Está en la página 1de 26

CLINICAL PATHWAY

SM ……………………… RSIA BUAH HATI CIPUTAT


…………………………….
Nama Pasien Umur Berat Badan Tinggi Badan No. Rekam Medis
……………………………………………………….………………. ………. th ………. kg ………. cm ……………………………………
Diagnosa Awal : ……………………………………………. Kode ICD-10 : ………….. Rencana Rawat : ………… hari
Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Rg Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) Biaya (Rp)
……………………… …………………… ……………………. …………………… ……………………
Aktivitas Pelayanan ………………………
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis



Pemeriksaan Penunjang





Tindakan




Obat-obatan





Nutrisi / Diet
Mobilisasi
Hasil (Outcome)



Edukasi
Varians



Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
……………………… ● Utama ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
Nama Dokter ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
● Penyerta
……………………… ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
Nama Petugas ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
Verifikasi ● Komplikasi ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
……………………… ……………………………………………… …………….. ……………………………………………… ……………..
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
SECTIO CAESARIA
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta
Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Konsultasi : Sp. Anestesi (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● H2TL (+) (-)
● PT / APTT (+) (-)
● HbSAg (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Aff infus (+ GV (+) (-)
Pasang DC (+) (-) Aff DC (+) (-)
Sectio Caesaria (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL …...…. cc/hari (+) (-) Obat pulang :
Clindamycin 3x300mg Clindamycin 3x300mg Clindamycin 3x300mg
Bupivacain 1 amp (+) (-) (+) (-) (generik/non-generik (+) (-) (generik/non-generik sesuai (+) (-) (generik/non-generik
(generik/non-generik sesuai formularium) sesuai formularium) formularium) sesuai formularium)
As.Mefenamat 3x500mg (+) As.Mefenamat 3x500mg (+) As.Mefenamat 3x500mg (+)
Ceftriaxon 2 gr (+) (-) (-) (generik/non-generik sesuai (-) (generik/non-generik sesuai (-) (generik/non-generik sesuai
(generik/non-generik sesuai formularium) formularium) formularium) formularium)
Multivitamin 1x1 Multivitamin 1x1 (+) Multivitamin 1x1
Oksitosin 1 amp (+) (-) (+) (-) (generik/non-generik (-) (generik/non-generik sesuai (+) (-) (generik/non-generik
(generik/non-generik sesuai formularium) sesuai formularium) formularium) sesuai formularium)

Ketorolac 1 amp (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)
BHP VK / OK (+) (-) BPH ruang rawat (+)BPH ruang rawat (+) (-)
Nutrisi / Diet puasa ML - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest miring - duduk jalan jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● TFU / Kontraksi rahim ……… cm / (+) (-) ……… cm / (+) (-) ……… cm / (+) (-) ……… cm / (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Skala nyeri ……… (skala 1 - 10) ……… (skala 1 - 10) ……… (skala 1 - 10) ……… (skala 1 - 10)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP ( Cara merawat bayi (+) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Cara menyusui (+Cara merawat luka (+) Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Varians : Bayi
● Injeksi vitamin K (+) (-)
● Periksa golongan darah (+) (-)
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta
Nama Petugas Komplikasi
Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KURETASE
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 1 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-)
● Konsultasi : Sp. Anestesi (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● H2TL (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
Pasang / Aff jalur IV (+) (-)
Kuretase (+) (-)
Obat-obatan & BHP

Diazepam 1 amp (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)

Ketamine 3 strip (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)

Sulfas Atropin 1 amp (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)

Pospargin 1 amp (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)

BHP VK (+) (-)

Obat pulang :
Amoxicillin 3x500mg (+)
(-) (generik/non-generik sesuai
formularium)
As.Mefenamat 3x500mg
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium)
Pospargin 3x1
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium)
Multivitamin 1x1
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium)

Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP


Mobilisasi jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P
● Perdarahan (+) (-)
● Skala nyeri ……… (skala 1 - 10)
Edukasi Informed (+) (-)
Concent (+) (-)
Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
PRE EKLAMPSIA BERAT
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-) (+) (-)
● SGOT / SGPT (+) (-)
● Ureum / Kreatinin (+) (-)
● Asam Urat (+) (-)
● Urine Lengkap (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD Dextrose 5% …..ml/hr (+) (-)
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Sectio Caesaria (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan & BHP
● MgSO4 drip …mg/kolf (+) (-) (+) (-)
● MgSO4 …mg IV atau
(+) (-)
MgSO4 …mg (IM boka/boki)
● Nifedipine 10mg SL
(+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
● Nifedipine 3x10mg oral
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
● Methyldopa 3x250mg oral
(+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(generik/non-generik
● Bupivacain 20mg spinal sesuai formularium)
(generik/non-
(+) (-)
generik sesuai
● Ceftriaxon 2grformularium)
IV
(generik/non-generik
(+) (-)
sesuai formularium)
● Oksitosin drip 10iu/kolf
(generik/non-
(+) (-)
generik
● sesuai
Ketorolac 10mgformularium)
IV
(generik/non-
(+) (-)
generik
● sesuai 3x300mg
Clindamycin formularium)oral
(generik/non-
(+) (-) (+) (-)
generik
● sesuai formularium)
As.Mefenamat 3x500mg oral
(generik/non-generik
(+) (-) (+) (-)
sesuai formularium)
● BHP (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet RG MB - Diet RG MB - Diet RG MB - Diet RG
Mobilisasi bedrest bedrest - duduk jalan jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet RG (+) (-) Diet RG (+) (-) Diet RG (+) (-)
Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Pre Eklampsia Berat O 14.1 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Sectio Caesaria elektif 74.4
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Komplikasi Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN PRE-TERM
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD Dextrose 5% ……ml/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Tokolitik (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan
● & BHP
Ceftriaxon 1x2gr IV
(generik/non-generik sesuai
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
formularium)
● Dexamethasone 1x2mg IV (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Terbutalin drip …mg/kolf
(+) (-) (+) (-) (+) (-)
● (generik/non-generik
Cefixime 3x100mg oral sesuai formularium)
(generik/non-
(+) (-)
generik sesuai formularium)
● Isoxuprine 1-2x20mg oral
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● BHP (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest bedrest bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Banyak minum (+) (-) Banyak minum (+) (-)
Bedrest (+) (-)
Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Ketuban Pecah Dini pada Kehamilan Pre-term Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Tokolitik
Nama Petugas
Verifikasi Komplikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN ATERM
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD Dextrose 5% ……ml/hr (+) (-)
● Induksi Persalinan (+) (-)
● Partus Pervaginam (+) (-)
Obat-obatan & BHP
● Oksitocin drip … iu/kolf
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● Oksitocin 10iu IM
(+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
● Methyl ergometrine 0,2mg IM
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● Amoxicillin 3x500mg oral (+) (-) (+) (-)
● Asam Mefenamat 3x500mg oral (+) (-) (+) (-)
● BHP (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest duduk jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 14 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Ketuban Pecah Dini pada Kehamilan Aterm O 42.1 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Induksi Persalinan
Nama Petugas Partus Pervaginam
Verifikasi Komplikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
BEKAS SECTIO CAESARIA
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta
Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Sectio Caesaria (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan & BHPspinal
● Bupivacain 20mg
(generik/non-
(+) (-)
generik sesuai
● Ceftriaxon 2grformularium)
IV
(generik/non-generik
(+) (-)
sesuai
● formularium)
Oksitosin drip 10iu/kolf
(generik/non-
(+) (-)
generik
● sesuai
Ketorolac 10mgformularium)
IV
(generik/non-
(+) (-)
generik sesuai formularium)
● Clindamycin 3x300mg oral
(generik/non- (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
● As.Mefenamat 3x500mg oral
(generik/non-generik (+) (-) (+) (-)
sesuai formularium)
● BHP (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest - duduk jalan jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Bekas Sectio Caesaria O 75.7 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Sectio Caesaria elektif 74.4
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Komplikasi Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
MALPRESENTASI
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta
Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Sectio Caesaria (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-)

Obat-obatan & BHP


generik sesuai formularium) (+) (-)
sesuai formularium) (+) (-)
generik sesuai formularium) (+) (-)
generik
● sesuai 3x300mg
Clindamycin formularium)
oral (+) (-)
● As.Mefenamat 3x500mg oral (generik/non- (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
(generik/non-generik (+) (-) (+) (-)
sesuai
● BHP formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest - duduk jalan jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Malpresentasi Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Sectio Caesaria elektif 74.4
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Komplikasi Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KONTRAKSI DINI
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta
Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-) (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan

● IVFD Dextrose 5% ……ml/hr (+) (-) (+) (-) (+) (-)

● Tokolitik (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Obat-obatan & BHP

● Dexamethasone 1x2mg IV (+) (-) (+) (-) (+) (-)

● Terbutalin drip …mg/kolf


(+) (-) (+) (-) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
● Isoxuprine 1-2x20mg oral
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● BHP (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet RG MB - Diet RG MB - Diet RG
Mobilisasi bedrest bedrest bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Bedrest (+) (-) Bedrest (+) (-)
Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Kontraksi Dini Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Tokolitik
Nama Petugas
Verifikasi Komplikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
ABORTUS INKOMPLITUS
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 2 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL ….ml/hr (+) (-)
● Kuretase (+) (-)
● PA (+) (-)

Obat-obatan
● & BHP
Diazepam 5mg IV
(+) (-)
● Ketamine 3 strip IV sesuai formularium)
(generik/non-generik
(generik/non-generik (+) (-)
sesuai
● Sulfasformularium)
Atropin 0,25mg IV
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● Methyl ergometrine 0,2mg IV
(generik/non-generik
● Amoxicillin 3x500mg oral sesuai (+) (-)
formularium)
(generik/non-generik sesuai
formularium) (+) (-)
● As.Mefenamat 3x500mg oral
(generik/non-generik (+) (-)
sesuai
● Methylformularium)
ergometrine 2x0,125mg oral
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
BHP (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Abortus Inkomplitus O 03.4 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Kuretase 69.09
Nama Petugas
Verifikasi Komplikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
MIOMA UTERI
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Transfusi (+) (-)
● Miomektomi (+) (-)
● PA (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan & BHP
generik sesuai formularium) (+) (-)
sesuai formularium) (+) (-)
generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik
● Clindamycin 3x300mgsesuai
oralformularium) (+) (-) (+) (-)
● As.Mefenamat 3x500mg oral (generik/non- (+) (-) (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
(generik/non-generik (+) (-) (+) (-) (+) (-)
sesuai
● BHP formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet ML - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest bedrest bedrest jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Mioma Uteri D 26.9 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Miomektomi
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Transfusi
Komplikasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KISTA OVARIUM
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Transfusi (+) (-)
● Kistektomi (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan & BHP
generik sesuai formularium) (+) (-)
sesuai formularium) (+) (-)
generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik
● Clindamycin 3x300mgsesuai
oralformularium) (+) (-) (+) (-)
● As.Mefenamat 3x500mg oral (generik/non- (+) (-) (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
(generik/non-generik (+) (-) (+) (-) (+) (-)
sesuai
● BHP formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet ML - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest bedrest bedrest jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Kista Ovarium N 83.2 Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Kistektomi
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Transfusi
Komplikasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL …..ml/hr (+) (-)
● Pasang Kateter (+) (-)
● Transfusi (+) (-)
● Laparatomi KET (+) (-)
● Dressing Besar (+) (-)
● Dressing Kecil (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Obat-obatan & BHP
generik sesuai formularium) (+) (-)
sesuai formularium) (+) (-)
generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (+) (-)
(generik/non-generik
● Clindamycin 3x300mgsesuai
oralformularium) (+) (-) (+) (-)
● As.Mefenamat 3x500mg oral (generik/non- (+) (-) (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
(generik/non-generik (+) (-) (+) (-) (+) (-)
sesuai
● BHP formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet ML - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest bedrest bedrest jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Kehamilan Ektopik Terganggu Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Laparatomi KET
Nama Petugas Pasang Kateter
Verifikasi Transfusi
Komplikasi
Dressing Besar
Dressing Kecil
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
PERSALINAN KALA II MEMANJANG
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 2 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Obgyn (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● CTG (+) (-)
● USG (+) (-)
Tindakan
● IVFD RL ……ml/hr (+) (-)
● Partus Pervaginam (+) (-)
● Ekstraksi Vacum (+) (-)
Obat-obatan & BHP
● Oksitocin 10iu IM
● Methyl ergometrinesesuai
0,2mg formularium)
IM (+) (-)
(generik/non-generik
(generik/non-generik sesuai (+) (-)
formularium)
● Amoxicillin 3x500mg oral (+) (-) (+) (-)
● Asam Mefenamat 3x500mg oral (+) (-) (+) (-)
● BHP (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet MB - Diet TKTP MB - Diet TKTP
Mobilisasi bedrest jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P
● Kontraksi (+) (-) (+) (-)
● Perdarahan (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Kontrol 14 hari post rawat (+) (-)
Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama Persalinan Kala II Memanjang Visite dan Konsultasi 89.0 dan 89.7
Nama Dokter IVFD dan Injeksi 99.2
Penyerta
Partus Pervaginam
Nama Petugas Ekstraksi Vacum
Verifikasi Komplikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KESEHATAN ANAK

DEMAM BERDARAH DENGUE


Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● H2TL (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL …...…. cc/hari (+) (-) RL …...…. cc/hari (+) (-) RL …...…. cc/hari (+) (-) RL …...…. cc/hari (+) (-)

Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-)


(generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium)
Ranitidin 2x…… amp (+) (-) Ranitidin 2x…… amp (+) (-) Ranitidin 2x…… amp (+) (-) Ranitidin 2x…… amp (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-) Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-) Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-) Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)
BHP ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Multivitamin 1x…… cth
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Banyak minum Banyak minum Banyak minum Banyak minum
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Tanda Perdarahan (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Tanda bahaya DBD (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians


Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KESEHATAN ANAK

DIARE AKUT
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-) (+) (-)
● Faeces Lengkap (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
Kaen 3B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 3B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 3B …...…. cc/hari (+) (-)

Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-)


(generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium)
Zinc 1x…… cth/sachet (+) (-) Zinc 1x…… cth/sachet (+) (-) Zinc 1x…… cth/sachet (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Lactobacillus 2x…… sachet (+) (-) Lactobacillus 2x…… sachet (+) (-) Lactobacillus 2x…… sachet (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

BHP UGD/ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang : Zinc
1x…… cth/sachet (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Multivitamin 1x……
cth (+) (-) (generik/non-generik
sesuai formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP


Banyak minum Banyak minum Banyak minum
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda dehidrasi (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians


Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KESEHATAN ANAK

KEJANG DEMAM
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-) (+) (-)
● GDS (+) (-)
● Urine Lengkap (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-)
Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-) Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-) Ibuprofen syr 3x…… cth (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Diazepam supp …… mg (+) (-)


(generik/non-generik sesuai formularium)
BHP UGD/ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Cefixime syr 2x…… cc (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Ibuprofen syr 3x…… cth
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium) Multivitamin
1x…… cth (+) (-) (generik/non-
generik sesuai formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP


Banyak minum Banyak minum Banyak minum
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians


Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KESEHATAN ANAK

BRONKOPNEUMONIA
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Lengkap (+) (-) (+) (-)
● Rontgen Thoraks (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-) (+) (-) (+) (-)
O2 1-2 L/menit per nasal canula (+) (-) (+) (-)
Inhalasi 2x/hari dengan Salbutamol (+) (-) (+) (-)
(generik/non-generik
Cefotaxim 2x……... mg sesuai (+) (-) (+) (-) (+) (-)
formularium)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)

Cefixim 2x…… cc (+) (-)


(generik/non-generik sesuai
formularium)
BHP (+) (-) (+) (-)
Obat pulang : (+) (-)
Cefixime syr 2x…… cc
(generik/non-generik
sesuai formularium)
Paracetamol syr 3x…… cc
(generik/non-
generik sesuai formularium)
Multivitamin 1x…… cth
(generik/non-generik sesuai
formularium)
Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Sesak (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians


Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU KESEHATAN ANAK

INFEKSI SALURAN KEMIH


Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Anak (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-) (+) (-)
● Urine Lengkap (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-) Kaen 1B …...…. cc/hari (+) (-)
Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-) Ceftriaxon 1x……... mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol infus …… mg/hari (+) (-) Paracetamol syr 3x…… cc (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium) (generik/non-generik sesuai formularium)

Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-) Ondancentron drip…..amp/kolf(+)(-)


(generik/non-genrik sesuai formularium) (generik/non-genrik sesuai formularium)
BHP UGD/ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Cefixime syr 2x…… cc (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Paracetamol syr 3x…… cc
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium) Multivitamin
1x…… cth (+) (-) (generik/non-
generik sesuai formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP


Banyak minum Banyak minum Banyak minum
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians


Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU PENYAKIT DALAM
DEMAM BERDARAH DENGUE
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 4 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Penyakit Dalam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● H2TL (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-)

Paracetamol infus 3x500mg (+) (-) Paracetamol infus 3x500mg (+) (-) Paracetamol infus 3x500mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium) formularium)

Ondancentron 3x1amp (+)(-) Ondancentron 3x1amp (+)(-) Ondancentron 3x1amp (+)(-) Ondancentron 3x1amp (+)(-)
(generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai
formularium) formularium) formularium) formularium)

Ranitidin 2x1amp (+) (-) Ranitidin 2x1amp (+) (-) Ranitidin 2x1amp (+) (-) Ranitidin 2x1amp (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium) formularium) formularium)
BHP ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Multivitamin 1x……
cth (+) (-) (generik/non-
generik sesuai formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Banyak minum Banyak minum Banyak minum Banyak minum
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest Ringan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Tanda Perdarahan (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Edukasi Informed (+) (-) Tanda Perdarahan (+) (-) Diet TKTP (+) (-) Obat pulang (+) (-)
Concent (+) (-) Tanda bahaya DBD (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU PENYAKIT DALAM
DEMAM TIFOID
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Penyakit Dalam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● Widal (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-)
Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL 500 cc / 8 jam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Ceftriaxon 1x2gr
(generik/non- (+) (-) (+) (-) (+) (-)
generik sesuai formularium)
Paracetamol infus 3x500mg
(generik/non-generik sesuai formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Ondancentron 3x1amp
(generik/non-genrik sesuai formularium) (+) (-) (+) (-) (+) (-)

BHP (+) (-) (+) (-)


Obat pulang : (+) (-)
Cefixime 2x1 caps
(generik/non-generik sesuai formularium)
Paracetamol 3x1 tab
(generik/non-generik sesuai formularium)
Multivitamin
1x1 tab
(generik/non-generik sesuai formularium)
Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP
Mobilisasi Bedrest Bedrest Bedrest
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P
● Demam (+) (-) (+) (-) (+) (-)

Edukasi Informed (+) (-) Obat pulang (+) (-)


Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU PENYAKIT DALAM
DISPEPSIA NON ULCER
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Penyakit Dalam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● EKG (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-)
Omeprazole 1x40mg (+) (-) Omeprazole 1x40mg (+) (-) Omeprazole 1x40mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium) formularium)
Ranitidin 2x1amp (+)(-) Ranitidin 2x1amp (+)(-) Ranitidin 2x1amp (+)(-)
(generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai
formularium) formularium) formularium)
BHP ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Omeprazole 1x1 tab (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)

Multivitamin 1x1 tab


(+) (-) (generik/non-generik
sesuai formularium)

Nutrisi / Diet Diet TKTP Diet TKTP Diet TKTP


Mobilisasi Bedrest Bedrest Ringan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P

Edukasi Informed (+) (-) Obat pulang (+) (-)


Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU PENYAKIT DALAM
HIPERTENSI
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Penyakit Dalam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Rutin (+) (-)
● Fungsi Ginjal (+) (-)
● Faktor Lipid (+) (-)
● Gula Darah Sewaktu (+) (-)
● EKG (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-)
Amlodipin 1x10mg (+) (-) Amlodipin 1x10mg (+) (-) Amlodipin 1x10mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium) formularium)
Asam Mefenamat 2x1amp (+)(-) Asam Mefenamat 2x1amp (+)(-) Asam Mefenamat 2x1amp (+)(-)
(generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai
formularium) formularium) formularium)
BHP ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Amlodipin 1x10mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)
Multivitamin 1x1 tab (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)

Nutrisi / Diet Diet RG Diet RG Diet RG


Mobilisasi Bedrest Bedrest Ringan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P

Edukasi Informed (+) (-) Obat pulang (+) (-)


Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU PENYAKIT DALAM
DIABETES MELLITUS
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 3 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) : Biaya (Rp)
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Penyakit Dalam (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-) (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Gula Darah Sewaktu (+) (-) (+) (-) (+) (-)
● Fungsi Ginjal (+) (-)
● Faktor Lipid (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-) RL 500 cc / 8 jam (+) (-)
Insulin sliding scale (+) (-) Insulin sliding scale (+) (-) Insulin sliding scale (+) (-)
(generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai
formularium) formularium) formularium)

Multivitamin 1x1 tab (+) (-) Multivitamin 1x1 tab (+) (-) Multivitamin 1x1 tab (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium) formularium)

BHP ruang rawat (+) (-) BHP ruang rawat (+) (-)
Obat pulang :
Metformin / Glimepiride (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)

Multivitamin 1x1 tab (+) (-)


(generik/non-generik sesuai
formularium)

Nutrisi / Diet Diet Rendah Kalori Diet Rendah Kalori Diet Rendah Kalori
Mobilisasi Bedrest Ringan Ringan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P T/N/S/P

Edukasi Informed (+) (-) Obat pulang (+) (-)


Concent (+) (-) Kontrol 3 hari post rawat (+) (-)
Varians

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU BEDAH
APPENDISITIS AKUT
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 2 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Bedah (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-)
● Konsultasi : Sp. Anestesi (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Lengkap (+) (-)
● PT / APTT (+) (-)
● Urine Lengkap (+) (-)
● USG Abdomen (+) (-)
Tindakan
● Pasang infus (+) (-)
● Pasang DC (+) (-)
● Aff infus (+) (-)
● Aff DC (+) (-)
● Appendektomi (+) (-)
● GV (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL …...…. cc/hari (+) (-)
Bupivacain 1 amp (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Ceftriaxon 1x2 gr (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Metronidazol 3x500mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai formularium)
Ondancentron 1x1amp (+) (-)
(generik/non-genrik sesuai formularium)
Ketorolac 3x1 amp (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)
Obat pulang : (+) (-)
Ciprofloxacin 2x500mg
(generik/non-generik sesuai
formularium)
Ondancentron 1x1tab
(generik/non-generik sesuai formularium)
Tramadol 3x500mg
(generik/non-generik
sesuai formularium)
BHP (+) (-) (+) (-)
Nutrisi / Diet puasa Diet TKTP
Mobilisasi bedrest - miring duduk - jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P
● Bising Usus (+) (-) (+) (-)
● Skala nyeri ……… (skala 1 - 10) ……… (skala 1 - 10)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Varians :

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi
CLINICAL PATHWAY RS BUAH HATI CIPUTAT
ILMU BEDAH
HERNIA INGUINALIS
Nama Pasien : Umur : th Berat Badan : kg Tinggi Badan : cm No. Rekam Medis :
Diagnosa Awal : Kode ICD-10 : Rencana Rawat : 2 hari
Tgl/Jam Masuk : Tgl/Jam Keluar : Rg Rawat : Kelas : Tarif/hari (Rp) :
Aktivitas Pelayanan Hari Rawat 1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5 Biaya (Rp)
Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit …….. Hari Sakit ……..
Diagnosa
● Utama
● Penyerta

Assesmen Klinis
● Visite Sp.Bedah (+) (-) (+) (-)
● Visite Dokter Umum (+) (-) (+) (-)
● Konsultasi : Sp. Anestesi (+) (-)
Pemeriksaan Penunjang
● Darah Lengkap (+) (-)
● PT / APTT (+) (-)
● USG Abdomen (+) (-)
Tindakan
Pasang infus (+) (-) Aff infus (+) (-)
Pasang DC (+) (-) Aff DC (+) (-)
Herniotomi (+) (-) GV (+) (-)
Obat-obatan & BHP
RL …...…. cc/hari (+) (-)
Bupivacain 1 amp (+) (-)
(generik/non-generik sesuai
formularium)
Ceftriaxon 2x2 gr (+) (-) Ciprofloxacin 2x500mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium)
Ranitidin 2x1amp (+)(-) Ranitidin 2x1tab (+)(-)
(generik/non-genrik sesuai (generik/non-genrik sesuai
formularium) formularium)
Ketorolac 3x1 amp (+) (-) Tramadol 3x500mg (+) (-)
(generik/non-generik sesuai (generik/non-generik sesuai
formularium) formularium)
Obat pulang :
Ciprofloxacin 2x500mg
(+) (-) (generik/non-generik sesuai
formularium)
Ranitidin 2x1tab
(+)(-) (generik/non-genrik
sesuai formularium)
Tramadol 3x500mg
(+) (-) (generik/non-generik
sesuai formularium)

BHP VK / OK (+) (-) BPH ruang rawat (+) (-)


Nutrisi / Diet puasa Diet TKTP
Mobilisasi bedrest - miring duduk - jalan
Hasil (Outcome)
● Tanda vital T/N/S/P T/N/S/P
● Bising Usus (+) (-) (+) (-)
● Skala nyeri ……… (skala 1 - 10) ……… (skala 1 - 10)
Edukasi Informed (+) (-) Diet TKTP (+) (-)
Concent (+) (-) Kontrol 7 hari post rawat (+) (-)
Varians :

Jumlah Biaya
Nama Perawat Diagnosa Akhir Kode ICD-10 Jenis Tindakan Kode ICD-9 CM
Utama
Nama Dokter Penyerta

Nama Petugas Komplikasi


Verifikasi