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FONDO NACIONAL DE SALUD N° 359599443

BONO DE ATENCION DE SALUD COPIA

FECHA EMISION : 30/11/2018 RUT AFILIADO : 13972220-5


RUT BENEFICIARIO : 13972220-5 NOMBRE BENEFICIARIO : VICTORIA DEL CARMEN ORELLANA GON
DIRECCION : YELCHO 377 Cº MERCED GRUPO INGRESO :D
EDAD BENEFICIARIO : 36 SEXO BENEFICIARIO :F
NRO PROGRAMA :0 NRO PRESTAMO :0
CODIGO DESCRIPCION HORA ITEM CANTIDAD VALOR VALOR APORTE VALOR
PRESTACION TOTAL BONIFICACION SEG. COMP. A PAGAR
0902002 PSICOTERAPIA INDIVIDUAL N 0 1 13.700 4.280 0 9.420

TOTALES 13.700 4.280 0 9.420


MONTO A PAGAR : 9.420

PROFESIONAL/INSTITUCION : 17754001-3 CROVETTO ESPINOZA DANIELLA ANDREA Nivel :3


MEDICO TRATANTE : 0-0 FECHA ATENCION : __/__/_____
MEDICO SOLICITANTE : 0-0

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FIRMA BENEFICIARIO FIRMA PROFESIONAL/INSTITUCION