fy sinette —| @ MAPFRE | SEGUROS Liaudador Abogado FORMULARIO RECLAMO POUZA TENN AGENTEN ACCIDENTES (DESDE RASTA Ld weewon LLL Et | LLL PERSONALES. ( ESTA SECCION DEBE SER CONPLETADA POA FL ASEGUAADO } SATOS DEL ASEGURADO [ASEGURADO (Nombro 0 Razdn Soa) mur TTELEFONS |ACCIDENTADO (Nombre) rT TELEFONO En caso de que el accidentado sea aur ~*~ ELEFONO DIRECGION COMERGIALASEGURADD SS nab DIRECCION PARTICULARASEGURADO ~__ COWUNA cwuDAD Nacionales cha de Nacimiento eed 220 Peso _Kas stature Empleador Actividad — —_ cargo Funeianes del Cargo —— NORMALMENTE TRABAJO EN: 1] Ofna Comercio C1 Fébica C1 Campo 1 Ot Deportes, pasatiempos sto pe |Alguna enfermedad 0 limitacion tisica [Tiene cualquier otro Seguro de Accidentes Personales o de Vida |OBSERVACIONES (Siniasiros antoriores u otras) Tipo de Previsiin DATOS DEL ACCIDENTE tase! [Oj | Mes | Ao | Waseda Fora dar Jaciene Le LP LAT | accor sosidenie Desciba e6mo oourid el aceMente Testiges del accideme Direeaon Talétono ineique cuando comane® su ineapacia tia am NOMBRE PRINERA FECHA CONBULTA 33 : Da [Mes | Ato #2 — SEL I - - — | ba | Por este medio certiico que las reepuestas anteriores con correctas y verdaderas a mi mejor conocimienta y por esle medio autoriza a todos los doctores 0 cualesquiera otras personas que me examinaron, y @ todos los hospiales o cualasquiera ol institucién para que suministren. informacian campleta (adjuntando ‘copias comalelas de sus archivos) te relacion con aste raciamo a MAPFAE CIA. DE SEGUOS GENERALES DE CHILE S.A. Cuaiguier omsién yo retwencia en cuanio ala Informacion soictada y entregada o no en este ormulatio, 0 enunciacionas no ajusiadas ala verdad, produciran la pérdida dol derecho a reciamo correspondiente al presente caso. FECHA FIRMA DEL RECLAMANTE NOTA: EL MEDICO TRATANTE DEBERA COMPLETAR EL CUESTIONARIO DEL REVERSO.( ESTA SECCION DEBE SER COMIPLETADA POR EL NEDIOO 0 CIRUJANO ) Estimado Doctor’ Solictamos a Ud. contestamos algunas preguntas, ndlspensables para permiy a vwestiopaciente| ‘aprovechar os beneticos del segurc. Agradecemos su colaboracién. 1 Nomire de! Paciente 2 Edad 8 Diagnéstico (Letra clara de imprenta por fever) 4 {Cuando ocutrié el accident? 5 LCuando consults el paciente por primera vex? 200 8 ¢Provienen los das a su jut, del ‘ccidonte quo dascribe ol aseguiado? 7 (5 Ud, médieo habitual de accidentado? 8 Ha atendido Ud. otras veces al paciente? En caso atirativo, para que objeto y en qué fechas 19 cTiene Ud, conocimiento de algan hecho anterior nia histona médiea del arcgentado que pueda haber contribuida a! aoedente, © que pueda, fe algun modo, retard su mejria? 10yPodiia a su juicio catalogarse como Enfermedad Protesional”™ TOBSERVACIONES: ecm _ 200__ Erma . [Medico o Cirujanoy PARA USO DE LA COWPANIA DE SEGUROS SOLAMENTE } GASTOS NGURFADOS| cau, SERVICIO OSSERVACIONES feat] COMPL PREMSION ANT] A la] cimuaia- ANESTESIA lu) vistas MEDICS - HOSP [ravosx-taa ks|paBeLLON ves ASTOS ESPECIALES TRATAMIENTO ES loa] FARMACIA folova0s 11] oTRos DAP. TOTAL TEMPORAL [TOTAL DIASINGAP] [x UF TOTAL 12) IN fe —L_ _ I as | OBSERVACIONES: _ =o PARIDAD 1UF INDEMNIZAR A: (sonIso |” “COREATURA [CO0.REAS| MONTO_| PRIMA) FECHA —_ PRIMANETA DESC. FONASA T] DESC. iSAPRE C]__ATENCION Pa ve 8 DEPTO. SINIESTROS: