tular –también restringidas en los textos– como
Un problema especialmente importante para los “podría”, “no se descarta”, “al parecer”, “posi-
periodistas es el de localizar fuentes de informa- ble”, “probable” y otras similares», reza el Libro
ción fiables. Cuando se enfrentan a la elaboración de Estilo de El País (14).
de una información en la que se manejan datos El periodismo, que desdeña los «podría» en
epidemiológicos son muchas y muy diversas las los titulares, debe esforzarse en encontrar fórmu-
cuestiones que se plantean. No obstante, una las imaginativas para comunicar la incertidumbre
cuestión básica y preliminar es trabajar con da- (tanto en los titulares como en el texto) propia
tos contrastados. ¿Cuántos enfermos hay con de la epidemiología y de la ciencia en general.
Alzhéimer, cuántos con alergias, con enfermeda- Probablemente solo de este modo, sin rehuir la
des reumáticas o con cualquier otro problema de incertidumbre y el claroscuro, sea posible realizar
salud? ¿Cuál es la prevalencia de una enferme- un periodismo de salud riguroso y responsable,
dad concreta? ¿Cuál es su incidencia? ¿Hasta que ayude a los lectores a ser consumidores más
qué punto pueden generalizarse los datos de un exigentes de noticias médicas.
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Cómo podemos informar mejor ¿Qué otros estudios hay sobre el tema en
cuestión? ¿Qué añade este estudio concreto?
El periodismo es, esencialmente, un método para
¿Qué limitaciones tiene? ¿Quién paga la inves-
informar con rigor y veracidad que utiliza unas
tigación? ¿Qué calidad tiene el diseño del estu-
herramientas profesionales para buscar y con-
dio? ¿Hasta qué punto merecen confianza sus
trastar la información. Por tanto, para informar
conclusiones? ¿Qué trascendencia tienen los
mejor hay que seguir ese método con disciplina
hallazgos para la población? ¿Cuáles son los nú-
y profesionalidad. Las habilidades profesionales
meros que resumen de forma sencilla los resul-
básicas que se le suponen a un periodista no tie-
tados del trabajo? Estas son solo algunas de las
nen nada de especial, pues se resumen en unas
preguntas para las que conviene tener respuesta
cuantas capacidades elementales: la de buscar
antes de ponerse a informar.
información, la de resumir, la de hacer pregun-
tas apropiadas, la de saber contar una historia y
la de trabajar con rapidez. Estas competencias Evitar (en lo posible) los tecnicismos
básicas las tienen muchas personas, pero lo dis-
La información científica es en especial rica en
tintivo de los profesionales del periodismo es que
términos técnicos, pero los tecnicismos son un
actúan como mediadores entre las fuentes de
arma de doble filo: por un lado son enormemente
información y el público a quien se deben, res-
petando una ética periodística entre cuyos prin- precisos y, por el otro, son enormemente desco-
cipios están los de actuar con independencia y nocidos. Por ello, los medios de comunicación,
perseguir la verdad lo máximo posible. de manera acertada, desaconsejan su uso siem-
En la práctica, como suele ocurrir, las cosas pre que sea posible y recomiendan explicar su
son más confusas y complicadas. En el caso de significado cuando no queda más remedio que
la información epidemiológica, aparte de respetar utilizarlos.
los principios éticos profesionales, quizá convie- «Los periodistas tienen la obligación de co-
ne tener presentes algunas cuestiones más con- municar y hacer accesible al público en general
cretas, como las que a continuación se plantean. la información técnica o especializada», dice el
Libro de Estilo de El País, y a renglón seguido
añade: «El uso de tecnicismos no muestra ne-
Hacer las preguntas apropiadas cesariamente unos vastos conocimientos, sino,
a las fuentes adecuadas en muchos casos, una notable ignorancia» (14).
Para interpretar correctamente los resultados Evitar los tecnicismos tiene, además, el efecto
de un estudio epidemiológico y ponerlos en su colateral beneficioso de que ayuda a escribir con
debido contexto, los periodistas deben plan- el estilo de los periodistas, no con el de los cientí-
tearse la pregunta inexcusable de qué es lo que ficos, y esto facilita enormemente la comprensión
añade el estudio en cuestión a lo que ya se sa- y la comunicación.
bía. Y deben responderla buscando información
y acudiendo a fuentes competentes e indepen-
Intentar (en lo posible) hacer temas propios
dientes para interpretarla. Los autores de un es-
tudio concreto pueden ser muy competentes en La bandeja de entrada de información de los
la materia, pero no son fuentes independientes periodistas científicos está repleta de comuni-
como para delegar en ellos su exclusiva inter- cados de prensa de las revistas científicas y de
pretación. Como parte interesada que son, los los centros de investigación. Entre estos agentes
autores tienen sesgos interpretativos, y convie- hay una gran competencia por llamar la atención
ne por tanto recurrir a expertos independientes de los periodistas y conseguir hacerse un hueco
para conocer mejor el contexto de la investi- en los medios de comunicación, para lo cual sus
gación, aunque hay que recordar que ninguna comunicados han alcanzado un notable refina-
fuente está libre de sesgos. miento. Sin embargo, los estudios más llamati-
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Epidemiología y periodismo: encuentros y desencuentros
vos, acompañados de las notas de prensa más una parte de los resultados (p. ej., aportando
atractivas y persuasivas, no son necesariamente el riesgo relativo sin ofrecer el riesgo absoluto).
los que más interesan al público. Pero además, los datos deben ser interpretados
Los periodistas deben aprender a cribar y en su contexto, y esta es una tarea para la que el
desestimar aquellos estudios epidemiológicos periodista necesita apoyarse en expertos y com-
que no aportan sino anécdotas y ruido; pueden prender el razonamiento epidemiológico.
utilizarlos, en todo caso, como pistas para infor- Las limitaciones que presentan los estudios
maciones relacionadas, pero que pretenden dar epidemiológicos obligan a ser extremadamente
respuesta a otras preguntas. El objetivo desea- cautos en el análisis de sus implicaciones, evi-
ble es que los periodistas aborden temas pro- tando los excesos interpretativos (8). Esto es en
pios y originales, que traten de dar respuesta a particular cierto en aquellos estudios que mues-
los intereses de los lectores más que a los de los tran asociaciones débiles entre la exposición
científicos. Y para ello, es importante desacoplar (factor de riesgo) y la enfermedad, y cuando solo
(en lo posible) la agenda periodística de la de los existe un único estudio o los resultados de los
científicos y las revistas. estudios disponibles son contradictorios. Para
la correcta interpretación de los resultados y de
Mantener un escepticismo saludable sus implicaciones en la salud humana, es reco-
mendable la participación de investigadores y
Si el periodismo es un método para el tratamien- clínicos (16).
to profesional de la información, el escepticismo Informar adecuadamente sobre los resulta-
es quizá la actitud más responsable. La informa- dos de los estudios epidemiológicos que asocian
ción periodística está amenazada por la comuni- un factor de riesgo con una enfermedad es, por
cación y la propaganda, que se infiltran en todos tanto, un reto periodístico que entraña riesgos
los espacios informativos, incluidos los medios informativos. No se trata solo de no confundir
de comunicación, con el resultado pernicioso de una asociación con una relación causal, sino de
que el público no las distinga. El periodista tiene, contextualizar los resultados de un estudio con-
en este sentido, la obligación de ofrecer una in-
creto y de valorar sus implicaciones con fuentes
formación cribada de los sesgos e intereses de
autorizadas. Comprender el razonamiento epide-
las fuentes de información, por muy legítima que
miológico ayudará a los periodistas a interactuar
sea su actividad comunicadora.
mejor con las fuentes y a ofrecer mensajes más
Al informar sobre los estudios epidemiológi-
ponderados y ajustados a la realidad sobre los
cos es preciso mantener un escepticismo salu-
diferentes riesgos y problemas de salud que es-
dable, que tenga muy presente que los comu-
tudia la epidemiología.
nicados de prensa muchas veces exageran o
distorsionan los resultados de la investigación,
que las prevalencias y las incidencias pueden Bibliografía
estar infladas para hacer que un problema de sa- 1. Bauer M. The medicalization of science news. From
lud parezca más grave de lo que es en realidad “rocket-scalpel” to the “gene-meteorite” complex. So-
(disease mongering), y que los autores de las in- cial Science Information. 1998;37(4):731-51.
vestigaciones son fuentes interesadas. 2. Peters HP, Brossard D, de Cheveigné S, Dunwoody
S, Kallfass M, Miller S, et al. Science communica-
tion. Interactions with the mass media. Science.
Comprender el razonamiento epidemiológico 2008;321(5886):204-5.
3. Selvaraj S Borkar DS, Prasad V. Media coverage of
El mensaje que, a la postre, traslada el periodista medical journals: do the best articles make the news?
al público depende no solo de los datos y hechos PLoS One. 2014;9(1):e85355.
4. Stryker JE. Reporting medical information: effects of
que lo resumen, sino sobre todo de su interpreta- press releases and newsworthiness on medical jour-
ción. Por sí mismos, los datos numéricos pueden nal articles’ visibility in the news media. Prev Med.
ser manipulados, aunque solo sea presentando 2002;35(5):519-30.
-8-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
5. Gordis L. Epidemiología. 3ª ed. Madrid: Elsevier; 2005. 11. Navarro FA. Diccionario de dudas y dificultades de tra-
6. Coombes R. BMJ in “smug docs” storm. Can a me- ducción del inglés médico. 3ª ed. Edición electrónica
dia row over a BMJ editorial be blamed on newspa- en línea (versión 3.03). Madrid: Cosnautas; 2014. Dis-
per journalists’ misunderstanding of statistics? BMJ. ponible en: www.cosnautas.com
2008;336(7657):1340-1. 12. Porta M, editor. A dictionary of epidemiology. 6th ed.
7. Woloshin S, Schwartz LM. Press releases: translating New York: Oxford University Press; 2014.
research into news. JAMA. 2002;287(21):2856-8. 13. Skrabanek P, McCormick B. Sofismas y desatinos en
8. Johnston SC, Hauser SL. The challenge of publish- medicina. Barcelona: Doyma; 1992.
ing newsworthy epidemiology. Ann Neurol. 2010; 14. Alonso P. La confianza en los resultados de la inves-
68(2):A8-10. tigación y el sistema GRADE. En: Casino G, editor.
9. Voss M. Checking the pulse: Midwestern reporters’ Bioestadística para periodistas y comunicadores.
opinions on their ability to report health care news. Am Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve nº 26.
J Public Health. 2002;92(7):1158-60. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013. p.
10. Casino G. Los periodistas ante la bioestadística: 25-32.
problemas, errores y cautelas. En: Casino G, edi- 15. El País. Libro de estilo. 22ª ed. Madrid: Aguilar; 2014.
tor. Bioestadística para periodistas y comunicadores. 16. Angell M. The interpretation of epidemiologic studies.
Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve nº 26. N Engl J Med. 1990;323(12):823-5.
Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013. p. 1-9.
-9-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Ventura
(Adaptado de una broma
que circula por Internet)
Esteve Fernández
-11-
¿Para qué sirve la epidemiología?
MacMahon y Pugh (6) 1970 ...el estudio de la distribución de la enfermedad y de los determinantes
de su prevalencia en el hombre.
Lilienfeld y Lilienfeld (7) 1976 ...el estudio de los patrones de distribución de las enfermedades
en las poblaciones humanas, así como de los factores que influyen
sobre dichos patrones.
Kleinbaum et al. (8) 1982 ...el estudio de la salud y la enfermedad en poblaciones humanas.
Rothman y Greenland (10) 1986 ...la elaboración de causas que puedan explicar ciertos patrones de
la ocurrencia de la enfermedad.
Last (11) 1988 ...el estudio de la distribución y los determinantes de las enfermedades
o problemas de salud en una población específica, y la aplicación de
este estudio al control de los problemas de salud.
-12-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
-13-
¿Para qué sirve la epidemiología?
Tabla 4. Principales ventajas e inconvenientes de los estudios de cohortes, de casos y controles, transversales y de
intervención.
Estudios de Estudios de Estudios Estudios
cohortes casos y controles transversales ecológicos
Complejidad de diseño Alta Alta Media Baja
Complejidad de ejecución Alta Alta Media Baja
Complejidad de análisis Alta Alta Media Baja
Posibilidad de sesgos Media Alta Media Alta
Tiempo Largo Medio Medio Corto
Coste Grande Grande Medio Bajo
Nivel de evidencia ++++ +++ + +
La epidemiología tiene una aplicación clara para 5) Evaluar la eficacia de las intervenciones
la medicina clínica, pues la utilización de crite- Los métodos epidemiológicos se aplican
rios epidemiológicos y estadísticos ha servido para conocer la eficacia de cualquier tipo
-14-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
-15-
¿Para qué sirve la epidemiología?
6. MacMahon B, Pugh TF. Principios y métodos de 9. Miettinen OS. Theoretical epidemiology: principles of
epidemiología. México: La Prensa Médica Mexicana; occurrence research in medicine. New York: John Wi-
1976. ley and Sons; 1985.
7. Lilienfeld AM, Lilienfeld DE. Fundamentos de epide- 10. Rothman KJ, Greenland S. Modern epidemiology.
miología. México: Fondo Educativo Interamericano; Philadelphia: Lippincott-Raven; 1998.
1983. 11. Last JM, editor. A dictionary of epidemiology. 4th ed.
8. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgenstern H. Epidemio- Oxford: Oxford University Press & International Epide-
logic research: principles and quantitative methods. miological Association; 2001.
New York: van Nostrand Reinhold Company; 1982.
-16-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Erik Cobo
¿Qué significa un incremento de un 10%? ¿Un deberemos estar muy atentos para evitar ambi-
aumento del 20% al 30%? ¿O quizás del 20% al güedades como la que abre este capítulo.
22%? En el primer caso, 30 menos 20 es igual También hay que estar muy atento al deno-
a 10, ¡correcto! Pero en el segundo también, ya minador empleado. Hablaremos de proporcio-
que 22 dividido por 20 es 1,1, igual a 110%, lo nes (o de probabilidad) si el denominador es el
que también es un 10% más. En este punto, con número total de casos; de odds si es el total de
la ayuda de ejemplos, intentaremos ayudar a in- “no casos”; y de tasa cuando el denominador
terpretar las medidas más usuales en epidemio- incluya el tiempo de seguimiento. Así, el lector
logía. crítico estará también pendiente del denomina-
Si el objetivo es describir la frecuencia de dor empleado.
cierto fenómeno, distinguiremos entre la frecuen-
cia de nuevos casos, llamada incidencia, o bien
Riesgos y medidas de frecuencia
la de casos existentes, llamada prevalencia. Si el
objetivo es compararla entre dos grupos, recurri- En sentido amplio, el riesgo es la probabilidad de
remos a su diferencia o a su cociente, por lo que que algo desfavorable ocurra. En investigación
* Este capítulo es una adaptación del tema Probabilidad, riesgo, odds y tasa, del curso Bioestadística para no es-
tadísticos (1), que bajo licencia de Creative Commons (Atribución-NoComercial-CompartirIgual) está accesible en el
OpenCourseWare de la Universidad Politécnica de Cataluña (2).
-17-
Medidas estadísticas más usuales en epidemiología
-18-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
de fenómenos poco frecuentes, probabilidad y sentarlo: la tasa de riesgo anterior. Ahora bien,
odds dan resultados similares. en una población que envejece, el riesgo podría
Además de la ventaja comentada para valorar aumentar con el tiempo. Si, por la razón que
la ganancia de una apuesta, otra gran ventaja de sea, el riesgo cambia a lo largo del seguimien-
las odds es su facilidad para incorporar nueva to, necesitamos especificar cuánto vale en cada
información. Por ejemplo, un clínico puede sa- momento, lo que llamamos función de riesgo.
ber que en un cierto servicio sólo 1 paciente que Como analogía, podemos decir que la tasa re-
llega tiene un infarto de miocardio (frente a 1000 presenta cierta velocidad promedio de aparición
que no lo tienen), pero en otro servicio, quizás de eventos; igual que en un viaje, esta veloci-
urgencias, podría ser de 1 frente a 10. Si la ana- dad puede ser más o menos variable. Cuan-
lítica resulta compatible con infarto, ambas odds to menos varíe (más constante), más útil será
deberían multiplicarse por un factor que repre- una tasa global, pero cuanto más varíe, más
senta esta información adicional (conocido por información aporta conocer su valor exacto en
«razón de verosimilitud»). Pongamos que este cada momento mediante la función de riesgo.
factor vale 100: en el primer servicio, una vez Por ejemplo, en algunos preparados farmaco-
conocidos los resultados positivos, al multiplicar lógicos es usual valorar la frecuencia de even-
el 1 frente a 1000 por 100 queda por 1 frente a tos adversos independientemente del tiempo:
10; entre los casos con analítica positiva, habrá 1 sea cual sea la historia previa, la probabilidad
infarto por cada 10 no infartos. En cambio, en las de presentar un evento adverso es la misma, lo
urgencias, donde estaba 1 a 10, al multiplicarlo que permite usar una única tasa de riesgo. Por
por 100 pasará a estar 10 frente a 1; entre los ejemplo, el riesgo de un sangrado gástrico po-
casos con analítica positiva habrá 10 infartos por dría ser el mismo con la primera toma que con
cada 1 que no lo sea. Pueden encontrarse más la toma número 100.
detalles en nuestro ya mencionado capítulo (1) y
en el magnífico libro de Guyat et al. (6), que tam-
Incidencia y prevalencia
bién aporta numerosos ejemplos.
La incidencia estudia el número de casos nue-
vos durante un período de tiempo. Por ejemplo,
Tasa
Cohn y Tognoni (8) sostienen que la incidencia
En ocasiones se observa a los pacientes durante durante el periodo de seguimiento de la combi-
un tiempo de seguimiento variable, que convie- nación de eventos que definían la respuesta de
ne considerar. La tasa incluye en el denominador interés fue un 13,2% menor con valsartán que
esta cantidad de seguimiento. El riesgo así calcu- con placebo.
lado es el cociente entre un número de casos y La prevalencia, en cambio, estudia el número
una suma de tiempos de seguimiento, por lo que de casos en un momento del tiempo. Por ejem-
ya no se trata de una probabilidad (casos favo- plo, Martín et al. (9) indican que la proporción de
rables entre casos totales) ni de una odds (casos casos con asma, o la prevalencia de asma, en
favorables entre casos no favorables). Europa varía entre países, con cifras que osci-
La tasa se define como la relación entre dos lan entre un 8% en el Reino Unido y un 2% en
magnitudes; en medicina y epidemiología, gene- Grecia.
ralmente es la frecuencia de un evento relativa al La prevalencia depende de la incidencia, cla-
tiempo. Por ejemplo, Regidor et al. (7) describen ro, pero también de la duración de la enferme-
que, en 1998, en España se produjeron 360.511 dad. Por ejemplo, la gripe puede tener una alta in-
defunciones, lo que supone una tasa de morta- cidencia, pero como la tasa de curación también
lidad de 915,7 por 100.000 habitantes en 1 año lo es, la prevalencia será baja. Además de por la
de seguimiento. curación, la duración de la enfermedad puede ser
Si el riesgo es constante a lo largo del se- corta por el motivo contrario: la muerte. La tasa
guimiento, basta con un único valor para repre- de pacientes con la enfermedad que fallecen re-
-19-
Medidas estadísticas más usuales en epidemiología
cibe el nombre de letalidad; así, si cierta enferme- La diferencia de riesgos puede tomar el valor
dad tiene una alta letalidad, también su prevalen- máximo de 1 (o 100%) si todos los expuestos
cia será baja. Por poner un triste ejemplo actual, desarrollaran la enfermedad y, a la vez, ninguno
el Ébola puede tener una alta incidencia en cier- de los no expuestos. El valor 0 representa el em-
tas zonas de África, pero su letalidad de casi el pate, cuando el riesgo sea el mismo en ambos
50%, junto a su evolución en semanas, conduce grupos. Si el factor protegiera de la enfermedad
a una baja prevalencia. Por ello, la incidencia es en lugar de favorecerla, se observarían valores
más informativa en los procesos agudos (breves) negativos (hasta –1 o –100%). Para facilitar la
y la prevalencia lo es en los crónicos. Nótese tam- interpretación y expresar los resultados en po-
bién que la incidencia informa sobre los recursos sitivo, basta con intercambiar las definiciones de
sanitarios necesarios para afrontar nuevos casos expuesto y no expuesto.
(p. ej., en urgencias), mientras que la prevalencia
informa de aquellos necesarios para seguir a los Número necesario de casos (que deben ser)
pacientes durante su proceso (p. ej., en atención tratados (para evitar un evento)
primaria). Además, si lo que se busca es encon-
El objetivo más noble de la medicina es cambiar
trar los determinantes de aparición de la enferme-
el futuro de los pacientes, para lo que se recurre
dad, la medida de interés es la incidencia.
a intervenciones médicas, como los tratamientos
farmacológicos, quirúrgicos, fisioterápicos, etc., o
Medidas de asociación de salud pública, como cambiar la exposición de
los pacientes, por ejemplo, a un agente nocivo.
Conviene estudiar qué características previas
En el ejemplo anterior, si asignamos 1000 ca-
son independientes de la evolución y cuáles
sos a X+, cabe esperar que 53 desarrollen Y+.
están asociadas y pueden, por tanto, ayudar a
Si, en cambio, estos mismos 1000 casos se
predecirla —o quizás, si la relación fuera causal,
asignan a X–, cabe esperar solo 9, con un “aho-
a prevenirla—. En el ejemplo anterior, el riesgo
rro” de 44 casos por cada 1000 “reasignados”
o la probabilidad en los expuestos era de un
o cambiados de exposición (epidemiología) o de
5,3% [P(Y+|X+) = 7/132 ≈ 0,053], mientras que
“tratamiento” (clínica). Dicho de otra manera, el
en los no expuestos era del 0,9% [P(Y+|X–) =
número necesario de pacientes a ser tratados
8/868 ≈ 0,009]. ¿Cuán distintos son 5,3 y 0,9%?
(NNT) para lograr evitar un caso con el evento
Como dos números pueden compararse me-
sería 1000/44 = 22,7, es decir, 23 pacientes.
diante su resta o mediante su división, tendre-
El NNT es muy interpretable, pero no tanto si
mos dos tipos de medidas.
el seguimiento es variable o si puede presentarse
más de un evento. Tampoco son cómodos sus
Diferencia de riesgos intervalos de incertidumbre.
-20-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Tabla 1. Prevalencias de valores de presión arterial en muy similar al riesgo relativo (6). Además, ambas
España y riesgo relativo (RR) de muerte cardiovascular. medidas se interpretan de manera parecida.
Hombres Una gran ventaja de la odds ratio sobre las
Presión arterial (mmHg) % RR medidas basadas en riesgos es que puede ser
calculada en cualquier tabla 2 x 2, independien-
<120/80 20,1 1
temente del plan de muestreo. Por ejemplo, los
120-129/80-84 18,1 1,2
estudios de casos y controles, que fuerzan el nú-
130-139/85-89 17,2 1,3 mero de casos y controles incluidos (p. ej., mitad
140-155/90-99 29,1 1,6 y mitad), no permiten estimar la probabilidad de
160-169/100-109 17,2 2,2 enfermar ni por tanto su diferencia o su cociente,
>180/110 3,3 3,4 pero sí permiten calcular la OR.
Total 100
Razón de tasas (hazard ratio, HR)
res a 1 indicarían un factor protector, y valores Para comparar las tasas de eventos recurrimos
superiores a 1 indicarían un factor de riesgo. En a su cociente, al que llamamos razón de tasas
la situación extrema e inusual en que no hubiera o hazard ratio (HR). Por ejemplo, una HR = 0,8
ningún evento en los no expuestos, al dividir por significa que la probabilidad instantánea de mo-
rir en el grupo tratado equivale al 80% de dicha
0 el riesgo relativo valdría infinito (∞).
probabilidad en el control; en breve, “tratar” evita
La Tabla 1, tomada de Banegas et al. (10), de-
un 20% de muertes instantáneas.
fine como valor de referencia a los pacientes con
La interpretación de “instante” no es nada
menores valores de presión arterial (<120/80) y
fácil. Además, la muerte no puede evitarse, tan
muestra cómo aumentan los RR de muerte car-
solo retrasarse. Por ello, daremos dos tipos de
diovascular para los restantes grupos; por ejem-
pistas para interpretar la HR. La primera es que
plo, un 3,3% de hombres tuvo las mayores pre-
se interpreta de forma muy parecida a los dos
siones (>180/100) y presentaron el evento con
cocientes anteriores, el RR y la OR. De hecho,
una frecuencia 3,4 veces superior que el grupo
existe una gradación (12) entre sus valores:
de referencia (tuvieron un 340% de casos res-
la medida que más realza la relación es la OR,
pecto al de referencia).
y la que menos, el RR. Por ello, puede interpre-
Como dijimos al inicio, distinguir una diferen- tarse la HR como una aproximación, intermedia,
cia de un cociente de proporciones no es fácil; es entre la OR (algo mayor) y el RR (algo menor). La
quizás la manera más fácil de enredar al lector. segunda es que, en ciertas condiciones, el HR
Por ello, hay que estar muy atento y, si es preci- se corresponde con el cociente de medianas.
so, pedir aclaraciones. La versión 2010 de la guía Así, tomando la mediana como un estimador de
CONSORT para el informe científico de ensayos la esperanza de vida, en el ejemplo anterior con
clínicos aconseja reportar siempre ambas medi- HR = 0,8 diríamos que la esperanza de vida en
das: las basadas en cocientes y las basadas en los pacientes del grupo control es un 80% de la
diferencias (11). de los tratados, es decir, un 20% inferior. Aunque
esta interpretación no puede aplicarse siempre,
Odds ratio o razón de momios puede ser una primera aproximación para valo-
rar el beneficio de una intervención (13).
La odds ratio es el cociente entre la odds en los ex-
puestos y la misma odds en los no expuestos. En
Resumen de medidas de asociación o relación
el ejemplo anterior, la razón entre 0,056 y 0,009 es
6,2, lo que indica que la odds en los expuestos La Tabla 2 resume las medidas más usuales en
es 6,2 veces superior a la odds en los no expues- epidemiología, distinguiendo por columnas las
tos. Al ser un fenómeno raro, la odds ratio (6,2) es que se emplean para describir un grupo o para
-21-
Medidas estadísticas más usuales en epidemiología
comparar dos grupos. Por filas, distingue entre clinical practice. 2nd ed. (Jama & Archives Journals).
estudios transversales y longitudinales, y estos McGraw-Hill Professional; 2008.
7. Regidor E, Gutiérrez-Fisac JL, Calle M, Otero A.
últimos según si el tiempo de seguimiento es fijo
Patrón de mortalidad en España, 1998. Med Clin.
o variable. 2002;118:13-5.
Desgraciadamente, los artículos suelen ser 8. Cohn J, Tognoni G, for the Valsartan Heart Failure Trial
creativos en el término empleado para referirse Investigators. A randomized trial of the angiotensin-
a estas pocas medidas. Si el estudio que desea receptor blocker valsartan in chronic heart failure.
interpretar usa un término parecido, pero dife- N Engl J Med. 2001;345:1667-75.
rente, puede recurrir al artículo de Schwartz et 9. Martín-Olmedo P, León-Jiménez A, Gómez-Gutiérrez
JJ, Benítez-Rodríguez E, Mangas-Rojas A. Compara-
al. (14) para ver su equivalencia con las medidas
ción de dos modelos de educación para pacientes
comentadas. asmáticos. Med Clin. 2001;116:408-12.
10. Banegas J, Rodríguez-Artalejo F, de la Cruz JJ, de An-
drés B, del Rey Calero J. Mortalidad relacionada con
Bibliografía la hipertensión y la presión arterial en España. Med
1. Bioestadística para no estadísticos. Curso en línea de Clin (Barc). 1999;112:489-94.
la Universitat Politècnica de Catalunya. (Consultado el 11. Cobos-Carbó A, Augustovski F. Declaración
2 de julio de 2014.) Disponible en: http://bioestadis CONSORT 2010: actualización de la lista de compro-
tica.upc.edu/ bación para informar ensayos clínicos aleatorizados de
2. Apuntes del curso Bioestadística para no estadísti- grupos paralelos. Med Clin (Barc). 2011;137:213-5.
cos. (Consultado el 2 de julio de 2014.) Disponible en: 12. Symons MJ, Moore DT. Hazard rate ratio and pro-
http://ocw.upc.edu/curs/715001-2013/Apunts spective epidemiological studies. J Clin Epidemiol.
3. Baños JE, Brotons C, Farré M. Glosario de investiga-
2002;55:893-9.
ción clínica y epidemiología. Monografías de la Funda-
13. Cortés J, González JA, Campbell MJ, Cobo E.
ción Dr. Antonio Esteve nº 23. Barcelona: Doyma; 1998.
A hazard ratio is estimated by a ratio of median sur-
4. Wikipedia. (Consultado el 2 de julio de 2014.) Disponi-
ble en: http://en.wikipedia.org/wiki/Risk_function vival times, but with considerable uncertainty. J Clin
5. Wikipedia. Razón de momios. (Consultado el 2 de julio Epidemiol. 2014;67:1172-7.
de 2014.) Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/ 14. Schwartz L, Woloshin S, Dvorin E, Welch G. Ratio
Raz%C3%B3n_de_momios measures in leading medical journals: structured re-
6. Guyatt G, Rennie D, Meade M, Cook D. Users’ guides view of accessibility of underlying absolute risks. BMJ.
to the medical literature: a manual for evidence-based 2006;333:1248.
-22-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
¿Será verdad?
Sobre causalidad, confusiones y sesgos.
Y sobre prisas, prejuicios y otras querencias
A menudo es necesario tomar una decisión en medicina que en otras áreas del conocimiento
fundamentada en información suficiente o que en otras profesiones y ciencias de la sa-
para la acción, pero insuficiente para lud, la vida y la sociedad. ¿Por qué? Porque para
satisfacer completamente al intelecto. descubrir algo que sea relevante para la salud
Immanuel Kant (1724-1804) (1) humana casi siempre, o siempre, hay que inte-
grar conocimientos de diversas especialidades y
La lluvia te ha llenado los pulmones niveles (p. ej., genómica, otras ciencias “de labo-
de algo que es un dolor ratorio”, medicina clínica, ciencias poblacionales,
en todo semejante a la alegría. sociales o ambientales) (3-5).
José Corredor-Matheos (2) Para hacer buenas inferencias causales (que
las hay), a menudo es esencial integrar conoci-
En medicina, las inferencias causales son de- mientos de varios estudios. Ojo, que la idea pare-
masiado complejas y trascendentes como para ce inofensiva: integrar conocimientos, enfoques,
dejarlas en manos de una sola especialidad. Es metodologías y técnicas de diversas ciencias de
esencial integrar conocimientos de varias espe- la salud, la vida y la sociedad.
cialidades y niveles (micro, clínico y macro). Y Y replicar o refutar. Replicar o refutar... Re-
varios estudios. Acaso integrar es más necesario plicar o refutar... Cuando consideramos si publi-
-23-
¿Será verdad? Sobre causalidad, confusiones y sesgos. Y sobre prisas, prejuicios y otras querencias
car algo sobre un estudio científico, en la prensa como tranquilidad. Las necesitamos tanto en el
generalista o “profana”, una pregunta importan- periodismo como en la ciencia. Y más allá, claro.
te (y acaso también útil) es si el estudio replica A menudo es importante, y periodísticamen-
o refuta un hallazgo relevante. Si se trata de un te útil, que preguntemos a especialistas de otra
estudio «me too» («yo también»: copia, moda...), especialidad distinta de la del estudio que nos
entonces no gastemos el preciado papel ni los planteamos comentar en la prensa o un medio
no menos preciosos tiempo y tranquilidad de la general. Es útil que no sólo preguntemos a los
hipotética lectura. Y si es el primer estudio sobre colegas, amigos o adversarios de los autores del
el tema, el primero que descubre “eso”, el prime- estudio. Un buen especialista en medicina inter-
ro que efectúa el hallazgo, ¿realmente el estudio na u otro buen médico clínico es casi siempre la
es tan bueno, válido y relevante como para que mejor opción: aunque parezca que no sabe mu-
esté justificado esperar que será replicado? Si cho del tema, a menudo sí podrá ofrecer un juicio
sí lo es, adelante; hablemos de él en la prensa ponderado sobre la posible relevancia clínica del
general. hallazgo.
Pronto llegará el tiempo en que pagaremos
gustosamente para que nos cuenten menos co-
Asociaciones y causas
sas: sólo las que tengan más visos de ser verda-
deras. Esperaremos, razonablemente confiados No es propósito de este texto resumir una cla-
en que cuando nos las cuenten, tras un tiempo se sobre causalidad, como las que tantas veces
razonable, sin el chirriar de las efectistas prisas y se ofrecen en nuestros programas docentes
relumbrones, merecerá la pena leerlas. Con tiem- (5,7-10). Las referencias bibliográficas que al fi-
po, perspectiva, serenidad y bien contadas. Ese nal se incluyen deberían ser más que suficientes
tiempo ya ha llegado. para que el lector interesado pueda explorar y
Ojo con los “falsos positivos”: estudios que profundizar hasta donde desee. Por ello, nos li-
dicen que hay un efecto y realmente no lo hay (6). mitaremos a esbozar dos ideas. La primera se
Ocurren en todas las especialidades: genómica, refiere a la existencia de diversos tipos de crite-
psiquiatría, farmacología, epidemiología... rios de causalidad (3), muy utilizados en las cien-
¿Qué puede hacer el buen periodismo para cias de la salud y potencialmente útiles también
disminuir los “falsos negativos”? Los de aquellos en el periodismo científico sobre dichas ciencias;
estudios que dicen, por ejemplo, que no hay un entre ellos, los más populares desde hace varias
efecto adverso de tal o cual fármaco o contami- décadas son los criterios de Sir Austin Bradford
nante ambiental cuando sí lo hay. Esperar. ¿Un Hill (Tabla 1) (3,5,8-11). La segunda idea es la
par de décadas? No parece una buena idea; si siguiente: “asociación” no es sinónimo de “cau-
nosotros no hablamos ya mismo sobre ese estu- sa”. Antes de concluir que una asociación po-
dio tan sexy es probable que lo haga un periódi- dría ser causal hay que descartar de forma ra-
co o web o engendro competidores. zonable que pueda deberse a sesgos o al azar
¿Qué podríamos pensar para que los medios (Fig. 1) (12). Ello no es obstáculo para subrayar
de comunicación más rigurosos, fiables, presti- que suele abusarse del concepto de asociación,
giosos y económicamente rentables contribuye- evitando valorar debidamente si esta es causal.
sen a disminuir los efectos que desde el pun- Entre la prudencia, el miedo y la pereza todo es
to de vista científico y social son más dañinos una “asociación” –o a ver qué murmurarán los
de los estudios que publican resultados “falsos vecinos–.
positivos” y “falsos negativos”? Ah, nadie tiene A Hill (1897-1991) debemos también la afor-
tiempo para pensar en ello. Van febriles precipi- tunada reexpresión o reformulación de otra idea
cio abajo. ¿Pero por qué, si nadie paga por tanta antigua e importante, en buena medida similar
bazofia? Quien halle nuevas fórmulas de calidad a la de Kant que encabeza este texto (1). Dijo
podrá pensar en cobrar, de algún modo también Hill: «Todo trabajo científico es incompleto, sea
nuevo. Calidad: empieza como calma y termina observacional o experimental. Todo trabajo cien-
-24-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Cuidado: no debemos descartar una relación causa-efecto por el solo hecho de que la asociación sea débil.
Muchas asociaciones –entre una exposición y un efecto– de escasa magnitud son socialmente relevantes si la
exposición es muy prevalente.
· Temporalidad: la causa debe preceder al efecto. En las poblaciones humanas la temporalidad no es tan fácil
de valorar como parece; por ejemplo, valorar la asociación entre ir regularmente a misa y tener un menor ries-
go de sufrir depresión depende en parte de si el estudio controla el mayor riesgo de no salir de casa que tienen
las personas deprimidas (11), y otros efectos de «causalidad reversa» (3).
· Gradiente biológico o relación dosis-respuesta: no tiene por qué ser lineal. Y puede ser monotónica o no mo-
notónica (3).
· Plausibilidad biológica: coherencia con los conocimientos biológicos y fisiopatológicos existentes (3).
· Analogía: similitud de la asociación con otras asociaciones clínicas, biológicas o sociales ya demostradas.
Excepto la temporalidad, ninguno de estos criterios es necesario ni suficiente para inferir que un factor es una causa de una enferme-
dad o efecto de salud (cf. pág. 299 de Hill AB [8]).
ASOCIACIÓN ≠ CAUSA
¿Existen sesgos de selección o de medición?
Sí No
¿Existen sesgos de confusión?
Sí No
¿Azar, casualidad?
Probable No
Causa
Figura 1. “Asociación” no es sinónimo de “causa”. Antes de concluir que una asociación podría ser causal hay que descartar
de forma razonable que pueda deberse a sesgos o al azar (12).
-25-
¿Será verdad? Sobre causalidad, confusiones y sesgos. Y sobre prisas, prejuicios y otras querencias
tífico es susceptible de ser superado o modifica- Las fobias contra ciertas especialidades o
do por el avance del conocimiento. Ello no nos enfoques (la epidemiología, la genómica...) tie-
confiere la libertad de ignorar el conocimiento nen poco que ver con la ciencia; al menos, con
que ya tenemos, o de posponer la acción que el la ciencia ideal, ecuánime, de buen nivel inte-
conocimiento parece demandar en un momento lectual. Y mucho que ver con la psicopatología
determinado» (8). humana, el corporativismo y la ignorancia. Las
fobias contra ciertas especialidades o enfoques
son increíblemente frecuentes entre los científi-
Sobre la validez científica
cos. Triste.
El objetivo fundamental de todo investigador Hoy, muy pocos de los estudios publicados
clínico es producir conocimientos que desde el en las mejores revistas científicas del mundo
punto de vista científico sean válidos y relevan- pueden calificarse cabalmente de (solo) epide-
tes; también tiene una cierta importancia que miológicos o clínicos o genéticos o ambientales
sean estadísticamente precisos. No tener en o experimentales... La mayoría de ellos integran
cuenta el marco poblacional y asistencial en que conocimientos, enfoques, metodologías y técni-
se desarrollan la asistencia y la investigación difi- cas microbiológicos, clínicos, sociales, ambien-
culta hacer investigación válida (es decir, origina tales...
sesgos) e investigación relevante (13). Muchas maneras habituales de etiquetar a
El diseño y la planificación de un estudio de los estudios (epidemiológicos, clínicos, básicos,
investigación clínica, así como su organización traslacionales, genéticos, sociales, ambienta-
operativa, ejecución, análisis e interpretación, les...) tienen poco que ver con la ciencia, y mu-
necesitan ajustarse firmemente a las conclusio- cho que ver con la sociología de la ciencia, la
nes que resulten de una valoración ecuánime de construcción social del conocimiento, las cos-
los conocimientos que en cada momento y para tumbres y prejuicios, la psicopatología humana,
cada problema o enfermedad concreta existan el corporativismo y la ignorancia. Lo mismo vale
sobre: para la propia querencia a etiquetar, compar-
timentar, encumbrar, denostar... El periodismo
· La historia natural, la fisiopatología, el pronós-
debería y podría hablar más de cómo estas pul-
tico y la clínica de la enfermedad o problema
siones operan en la ciencia.
(en el caso de un fármaco, su farmacología clí-
nica); es decir, deben ajustarse a una hipótesis
sobre lo que denominamos el “modelo causal”. Pensar, inferir, integrar
· El “circuito asistencial” seguido por las perso- Y ahora, queridos amigos periodistas, malas no-
nas o enfermos hasta llegar al contexto en que ticias: para hacer inferencias causales relevantes
se lleva a cabo el estudio; más concretamente, es inevitable pensar. Las “noticias” son espe-
una hipótesis sobre el camino o proceso que cialmente malas por esta inesperada razón: la
las personas recorren hasta poder ser inclui- pereza de pensar nos afecta tanto o más a los
das en el estudio, comprendiendo todos aque- investigadores que a vosotros. Lo siento mucho:
llos factores cuya interacción influye en que no hay recetas, ni fórmulas, ni atajos, ni dogmas.
las personas accedan a la asistencia y even- Los «sistemas 1 y 2» de Daniel Kahneman (14) y
tualmente sean seleccionadas para el estudio compañía nos conciernen tanto a unos como a
(prácticas diagnósticas, envío a especialistas, otros, periodistas y científicos.
uso de sistemas de urgencias, etc.). Es decir, Existe un diálogo virtual, que uno hace real,
deben ajustarse a una hipótesis sobre el “mo- entre las obras de psicólogos experimentales y
delo asistencial”. Ello permitirá prevenir sesgos economistas conductuales, como Kahneman,
de selección y de información (o en su caso y viejos médicos y epidemiólogos, como Geof-
valorar su existencia) (13). frey Rose (1926-1993) (15). Así la negligencia o
-26-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
desatención a los “denominadores” y al conjun- En ciencia nunca hay que deslumbrarse in-
to de la distribución poblacional. O los sesgos telectualmente. Otra cosa es la admiración. Esa
de la “maquinaria cognitiva” más habitual; por emoción la sentimos muchos días. Con Judah
ejemplo, la negligencia hacia las tasas y proba- Folkman, por ejemplo (20). No a embobarse, no
bilidades basales (en los cálculos con medidas al papanatismo, no al marujeo científico, que lo
de riesgo relativo y en otros contextos), la negli- hay, apelmazado de tópicos, cobardía, obse-
gencia de la duración (p. ej., de una operación quiosidad. No al star system, no al sistema de
quirúrgica o procedimiento diagnóstico), la in- estrellato (o “casta”, sí) de científicos supuesta-
sensibilidad hacia la calidad de la información, mente infalibles: en ciencia la modestia no es op-
cascadas de disponibilidad, sustitución, juicios tativa, es obligatoria. ¿Y en el arte? (21).
intuitivos bajo condiciones de incertidumbre, Como subrayó Gonzalo Casino en la jornada
aversión al riesgo, framing, priming, anchoring, que dio lugar a este Cuaderno, a unos y otros
influencias de la imaginación, los miedos y otras –periodistas científicos y científicos interesados
emociones. La negligencia de los denominado- por la comunicación social– nos concierne ayu-
res es una causa importante de diferencias en dar a pensar mejor y dialogar con la ciudadanía
el razonamiento y las decisiones entre algunos sobre las incertidumbres inherentes a la aventura
tipos de individuos y grupos (p. ej., pacientes, científica.
clínicos, políticos, otros ciudadanos) y otros (p. También es una tarea de interés para todos
ej., estadísticos, epidemiólogos, valoradores de nosotros pensar dialécticamente sobre las rela-
riesgos, economistas, otros expertos) (3). Tema ciones entre individuo y población, sobre las inte-
a trabajar entre periodistas y científicos: analizar racciones de lo individual y lo social. A sabiendas
los sesgos cognitivos para acercar más la ciencia de que solo la viven como suya ciertas amplias
a la ciudadanía. minorías influyentes, promovemos esta idea: «lo
Hay algo muy de nuestro tiempo en el recono- colectivo es atractivo (y factible)» (22,23).
cimiento que muchos sentimos –con Kahneman, Y también me parece una tarea de interés
Piketty, Sacks, Pinker y tantos otros iconos del para todos nosotros integrar dialécticamente
pensamiento contemporáneo– por el poder de lo ambiental y lo cultural, así como lo ambiental
la literatura, de las buenas “narraciones”, las y lo económico, lo ambiental y lo político, y –otra
de todas las artes y en especial la música. Hay vez– lo social y lo individual. Medio ambiente y
algo muy de nuestro tiempo en el sentido que le cultura: periodistas y políticos construimos puen-
vemos y en el placer que nos causa integrar el tes. En los últimos 30 años hemos construido
análisis estadístico de una buena serie de datos numerosos puentes; algunos, útiles, bellos y frá-
con algo insightful (¿perspicaz?), verdadero, per- giles, cimbreantes, útiles desafíos de madera y
suasivo o simplemente witty de Balzac, Ondaatje acero en el vacío sobre un río de aguas tempes-
o Austen. Lo cuantitativo y lo cualitativo, razón e tuosas. Útiles y hermosos.
intuición y emoción, etc. (14,16-19). Luis García Montero defendía apostar por la
Creo que no es casual –pues durante siglos conciencia como espacio entre la intimidad y los
los hombres hemos vivido esas experiencias vínculos colectivos. Hay que reivindicar la indi-
y emociones– que el fragmento del poema de vidualidad porque la ideología neoliberal lo está
José Corredor-Matheos que abre este capítulo homologando todo y liquidando los espacios
(2) se parezca tanto a este otro de Eloy Sánchez públicos a costa de liquidar la conciencia (24).
Rosillo (19): La conciencia como espacio entre la intimidad y
los vínculos colectivos. Los espacios públicos y
Lo más hermoso es siempre tan intenso la conciencia. Una vez más: las mil formas de en-
que nos hace sufrir, aunque también garce entre lo individual y lo colectivo, entre per-
nos depare alegría, una alegría sona y ambiente, entre uno y los demás, entre
única, entremezclada, y que no muestra los sueños (y las ideas y...) y la realidad. La con-
ninguna semejanza con el mero placer. ciencia como espacio que parece solo interno,
-27-
¿Será verdad? Sobre causalidad, confusiones y sesgos. Y sobre prisas, prejuicios y otras querencias
pero que en realidad es el espacio privilegiado po: quienes suelen decir que la enfermedad es
entre uno y los demás. Intentan liquidar espacios “genética”.
públicos a costa de liquidar conciencias, y vice- La equivalencia “genético = heredado” es fal-
versa. Lo intentan, pero no lo lograrán (18). sa en ambas direcciones. Muchas alteraciones
Abajo lo de «una de cal y otra de arena». ¿Es genéticas importantes en la etiopatogenia clíni-
o no es causal esa “asociación”? Mójate. La ca son adquiridas; y además, mucha herencia
ciencia no es cuestión de democracia, sino de es cultural. En las sociedades más genetizadas,
verdades provisionales, falibles, refutables, repli- “genético” se considera sinónimo de “heredado”,
cables (lo siento por los acólitos a los simplis- y viceversa. Grave error: se discriminan o mar-
mos de apariencia popperiana). Hacer ciencia es ginan así las alteraciones genéticas adquiridas y
romper moldes. Exige mucho coraje, y algo de la herencia cultural. Ello carece de fundamento
inconsciencia para no ver los dolorosos chuzos científico y es causa común de iatrogenia (27).
que esconden las manos de los acomodaticios Los hallazgos de los estudios observaciona-
colegas, sus prejuicios, cobardías, renuncias, en- les son tan importantes como los de los estudios
vidias, prebendas… La ciencia es de los irreve- experimentales. En medicina. En epidemiología.
rentes, valientes, herejes... Hablamos de ciencia En economía. En física. El maniqueísmo (p. ej.,
con conciencia. «los estudios observacionales son débiles, los
estudios experimentales son fuertes») no es pro-
pio de la ciencia. No debería. Lo es.
Coraje y prudencia
Y como ya mencionamos anteriormente: todo
A menudo el buen periodismo científico mezcla trabajo científico es incompleto, sea observacio-
bien coraje y prudencia. Por ejemplo, consultan- nal o experimental. Las limitaciones que siempre
do a un buen médico clínico (ver más arriba). Por tienen todos los estudios de investigación en to-
ejemplo, contando lo nuevo con la templanza de das las ramas de la ciencia no nos dan derecho
la perspectiva histórica. Por ejemplo, contando a ignorar el conocimiento que ya existe, ni a pos-
los intereses, legítimos o no tanto, que hay de- tergar la acción que el conocimiento existente
trás de ese estudio tan sexy y rompedor. exige en un momento determinado (8).
Leer sobre ciencia: el placer de mirar, el placer
de pensar. Hacer periodismo científico para quie-
La cuestión metodológica
nes saborean buenas historias. Escribir sobre
ciencia por el placer de escribir buenas historias. Para hacer inferencias causales en medicina, la
La ciencia gusta de los claroscuros, los sabo- precisión estadística (y por ende la significación
res contrapuestos, las insinuaciones y matices, las estadística) es absolutamente inútil si el estudio
aparentes paradojas... Así son muchas inferencias está sesgado o es irrelevante. La validez interna
causales. Así es mucha música. Así es mucho de un estudio no aumenta por mucho que au-
arte. Así es la ciencia: claroscuros, matices... mente la n, el número de personas que partici-
El “marco” (framing) del estudio es esencial. pan en el estudio.
(Vaya, también en ciencia.) Si no se miden facto- La validez interna no tiene por qué aumentar
res sociales o ambientales, no se puede detectar al hacer un análisis estadístico complejo. Un aná-
su influencia. lisis complejo no solucionará problemas graves
Ojo con las clausuras epistémicas (por ejem- de concepción y diseño del estudio. La validez
plo, «no hay causas ambientales del cáncer de interna puede aumentar al hacer un análisis esta-
mama», «está demostrado que la vacuna de x dístico bien fundamentado en las hipótesis y los
prevendrá miles de casos del cáncer y»). conocimientos existentes.
Ojo con los sesgos de los científicos. Más ojo Liderada por metodólogos y epidemiólogos
todavía con los de los científicos que no saben como Miguel Hernán, James Robins, Judea
que tienen sesgos (25). Subtipo: los chicos que Pearl o Sander Greenland (médicos además
nunca pecan ni se meten en política (26). Subti- los dos primeros, matemáticos los tres últimos,
-28-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
todos relacionados con la epidemiología), eclo- tantes que la tecnología (epidemiológica, mate-
siona desde hace pocos años una auténtica mática, genética...) que haya utilizado (41). Ojo
“revolución metodológica”. Imprescindibles para con los big data (grandes datos).
quien se interesa por cuestiones causales en las La relevancia puede ser microbiológica, me-
ciencias de la salud, la sociedad y la vida, sus tra- canística, fisiopatológica, clínica, sanitaria, so-
bajos han demostrado que, a menudo, en vez de cial, cultural, ambiental, metodológica, técnica,
controlar sesgos, ciertas estrategias de análisis económica... (3). Modestamente.
multivariado introducen sesgos; provocan más Los big data han llegado para quedarse.
sesgos que los que controlan (3). La actual “revo- Sí a un uso inteligente, creativo, crítico, inno-
lución metodológica” está cambiando conceptos vador... (¡científico!) de las grandes, ingentes,
fundamentales que apenas habían evolucionado abrumadoras, deslumbrantes bases de datos.
en los últimos 30 años (3). No, en los últimos 10 Pero nunca deslumbrarse. No sería científico. Ni
años. No, en los últimos 2 años... (28). educado
¿Que de qué va esa “revolución”? Basta abrir Es abrumador ver cómo incluso investigado-
cualquier número de Epidemiology (revista lide- res muy competentes, inteligentes, experimen-
rada de forma fantástica por Allen Wilcox hasta tados, psicológicamente equilibrados, cultos,
hace pocos meses) para encontrar un puñado bien financiados, socialmente reconocidos y que
trabajan en organizaciones de alto nivel buscan
de artículos –y sus DAGs– que lo ilustran de for-
soluciones mágicas, simplonas (p. ej., en tecno-
ma clara (7,29-33). Y aunque existen buenas tra-
logías que permiten analizar ingentes volúmenes
zas de ella en algunos de los libros canónicos
de datos), orillando que nada en ciencia se con-
(34-36), emergen ya los nuevos textos en los que
sigue con datos de baja calidad, sin creatividad
todo se dirimirá (37,38).
al pensar hipótesis relevantes.
La actual “revolución metodológica” es real y
Un ejemplo de cuestiones relativas al len-
corta el aliento. Por su calado científico (3). Por-
guaje, en este caso al lenguaje causal: ¿cómo
que mucho de lo que se publica en medicina y
podríamos poner a prueba la hipótesis de que
epidemiología es erróneo o falso. Aunque quizá
la traducción de determinant por determinante
no por las razones que aduce John Ioannidis
es caer en la trampa que nos tiende un “falso
cuando dice que la mayoría de los hallazgos que
amigo”? Quizá podría explorarse si, como sos-
se publican son falsos (39). Quizá lo sean, pero
pecho, muchos usos de determinant en muchos
no sé si por las razones que él plantea (40). contextos se basan en modelos probabilísticos,
Muchas discrepancias entre distintos estudios no determinísticos. Es posible que una traduc-
no son tales: unos y otros responden a preguntas ción mejor utilice palabras relacionadas con in-
diferentes. Lo hemos sabido desde hace siglos fluencia («factores que influyen en...», «influen-
y lo seguimos olvidando. Muchas discrepancias cias en la incidencia de...»). Y además también
entre estudios observacionales y estudios expe- creo que a menudo una opción preferible a de-
rimentales no son tales: unos y otros responden terminante es –nada más y nada menos– causa;
a preguntas diferentes (3). En buena medida, así por ejemplo, «causas sociales del enfermar» en
ocurrió con los estudios sobre los efectos de la vez de «determinantes sociales del enfermar».
terapia hormonal sustitutiva, por ejemplo. No ten- Los modelos causales probabilísticos no son
go espacio para contarlo, pero puede leerse lo menos causales por ser probabilísticos. En me-
que al respecto han escrito Hernán, Robins o Jan dicina. En epidemiología. En economía. En física.
Vandenbroucke, por ejemplo (28). Un factor de riesgo no es menos causal por ser
probabilístico (3,9,16).
Una causa no es menos causa por no ser
Sobre la creatividad y el lenguaje
necesaria ni suficiente. Cuando nos interesa-
La originalidad, la innovación, la creatividad o la mos por las causas de las enfermedades más
relevancia de un estudio son mucho más impor- frecuentes en nuestras sociedades, como a
-29-
¿Será verdad? Sobre causalidad, confusiones y sesgos. Y sobre prisas, prejuicios y otras querencias
-30-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
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-31-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Ventura
(Adaptado de un chiste clásico)
Carme Borrell
-33-
Epidemiología social: la persona, la población y los determinantes sociales de la salud
de procesos biológicos, o sea, las desigual- socialmente definido son tratados de forma di-
dades en salud no están relacionadas, por ferente, y especialmente de forma injusta, de-
ejemplo, con factores hereditarios, sino que bido a su pertenencia a ese grupo». Este tra-
lo están con el funcionamiento de la socie- tamiento injusto nace de «creencias de origen
dad. Y son injustas porque vulneran derechos social que cada [grupo] tiene acerca del otro»
fundamentales de las personas. La Comisión y de «estructuras de dominación y opresión,
sobre Determinantes Sociales de la Salud de vistas como expresiones de una lucha por el
la Organización Mundial de la Salud (4) sostie- poder y los privilegios» (1). La discriminación
ne que «la injusticia social está acabando con puede ser de distintos tipos, como por ejem-
la vida de muchísimas personas», y también plo de sexo (sexismo), de raza (racismo), de
afirma que las desigualdades en salud «son el clase social (clasismo) o de orientación sexual,
resultado de la situación en que la población según las cuales los hombres, las personas de
crece, vive, trabaja y envejece, y del tipo de raza blanca, de clase social privilegiada y hete-
sistemas que se utilizan para combatir la en- rosexuales serían los grupos dominantes.
fermedad. A su vez, las condiciones en que
la gente vive y muere están determinadas por Los determinantes sociales de la salud
fuerzas políticas, sociales y económicas».
La Comisión para Reducir las Desigualdades
• Género y sexo: el género es un constructo so- Sociales en Salud en España adaptó un mode-
cial basado en las convenciones culturales, las lo teórico para explicitar las causas o factores
actitudes y las relaciones entre hombres y mu- determinantes de las desigualdades en salud
jeres, y por lo tanto no es una categoría está- (Fig. 1), que sirvió de base para la elaboración
tica sino que se produce y reproduce a través de sus Recomendaciones de Estrategias para
de las acciones de las personas, por lo que Reducir las Desigualdades en Salud. El modelo
puede cambiar de una sociedad a otra y tam- distingue entre determinantes estructurales e in-
bién a lo largo de la historia. En cambio, el sexo termedios de las desigualdades en salud.
se refiere a las diferencias físicas, anatómicas Entre los determinantes estructurales se en-
y fisiológicas de hombres y mujeres. Tanto el cuentra el contexto socioeconómico y político,
género como el sexo se relacionan con la salud que se refiere a los factores que afectan de for-
y lo hacen de manera simultánea, ya que las ma importante a la estratificación social y la dis-
personas no viven siendo de un género o de tribución de poder y de recursos dentro de ella.
un sexo, sino de ambos a la vez (5). Los estudios que tienen por objetivo analizar la
• Clase social: existen dos teorías principales relación entre el contexto político y la salud y las
desigualdades en salud han demostrado que los
sobre las clases sociales, que parten de Karl
países con tradición socialdemócrata potencian
Marx y Max Weber. Según el marxismo, las cla-
un estado del bienestar más extenso, con me-
ses sociales vienen definidas por la relación de
nos desigualdades de renta y políticas de pleno
los individuos con los medios de producción,
empleo. Sin embargo, la influencia de la política
distinguiendo entre clase obrera, capitalista y
y del estado del bienestar en la salud de la po-
burguesa, que dan lugar a relaciones de ex-
blación y en las desigualdades en salud no es
plotación que generan intereses antagónicos
tan evidente, aunque algunos estudios han des-
entre ellas. El enfoque weberiano, por su par-
crito mejores resultados en algunos indicadores
te, define las clases según la posición de las
de salud, como la mortalidad infantil, y menores
personas en el mercado laboral y los atributos
desigualdades de salud percibida según la clase
asociados, como la renta, la posesión de bie-
social en los países con un estado del bienestar
nes y otros recursos (6).
más desarrollado (7).
• Discriminación: se refiere al «proceso median- Los distintos ejes de desigualdad, como son la
te el cual uno o varios miembros de un grupo clase social, el género, la edad, la etnia o la raza,
-34-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Desigualdades en salud
Políticas Clase social
Trabajo doméstico y de cuidados
Gobierno macroeconómicas
y tradición Género Ingresos y situación económica
política
Vivienda y situación material
Edad
Mercado
Entorno residencial
de trabajo
Etnia
Actores
económicos Territorio Factores
y sociales Políticas del estado Factores
conductuales
de bienestar psicosociales
y biológicos
Poder
Cultura y valores Servicios de salud
Figura 1. Determinantes de las desigualdades sociales en salud. Modelo propuesto por la Comisión para Reducir las Desi
gualdades en Salud en España.
-35-
Epidemiología social: la persona, la población y los determinantes sociales de la salud
40
31,1
Clase social
30 28
I
II
0
2006 2011 2006 2011
Figura 2. Mala salud mental en hombres y mujeres según clase social (9). España, 2006 y 2011. Prevalencias por 100.
mental en los hombres adultos en 2011 respecto la salud, además de los indicadores de salud;
a 2006, y también un aumento de las desigual- b) tener en cuenta diversos indicadores de salud,
dades socioeconómicas en la mala salud men- además de la mortalidad, y sobre todo la salud
tal, ya que el aumento ha sido más importante mental; c) tener en cuenta los diferentes ejes de
para los de clases sociales más desaventajadas desigualdad, y sobre todo la repercusión en los
(clases IV y V). En cambio, en las mujeres, las grupos más desfavorecidos; d) seguir monito-
prevalencias de mala salud mental disminuyen rizando y estudiando los efectos a más a largo
ligeramente, aunque son unas prevalencias más plazo, ya que los efectos de la crisis seguirán
altas que las de los hombres (Fig. 2) (9), tal como existiendo en el futuro; y e) monitorizar las po-
se ha descrito también en otros estudios. líticas que se están implementando, como por
Otro ejemplo es un trabajo que ha analiza- ejemplo los recortes en los servicios públicos o
do las condiciones de vida, vivienda y salud de la reforma laboral.
personas de 320 hogares atendidos por Cáritas
Diocesana de Barcelona por tener una necesi-
dad urgente de ser realojadas a una vivienda El ejemplo del proyecto SOPHIE
adecuada o por problemas para hacer frente a El proyecto SOPHIE (Evaluating the impact of
los gastos relacionados con la vivienda. Estas structural policies on health inequalities and their
personas presentan un mal estado de salud y social determinants and fostering change; http://
mucho peor que el del conjunto de la población www.sophie-project.eu) se centra en políticas
de Barcelona. Así, por ejemplo, dos de cada tres estructurales que se han comentado anterior-
personas adultas (70%) tienen mala salud mental mente y su repercusión en las desigualdades en
(sólo el 15% de las personas de Barcelona), y
salud. Es un proyecto financiado por la Unión Eu-
más de la mitad de las mujeres y uno de cada
ropea en el cual colaboran 11 grupos de perso-
tres hombres refieren tener un estado de salud
nas investigadoras. El proyecto empezó en 2011
regular o malo (frente al 20% de las mujeres y el
y acabará a finales de 2015.
13% de los hombres de las clases sociales más
Los objetivos del proyecto SOPHIE son:
desfavorecidas de la ciudad de Barcelona) (10).
Entre las recomendaciones para analizar las • Generar nueva evidencia sobre cómo las polí-
repercusiones de la crisis actual en la salud cabe ticas estructurales (macroeconomía, estado de
destacar (8): a) analizar los determinantes de bienestar, relaciones de empleo, desempleo,
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Porta / Ventura
* Este texto es una versión revisada y actualizada de: Porta M. Epílogo: es tiempo de vivir (de otro modo). En: Sapor-
ta I. Comer puede matar. Barcelona: Debate/Random House Mondadori; 2013. p. 177-95, 204-5.
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¿Podemos actuar sobre las causas ambientales del enfermar? Podemos.
También por ello nos impresionan las inves- gen a los animales o al medio ambiente, es evi-
tigaciones valientes de los periodistas sobre ali- dente que tales industrias no son muy distintas.
mentación, medio ambiente y salud. Muchas de Para responder de forma reflexiva a la pregunta
ellas describen hechos literalmente espeluznan- podemos, en primer lugar, repensar lo dicho en
tes (3). el párrafo anterior. En segundo lugar, podemos
¿Podemos de verdad convencernos a noso- pensar si las causas estructurales y los agen-
tros mismos de que no hay para tanto? A me- tes responsables de lo que ocurre en otro país
nudo el buen periodismo de investigación nos (Francia o Alemania, por ejemplo) (3) –intereses
presenta hechos de estremecedora dureza (3). económicos, cultura profesional y procedimien-
Reales como la vida misma. Esa de la que tan tos de las organizaciones agrícolas, procesos
a menudo solo queremos ver la parte amable. de asignación de subvenciones, hábitos de los
Periodismo que habla de «hechos reales» en consumidores...– son muy distintos en España.
«personas humanas» que sufren un dolor inso- Lo cierto es que muchos no lo son. Y podemos,
portable, lacerante. Que sucumben ante la enfer- en tercer lugar, pensar si en nuestro país somos
medad y la muerte misma. más independientes que en otros de los centros
La investigación periodística rigurosa nos sa- y redes de producción y decisión económica in-
cude y nos aleja de la (hasta cierto punto muy ternacional; los que cada día atizan la desregula-
lógica) sorpresa, la incredulidad y el negacionis- ción global de los sistemas económicos y, entre
mo con el que muchos reaccionamos ante las estos, de los gigantes agentes agrícolas y gana-
informaciones. Informaciones acerca de, por deros. Cuando leemos las prácticas perversas
ejemplo, el funcionamiento de la megaindustria de algunas cooperativas francesas (3) podemos
ganadera y agrícola. Fascinante pues y, a ratos, perfectamente pensar en sus colegas leridanos,
increíble periodismo. Increíble no porque los he- castellanos o extremeños, y en los chinos, indios
chos que narra no parezcan veraces, que lo pa- o argentinos, entre muchos otros. Tampoco las
recen y lo son. O porque los periodistas exageren razas de animales y los piensos parecen hoy tan
los riesgos; más bien al contrario, sospecho que distintos en los diferentes países, por poner otro
muchos profesionales de la investigación ejercen ejemplo. Las cosas en España son dramática-
una considerable prudencia ante hechos que mente similares a las que ocurren en otros luga-
resquebrajan algunos de nuestros mitos (sani- res, no nos engañemos. Claro que hay diferen-
tarios, alimentarios y ambientales, por ejemplo). cias, sólo faltaría.
Si creo que a veces el buen periodismo parece Tras investigar lo que ocurre –en conexión
increíble es a causa de la natural tendencia hu- con los hechos que descubren–, quienes pue-
mana a no creer lo que con todo rigor se nos den practicar el buen periodismo ponderan po-
cuenta si es desagradable; a causa de la inclina- sibles explicaciones, significados y conclusiones.
ción que solemos tener a negar las causas más Por ejemplo, que «existe una relación entre las
plausibles, a negar lo evidente cuando nos pone tierras quemadas de nuestros campos y las cé-
de bruces ante nuestro consumismo, derroche, lulas inflamadas de nuestros cuerpos, entre lo
hábitos tóxicos, falta de educación y conciencia; que ocurre en el suelo y en las células de nuestro
a causa de nuestro desprecio hacia la naturaleza organismo», o que «lo que comen los animales
y hacia nosotros mismos, hacia nuestra salud y que comemos tiene una incidencia directa sobre
nuestra dignidad. nuestra salud» (3). ¿Cómo es posible que tenga-
También puede dar alas a las actitudes e mos que recordarlo, que no sea algo importantí-
ideologías más negacionistas o cobardes el que, simo para todos los españoles cada día? Pues sí,
a veces, los procesos narrados en los medios de tenemos que recordarlo, probablemente porque
comunicación transcurren en otros países. ¿Mas es demasiado doloroso tener conciencia de ello.
alguien puede pensar cabalmente que las cosas Es otro de los retos que compartimos periodistas
son muy distintas en España? En lo referente a e investigadores con conciencia social. Y proba-
los daños que las industrias más obsoletas infli- blemente también porque tenemos conciencia
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
de lo difícil que es hacer algo práctico para mejo- cuerpo de conocimientos científicos indica que
rar el problema, actuar sobre las causas y paliar los CTP tienen una fuerte relación causal con
sus consecuencias (para la salud, por ejemplo). algunas de las enfermedades más frecuentes y
Pues, en efecto, «a pesar de su coste prohibitivo, graves que afectan a los seres humanos. Pesti-
la agricultura actual no respeta ni el pacto so- cidas y residuos industriales tienen efectos inmu-
cial que la vincula a los campesinos, ni el pacto nosupresores, oxidativos, proinflamatorios, neu-
ambiental que la vincula a las generaciones futu- rotóxicos, endocrinos, metabólicos, genotóxicos
ras, ni siquiera el pacto de salud pública que la indirectos y epigenéticos. Tanto los conocimien-
vincula a todos nosotros. Además de la factura tos sobre los mecanismos de acción de los CTP
alimentaria y ecológica, el consumidor paga tam- como las observaciones en animales y seres hu-
bién, y a un precio muy elevado, la factura de la manos indican que contribuyen a causar trastor-
salud. De la manzana a los tomates, del trigo a nos y enfermedades como la infertilidad y ciertas
las patatas, todos los sectores de la agricultura, anomalías congénitas, problemas de aprendizaje
todo lo que compone nuestra comida diaria se y otros trastornos de la conducta, diabetes tipo 2
produce prescindiendo del sentido común. Re- y quizá obesidad, diversos tipos de cáncer, o las
sultado final: un agricultor agotado y desespe- enfermedades de Alzhéimer y Parkinson.
rado, un consumidor justamente desconfiado y Los CTP y otros contaminantes se encuen-
una astronómica factura social, ambiental y de tran en muchos alimentos que ingerimos a diario,
salud pública» (3). circulan por nuestra sangre y se almacenan en
nuestro organismo. Suelen llegar hasta nosotros
en dosis bajas, sobre todo a través de las partes
Mantener la calidad de vida y disminuir
más grasas de los alimentos. Se disuelven en las
la “factura” que los tóxicos nos cobran
grasas, y el organismo no los puede excretar. Así
Es evidente –debería ser evidente para todos– que los vamos acumulando a lo largo de nuestra
que muchos compuestos químicos artificiales vida en la grasa, el hígado, el páncreas, el sis-
usados en la agricultura y la ganadería en las tema nervioso… Si ahora dejáramos de estar
últimas décadas han rendido numerosos y legí- expuestos a ellos, su concentración en nuestro
timos beneficios humanos, sociales y económi- cuerpo tardaría de 10 a 30 años en reducirse
cos. Pero el debate no puede quedar enmarcado a la mitad. Son ejemplos de CTP el plaguicida
(aprisionado) exclusivamente en esta constata- DDT y su principal producto de degradación, el
ción; nuestra reflexión debe incorporar también DDE; el hexaclorobenceno (HCB) y los hexaclo-
otros hechos y preguntas. Una de ellas es si rociclohexanos (HCH) (el lindano, entre ellos); las
se han utilizado tales compuestos sin producir dioxinas y los policlorobifenilos (PCB); o los com-
efectos adversos, sin ningún perjuicio humano puestos polibrominados. Está ampliamente de-
o ambiental, sin que nos hayan pasado factura mostrado que la principal vía de entrada de estos
alguna. Nuestra intuición nos dice que no. Y los contaminantes en nuestro organismo es la inges-
conocimientos científicos también nos dicen que tión de alimentos ricos en grasas, principalmen-
tantas ventajas no nos han salido “gratis total” te de origen animal, y que la contaminación por
(4-7). Nuestra intuición –y un cierto sentido del CTP no es un fenómeno minoritario ni aislado,
deber– también nos dice que no tenemos dere- sino un hecho generalizado en la mayoría de los
cho a negar la factura que pagamos por utilizar países postindustriales del mundo; así, por ejem-
tantos compuestos químicos artificiales. Y que plo, compuestos como p,p’-DDE, HCB, β-HCH
no tenemos derecho a no trabajar para rebajar y PCB se detectan habitualmente en la casi tota-
esa factura. lidad o en toda la población general, a menudo a
Entre los compuestos químicos artificiales o concentraciones altas (Figs. 1 y 2) (4,8,9). Aun-
de síntesis, a los investigadores médicos nos que es común pensar lo contrario, los estudios
preocupan especialmente ciertos compuestos científicos coinciden en que la contribución de la
tóxicos persistentes (CTP). Hoy, un considerable alimentación a las concentraciones de CTP de
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¿Podemos actuar sobre las causas ambientales del enfermar? Podemos.
%
100
100% 99% 100%
98% 98% 97%
90
88% 87%
80
70
60
50
40
30
20
10
0
DT DT DE DE DD DD 28 52 01 18 38 53 80 CB CB HCH HCH HCH HCH
, p ’-D ,p’-D ,p’-D ,p’-D p’-D p’-D PCB PCB CB 1 CB 1 CB 1 CB 1 CB 1 H Pe a- b- g- d-
p o p o p, o, P P P P P
Detectado y cuantificado Detectado no cuantificado No detectado
140
19 COP buscados, 19 encontrados
Media COP por persona: 11,3
120 % población ≥10 COP: 72,5%
% población ≥3 COP: 100%
100
Frecuencia
80
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Número de COP detectados
Figura 2. Número de compuestos tóxicos detectados en una muestra representativa de la población de Cataluña (n = 919).
los adultos de la población general sana es muy y sanitario inherente, en buena medida, a nues-
superior a la contribución de la profesión y el lu- tros modelos de economía y cultura, a cómo vivi-
gar de residencia; se calcula que más del 97% mos. Es el resultado de nuestras actuales estruc-
de los valores corporales de CTP del ciudadano turas económicas y nuestra organización social
medio occidental se deben a la contaminación y cultural, de hábitos individuales y colectivos.
alimentaria (4,10-26). Consecuencia de las políticas públicas y priva-
La contaminación humana por compuestos das que promovemos o aceptamos pasivamente
químicos es un conflicto socioecológico, político (4,8,27-29).
-42-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
-43-
¿Podemos actuar sobre las causas ambientales del enfermar? Podemos.
excluye que otra motivación, asimismo importan- que aumenten la comunicación entre científicos,
te, de esos comunicados de prensa sea el com- lectores o usuarios de medios de comunicación,
promiso que las editoriales tienen con los avan- organizaciones ciudadanas, empresas y autori-
ces científicos –por incómodos que sean para dades. Tampoco nos vendría mal que los inte-
ciertos poderes– (34,35). Si no poseen valores lectuales humanistas se concienciasen algo más
científicos y no practican ciertas reglas científi- sobre estas cuestiones.
cas muy exigentes, no es posible que las revistas
científicas obtengan beneficios económicos. El
Los “cócteles” de contaminantes
maniqueísmo que al abordar temas como estos
ambientales contribuyen a que
a veces observamos en la sociedad española ac-
acumulemos alteraciones genéticas
tual es una señal de la relativa falta de autocrítica,
y epigenéticas
débil nivel educativo y escasa calidad democrá-
tica que sufrimos. Estos problemas se observan Basándonos en los resultados obtenidos por los
en muchos sectores sociales y en buena parte mejores estudios científicos podemos concluir
del espectro de periódicos y otras publicaciones que, a día de hoy, la inmensa mayoría de las per-
generales. sonas nos encontramos expuestos a múltiples
Hay dos facetas más relacionadas con estos tóxicos (un trágico “cóctel” de contaminantes)
problemas. La primera es la ocultación de infor- desde los primeros momentos de vida embriona-
mación por parte de administraciones y empre- ria y hasta la muerte; «desde la barriga materna
sas públicas y privadas (36,37). La segunda es hasta la tumba», como suele decirse (from womb
la censura científica que algunas autoridades to tomb, en los eficaces monosílabos del inglés).
obligan a ejercer a sus respectivos gabinetes de Uno de los escenarios causales con que trabaja-
comunicación. Ello es especialmente doloso en mos muchos investigadores médicos es que nu-
instituciones científicas vinculadas al poder po- merosos contaminantes ambientales – cada uno y
lítico o empresarial. En ellas, los investigadores las interacciones que resultan de su mezcla en el
que publican resultados desagradables para el cuerpo– contribuyen a la acumulación de altera-
poder ven cómo prácticamente, tajantemente, ciones genéticas y epigenéticas en nuestro orga-
se les prohíbe que hablen con los medios de co- nismo. Este proceso es característico de muchos
municación interesados en tales hallazgos. Y ello cánceres, enfermedades cardiovasculares, meta-
a pesar de que los estudios han sido en parte o bólicas y endocrinas, trastornos neurodegenerati-
por completo financiados con fondos públicos; vos y otras enfermedades. La acumulación cróni-
un hecho que a veces también ocurre en em- ca de alteraciones genéticas y epigenéticas es un
presas privadas, receptoras de subvenciones y proceso causal clave entre el medio ambiente y el
otras formas de financiación pública. La censu- enfermar de las personas, entre la exposición y la
ra científica que ejercen algunos gabinetes de contaminación humana por compuestos tóxicos
comunicación es ilegal, inmoral y políticamente ambientales y el desarrollo de las enfermedades
represiva; teóricamente, inaceptable. Aunque a que más nos afligen (5,6,38-41). Este proceso
los poderes represivos no les suele resultar políti- causal todavía tiene poco peso profesional y cul-
camente costoso, pues no suele haber una gran tural en medicina, poca visibilidad en los medios
indignación social. Tras esta queja, a las organi- de comunicación, y a veces hasta es negado
zaciones de periodistas y a las organizaciones de por una parte influyente de la profesión médica
científicos nos queda analizar lo más difícil: cómo y por otros expertos. No siempre tales expertos
hallar vías para disminuir la mencionada censu- tienen una visión amplia sobre las causas de las
ra u opacidad; por ejemplo, modos de que este enfermedades, y no siempre están libres de ata-
problema sea percibido como más inaceptable duras; a menudo tienen intereses no declarados.
por mayores sectores de la ciudadanía. Creo que Así, por ejemplo, la manipulación ideológica de
las organizaciones de periodistas y de científicos ciertos conocimientos sobre genética y biología
podemos encontrar actuaciones constructivas molecular ayuda a producir discursos negacionis-
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
tas de las causas ambientales y sociales del en- más que muchas de tales exposiciones pasan
fermar. Son discursos cándidos, complacientes y desapercibidas: muchos CTP, en particular, son
cobardes que amputan partes incómodas del co- indetectables para los sentidos. Solo los buenos
nocimiento científico existente. Y que contribuyen sistemas de vigilancia (de salud pública y am-
a preservar los intereses de poderosas organiza- biental) nos ofrecen imágenes válidas y exhausti-
ciones agrícolas y empresas del agrobusiness, vas de su presencia y distribución en la sociedad.
así como muchos hábitos de consumo de casi Y solo los buenos periodistas tienen la capacidad
todos nosotros, ciudadanos a menudo también de contarnos cosas muy delicadas con honesti-
demasiado cándidos, complacientes y cobardes. dad, rigor y persuasión. Luego, la información, la
Las narraciones no imparciales de algunos divul- reflexión y la concienciación hacen posible que
gadores y de algunos expertos legitiman, amplifi- las personas, mediante las organizaciones so-
can y difunden una visión simplista, reduccionista ciales y ciudadanas, promovamos cambios de
y acientífica de cómo funcionan los genes y de suficiente calado para disminuir nuestra conta-
las propias bases genéticas y epigenéticas de las minación interior.
patologías humanas. Su fundamento biológico, La ubicuidad de los CTP y las limitaciones
clínico y epidemiológico es a menudo pobre; por que las personas tenemos para realizar acciones
ejemplo, es pobre o nula su conexión con los individuales que prevengan nuestra exposición
conocimientos científicos sobre fisiopatología hu- otorgan un papel fundamental a las políticas pú-
mana, toxicología genética o epidemiología mole- blicas y privadas. Estos contaminantes son me-
cular, clínica y ambiental. nos susceptibles a las acciones individuales que
A pesar de todo ello, el elevado número de otros factores de riesgo como el tabaquismo, el
mezclas de compuestos químicos y la insólita colesterol o el sedentarismo, los cuales, aunque
variedad de sus efectos adversos generan una están influidos de forma intensa por procesos y
preocupación razonable en científicos, médicos y factores económicos y socioculturales, sí dejan
ambientalistas, así como en muchas personas un margen importante para las decisiones indivi-
y organizaciones genuinamente interesadas por duales (no fumar, comer razonablemente, hacer
la salud, el medio ambiente y la justicia social, o ejercicio físico, etc.).
por desarrollar otras formas de economía y otros De modo que, o cambiamos partes fun-
modelos de consumo. ¿Debería esa preocupa- damentales de nuestros actuales modelos de
ción por los efectos de los tóxicos afectarnos sociedad, o no cambiará nada sustancial de lo
más a todos? ¿Deberíamos estar más preocu- que afecta a nuestra salud. Entre otras cosas,
pados? Creo que sí; sin alarmismo ni angustias, no cambiará nuestra contaminación por tóxi-
sin miedo, con información, reflexión, conciencia cos. Los contaminantes tóxicos son sistémicos:
y responsabilidad (42), todos tenemos la obliga- son una de las principales características del sis-
ción moral de hacer más visible (y de ayudar a tema e impregnan redes fundamentales del siste-
controlar) un proceso que en España y muchos ma. Nuestra generalizada contaminación interna
otros países es excesivamente invisible: la rela- es el resultado de nuestra organización social y
ción causa-efecto que a menudo existe entre la de nuestros hábitos individuales y colectivos, la
contaminación de las personas por ciertos agen- consecuencia de las políticas públicas y privadas
tes ambientales y la incidencia de determinadas que promovemos o aceptamos. Políticas sobre
enfermedades graves (38). agua, piensos, ganadería y agricultura, políticas
Entre todas las fases de la vida, las más sus- de la industria alimentaria y sobre seguridad ali-
ceptibles a los efectos biológicos y clínicos de los mentaria, sobre riesgos químicos, energía, me-
contaminantes son las etapas embrionaria y fe- dio ambiente, residuos, reciclaje, educación,
tal, y la primera infancia. Los embriones, los fetos industria, transporte, impuestos, salud pública,
y los niños se ven expuestos a los contaminantes sanidad… La contaminación generalizada de las
a través de la placenta, y posteriormente a través personas, los animales, los piensos y los grandes
de la lactancia y los alimentos. Subrayemos ade- componentes de las cadenas alimentarias es el
-45-
¿Podemos actuar sobre las causas ambientales del enfermar? Podemos.
resultado tanto de los agentes más activos de Por cierto, tengo la impresión de que algunas
esas políticas como de los agentes más pasivos de las cosas que los periodistas nos cuentan por
y negligentes, de sus inacciones y omisiones, de escrito que han visto no sería posible filmarlas.
las inercias y rutinas cómplices o interesadas, Dudo mucho, por ejemplo, que los responsables
de quienes elegimos no visualizar los muertos, de que se maten lechones de las fábricas (que
el sufrimiento y el gasto que los contaminantes no granjas) porcinas con un golpe en la cabeza
contribuyen a causar. Esperemos que las nuevas (3) autorizasen que una cámara lo filmase. Hay
corrientes políticas que parecen inundar España hechos cuya narración exige utilizar los recursos
incorporen a su caudal políticas sistémicas enér- más ancestrales: los ojos, el coraje y la palabra.
gicas contra los contaminantes ambientales. Un recordatorio de que el periodismo de verdad
En algunos casos hoy existe un mayor con- no tiene por qué desaparecer ante las nuevas
trol en la fabricación y el empleo de ciertos com- tecnologías; al contrario. Ni puede basarse tanto
puestos químicos que hace algunas décadas; en en notas de prensa.
otros casos, la globalización y la desregulación Tanto a periodistas como a epidemiólogos
de los mercados han ido en detrimento de nor- –y al resto de la sociedad, por supuesto–, ana-
mas y controles que protejan a los ciudadanos lizar las relaciones entre alimentación, medio
(3,4). Por ello, los actuales niveles de exposición ambiente y salud nos exige practicar un pensa-
a tóxicos de la población humana son, probable- miento integrador, equilibrado en su abordaje de
mente, tan importantes o más que al final de la la complejidad. En concreto, debemos integrar
Segunda Guerra Mundial. Sin olvidar la elevada al menos siete dimensiones de tales relaciones:
persistencia ambiental de estas sustancias (in- la dimensión ambiental, la de salud pública, la
cluyendo su persistencia en piensos y alimentos), agrícola-ganadera, la de salud laboral, la cultural,
el uso en regiones donde se utilizan compues- la económica y la política (4,6). Todo ello, en un
tos prohibidos en Europa, las importaciones de «mercado internacional sin alma donde se ven-
piensos y alimentos desde tales regiones, o su den y se compran indistintamente esperma, em-
empleo fraudulento. Además, algunos tóxicos, briones, animales, piensos, toneladas de carne o
como los endosulfanos, aún se emplean en las de “mineral” (es decir, lechoncitos)» (3).
tareas agrícolas en España.
En algunos estudios españoles, los niños y ni-
Nunca es tarde para vivir de otro modo
ñas son quienes presentan mayores concentra-
ciones de compuestos como el lindano, la aldrina La proliferación de intervenciones médicas inefi-
y la dieldrina. Otros estudios han hallado una ma- cientes y el alienante consumismo sanitario no
yor contaminación en embarazadas jóvenes que son cultural, política ni económicamente ajenos
en embarazadas de mayor edad. Algunos estu- a la burbuja inmobiliaria y a otras prácticas per-
dios empiezan a detectar otros compuestos cu- versas del sistema financiero y social. Y también
yas concentraciones van en aumento (4). Incluso guardan estrecha relación con los problemas
se han detectado tóxicos (dioxinas, PCB) en ali- analizados en esta Jornada sobre periodismo y
mentos de la agricultura ecológica, subrayando epidemiología. Mientras tanto, las iniciativas diri-
las dificultades que supone producir alimentos gidas a mejorar realmente la salud y el bienestar
libres de contaminantes. Pocas veces las autori- de la población –las políticas ambientales, labo-
dades competentes han ofrecido una explicación rales, educativas, alimentarias y sociales– están
de hechos como estos. En España sigue siendo siendo atenazadas o cortadas a hachazos (más
habitual que las administraciones den la callada que “recortes”). Todavía no hemos asumido
por respuesta ante hallazgos científicos incómo- lo suficiente que una clave de la sostenibilidad
dos, y es raro que alguna organización ciudada- del sistema de salud consiste en reducir el flujo
na exija una respuesta. La “sordera científica” de de entrada: conseguir que enfermemos menos
las autoridades, empresas y organizaciones so- (30,43). En lugar de quedarnos presos entre las
ciales es preocupante. paredes del sistema asistencial, entre las pare-
-46-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
des de la medicina curativa o paliativa, podemos otras formas de entender la alimentación, la sa-
exigir que se desarrollen más las políticas que lud pública, el medio ambiente, la información, la
rinden auténticos beneficios humanos, y que se riqueza y la vida. Para vivir de otro modo.
supriman las actuaciones médicas innecesarias, Muchas personas en el mundo intentamos
ineficaces o dañinas; perjudiciales tanto para la llevar una vida más sana, razonable, coherente,
salud como para la economía “real” (pues ya ha ética, respetuosa con la naturaleza y feliz. Tene-
quedado claro que existe otra, la economía fic- mos razones y tiempo. Podemos lograr avanzar.
ticia y especulativa de latrocinio y paraísos fis- Podemos disfrutar viviendo de otro modo.
cales). Pero realmente no sé si mis palabras son de
La dependencia económica y cultural que paz y consuelo, o de desolación (2).
nuestra sociedad tiene de ciertas industrias tóxi-
cas debe disminuir para que ganen peso nuevas
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y organizaciones ciudadanas necesitamos más 13. Porta M. Los viajeros ocultos de la obesidad. El País,
autocrítica, ética, información, conocimiento, 18 abril 2006. p. 38.
14. Benkimoun P. Des produits chimiques favorisent
creatividad, valentía y pragmatismo (44,45). Todo obésité et diabète. Le Monde, 23 marzo 2012.
ello es fundamental para controlar la contamina- 15. Hickman M. Chemicals in plastic linked to rise in obe-
ción interna y externa, para poner en práctica sity and diabetes. The Independent, 20 marzo 2012.
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¿Podemos actuar sobre las causas ambientales del enfermar? Podemos.
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el riesgo de diabetes en España. La Vanguardia, 22 packaging and migration of food contact materials:
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Estocolmo, más cercano que Kioto. El País, 30 enero ponible en: http://jech.bmj.com/content/suppl/2014/
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tóxicos». La Vanguardia, 19 agosto 2009. p. 1, 2, 20-1. en-les-xarxes-industrials-i-culturals-globals/
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País, 19 diciembre 2010. p. 40-1. ración. El País, 3 mayo 2011. p. 37.
-48-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Cobo / Ventura
Esteve Fernández
-49-
Falacias en investigación epidemiológica
-50-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
usuarios de parches, cuando en ensayos clí- prospectivamente (hacia delante) tras la deter-
nicos previos y en estudios de resultados en minación de la información a recoger y cuando
la práctica real se alcanzan abstinencias a los los sucesos a observar aún no han aparecido,
6 meses del 15% al 20%. También sorprende pero también podemos hacer un seguimiento
cómo se administró el tratamiento en los gru- retrospectivo de la cohorte (hacia atrás) cuan-
pos, que bien podría condicionar la adherencia do la información ya existe y los sucesos ya
al tratamiento: mientras que los participantes se han producido. En los estudios de casos y
asignados a usar cigarrillos electrónicos los controles, la información sobre las exposicio-
recibieron directamente en sus casas, junto nes es retrospectiva, pues aun tratándose de
con las recargas, los participantes asignados nuevos casos van a proporcionar información
al parche de nicotina recibieron unos cupones de sus exposiciones pasadas. Sin embargo,
para retirarlos en su farmacia. el reclutamiento de casos y controles puede
Para acabar con esta falacia, también vale ser tanto prospectivo (a medida que van apa-
la pena recordar que algunas hipótesis no reciendo) como retrospectivo (si se buscan en
pueden ser evaluadas mediante un ensayo registros ya existentes).
clínico, por razones logísticas o sencillamente Por tanto, lo que tiene importancia es cómo
éticas. Sabemos que el tabaco causa cán- se obtiene la información, y cuán exactos y
cer de pulmón gracias a estudios observacio- válidos son los métodos de medida, ya sean
nales de casos y controles y de cohortes, y no cuestionarios, signos clínicos, parámetros bio-
ha sido necesario hacer, ni hubiese sido ético, químicos o diagnósticos basados en pruebas
un ensayo clínico en el que, tras una asigna- complementarias. Por ejemplo, en un estudio
ción aleatoria, tuviéramos un grupo de perso- de cohortes prospectivo en el que se recoja
nas fumando y otro grupo sin fumar durante información al inicio del seguimiento sobre la
20 años para analizar las respectivas tasas de exposición solar de los participantes mediante
incidencia de cáncer de pulmón. un cuestionario para relacionarlo con la inci-
dencia futura de melanoma maligno, será cru-
cial que dicho cuestionario sea válido y esté
2) Los estudios prospectivos son mejores
adaptado a la población del estudio. De lo
que los retrospectivos
contrario, el cuestionario no mide lo que debe
Esta falacia deriva del común error de haber medir, es decir, no es válido, y por ello la infor-
“asimilado” durante muchos años un estudio mación obtenida estará sesgada, y a pesar de
retrospectivo con un estudio de casos y contro- ser un diseño de cohortes y prospectivo los
les, que en el sistema GRADE tiene un menor resultados serán erróneos. Esta misma cohor-
grado de evidencia, junto con la concepción te, o incluso un estudio de casos y controles,
errónea de considerar de peor calidad la in- a priori más débil que la supuesta cohorte an-
formación recogida retrospectivamente que la terior, tendrían más valor si utilizaran un cues-
información recogida de manera prospectiva. tionario debidamente validado y adaptado.
La característica de prospectividad o re- En muchas ocasiones, la disponibilidad de
trospectividad de un estudio puede aplicarse la información condiciona la direccionalidad
tanto a estudios de cohortes (o longitudinales) del estudio. Los estudios de cohortes retros-
como a estudios de casos y controles, puesto pectivos y los estudios de casos y controles
que se refiere a cómo se sitúa el investigador han sido muy importantes para caracterizar
respecto a las observaciones a hacer, es decir, las causas de múltiples enfermedades, sobre
a la información que se va a recoger. Así, si todo en el ámbito de la salud laboral, gracias
el investigador anticipa qué información va a a los registros detallados de los puestos de
recoger, estamos ante un estudio prospecti- trabajo desempeñados por los trabajadores.
vo. Podemos diseñar un estudio prospectivo Por tanto, los estudios prospectivos no son
de cohortes, cuando el seguimiento se hace siempre garantía de resultados más válidos.
-51-
Falacias en investigación epidemiológica
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
tral, pero esto es algo que no está en manos de estos fármacos y multitud de otros factores
del investigador). (dieta, tabaquismo, ejercicio físico, etc.) en la
incidencia y la mortalidad por numerosas enfer-
medades. Los resultados obtenidos mediante
4) La representatividad importa
esta cohorte han sido ampliamente generaliza-
Esta falacia, con un enunciado mimético al de dos, a pesar de estar formada por mujeres, en-
la tercera falacia por compartir un cierto ori- fermeras, con un rango de edad limitado y de
gen común derivado del muestreo estadístico, nivel socioeconómico bastante homogéneo.
consiste en creer que para hacer generali- La cohorte en sí misma es poco o nada repre-
zaciones válidas de un estudio es necesario sentativa de la población general, e incluso de
que los participantes en el estudio sean una la población femenina, pero sus resultados son
“muestra representativa” de la población dia- válidos y aplicables científicamente.
na. Esta falacia se deriva de la idea de que
la generalización (lo que también llamamos
5) La significación estadística da validez
“validez externa”) de un estudio implica la
al estudio
extrapolación mecánica de los resultados de
la muestra a la población fuente de la mues- Un error común entre los investigadores con
tra (1). Pero la generalización científica es real- menos formación o experiencia, y quizás en
mente el proceso de construir una proposición informadores y periodistas mal asesorados, es
correcta sobre cómo funciona la naturaleza. utilizar la significación estadística como proxy
Este tipo de generalización es el fin último de de la validez del estudio. La validez de una
la ciencia, y por ello los científicos en los labo- medición es el grado en que el resultado de
ratorios intentan maximizar la validez interna esta se corresponda realmente con lo que está
controlando todas las variables en estudio que sucediendo. De forma análoga, hablamos de
pudieran distorsionar los resultados. En los la- validez interna de un estudio cuando los resul-
boratorios experimentales no se seleccionan tados obtenidos en los sujetos de estudio son
muestras de animales representativas ni líneas correctos para esos sujetos. Es decir, la vali-
celulares representativas de supuestas pobla- dez de un estudio depende de la ausencia de
ciones de animales o células. El investigador sesgos o errores sistemáticos que pueden in-
básico controla todas las variables, usando troducirse tanto al seleccionar los sujetos que
animales, microorganismos o líneas celula- participan en el estudio (los miembros de la
res genéticamente idénticos y sometidos a cohorte, los casos y los controles, la población
las mismas variables ambientales, y que sólo diana…) como al recoger los datos (o realizar
difieren en la variable manipulada experimen- las observaciones); o bien por la falta de con-
talmente. A diferencia de algunas encuestas trol de variables que pueden estar interfiriendo
(electorales o incluso las encuesta de salud) las asociaciones estudiadas, los llamados “fac-
cuya finalidad es estudiar una muestra para tores de confusión”. Estos errores sistemáticos
poder extrapolar a toda la población diana, la poco tienen que ver con el azar o error alea-
generalización científica se mueve por conje- torio (o variación aleatoria) derivado del hecho
turas informadas, pero sólo desde la platafor- de estudiar una muestra en vez de toda la po-
ma de estudios válidos. blación. Justamente, la finalidad de la bioesta-
Un ejemplo clásico son las cohortes del dística es cuantificar la probabilidad de que el
Nurses’ Health Study, un estudio iniciado en azar o variación aleatoria sea la causa de los
1976 que actualmente incluye 238.000 enfer- resultados en los estudios de investigación.
meras colegiadas de los Estados Unidos (13). Por tanto, en muchas ocasiones se obtie-
Inicialmente diseñado para estudiar el riesgo nen resultados estadísticamente significativos
del consumo de contraceptivos orales, ha (p. ej., una diferencia entre dos tratamientos
aportado información relevante sobre el efecto de la que estamos muy seguros que no se
-53-
Falacias en investigación epidemiológica
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
cia de los artículos sobre el sistema de ciencia no citación se reducía al 15% o menos solo en
e investigación, del impacto de la usabilidad las revistas con un factor de impacto mayor
y citación de los artículos en las redes socia- de 3. En efecto, a pesar de existir una gran
les (el movimiento altmetrics) (17) o de otros correlación inversa entre el factor de impacto
factores acaso altamente intangibles, como y el porcentaje de artículos no citados (a ma-
el prestigio de los editores o de la sociedad yor factor de impacto, menor porcentaje de
científica o institución promotora de la revista. no citación), llama tremendamente la atención
«Las buenas revistas llaman a buenos ar- que una revista como Nature Immunology,
tículos» sería la traslación del «efecto Mateo» con el mayor factor de impacto de la espe-
(por la frase «al que más tiene, más se le dará» cialidad en el año 2012 (27,868), tenga una
de la parábola de los talentos en el Evange- veintena de artículos que han recibido menos
lio de San Mateo) al mundo de las publicacio- de 15 citas.
nes científicas. Las buenas revistas atraen no A pesar de que la mayoría de las revistas
muchos, sino muchísimos manuscritos (BMJ, de primera fila suelen publicar artículos váli-
por ejemplo, recibe alrededor de 8000 ma- dos y relevantes, conviene no bajar la guardia
nuscritos cada año), por lo que tienen mucho porque un artículo venga refrendado por su
donde escoger y pueden ser muy exigentes en publicación en una gran revista. Los investi-
términos de validez, relevancia y originalidad gadores, los informadores y los periodistas
(siguiendo con BMJ, sólo acepta un 7% de no deben dejarse deslumbrar por el prestigio
esos manuscritos). Por todo ello, es muy fácil de las revistas. Por todo ello, es recomenda-
caer en la falacia de atribuir a los artículos las ble ser siempre críticos en la valoración de
características de la revista donde se publican, cualquier artículo, se publique donde se pu-
blique.
lo que en términos generales en epidemiología
denominamos la “falacia ecológica” (atribuir al
individuo una característica del grupo). Bibliografía
Evidentemente, la mayoría de los artículos 1. Rothman KJ. Six persistent research misconceptions.
publicados en las revistas más prestigiosas J Gen Intern Med. 2014;29:1060-4.
serán buenos artículos, pero no siempre será 2. Porta Serra M. Métodos de investigación clínica:
así. Las buenas revistas también se equivo- errores, falacias y desafíos. Med Clin (Barc.). 1990;
94:107-15.
can, y más de una vez encontraremos artícu- 3. Porta Serra M. La observación clínica y el razonamien-
los más que cuestionables (por su metodolo- to epidemiológico. Med Clin (Barc). 1986;87:816-9.
gía, por sus interpretaciones y conclusiones) 4. Álvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. Tipos de
estudios. Med Clin (Barc). 1987;89:296-301.
publicados, que sería lo mismo que decir “re-
5. Porta Serra M, Álvarez Dardet C, Bolúmar F, Plasencia
frendados”, por una buena revista. Si tomamos A, Velilla E. La calidad de la información clínica (I): vali-
como indicador de calidad las citas recibidas dez. Med Clin (Barc). 1987;89:741-7.
por los artículos (un artículo útil, en principio, 6. Plasencia A, Porta Serra M. La calidad de la infor-
mación clínica (II): significación estadística. Med Clin
debería ser más usado y por lo tanto citado
(Barc). 1988;90:122-6.
por otros investigadores) podemos llevarnos 7. Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de
alguna sorpresa. Pues bien, en ciencias mé- la información clínica (y III): ¿estadísticamente sig-
dicas, el 12% de los artículos publicados no nificativo o clínicamente importante? Med Clin (Barc).
1988;90:463-8.
había recibido una sola cita a los 5 años de
8. Alonso Coello P. La confianza en los resultados de la
haberse publicado, y ese porcentaje era del investigación y el sistema GRADE. En: Casino G, editor.
27% en las revistas de ciencias naturales (18). Bioestadística para periodistas y comunicadores. Cua-
Un estudio sobre la no citación en revistas del dernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve nº 26. Bar-
celona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013. p. 25-32.
campo de la inmunología aporta interesantes
9. Alonso-Coello P, Rigau D, Solà I, Martínez García L. La
datos (19): el porcentaje mediano de artículos formulación de recomendaciones en salud: el sistema
no citados fue del 17,6%, y el porcentaje de GRADE. Med Clin (Barc). 2013;140:366-73.
-55-
Falacias en investigación epidemiológica
10. Bullen C, Howe C, Laugesen M, McRobbie H, Parag 15. Plasencia A, García AM, Fernández E. La revisión por
V, Williman J, et al. Electronic cigarettes for smok- pares: ¿buena, mala o todo lo contrario? Gac Sanit.
ing cessation: a randomised controlled trial. Lancet. 2001;15:378-9.
2013;382:1629-37. 16. Porta M, Fernández E, Bolúmar F. Commentary:
11. Francescutti P. Diálogo 2. Sobre los estudios observa- the “bibliographic impact factor” and the still un-
cionales y su tratamiento periodístico. En: Casino G, charted sociology of epidemiology. Int J Epidemiol.
editor. Bioestadística para periodistas y comunicado- 2006;35:1130-5.
res. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve nº 17. Priem J, Groth P, Taraborelli D. The altmetrics collec-
26. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013. tion. PLoS One. 2012;7:e48753.
p. 39-45. 18. Remler D. Are 90% of academic papers really never
12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). cited? Reviewing the literature on academic citations.
Pneumocystis pneumonia – Los Angeles. MMWR The impact blog. London School of Economics and
Morb Mortal Wkly Rep. 1981;30:250-2. Political Science. (Consultado el 3 de noviembre de
13. The Nurses’ Health Study. Website. (Consultado el 2 2014.) Disponible en: http://blogs.lse.ac.uk/impact
de noviembre de 2014.) Disponible en: http://www. ofsocialsciences/2014/04/23/academic-papers-cita
channing.harvard.edu/nhs/ tion-rates-remler/
14. Skrabanek P, McCormick J. Sofismas y desatinos en 19. Weale AR, Bailey M, Lear PA. The level of non-citation
la medicina. Barcelona: Doyma; 1992. of articles within a journal as a measure of quality:
a comparison to the impact factor. BMC Med Res
Methodol. 2004;4:14.
-56-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Casino / Ventura
¿Dónde encontrar
información epidemiológica fiable?
-57-
¿Dónde encontrar información epidemiológica fiable?
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Tabla 1. Ejemplos de sistemas de información sanitaria según el ámbito y el método de recogida de la información.
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¿Dónde encontrar información epidemiológica fiable?
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Internacionales
Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/health/
introduction
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¿Dónde encontrar información epidemiológica fiable?
a los distintos tipos de estos; b) proporcionar tónomas, con tablas sobre el estado de sa-
datos que permitan hacer una primera aproxi- lud, la asistencia sanitaria y los determinantes
mación a estudios comparativos sobre la oferta de la salud.
de recursos de este sector en cada comunidad Otras encuestas disponibles en INEbase son
autónoma; c) conocer la actividad asistencial las encuestas sobre discapacidades (1999,
en cada una de las especialidades médicas 2008), sobre hábitos sexuales (2003) e integra-
y quirúrgicas atendidas en los distintos tipos ción social y salud (2012).
de establecimientos y contrastarla tanto en el
ámbito nacional como en cada comunidad au-
Portal estadístico del Sistema Nacional de Salud
tónoma; y d) mantener una base de datos que
permita un estudio de la evolución a lo largo A partir del Portal estadístico del SNS se puede
de distintos periodos de tiempo de este sector. acceder al Sistema de Información del Sistema
Nacional de Salud sustentado en datos y cifras
· La Encuesta de Morbilidad Hospitalaria (EMH),
del sector sanitario y en las estadísticas de ámbi-
aunque no tan antigua como la de defuncio-
to estatal competencia del MSSSI que figuran en
nes, tiene también gran tradición en el INE. Se
el Plan Estadístico Nacional. El Portal Estadístico
implantó en el año 1951 y desde entonces ha
del SNS proporciona información y estadísticas
sido elaborada anualmente. Su principal obje-
sobre la salud y los servicios sanitarios en Espa-
tivo consiste en conocer la estructura y la evo-
ña dirigida a gestores, a profesionales asistencia-
lución de la morbilidad hospitalaria, es decir,
les y del ámbito académico, y a los ciudadanos.
de las personas enfermas que han ingresado
Por otra parte, las publicaciones del MSSSI no
en los hospitales. En concreto, trata de medir
contienen todos los resultados posibles de las
la morbilidad en función de los distintos diag-
explotaciones estadísticas posibles; por eso,
nósticos, la estancia media en el hospital por
desde allí se invita a los organismos, instituciones
tipo de diagnóstico y el ámbito de influencia o
e investigadores a usar los datos y microdatos
grado de atracción de los hospitales.
disponibles en el Banco de Datos.
· La Encuesta Nacional de Salud de España Dentro de este portal, en el área de Sistema
(ENSE) es un estudio periódico realizado por de información sanitaria, la información está di-
primera vez en 1987 por el Ministerio de Sa- vida por áreas temáticas y se proporcionan do-
nidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). cumentos de síntesis y análisis, como el Informe
Desde hace 25 años recoge información sa- anual de sanidad, o sobre indicadores del estado
nitaria relativa a toda la población sobre el es- de salud en España y su evolución. La página
tado de salud, los determinantes personales, web dispone de un área, llamada Aplicaciones
sociales y ambientales que determinan la sa- de consulta, a través de la cual pueden realizarse
lud, y el uso de los servicios sanitarios. Ac- consultas interactivas sobre la salud y el sistema
tualmente, la ENSE se realiza conjuntamente sanitario utilizando diversas aplicaciones online
entre el MSSSI y el INE, y tiene periodicidad (http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.
quinquenal, alternándola cada 2,5 años con es/). En el portal también se proporcionan infor-
la Encuesta Europea de Salud, con la cual mación y estadísticas sobre las comunidades
comparte un grupo de variables armonizadas. autónomas, y registros de información sanitaria,
Dirigida a las familias, su finalidad principal entre otros.
es obtener datos sobre el estado de salud y
los factores determinantes de este desde la
Centro Nacional de Epidemiología
perspectiva de los ciudadanos. La muestra
de la encuesta 2011-2012 es de aproximada- Dentro de los servicios científico-técnicos del
mente 24.000 viviendas distribuidas en 2000 Instituto de Salud Carlos III se encuentra el de
secciones censales. La encuesta proporciona epidemiología, que es responsable en el ámbito
resultados nacionales y por comunidades au- estatal de los temas relacionados con la salud
-62-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
pública. Sus líneas prioritarias son las enferme- canales temáticos, como por ejemplo uno sobre
dades de declaración obligatoria (infecciosas), cáncer.
el síndrome de Creutzfel-Jakob, las enfermeda- Todavía dentro del Departament de Salut,
des inmunoprevenibles, la gripe, la legionelosis, existe la Agencia de Salud Pública de Cataluña
el sida/VIH y las enfermedades transmitidas por (http://salutpublica.gencat.cat/), que cuenta con
alimentos y agua. Colabora con el MSSSI en la un sistema de información sanitaria propio e inte-
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (Re- grado con otras fuentes, para monitorizar y ofre-
nave), realiza estudios de mortalidad y morbilidad cer una visión global del estado de salud de los
hospitalaria, estudia brotes infecciosos de ámbi- habitantes de Cataluña.
to supracomunitario, hace vigilancia de epide-
miología ambiental y cáncer, y elabora un boletín
Fuentes de información
epidemiológico semanal. Uno de los recursos
de ámbito internacional (Tabla 3)
destacables son los servidores interactivos de
información epidemiológica, con presentaciones En el ámbito internacional, la OMS es una fuente
mediante mapas y gráficas de muerte por cán- clave con múltiples recursos, tanto sobre proble-
cer y otras causas (Ariadna: http://cne.isciii.es/ mas de salud como sobre iniciativas o proyectos.
ariadna.php), y de muerte por todas las causas En relación a los datos, el Observatorio Mundial
(Raziel: http://cne.isciii.es/raziel.php). de la Salud es la puerta de acceso de la OMS
a las estadísticas mundiales relacionadas con la
salud. El objetivo de este portal consiste en pro-
Fuentes de información
porcionar un acceso fácil a datos y estadísticas
de ámbito local (Tabla 3)
de los países centrados en estimaciones compa-
Las páginas web de los departamentos y con- rables, y los análisis de la OMS para monitorizar
sejerías de salud, y de otras organizaciones e la situación y las tendencias mundiales, regiona-
instituciones dependientes de las comunidades les y nacionales.
autónomas, son una fuente de información rele- Las páginas temáticas del Observatorio Mun-
vante y en ocasiones muy útil cuando el ámbito dial de la Salud abarcan las prioridades en ma-
de interés es la comunidad autónoma. No obs- teria de salud mundial, tales como los Objetivos
tante, la cantidad de información disponible y la de Desarrollo del Milenio relacionados con la sa-
facilidad de acceso son muy variables. lud, la mortalidad y la carga de morbilidad, los
Dado el enorme número de recursos, citare- sistemas de salud, la salud medioambiental, las
mos únicamente algunos de Cataluña a modo enfermedades infecciosas y las no transmisibles,
de ejemplo. En concreto, en Cataluña existe el la equidad sanitaria, y la violencia y las lesiones.
denominado Canal Salut del Departament de Dichas páginas temáticas presentan la situación
Salut, un portal que ofrece una amplia variedad y las tendencias mundiales mediante indicadores
de información y recursos (http://www20.gencat. básicos que se actualizan regularmente, datos
cat/portal/site/canalsalut). Entre ellos destaca el sobre cada cuestión, y en particular los perfiles
Observatorio del Sistema de Salud de Cataluña de los países y una galería de mapas y publica-
(http://observatorisalut.gencat.cat/), que pone a ciones relacionadas con el tema, entre otros. La
disposición de todo el mundo la información base de datos del Observatorio da acceso a un
necesaria para «el rendimiento de cuentas y la repositorio interactivo de estadísticas sanitarias
toma de decisiones, mediante la transparencia, en el cual los usuarios pueden visualizar datos
la evaluación y el benchmarking». Entre otras, se sobre los indicadores, temas de salud, países y
ofrece información sobre la Encuesta de Salud regiones que seleccionen, además de descargar
de Cataluña, resultados de actividad y calidad de las tablas correspondientes en formato Excel.
los centros sanitarios de Cataluña (Central de re- La OMS también proporciona una selección
sultados), e indicadores sobre el estado de salud de estadísticas de salud de los estados miem-
de la población. El portal ofrece también varios bros de la Región europea en la base de datos
-63-
¿Dónde encontrar información epidemiológica fiable?
European Health for All database (http://www. mortalidad nacionales tienen una larga historia y
euro.who.int/en/data-and-evidence/databa sus datos son exhaustivos, de calidad y de fácil
ses/european-health-for-all-database-hfa-db). acceso, lo que permite utilizar esta información
Esta base de datos puede utilizarse directamente para realizar estimaciones y comparaciones con
en Internet o descargarse. un alto grado de fiabilidad.
En el caso específico del cáncer, la OMS En contraste, para muchos problemas de sa-
cuenta con una agencia propia que goza de gran lud no existen registros oficiales para medir su
prestigio internacional y proporciona información frecuencia (incidencia y prevalencia). Esto supone
muy detallada sobre este problema de salud: un importante inconveniente, especialmente en la
la International Agency for Research on Cancer planificación sanitaria, al desconocerse la mag-
(IARC). El objetivo de la IARC es promover la co- nitud real de muchos problemas de salud en la
laboración internacional en la investigación sobre población. El cáncer sería una excepción dentro
el cáncer, siendo una de sus tareas principales de los grandes grupos de enfermedades, pues
la evaluación de la carga de este problema de existen registros de tumores de base poblacional
salud en el mundo a través de la cooperación y acreditados por la IARC en muchos países, que
la asistencia a los registros sobre cáncer de base permiten conocer su incidencia y su evolución
poblacional, monitorizando variaciones geográfi- temporal. Otra enfermedad específica que, por
cas y tendencias en el tiempo. Dentro de la IARC su impacto social y sanitario, también dispone de
destaca el portal CancerMondial, que proporcio- un registro oficial de casos es el sida. En cambio,
na acceso a diferentes bases de datos sobre la para una gran mayoría de patologías no existen
incidencia del cáncer en todo el mundo. registros oficiales, y suelen ser las sociedades
En el ámbito europeo, Eurostat proporciona científicas y otras instituciones u organizaciones
estadísticas de salud y servicios de los países quienes toman la iniciativa para llevar a cabo es-
miembros de la Unión Europea, midiendo aspec- tudios epidemiológicos que permitan conocer su
tos objetivos y subjetivos de la salud de la po- frecuencia. A menudo, el informe completo de
blación. El apartado de salud proporciona datos estos estudios se halla disponible en la web de la
tanto de salud pública como de salud y seguri- sociedad o del organismo, y también se publica
dad laborales. como artículo científico en alguna revista médi-
La Organización para la Cooperación y el De- ca. Un ejemplo sería el estudio EPISER de pre-
sarrollo Económicos (OCDE) también recopila valencia de enfermedades reumatológicas en las
estadísticas e indicadores de los principales as- consultas externas de reumatología de los hospi-
pectos de los sistemas sanitarios de los países tales de España. Otro buen ejemplo fue el estu-
miembros de esta organización. dio MONICA (acrónimo de MONItorización de las
Los Centers for Disease Control and Preven- tendencias y determinantes en las enfermedades
tion (CDC) son una agencia del Departamento CArdiovasculares), el mayor estudio colaborativo
de Salud y Servicios Humanos de los Estados jamás realizado en el mundo sobre las enferme-
Unidos que promueve la salud y la prevención. dades cardiovasculares impulsado por la OMS.
Contiene información mayoritariamente de los Este gran estudio, iniciado en 1979 y terminado
Estados Unidos y dispone de un apartado de es- en 2002, generó cientos de publicaciones científi-
tadísticas organizado por temas. cas e informes que han permitido avanzar en gran
medida en el conocimiento de estas enfermeda-
des. A pesar de su importancia, una potencial
Comentarios finales
limitación de los estudios epidemiológicos es su
Para recopilar información acerca de los distintos representatividad (según sea el ámbito de estu-
aspectos o dimensiones de un problema de sa- dio, su dimensión y los criterios de selección de la
lud específico habrá que acudir a distintas fuen- muestra de estudio), así como la vigencia de sus
tes de información. La mortalidad es la dimen- resultados al tratarse de esfuerzos más o menos
sión mejor estudiada, dado que los registros de puntuales en el tiempo (esto puede ser en parti-
-64-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
cular relevante para enfermedades cuyos factores fuente de información distinta. Además, la canti-
de riesgo asociados varían mucho en el tiempo). dad y la calidad de la información para cada uno
Finalmente, hay que destacar la importancia de ellos, e incluso entre distintas enfermedades,
de las encuestas de salud, ya sea generales o puede ser muy variable.
específicas. Son herramientas de gran valor Los sistemas de información sanitaria pue-
porque aportan información que difícilmente po- den clasificarse según el ámbito de registro y la
dría obtenerse por otros medios, especialmen- representatividad de la información registrada, y
te aquella relacionada con la percepción de los según el método de recogida de los datos. Am-
sujetos o pacientes sobre su propia salud, sus bos aspectos son muy importantes a la hora de
hábitos y estilo de vida, el uso o consumo de seleccionar la fuente de información más idónea
recursos sanitarios, o la satisfacción con la aten- ante cada necesidad específica de obtener o
ción sanitaria recibida. contrastar una información.
Para que la información contenida en los sis-
temas de información sanitaria sea útil, tiene que
Conclusiones
ser transformada en indicadores de salud. Estos
La información o los datos de interés sanitario son variables que intentan medir u objetivar de
pueden dividirse en dos grandes grupos: in- manera cuantitativa o cualitativa sucesos colecti-
formación epidemiológica (estadísticas) y re- vos para así poder respaldar acciones políticas y
sultados de la investigación. La primera puede evaluar resultados y metas. La OMS ha definido
obtenerse de los sistemas de información en los indicadores como «variables que sirven para
epidemiología y salud pública, y la segunda a medir los cambios».
través de los resultados de la investigación que, Para muchos problemas de salud no existen
habitualmente, se difunden en publicaciones registros oficiales que midan su frecuencia (inci-
científicas. dencia y prevalencia), y suelen ser las socieda-
La información disponible en los sistemas des científicas y otras instituciones u organizacio-
de información sanitaria permite dimensionar la nes quienes toman la iniciativa para llevar a cabo
magnitud real de los problemas en salud aportan- estudios epidemiológicos.
do datos que informan acerca de las diversas fa-
cetas o perspectivas de un determinado proble- Bibliografía
ma: frecuencia, patrón de distribución, factores
1. Organización Mundial de la Salud. Preparación de in-
de riesgo, morbilidad, impacto social, costos, etc. dicadores para vigilar los progresos realizados en el
Habitualmente, cada aspecto específico del logro de la salud para todos en el año 2000. Orga-
problema requerirá tener que buscar en una nización Mundial de la Salud; 1981. 98 p.
-65-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Cobo / Ventura
(Adaptado de Ryan Gosling Stats)
Pol Morales
-67-
Crónica de la jornada y del debate entre periodistas y epidemiólogos
simplemente no existe», ejemplificó. Después de nuestra salud, pero que no siempre encuentran
enumerar sus diferentes tipos de estudios, Fer- un tratamiento adecuado en los medios de co-
nández destacó algunas de las aplicaciones de la municación.
epidemiología, que en definitiva «sirve para con- Esteve Fernández también hizo doblete en la
tar y mejorar los problemas de salud». jornada para profundizar en las falacias relacio-
La presencia de un estadístico en una jornada nadas con la investigación epidemiológica. ¿El
sobre epidemiología era imprescindible, así que ensayo clínico controlado es el mejor diseño de
Erik Cobo, del departamento de Estadística e estudio? ¿Son mejores los estudios prospecti-
Investigación Operativa de la Universitat Politèc- vos que los retrospectivos? ¿La significación
nica de Catalunya, y codirector del curso online estadística da validez a un estudio científico?
Bioestadística para no estadísticos, fue el encar- Son algunos de los presupuestos que trató de
gado de aclarar conceptos tan comunes en los matizar o rechazar desde una perspectiva epi-
estudios epidemiológicos como prevalencia, inci- demiológica.
dencia y odds ratio. ¿Pero dónde encontrar información epide-
Miquel Porta, catedrático de Salud Pública miológica fiable cuando los datos sobre, por
de la Universitat Autònoma de Barcelona, inves- ejemplo, el número de alérgicos en nuestro país,
tigador del Institut Municipal de Investigació Mè- se presentan en los diferentes medios con varios
dica-Hospital del Mar, y «superviviente feliz tras millones de diferencia? Pablo Alonso, investiga-
30 años de relación con los periodistas», diser- dor del Centro Cochrane Iberoamericano, reco-
tó sobre causalidad, confusiones y sesgos. «Un mendó el acceso a los registros de información
factor de riesgo no es menos causal por el hecho sanitaria, que deben consultarse en función del
de ser probabilístico», recordó, para reivindicar a problema de salud y del ámbito sobre el que
continuación que los estudios observacionales queramos informar.
son tan importantes como los estudios experi-
mentales. Porta pidió también a los científicos
Debate entre periodistas y epidemiólogos
una mayor colaboración con los periodistas, y
les animó a ser más sensibles con sus propios Además de las ocho ponencias, la Jornada so-
sesgos. bre epidemiología para periodistas y comuni-
Su colega Carme Borrell, responsable del cadores se completó con un taller en el cual se
Servicio de Sistemas de Información Sanitaria analizaron varios estudios epidemiológicos, con
de la Agència de Salut Pública de Barcelona, y sus respectivos comunicados de prensa y artícu
directora de la revista Gaceta Sanitaria, se cen- los periodísticos, y un debate final moderado
tró a continuación en la epidemiología social, por Ignacio Fernández Bayo, vicepresidente de
que estudia cómo influye el entorno en que vi- la AECC, que contó con la presencia de Emilio
vimos en nuestra salud. Desgranó algunos de de Benito, periodista especializado en sanidad y
los diferentes determinantes e indicadores de la ciencia de El País, y Esperanza García Molina,
salud («la mortalidad no es el único») y presen- redactora jefa de la agencia SINC, además de
tó el Proyecto Sophie, un consorcio europeo de Gonzalo Casino y de los epidemiólogos Miquel
investigación que evalúa el impacto de las polí- Porta, Esteve Fernández y Carme Borrell.
ticas estructurales sobre las desigualdades en Para De Benito, la tarea del periodista a la hora
salud. de trasladar los estudios científicos a la población
«En salud pública no estamos por la labor general no es nada sencilla, sobre todo desde
de meter miedo a la sociedad», aclaró Miquel el momento en que todas las partes implicadas
Porta después de presentar sus investigacio- tienen su propio interés por comunicar unos de-
nes y reflexiones sobre epidemiología ambien- terminados resultados. Un conflicto de intereses
tal. Recordó que hay abundantes datos sobre que para este informador de El País solo puede
la acumulación de compuestos tóxicos en nues- resolverse con el método utilizado por The New
tro organismo y que tienen su influencia sobre York Times, que consiste en preguntar siempre
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
a una fuente que no tenga absolutamente nada cos suelen reclamar a los periodistas: precaución.
que ver con la investigación. «Por suerte, en situaciones de crisis sanitarias, los
La búsqueda de una fuente independiente es informadores científicos disponemos de más es-
precisamente para García Molina una de las ha- pacio que el habitual en nuestros medios, y eso
zañas más complicadas para un periodista cien- nos permite matizar muy bien las informaciones y
tífico: «Si buscas a alguien que realmente sepa rebajar el nivel de alarma», explicó De Benito.
mucho sobre un tema, lógicamente no será tan «El repunte de casos de gripe A del verano de
independiente. La implicación de los investiga- 2014», recordó el periodista, «no salió a la luz por
dores, además, suele ser limitada, ya que difícil- iniciativa de los medios de comunicación sino de
mente entrarán a valorar el trabajo de un compa- la Consejería de Sanidad aragonesa, cuando ya
ñero o el de un competidor». estábamos conviviendo con esta gripe desde
La relación que mantiene el periodista con su 2009. ¿Qué hacer cuando esta información lle-
fuente es otro motivo de preocupación. ¿Hasta ga a la redacción? ¿No contarla? Lo único que
qué punto crear un clima de confianza con el nos queda es intentar hacerlo sin asustar a los
investigador? ¿Hasta qué punto complacerle? ciudadanos».
¿Podrá el periodista ponerle en algún momento Miquel Porta se mostró mucho más exigente
en entredicho o contrastar la información facilita- con los medios: «Si se hubiesen investigado los
da con un posible rival? conflictos de interés dentro de la OMS hubiése-
En el otro extremo están las fuentes oficia- mos avanzado más. Queremos que los periodis-
les, las presumiblemente más fiables, aunque ya tas investiguen más, que lo hagan sobre el terre-
sean numerosos los casos en que su política de no. Si no hay dinero hay que buscarlo, porque
comunicación se ha puesto en entredicho. «La o pagamos para obtener información de cali-
mismísima Organización Mundial de la Salud dad o todo lo demás es opinión, no periodismo».
(OMS)», recuerda De Benito, «se pilló los dedos La precariedad laboral, la falta de medios y la
con la declaración de pandemia con la gripe A, cada vez menor especialización de la profesión
una definición que prevé expansión, pero no gra- periodística, sin embargo, siguen siendo el gran
vedad. Lo mismo ocurrió cuando emitió un co- lastre para una información científica de calidad.
municado en el que afirmó que los teléfonos mó- Casino llamó la atención sobre la cantidad de rui-
viles son potencialmente cancerígenos». ¿Cómo do que todos los agentes sociales son capaces
tratar asuntos tan peliagudos con responsabili- de crear: «La multiplicidad de mensajes, con in-
dad e inmediatez? ¿Hasta qué punto los políticos formación y comentarios que se superponen a
diseñan sus políticas sanitarias escuchando a los los artículos periodísticos, con aportaciones in-
epidemiólogos?, se pregunta García Molina. teresantes, pero también con declaraciones que
Para Pablo Francescutti, del Grupo de Estu- generan más ruido, fomentan el escepticismo y
dios Avanzados de Comunicación de la Univer- el descreimiento en el público».
sidad Rey Juan Carlos, estos recientes aconte- Carme Borrell también se sorprendió de la ca-
cimientos ponen de manifiesto hasta qué punto pacidad de influencia de los medios de comunica-
el periodismo científico está padeciendo el mis- ción. «Cuando un problema de salud pública, por
mo problema que el periodismo político: la gran pequeño que sea, llega a la prensa, todo cambia
dependencia de las fuentes oficiales, sobre todo políticamente, para bien o para mal. Me sorprende
en períodos de crisis sanitarias. «¿Qué actitud que algunos temas poco relevantes tengan tanta
vamos a tomar los periodistas que manejamos repercusión y que otros asuntos relacionados con
información sobre ciencia y sanidad frente a es- la salud pública, y que deberían tener una enorme
tas fuentes oficiales?», planteó este estudioso de trascendencia, apenas tengan relevancia», mani-
la comunicación. festó la directora de Gaceta Sanitaria.
Fernández Bayo señaló que los medios su- Bayo clarificó cómo funciona normalmente
pieron manejar la alarma, que no alerta, de los el proceso de selección de noticias en una re-
comunicados de la OMS con algo que los científi- dacción. Un proceso que, recalcó, no suele estar
-69-
Crónica de la jornada y del debate entre periodistas y epidemiólogos
rodeado de presiones y manos ocultas: «Nor- Porta pidió a los medios una actitud más críti-
malmente, quien decide es el redactor jefe, que ca hacia los científicos. «Vivimos una luna de miel
acostumbra a ser un hombre de mediana edad entre periodistas y científicos que es demasiado
y sedentario. El periodista y el redactor jefe inter- respetuosa. Los medios deberían ser un poco
pretan el interés del público, pero evidentemente más críticos con la producción científica españo-
se pueden equivocar. Por suerte, los periodistas la», reclamó. Pero a su vez también demandó un
científicos solemos empatizar bastante con los tratamiento informativo más positivo, en el que
científicos». se valore lo que funciona bien, poniendo en valor
Una empatía que los políticos no parecen com- las políticas sociales o de salud pública para que
partir. Para Porta, la influencia de los científicos en la sociedad pueda conectar con ello.
la agenda política es minúscula, y lo ejemplificó Una sociedad que, tal como recordó García
con la vacuna del papiloma humano, que en su Molina, no está acostumbrada a que los cientí-
opinión los políticos ya tenían decidida antes de ficos opinen o se contradigan: «La gente espera
cualquier evidencia científica. «Solamente hemos de ellos respuestas certeras, y esto se debe a
tenido influencia con la creación de la Ley de salud una falta evidente de cultura científica entre la po-
pública por parte del gobierno de José Luis Rodrí- blación». Situación que sólo puede revertirse con
guez Zapatero. Sin embargo, el gobierno poste- una mayor colaboración entre periodistas y cien-
rior ni la cumple ni se ha dignado a derogarla. Es tíficos, y como se demostró durante esta jornada
en estos aspectos en los que está en juego la de- de epidemiología para informadores, con un ma-
mocracia, y yo todavía no he visto ningún artículo yor compromiso y responsabilidad por parte de
periodístico serio que denuncie este asunto». la clase política.
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
González / Ventura
Gonzalo Casino
1. Distinguir asociaciones y causas 5. Primar los temas propios
En la información sobre estudios epidemio- Hay que priorizar los temas originales y
lógicos debe evitarse el uso de un lenguaje orientados a dar respuesta a los intereses de
que sugiera una relación causal cuando solo los lectores más que aquellos otros que vie-
se ha demostrado una simple asociación. nen inducidos por la comunidad científica y
suelen responder a sus intereses.
2. Comunicar la incertidumbre
El periodismo, que desdeña los «podría» cien-
6. Valorar el interés periodístico
tíficos, debe encontrar fórmulas para comuni-
Para valorar la noticiabilidad de un estudio
car la incertidumbre de la epidemiología.
hay que encontrar respuestas a las pregun-
tas de qué se sabía y qué añade el nuevo
3. Buscar fuentes independientes
trabajo. Si el estudio es el primero, hay que
Para informar sobre epidemiología conviene
plantear las preguntas adecuadas a diver- extremar las cautelas porque normalmente
sas fuentes independientes y competentes, ofrecerá solo hipótesis.
teniendo presente que ninguna fuente está
libre de sesgos. Esteve Fernández
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44 mensajes clave sobre epidemiología para periodistas y comunicadores
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
32. Censura
Carme Borrell La censura científica que ejercen algunos
24. La epidemiología social investiga explícita- gabinetes de comunicación sobre los con-
mente los determinantes sociales de las dis- taminantes ambientales es ilegal, inmoral y
tribuciones de la salud, la enfermedad y el políticamente represiva. Inaceptable.
bienestar en las poblaciones.
Esteve Fernández
25. El modelo de los determinantes de las des-
33. Falacia: el ensayo clínico controlado es el
igualdades sociales en salud distingue entre
mejor diseño de estudio
determinantes estructurales (contexto so-
Los ensayos son teóricamente el mejor dise-
cioeconómico y político) e intermedios (con-
ño siempre y cuando se diseñen, ejecuten,
diciones de vida y trabajo).
analicen e interpreten correctamente. Ade-
más, hay preguntas de investigación (sobre
26. La actual crisis económica ha afectado pro-
pronóstico, diagnóstico o etiología) que no
fundamente a los determinantes sociales de
pueden contestarse con ensayos y precisan
la salud y también a algunos indicadores
otros diseños (igualmente bien desarrollados).
de salud, como la salud mental.
34. Falacia: los estudios prospectivos son mejo-
Miquel Porta res que los retrospectivos
La clave está en cómo se obtiene la informa-
27. Contaminación de por vida
ción, así como en la precisión y la validez de
La inmensa mayoría de las personas se en-
los métodos de medida.
cuentra expuesta a un trágico cóctel de con-
taminantes desde los primeros momentos 35. Falacia: el tamaño importa
de vida embrionaria hasta la muerte. El tamaño de la muestra no es decisivo, pues
un estudio “pequeño” pero bien realizado
28. Deterioro ambiental y deterioro corporal puede tener mayores garantías de validez
Existe una relación entre el deterioro am- que uno de mayor tamaño mal diseñado y
biental y el deterioro interior de nuestros llevado a cabo.
cuerpos.
36. Falacia: la representatividad importa
29. Alteraciones genéticas y epigenéticas Para hacer generalizaciones válidas de un
Los cócteles de contaminantes ambientales estudio no es necesario que los participantes
contribuyen a que acumulemos alteraciones en el estudio sean una «muestra represen-
genéticas y epigenéticas. tativa» de la población diana, sobre todo en
investigación etiológica, sobre las causas de
30. Estilo de vida contaminante las enfermedades.
La contaminación humana por compuestos
químicos es un conflicto socioecológico, po- 37. Falacia: la significación estadística da validez
lítico y sanitario inherente a nuestros mode- al estudio
los de economía y cultura, a nuestro estilo de La validez de un estudio no depende de que
vida. sus resultados sean «estadísticamente signi-
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44 mensajes clave sobre epidemiología para periodistas y comunicadores
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
Cobo / Ventura
(Adaptado de un chiste de Stephen Senn)
Bibliografía
Bibliografía recomendada miento, el control y la prevención de las enfermedades
en las poblaciones.
−− Bioestadística para no estadísticos. Disponible en: −− Skrabanek P, McCormick J. Sofismas y desatinos en
http://ocw.upc.edu/curs/715001-2013/Apunts. Curso medicina. Barcelona: Ediciones Doyma; 1992. PDF del
en línea de la Universidad Politécnica de Cataluña original en inglés (Follies and fallacies in medicine) dis-
(http://bioestadistica.upc.edu), impartido por Erik Cobo, ponible en: http://chagall.med.cornell.edu/Skrabanek/
José Antonio González, Pilar Muñoz, Jordi Cortés y Ro- Follies-and-Fallacies-in-Medicine.pdf
ser Rius. Pensado, como su nombre indica, para todos −− Sociedad Española de Epidemiología (SEE) (www.se
los públicos con interés o necesidades estadísticas apli- epidemiologia.es). La SEE tiene como finalidad cultivar
cadas a las ciencias de la salud. y fomentar el estudio y el mejor conocimiento de la epi-
−− International Epidemiological Association. Advice to demiología, posibilitar los medios adecuados a tal fin, y
journalists who write about epidemiological studies. favorecer la difusión del contenido y de la metodología
Disponible en: http://ieaweb.org/advice-for-journalists- epidemiológica, contribuyendo de este modo a la pro-
who-write-about-epidemiologic-studies/ moción de la salud pública.
−− Morabia A, Porta M. Causalidad y epidemiología. Inves-
tigación y Ciencia. 2008;(382):62-71. Artículos de la serie
−− Porta M, editor. A dictionary of epidemiology. 6th ed. Epidemiología para clínicos
Oxford: Oxford University Press & International Epide-
Esta serie de artículos, dirigida por Miquel Por-
miological Association; 2014. Contiene definiciones y
ta, presenta una muy buena introducción a los
ejemplos del vocabulario epidemiológico y relacionado
principales conceptos epidemiológicos para pro-
con la epidemiología. En inglés.
fesionales sanitarios y de otras disciplinas, inclu-
−− Saracci R. Epidemiology. A very short introduction.
so no sanitarias, interesados en la epidemiología.
Oxford: Oxford University Press; 2010. En este breve
Destacamos los siguientes artículos:
texto se ofrece información clave para disipar algunos
de los mitos que rodean la epidemiología y explicar lo −− Alvarez Dardet C, Bolúmar F, Porta Serra M. Tipos de
que esta es y lo importante que resulta para el descubri- estudios. Med Clin (Barc). 1987;89:296-301.
-75-
Bibliografía
−− Plasencia A, Porta Serra M. La calidad de la informa- −− Comisión Europea. Eurostat. Disponible en: http://epp.
ción clínica (II): significación estadística. Med Clin (Barc). eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/
1988;90:122-6. home/
−− Porta M. Métodos de investigación clínica: errores, fala- −− European Centers for Disease Control and Prevention.
cias y desafíos. Med Clin (Barc). 1990;94:107-15. Data & Tools. Disponible en: http://www.ecdc.europa.
−− Porta Serra M. La observación clínica y el razonamiento eu/en/data-tools/Pages/home.aspx
epidemiológico. Med Clin (Barc). 1986;87:816-9. −− Instituto Nacional de Estadística. INEBase. Disponible
−− Porta Serra M, Álvarez Dardet C, Bolúmar F, Plasencia en: http://www.ine.es/inebmenu/indice.htm
A, Velilla E. La calidad de la información clínica (I): vali- −− International Agency for Research on Cancer.
dez. Med Clin (Barc). 1987;89:741-7. CANCERMondial. Disponible en: http://www-dep.iarc.
−− Porta Serra M, Plasencia A, Sanz F. La calidad de la fr/
información clínica (y III): ¿estadísticamente signifi- −− Organización Mundial de la Salud. Observatorio Mundial
cativo o clínicamente importante? Med Clin (Barc). de la Salud. Disponible en: http://www.who.int/gho/es/
1988;90:463-8. −− Organización Mundial de la Salud – Región Europea.
European Health for All database. Disponible en: http://
www.euro.who.int/en/data-and-evidence/databases/
Bases de datos accesibles en Internet
european-health-for-all-database-hfa-db
de interés epidemiológico-sanitario
−− Portal Estadístico del Sistema Nacional de Salud. Dispo-
−− Centro Nacional de Epidemiología. Defunciones por nible en: http://pestadistico.inteligenciadegestion.msssi.
cáncer y otras causas. Disponible en: http://cne.isciii. es/publicoSNS/comun/DefaultPublico.aspx
es/ariadna.php −− U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Data
−− Centro Nacional de Epidemiología. Defunciones por todas & Statistics by Topic. Disponible en: http://www.cdc.
las causas. Disponible en: http://cne.isciii.es/raziel.php gov/DataStatistics/
-76-
CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
La prevalencia (proporción de
enfermos en una población) es
una medida estática, que informa
de la situación en un momento
dado. En cambio, la incidencia
de nuevos enfermos, la letalidad
(muertos entre los enfermos;
la letalidad es diferente de la
mortalidad, que es la tasa de
muertos en el conjunto de la
población) y la tasa de curación
(entre los enfermos) son medidas
dinámicas, que requieren que se
especifique el lapso de tiempo
considerado
Fernández / Ventura
Glosario
Los términos epidemiológicos representan para miológicos están extractados de las correspon-
los periodistas y comunicadores un doble desa- dientes entradas de A dictionary of epidemiology
fío: el de entender los conceptos y el de traducir- [DE], de la International Epidemiological Asso-
los correctamente del inglés, la lengua habitual ciation*, y las propuestas y recomendaciones de
en que aparecen en artículos y notas de prensa. traducción proceden del Diccionario de dudas y
En este glosario se presentan en dos columnas dificultades de traducción del inglés médico, de
algunos de los términos básicos más habituales Fernando A. Navarro [N]**. Cuando no se espe-
y problemáticos: en la de la izquierda se explica cifican las fuentes [DE] o [N], las entradas son de
el concepto epidemiológico y en la de la derecha los coordinadores de esta publicación.
se discute su traducción. Los términos epide-
** Porta M, editor. A dictionary of epidemiology. 6th ed. New York: Oxford University Press; 2014.
** Navarro FA. Diccionario de dudas y dificultades de traducción del inglés médico. 3ª ed. Edición electrónica en línea
(versión 3.03). Madrid: Cosnautas; 2014. Disponible en: www.cosnautas.com
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Glosario
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
son of a group of people having a specific out- deben confundirse con los llamados case-base
come with another group free of that outcome. studies (estudios de casos y cohortes).
The case-control study used to be called “ret-
rospective” because, conceptually, it goes from
disease onset backward to the postulated causal
factors. Yet cases and controls in a case-control
study are often accumulated prospectively: the
conduct of the study starts before cases have
been diagnosed and, as each new case is diag-
nosed and identified, it enters the study. Subjects
in a randomized controlled trial should not be de-
scribed as cases and controls.
-79-
Glosario
uncover potentially new uses and indications. It gical studies (estudios quirúrgicos) y pharmaco-
is part ofpostmarketing surveillance, which also logical studies (estudios farmacológicos), si bien
includes observational studies. la investigación terapéutica puede llevarse a cabo
con cualquier método de tratamiento: radiote-
rapia, aromatoterapia, psicoterapia, fisioterapia,
homeoterapia, etcétera. Como, en la actualidad,
los estudios clínicos más frecuentes son, con mu-
cho, los estudios de intervención con tratamien-
tos farmacológicos, muchos médicos utilizan de
forma sinónima los términos clinical study (o cli-
nical trial), interventional study (o interventional
trial), therapeutic study (o therapeutic trial) y phar-
macological study (o pharmacological trial) para
referirse exclusivamente a ellos. La cosa, además,
se complica enormemente si tenemos en cuenta
que, como he comentado en el cuerpo de esta
entrada, la mayoría de los médicos usan los tér-
minos clinical study y clinical trial como si fueran
sinónimos estrictos, mientras que otros muchos
consideran que clinical study es un término
más amplio y genérico, y clinical trial es un térmi-
no más restringido y preciso. El problema es que,
dentro de este segundo grupo de médicos parti-
darios de usar la expresión clinical trial de manera
restringida, unos lo reservan para los intervention
studies; otros, para los therapeutic studies; otros,
para los pharmacological studies, y muchos otros
consideran que únicamente puede llamarse clini-
cal trial o ensayo clínico a los estudios farmacoló-
gicos de diseño comparativo y aleatorizado. Por
no hablar ya de los médicos que llaman clinical
pharmacology trials a los estudios (o ensayos) clí-
nicos de fase I y therapeutic trials a los estudios (o
ensayos) clínicos de fase II, III o IV.
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
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Glosario
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Glosario
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Glosario
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE Nº 32
In epidemiology, the denominator is usually per- tinatalidad, tasa o índice de mortinatalidad [no
son-time. Physical units other tan time may be debe confundirse con birth-death ratio, índice
used for constructing rates; e.g., in accident epi- vital]), birth rate (natalidad, tasa o índice de na-
demiology, deaths per passenger-mile is a more talidad), case fatality rate (letalidad, tasa o índi-
meaningful way of comparing modes of transpor- ce de letalidad), case rate (tasa de morbilidad o
tation. tasa de prevalencia, según el contexto; no debe
confundirse con new case rate, tasa de inciden-
cia), crude birth rate (tasa bruta de natalidad, ín-
dice bruto de natalidad), death rate (mortalidad,
tasa o índice de mortalidad), failure rate (tasa de
ineficacia o tasa de suspensos, según el contex-
to), fatality rate (letalidad, tasa o índice de leta-
lidad), fertility rate (fecundidad, tasa o índice de
fecundidad), gross rate (tasa bruta, índice bru-
to), marriage rate (nupcialidad, tasa o índice de
nupcialidad), metabolic rate (índice metabólico
o metabolismo, según el contexto), new case
rate (tasa de incidencia), rate of sickness (tasa
de morbilidad), sporozoite rate (índice esporozoí-
tico), stillbirth rate (mortinatalidad, tasa o índice
de mortinatalidad), suicide rate (índice de suici-
dios), survival rate (supervivencia, tasa o índice
de supervivencia). La diferencia entre rate, ra-
tio, proportion e index se explica en Ratio.
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Glosario
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CUADERNOS DE LA FUNDACIÓN DR. ANTONIO ESTEVE
1. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana. Quaderns de la Fundació Dr. Antoni Esteve, Nº 1.
Barcelona: Prous Science; 2003.
2. Debates sobre periodismo científico. A propósito de la secuenciación del genoma humano: interacción de
ciencia y periodismo. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 2. Barcelona: Prous Science; 2004.
3. Palomo L, Pastor R, coord. Terapias no farmacológicas en atención primaria. Cuadernos de la Fundación
Dr. Antonio Esteve, Nº 3. Barcelona: Prous Science; 2004.
4. Debates sobre periodismo científico. En torno a la cobertura científica del SARS. Cuadernos de la
Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 4. Barcelona: Prous Science; 2006.
5. Cantillon P, Hutchinson L, Wood D, coord. Aprendizaje y docencia en medicina. Traducción al español de
una serie publicada en el British Medical Journal. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 5.
Barcelona: Prous Science; 2006.
6. Bertomeu Sánchez JR, Nieto-Galán A, coord. Entre la ciencia y el crimen: Mateu Orfila y la toxicología en
el siglo xix. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 6. Barcelona: Prous Science; 2006.
7. De Semir V, Morales P, coord. Jornada sobre periodismo biomédico. Cuadernos de la Fundación Dr.
Antonio Esteve, Nº 7. Barcelona: Prous Science; 2006.
8. Blanch Ll, Gómez de la Cámara A, coord. Jornada sobre investigación en el ámbito clínico. Cuadernos de
la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 8. Barcelona: Prous Science; 2006.
9. Mabrouki K, Bosch F, coord. Redacción científica en biomedicina: Lo que hay que saber. Cuadernos de la
Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 9. Barcelona: Prous Science; 2007.
10. Algorta J, Loza M, Luque A, coord. Reflexiones sobre la formación en investigación y desarrollo de
medicamentos. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 10. Barcelona: Prous Science; 2007.
11. La ciencia en los medios de comunicación. 25 años de contribuciones de Vladimir de Semir. Cuadernos
de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 11. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2007.
12. Debates sobre periodismo científico. Expectativas y desencantos acerca de la clonación terapéutica.
Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 12. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2007.
13. Gonzàlez-Duarte R, coord. Doce mujeres en la biomedicina del siglo xx. Cuadernos de la Fundación Dr.
Antonio Esteve, Nº 13. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2007.
14. Mayor Serrano MB. Cómo elaborar folletos de salud destinados a los pacientes. Cuadernos de la
Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 14. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2008.
15. Rosich L, Bosch F, coord. Redacció científica en biomedicina: El que cal saber-ne. Quaderns de la
Fundació Dr. Antoni Esteve, Nº 15. Barcelona: Fundació Dr. Antoni Esteve; 2008.
16. El enfermo como sujeto activo en la terapéutica. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 16.
Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2008.
17. Rico-Villademoros F, Alfaro V, coord. La redacción médica como profesión. Cuadernos de la Fundación Dr.
Antonio Esteve, Nº 17. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2009.
18. Del Villar Ruiz de la Torre JA, Melo Herráiz E. Guía de plantas medicinales del Magreb. Establecimiento de
una conexión intercultural. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 18. Barcelona: Fundación
Dr. Antonio Esteve; 2009.
19. Gonzàlez-Duarte R, coord. Dotze dones en la biomedicina del segle xx. Quaderns de la Fundació Dr. Antoni
Esteve, Nº 19. Barcelona: Fundació Dr. Antoni Esteve; 2009.
20. Serés E, Rosich L, Bosch F, coord. Presentaciones orales en biomedicina. Aspectos a tener en cuenta para
mejorar la comunicación. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 20. Barcelona: Fundación Dr.
Antonio Esteve; 2010.
21. Francescutti LP. La información científica en los telediarios españoles. Cuadernos de la Fundación Dr.
Antonio Esteve, Nº 21. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2010.
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22. Guardiola E, Baños JE. Eponímia mèdica catalana (II). Quaderns de la Fundació Dr. Antoni Esteve, Nº 22.
Barcelona: Fundació Dr. Antoni Esteve; 2011.
23. Mugüerza P. Manual de traducción inglés-español de protocolos de ensayos clínicos. Cuadernos de la
Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 23. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2012.
24. Marušić A, Marcovitch H, coord. Competing interests in biomedical publications. Main guidelines and
selected articles. Esteve Foundation Notebooks, Nº 24. Barcelona: Esteve Foundation; 2012.
25. De Semir V, Revuelta G, coord. El periodismo biomédico en la era 2.0. Cuadernos de la Fundación Dr.
Antonio Esteve, Nº 25. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2012.
26. Casino G, coord. Bioestadística para periodistas y comunicadores. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio
Esteve, Nº 26. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013.
27. Carrió M, Branda LA, Baños JE, coord. El aprendizaje basado en problemas en sus textos. Ejemplos de
su empleo en biomedicina. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 27. Barcelona: Fundación
Dr. Antonio Esteve; 2013.
28. El científico ante los medios de comunicación. Retos y herramientas para una cooperación fructífera.
Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 28. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2013.
29. Giba J. Developing skills in scientific writing. Esteve Foundation Notebooks, Nº 29. Barcelona: Esteve
Foundation; 2014.
30. Filantropía en investigación e innovación biosanitaria en Cataluña. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio
Esteve, Nº 30. Barcelona: Fundación Dr. Antonio Esteve; 2014.
31. Los públicos de la ciencia. Cuadernos de la Fundación Dr. Antonio Esteve, Nº 31. Barcelona: Fundación
Dr. Antonio Esteve; 2014.
Para solicitar cuadernos ya publicados diríjanse por escrito a la Fundación Dr. Antonio Esteve, c/ Llobet i Vall-Llosera nº2, 08032 Barcelona, o
a través de la página web: www.esteve.org.
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