FORMAT PENGKAJIAN DENGAN OBSERVASI FEBRIS

RUANG PERAWATAN ANAK

RSUD TULEHU

Nama pereceptee : Siti Jaleha Malawat

NPM :
Ruang : Anak
Tanggal : 18/04/2016

I. IDENTITAS DATA
a. Nama/Nama panggilan : An. “A J”
b. Tempat tgl lahir/usia : 9 Tahuin
c. Jenis kelamin : Laki-laki
d. A g a m a : Islam
e. Alamat : Tulehu
f. Nama Ayah/ Ibu : Tn “R”
g. Suku Bangsa : Ambon, Indonesia
h. Pekerjaan Ayah : Guru
i. Pendidikan Ayah : S1
j. Pekerjaan Ibu : IRT
k. Pendidikan Ibu : SLTA
l. Tgl masuk : 16 April 2016
m. No RM : 041350

II. KELUHAN UTAMA

Panas

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Orang tua mengatakan sejak tgl 15 anaknya mengalami panas yang tinggi dan di beri
obat penurun panas tetapi sehabis itu panas anknya bertambah lagi dan kemudian ibu
membawa anknya ke mantri untuk di suntik tetapi malamnya anknya panas dan ibu
memutuskan untuk membawa anaknya ke RS kemudian di igd dokter memutuskan
untuk anaknya di rawat inap

IV. KELUHAN SAAT PENGKAJIAN

Klien mengatakan suhu tubuhnya panas,merasa lemas dan orang tua tidak mengerti
kondisi anaknya
V. RIWAYAT KEHAMILAN IBU DAN KELAHIRAN ANAK
1. Prenatal care
a. Pemeriksaan kehamilan : setiap bulan
b. Keluhan selama hamil : -mual muntah
c. Riwayat : terkena sinar : USG saja
d. Kenaikan BB selama hamil : 7 Kg
e. Imunisasi TT : 2 x
f. Golongan darah ibu : “O” dan ayah “O”

2. Natal
a. Tempat melahirkan : RS Tulehu
b. Lama dan jenis persalinan : 1 hari ( 24 jam ) spontan
c. Penolong persalinan : Bidan
d. Komplikasi waktu lahir : robekan Perinium

3. Post natal
a. Kondisi Bayi : BB lahir : 3200 Gram
b. Apakah anak mengalami : anak mengalami aspixia karena lilitan tali pusat

VI. RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Penyakit waktu kecil : deman
2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Obat-obatan yang pernah digunaksn : tidak konsumsi obat-obatan
4. Tindakan (operasi) :-
5. Riwayat alergi :-
6. Kecelakaan/ trauma yang dialami : -
7. Status imunisasi dasar :

8. Macam imunisasi yang didapat :

NO Jenis immunisasi Waktu pemberian Reaksi setelah pemberian
1. BCG Satu kali Panas
2. DPT (I,II,III) Satu kali Panas
3. Polio (I,II,III,IV) Satu Kali Tidak ada reaksi
4. Campak Dua kali Tidak ada reaksi
5. Hepatitis Satu Kali Panas
VII. RIWAYAT KELUARGA
 Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang umumnya menyerang
Penyakit anggota keluarga : Diabetes
 Genogram
Berikut adalah Gambaran Genogram pada klien

60 40 65

34

28 26 24 21 12

Keterangan : 9 21
10

 : Laki – laki

 : Perempuan

 : Tinggal serumah

 X : Meninggal

 : klien

VIII. KEBUTUHAN DASAR (SEBELUM SAKIT)

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : ayam lalapan
2. Pola tidur : tidur siang 2 jam,malam 7 jam
IX. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI
1. Diagnosa medis : OBSERVASI FEBRIS
2. Status Nutrisi
No Kondisi Sebelum Sakit Saat Sakit
1 Selera makan Tidak terlalu bagus Terkontrol
2 Menu makan Nasi ikan dan sayur Nasi lembek sayur dan ikan
3 Frekuensi makan 2-3 x sehari 3 x sehari
4 Makanan pantangan - -
5 Pembatasan pola makan - -
6 Cara makan Makan sendiri Makan sendiri
7 Ritual saat makan - -
 3. Status cairan
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jenis minuman Air putih Air putih dan susu
2 Frekuensi minum Tergantung Kebutuhan Terjadwal
3 Kebutuhan cairan Tidak Dihitung Tidak Dihitung
4 Cara pemenuhan - -

4. Eliminasi ( BAB dan BAK )

No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
BAB (buang air besar) :
1 Tempat pembuangan Wc Wc
2 Frekuensi (waktu) 1-2 kali/hari 1 kali/hari
3 Konsistensi Lembek Lembek
4 Kesulitan - -
5 Obat pencahar - -
BAK (buang air kecil) :
7 Tempat pembuangan Wc Wc
5 Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu
4 Warna dan Bau Kuning sedikit pesing Kuning sedikit pesing
5 Volume Tidak di hitung Tidak di hitung
4 Kesulitan - -

5. Istirahat Tidur
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Jam tidur
- Siang Tidak teratur 15-16.00 Wit
Belum Terjadwal 20-07.00 Wit
- Malam
2 Pola tidur Tidak teratur Tidak teratur
3 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
4 Kesulitan tidur Tidak ada Tidak ada

6. Obat-obatan
 IVFD RL 30 TTS/M
 Pct 3 x 1 tablet
 Pulv Ambroxol,MP 3 x 1 pul
 Injeksi Ceftriaxon 2 x 800 Mg
 7. Aktifitas
No Kondisi Sebelum sakit Saat sakit
1 Kegiatan sehari-hari Tidur dan bermain Tidur dan duduk
2 Pengaturan jadwal harian Tidak Ada Tidak Ada
3 Penggunaan alat bantu Tidak Ada Tidak Ada
aktivitas
4 Kesulitan pergerakan tubuh Tidak Ada Tidak Ada

8. Hasil Laboratorium

Nilai Normal
WBC 1,2
3,6
LYN 0,4
0,9
MIOP 0,1
0,1
GRA 0,7
1,9
LYM% 35,2
25,0
MID 5,2
4,0
GRA 59,0
53,0
RBC 4,37
3,80
HGB 11,3
11,7
HCT 33,4
35,0
MCV 76,4
80,0
MCH 25,9
26,0
MCHC 33,8
32,0
RDW 13,3
8,0
PLT 100
150
MVV 7,6
8,0
MALARIA (-)

9. Hasil rontgen : -

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien : Lemah .
B. Tanda-tanda vital
 Suhu : 38,8OC
 Nadi : 110x/m
 Respirasi : 28x/m
 Tekanan darah : Tidak diukur
 C. Antropometri
 Tinggi Badan : 110 cm
 Berat badan : 17 kg (BB masuk RS)
 Lingkar lengan atas :20 cm
 Lingkar kepala : 80 cm
 Lingkar dada : 75 cm
 Lingkar perut : 74 cm
D. Skin fold : -
E. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
F. Dada :
 Bentuk dada : Normal
 Gerakan dada : simetris tidak ada tarikan dinding dada
 Suara napas : tidak ada bunyi nafas tambahan
G. Perut : tidak ada distensi abdomen
H. Punggung : tidak ada kelainan
I. Genetalia : tidak dikaji
J. Ekstremitas atas :
K. Extremitas bawah :
L. Kulit : turgor kulit baik

XI. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

No Aspek Sesuai Usia Terlambat
1 Motorik Kasar Tidak Dikaji Tidak Dikaji
2 Motorik Halus Tidak Dikaji Tidak Dikaji
3 Pengamatan Tidak Dikaji Tidak Dikaji
4 Berbicara Tidak Dikaji Tidak Dikaji
5 Sosialisasi Tidak Dikaji Tidak Dikaji

XII. REAKSI HOSPITALISASI

a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
 Keluarga klien membawa anaknya ke RS karena keluarga beranggapan
penyakit yang diderita klien cukup parah sehingga perlu perawatan yang
lebih insentif
 b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : klien mengatakan dirnya ingin
cepat sembuh dan ingin pulang
c. Reaksi anak terhadap sakit saat ini : anak berharap untuk cepat sembuh

XIII. INFORMASI LAIN/PEMERIKSAAN PENUNJANG

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Proses Inflamasi Hipertermi
 Klien mengatakan suhu
tubuhnya panas

DO :
 Suhu teraba panas
 S : 38,8OC
 Klien terlihat gelisa

2
DS : Inteka Yang Kurang Resiko
 Klien mengatakan dirinya
kurangnya
merasa lemas
volume cairan
DO :
 Nadi cepat 110 x/m
 Klien kurang minum,
 Klien kurang minum
 Klien kelihatan lemah
 Klien terlihat gelisah

3
DS : Kurang Pengetahuan Tentang Kecemasan
 Orang tua mengatakan tidak Penyakit Anaknya Orang Tua
mengerti akan keadaan anaknya.
DO :
 Orang tua selalu bertanya
tentang kondisi anaknya
 Orang tua terlihat cemas
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Rasional

1. Pantau suhu badan 1. Suhu 38,9 0 C – 41,1 0C
Hipertermi berhubungan Setelah di lakukan pasien Menunjukan proses
dengan proses inflamasi tindakan keperawatan penyakit infeksius. Pola
yang ditandai dengan : selam 2 x 24 jam Anak demam dapat membantu
menunjukan dalam diagnosis
DS : temperatur tubuh dalam
 Klien mengatakan batas normal, dengan 2. Anjurkan orang tua 2. Suhu ruangan jumlah
suhu tubuhnya panas kriteria : untuk menggunakan selimut harus dirubah
 S : 36 OC-37,5 OC pakaian yang tidak untuk mempertahankan
DO :  Klien tidak tebal suhu mendekati normal
 Suhu teraba panas berkeringat
 S : 38,8OC  Klien tidak gelisah 3. Berikan kompres 3. Dapat membantu
 Klien terlihat gelisa hangat, hindari menurunkan panas tubuh
penggunaan akibat efek vasidilatasi
kompres dengan pembuluh darah,
alkohol Penggunaan alkohol dan
es dapat kedinginan dan
meningkatkan suhu
secara aktual, dan alkohol
dapat mengeringkan kulit

4. Ajarkan kepada 4. Pengetahuan yang benar

orang tua cara membantu mengurangi
mengukur suhu rasa cemas dan
tubuh anak keterlibatan orang tua
mengurangi ketakutan dan
kecemasan anak

5. Anjurkan pada 5. Pemenuhan cairan tubuh

orang tua nuntuk secara bertahap membantu
memberi banyak metabolisme secara
minum normal

6. Kolaborasi 6. Digunakan untuk

pemberian mengurangi demam
antiperetik dengan aksi sentral pada
hipotalamus, meskipun
demam dapat berguna
untuk membatasi
pertumbuhan arganisme
dan meningkatkan
autodestruksi dari sel-sel
yang terinfeksi
Resiko kurangnya Setelah di lakukan 1. Monitor intake dan 1. Penurunan haluaran urine
volume cairan
tindakan keperwatan out put akanmenyebabkan
berhubungan denganselama 2 x 24 jam hipovolimia,
inteka yang kurang yang Keseimbangan cairan keseimbangan cairan
ditandai dengan : dapat dipertahankan positif dengan disertai
DS : dengan kriteria hasil : penambahan berat badan
 Klien mengatakan dapat mengidekasikan
dirinya merasa lemas  Klien tidak lemas edema jaringan
 TTV :
DO :  HR : 80-100 x/m 2. Berikan cairan oral 2. Pemenuhan cairan tubuh
 Klien kurang minum,  RR : 24-30 x/m dan parenteral secara bertahap
 Klien kurang minum sesuai program membantu metabolisme
 Klien kelihatan lemah tubuh secara normal
 Klien terlihat gelisah
3. Kaji Satus hidrasi 3. Monitoring status hidrasi
sejak dini mengurangi
komplikasi

4. Palpasi denyut 4. Denyut yang

perifer lemah,mudah hilang dapat
menyebbkan hipovolimia

5. Ajarkan orang tua 5. Pemahaman dan

dalam memenuhi pengetahuan yang benar
kebutuhan cairan dari keluarga/orang tua
pada anak serta kerja sama yang baik
akan membantu
pemenuhan kebutuhan
cairan anak

6. Kolaborasi 6. Sejumlah cairan besar

Pemberian cairan dibutuhkan untuk
oral dan parenteral mengatsi hipovolimia
relatif ( vasodilatasi
perifer, menggantikan
kehilangan dengan
meningkatkan
permeabilitas kapiler

Kecemasan orang tua Setelah dilakukan 1. Kaji pemahaman 1. Merupakan instruksi dasar
berhubungan dengantindakan keperawatan tentang penyakit untuk penjelasan dan
kurang pengetahuanselama 2 x 24 jam yang diderita penyuluhan lebih lanjut.
tentang penyakit anaknyaKecemasan orang tua anaknya
ditandai dengan: berkurang/hilang
dengan kriteria : 2. Akui bahwa 2. Validasi bahwa perasaan
DS :  Orang tua megerti kecemasan yang normal dapat membantu
 Orang tua tentang proses dirasakan orang tua menurunkan stress.
mengatakan tidak penyakit anaknya mirip dengan yang
mengerti akan  Orang tua tampak diekspresikan orang
keadaan anaknya. tenag lain
DO : 3. Jelaskan tentang 3. Keluarga dapat belajar
 Orang tua selalu proses penyakit tentang penyakit yang
bertanya tentang yang di derita diderita ank dan
kondisi anaknya anaknya penanganan setelah
 Orang tua terlihat mereka memahami dan
cemas menerima diagnosis dan
konsekuensi lanjut dari
penyakit
 I MPLEMENTASI

NO. DP HARI/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL
1 Senin 18 10.00 1. Melakukan pengukuran suhu badan Senin 18 April 2016
April 2016 pasien S:
Hasil : suhu badan 38,8oC Orang tua klien mengatakan
bahwa sejak malam sampai
10.15 2. Mengatur suhu ruangan dengan tadi pagi suhu badannya
membatasi penggunaan pakaian yang tidak naik/biasa saja
tebal
Hasil :suhunruangan 16oC,pakaian O:
yang digunakan tidak tebal dan serap  S : 37 oC
keringat  Klien tidak berkeringat
 Klien tampak tenang
10.25 3. Memberikan kompres hangat  Nadi 100 x/m
Hasil :Mengkompres pada dahi pasien
dengan mempergunakan handuk kecil A:
yang dibasahi air hangat Masalah Teratasi
10.50 4. Memberikan obat Antipiretik
Hasil : klien di berikan parasitamol P:
500 mg 3 x 1/32 tablet Pertahankan Intervensi 4
dan 5
12.00 5. Menganjurkan kepada orang tua cara  Anjurkan ortu beri
mengukur suhu tubuh anak. kompres jika anaknya
Hasil : Menjelaskan dan memberikan panas
contoh kepada ayah pasien cara  Lanjutkan pemberian
mengukur suhu anak diketiak yaitu therapy sesuai dengan
dengan menurunkan air raksa pada hasil keluhan
termometer sampai 35 ‘ C kemudian
meletakan diketak salama 3 menit

2 12.45 1. Memonitor Intake dan OutPput Senin, 18 April 2016

Hasil : Intake : 1730 cc dan output : S :
250 cc Ibu klien mengatakan
bahwa anaknya sudah
13.00 2. Memberikan cairan Oral dan banyak minum
Parenteral sesuai program
Hasil : Oral : 1250 cc dan Parenteral : O :
480 cc  Kulit kjlien elastis dan
membran mukosa
13.10 3. Mengkaji status hidrasi pasien kelihatan lembab
Hasil : keadaan umum normal, turgor  HR 80 x/m
normal mukosa lembab.  RR : 24 x/m

13.20 4. Melakukan palpasi denyut perifer A:

Hasil : nadi perifer teraba kuat Masalah Teratasi
 13.30 5. Mengajarkan kepada orang tua P : Pertahankan Intervensi
dalam memenuhi cairan tubuh anak.
Hasil : klien dapat menghabiskan  Monitor Intake
minum 4-6 gelas /hari  Lanjutkan terapy sesuai
keluhan
13.45 6. Melakukan kolaborasi pemberian
cairan IV .
Hasil : memberi therapy cairan
parenteral sesuai dengan hasil
kolaborasi

3 Selasa, 19 13.55 1. Memberi pemahaman kepada orang S:

April 2016 tua . Orang tua klien mengatakan
Hasil : orang tua paham dan dapat bahwa dia sudah mengerti
menerima penjelasan yang di tentang aturan pemberian
sampaikan obat anaknya

O:
 Orang tua tampak tenang

A:
Masalah Teratasi

P:
Pertahankan Intervensi
 Memberi pemahaman
pada orang tua
.