FORMULARIO Nº 004-DGCF

CERTIFICADO DE EXAMEN MÉDICO-PSICOSOMATICO

Nº: __________ FOTO

CENTRO DE SALUD: .....................................................................................

DIRECCIÓN: ...........................................................TELEFONO: .....................

El (la) Dr. (Dra.) ....................................................................., Director (a) del Centro de

Reconocimiento para el Examen Psicosomático.

INFORMA: Que al señor……................................................................................................,

identificado con D.N.I. Nº .............................., se le ha realizado el examen de aptitud
médica y psicológica necesarias para:

Obtención Recategorización
Revalidación

De la Licencia de Conducir:

1) Autoriza conducir Locomotora

2) Autoriza conducir Autovagón
3) Autoriza conducir Autovía - Autocarril
4) Autoriza conducir Equipos de Mantenimiento de Vía:
4.1) Rameadora
4.2) Cambiadora de Durmiente
4.3) Grúas
4.4) High Rail
5) Otros…………………………………..

Teniendo como resultado:

Observaciones
Examen clínico .....................................................................................
Examen otorrinolaringológico .....................................................................................
Examen oftalmológico .....................................................................................
Examen psico-evaluativo .....................................................................................

De conformidad con el resultado de dichos exámenes, se le considera:

1) Apto (a)
2) Apto (a) con restricción
3) Inapto (a)

OBSERVACIONES: (anotar restricciones) _____________________________________

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Firma y Sello del Médico General_____________________________________________
Firma y Sello del Médico Otorrinolaringólogo____________________________________
Firma y Sello del Médico Oftalmólogo _________________________________________
Firma y Sello del Psicólogo _________________________________________________

Firma y Sello del Director Médico ______________________________