Está en la página 1de 29

ASKEB KOMUNITAS KEHAMILAN,

PERSALINAN, BBL, NIFAS


Jumat, 27 Maret 2015
Makalah prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

MAKALAH
ASUHAN KEBIDANAN KEGAWATDARURATAN

Disusun Oleh :
Kelompok II

DIANA WATI
FENTISARI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN


PRODI DIII KEBIDANAN
TANJUNG KARANG
2014-2015

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Kegawatdaruratan adalah kejadian yang tidak diduga atau terjadi secara tiba-tiba,
seringkali merupakan kejadian yang berrbahaya (Dorlan, 2011).
Kegawatdaruratan dapat didefinisikan sebagai situasi serius dan kadang kala
berbahaya yang terjadi secara tiba-tiba dan tidak terduga dan membutuhkan tindakan segera
guna menyelamatkan jiwa/ nyawa (Campbell S, Lee C, 2000).
Kegawatdaruratan obstetri adalah kondisi kesehatan yang mengancam jiwa yang
terjadi dalam kehamilan atau selama dan sesudah persalinan dan kelahiran. Terdapat sekian
banyak penyakit dan gangguan dalam kehamilan yang mengancam keselamatan ibu dan
bayinya (Chamberlain, Geoffrey, & Phillip Steer, 1999).

1.2 Tujuan
1. Mengetahui respon kegawatdaruratan cepat terhadap suatu kegawatdaruratan.
2. Mengetahui penanganan dasar kegawatdaruratan.
3. Mengetahui Penanganan awal kegawatdaruratan.
4. Mengetahui Prinsip pencegahan, penentuan dan penanganan syok.
5. Mengetahui Penanganan lanjut kegawatdaruratan.
6. Mengetahui Tanda dan Gejala Kegawatdaruratan.
7. Mengetahui cara merujuk secara cepat, tepat, dan aman.

BAB II
PEMBAHASAN

PRINSIP DASAR PENANGANAN KEGAWATDARURATAN


a. Respon cepat terhadap suatu kegawatdaruratan.
Jika seorang ibu usia subur mengeluhkan masalahnya, kaji secara cepat kondisinya untuk
menetapkan derajat kesakitannya.

Tabel.1
Kaji Tanda bahaya Pertimbangan
Ja jalan napas dan P perhatikan adanya :  Anemia berat
P pernapasan  Sianosis (kebiruan)  Gagal jantung
 Distress (pernapasan)  Pneumonia
P periksa :  Asma
 Kulit : pucat
 Paru-paru : ronchi dan
wheezing
Si sirkulasi (tanda syok) P periksa : S Syok
 kulit: dingin dan lembab
 denyut nadi : cepat(110 atau
lebih) dan lemah
 tekanan darah : rendah
(sistolik kurang dari 90mmHg)
P perdarahan pervaginam T tanyakan apakah :  aborsi
(pada awal atau akhir  hamil; usia kehamilan  kehamilan ektopik
kehamilan)  baru saja melahirkan  kehamilan mola
 plasenta dilahirkan  absurpsio plasenta
pPeriksa :  ruptur uterus
 vulva: banyaknya  plasenta previa
perdarahan, retensi plasenta,  atonia uterus
robekan yang nyata  robekan serviks dan
 uterus : atonia vagina
 kandung kemih ; penuh  retensio plasenta
P pada tahap ini jangan  inversi uterus
lakukan periksa dalam
Ti tidak sadar atau konvulsiT tanyakan apakah :  eklamsi
 hamil; usia kehamilan  malaria
P periksa :  epilepsi
 tekanan darah;  tetanus
tinggi(diastolik 90 mmHg atau
lebih)
 suhu; 38ºC atau lebih
D demam yang T tanyakan apakah :  infeksi saluran berkemih
membahayakan  lemah;letargi  malaria
 berkemih sering dan nyeri  metritis
P periksa :  abses pelvik
 suhu; 38ºC atau lebih  peritonitis
 tidak sadar  infeksi payudara
 leher;kaku  komplikasi aborsi
 paru-paru; pernapasan  pneumonia
dangkal konsolidasi
 abdomen : nyeri tekan hebat
 vulva : rabas purulen
 payudara ; nyeri tekan
N nyeri abdomen T tanyakan apakah :  kista ovarium
 hamil: usia kehamilan  apendistis
P periksa :  kehamilan ektopik
 tekanan darah rendah  kemungkinan persalinan
(sistolik 90 mmHg) term atau preterm
 denyut nadi : cepat (110  amnionitis
atau lebih)  absurpsio plasenta
 suhu; 38ºC atau lebih  ruptur uterus
 uterus; status kehamilan

b. Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan


Prinsip Dasar
Dalam menangani kasus kegawatdaruratan, penentuan permasalahan utama
(diagnosa) dan tindakan pertolongannya harus dilakukan dengan cepat, tepat, dan tenang
tidak panik, walaupun suasana keluarga pasien ataupun pengantarnya mungkin dalam
kepanikan. Semuanya dilakukan dengan cepat, cermat, dan terarah. Walaupun prosedur
pemeriksaan dan pertolongan dilakukan dengan cepat, prinsip komunikasi dan hubungan
antara dokter-pasien dalam menerima dan menangani pasien harus tetap diperhatikan.
1. Menghormati hak pasien
Setiap pasien harus diperlakukan dengan rasa hormat, tanpa memandang status sosial dan
ekonominya. Dalam hal ini petugas harus memahami dan peka bahwa dalam situasi dan
kondisi gawatdarurat perasaan cemas, ketakutan, dan keprihatinan adalah wajar bagi setiap
manusia dan kelurga yang mengalaminya.
2. Gentleness
Dalam melakukan pemeriksaan ataupun memberikan pengobatan setiap langkah harus
dilakukan dengan penuh kelembutan, termasuk menjelaskan kepada pasien bahwa rasa sakit
atau kurang enak tidak dapat dihindari sewaktu melakukan pemeriksaan atau memerikan
pengobatan, tetapo prosedur akan dilakukan selembut mungkin sehingga perasaan kurang
enak itu diupayakan sesedikit mungkin.
3. Komunikatif
Petugas kesehatan harus berkomunikasi dengan pasien dalam bahasa dan kalimat
yang tepat, mudah dipahami, dan memperhatikan nilai norma kultur setempat. Dalam
melakukan pemeriksaan, petugas kesehatan harus menjelaskan kepada pasien apa yang akan
diperikssssa dan apa yang diharapkan. Apabila hasil pemeriksaan normal atau kondisi pasien
sudah stabil,upaya untuk memastikan hal itu harus dilakukan. Menjelaskan kondisi yang
sebenarnya kepada pasien sangatlah penting.
4. Hak Pasien
Hak-hak pasien harus dihormati seperti penjelasan informed consent, hak pasien
untuk menolak pengobatan yang akan diberikan dan kerahasiaan status medik pasien.
5. Dukungan Keluarga (Family Support)
Dukungan keluarga bagi pasien sangat dibutuhkan. Oleh karena itu, petugas kesehatan
harus mengupayakan hal itu antara lain dengan senantiasa memberikan penjelasan kepada
keluarga pasien tentang kondisi pasien, peka akan masalah kelurga yang berkaitan dengan
keterbatasan keuangan, keterbatasan transportasi, dan sebagainya.
Dalam kondisi tertentu, prinsip-prinsip tersebut dapat dinomorduakan, misalnya apa
bila pasien dalam keadaan syok, dan petugas kesehatan kebetulan hanya sendirian, maka
tidak mungkin untuk meminta informed consent kepada keluarga pasien. Prosedur untuk
menyelamatkan jiwa pasien harus dilakukan walaupun keluarga pasien belum diberi
informasi.

c. Penanganan awal kegawatdaruratan


Dalam menatalaksanakan kegawatdaruratan :
1. Tetap tenang, berpikir secara logis dan fokuskan pada kebutuhan ibu
2. Jangan meninggalkan ibu sendirian
3. Laksanakan tanggung jawab hindari kebingungan dengan menunjuk orang lain untuk
bertanggung jawab.
4. Berteriak minta bantuan. Minta satu orang untuk mencari bantuan dan satu orang lainnya
untuk mendapatkan peralatan dan kesediaan barang kegawatdaruratan (misal:tabung oksigen,
dan alat kegawatdaruratan lainnya)
5. Jika ibu tidak sadar. Kaji jalan napas, pernapasan dan sirkulasinya.
6. Jika dicurigai terjadi syok, segera mulai terapi walaupun tidak ada tanda syok, tetap kirkan
tentang syok saat mengevaluasi ibu lebih lanjut karna statusnya dapat memburuk dengan
cepat.
7. Atur posisi ibu berbaring miring kiri dengan meninggikan kakinya. Longgarkan pakaian yang
ketat.
8. Bicara pada ibu dan bantu agar tetap tenang. Tanyakan tentang apa yang terjadi dan gejala
yang dialami.
9. Lakukan pemeriksaan dengan cepat yang meliputi pemeriksaan TTV dan warna kulit.

d. Penanganan lanjut kegawatdaruratan


Penanganan kegawatdaruratan obstetrik ada tidak hanya membutuhkan sebuat tim medis
yang menangani kegawatdaruratan tetapi lebih pada membutuhkan petugas kesehatan yang
terlatih untuk setiap kasus-kasus kegawatdaruratan
Prinsip umum penanganan kasus kegawatdaruratan
a. Pastikan jalan napas bebas
b. Pemberian oksigen
c. Pemberian cairan intravena
d. Pemberian tranfusi darah
e. Pasang kateter kandung kemih
f. Pemberian antibiotika
g. Obat pengurang rasa nyeri
h. Penanganan masalah utama
i. Rujukan

e. Prinsip pencegahan, penentuan dan penanganan syok.

A. DEFINISI SYOK
Syok adalah kondisi hilangnya volume darah sirkulasi efektif. Kemudian diikuti
perfusi jaringan dan organ yang tidak adekuat, yang akibat akhirnya gangguan metabolik
selular. Pada beberapa situasi kedaruratan adalah bijaksana untuk mengantisipasi
kemungkinan syok. Seseorang dengan cidera harus dikaji segera untuk menentukan adanya
syok. Penyebab syok harus ditentukan (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, atau septik
syok).(Bruner & Suddarth,2002).
Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan
pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang
memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel
maupun jaringan. Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya
aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung),
volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada
pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi).
Syok adalah kondisi kritis akibat penurunan mendadak dalam aliran darah yang
melalui tubuh. Ada kegagalan sistem peredaran darah untuk mempertahankan aliran darah
yang memadai sehingga pengiriman oksigen dan nutrisi ke organ vital terhambat. Kondisi ini
juga mengganggu ginjal sehingga membatasi pembuangan llimbah dari tubuh.

B. DIAGNOSIS
1. Gelisah, bingung, penurunan kesadaran
2. Nadi >100 kali/menit, lemah
3. Tekanan darah sistolik <90 mmHg
4. Pucat
5. Kulit dingin dan lembab
6. Pernapasan >30 kali/menit
7. Pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air kemih.Jumlah urin
<30 ml/jam
8. Bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan
9. Nyeri dada
10. Linglung
11. Pusing
12. Pingsan

C. FAKTOR PREDISPOSISI
Curigai atau antisipasi kejadian syok jika terdapat kondisi berikut ini:
1. Perdarahan pada kehamilan muda
2. Perdarahan pada kehamilan lanjut atau pada saat persalinan
3. Perdarahan pascasalin
4. Infeksi berat (seperti pada abortus septik, korioamnionitis, metritis)
5. Kejadian trauma
6. Gagal jantung

D. ETIOLOGI SYOK
1. Dehidrasi (syok hipovolemik)
2. Serangan jantung (syok kardiogenik)
3. Gagal jantung (syok kardiogenik)
4. Trauma atau cedera berat
5. Infeksi (syok septik)
6. Reaksi alergi (syok anafilaktik)
7. Cedera tulang belakang (syok neurogenik)
8. Sindroma syok toksik.

E. JENIS SYOK
 Syok hipovolemik
Disebabakan oleh penurunan volume darah yang terjadi secara langsung karena pendarahan
hebat atau tidak langsung karena pendarahan hebat atau tidak langsung karena hilangnya
cairan yang berasal dari plasma misalnya diare berat, pengeluaran urin atau keringat
berlebihan.

 Syok kardiogenik
Disebabkan oleh kegagalan jantung yang melemah unutk memompa darah secara kuat
 Syok vasogenik
Disebabkan oleh vasodilatasi luas yang dicetuskan oleh zat-zat vasolidator dan diantaranya
terbagi menjadi 2 yaitu :
1. Syok septik ditimbulkan oleh vasodilatasi luas yang dikeluarkan oleh penyebab infeksi atau
kuman
2. Syok anafilaktik disebabkan oleh pengeluaran histamin pada reaksi alergi hebat
 Syok neurogenik
Disebabkan nyeri hebat dan dalam dimana tonis vaskuler simpatis yang hilang sehingga
menyebabkan vasodilatasi umum

F. PATOFISIOLOGI SYOK
Syok menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat. Hasil akhirnya berupa lemahnya
aliran darah yang merupakan petunjuk yang umum, walaupun ada bermacam-macam
penyebab. Syok dihasilkan oleh disfungsi empat sistem yang terpisah namun saling berkaitan
yaitu ; jantung, volume darah, resistensi arteriol (beban akhir), dan kapasitas vena. Jika salah
satu faktor ini kacau dan faktor lain tidak dapat melakukan kompensasi maka akan terjadi
syok. Awalnya tekanan darah arteri mungkin normal sebagai kompensasi peningkatan isi
sekuncup dan curah jantung. Jika syok berlanjut, curah jantung menurun dan vasokontriksi
perifer meningkat.

G. FASE SYOK
Fase Syok
Perempuan hamil normal mempunyai toleransi terhadapa perdarahan 500-1000 ml
pada waktu persalinan tanpa bahaya oleh karena daya adaptasi fisiologik kardiovaskular dan
hematologik selama kehamilan. jika perdarahan terus berlanjut, akan timbul fase-fase syok
sebagai berikut.

1. Fase Kompensasi
Rangsangan/reflex simpatis: Respon pertama terhadap kehilangan darah adalah
vasokontriksi pembuluh darah perifer untuk mempertahankan pasokan darah ke organ vital
gejala klinik: pucat, takikardia, takipnea.
2. Fase Dekompensasi
Perdarahan lebih dari 1000 ml pada pasien normal atau kurang karena factor-faktor
yang ada
Gejala klinik: sesuai gejala klinik syok diatas
Terapi yang adekuat pada fase ini adalah memperbaiki keadaan dengan cepat tanpa
meninggalkan efek samping

3. Fase Kerusakan Jaringan dan Bahaya Kematian


Penanganan perdarahan yang tidak adekuat menyebabkan hipoksia jaringan yang
lama dan kenatian jaringan dengan akibat berikut:
 Asidosis metabolik: disebabkan metabolisme anaerob yang terjadi karena kekurangan oksigen
 Dilatasi arteriol: akibat penumpukan hasil metabolisme selanjutnya menyebabkan
penumpukan dan stagnasi darah di kapilar dan keluarnya cairan ke dalam jaringan
ekstravaskular
 Koagulasi intravaskular yang luas disebabkan lepasnya tromboplastin dari jaringan yang
rusak
 Kegagalan jantung akibat berkurangnya aliran darah koroner
 Dalam fase ini kematian mengancam. Transfusi darah saja tidak cukup adekuat lagi dan jika
penyembuhan dari fase akut terjadi, sisa-sisa penyembuhan akibat nekrosis ginjal dan/atau
hipofise akan timbul

H. DERAJAT SYOK
1. Syok Ringan: Penurunan perfusi hanya pada jaringan dan organ non vital seperti kulit, lemak,
otot rangka, dan tulang. Jaringan ini relatif dapat hidup lebih lama dengan perfusi rendah,
tanpa adanya perubahan jaringan yang menetap (irreversible). Kesadaran tidak terganggu,
produksi urin normal atau hanya sedikit menurun, asidosis metabolik tidak ada atau ringan.

2. Syok Sedang: Perfusi ke organ vital selain jantung dan otak menurun (hati, usus, ginjal).
Organ-organ ini tidak dapat mentoleransi hipoperfusi lebih lama seperti pada lemak, kulit dan
otot. Pada keadaan ini terdapat oliguri (urin kurang dari 0,5 mg/kg/jam) dan asidosis
metabolik. Akan tetapi kesadaran relatif masih baik.

3. Syok Berat: Perfusi ke jantung dan otak tidak adekuat. Mekanisme kompensasi syok beraksi
untuk menyediakan aliran darah ke dua organ vital. Pada syok lanjut terjadi vasokontriksi di
semua pembuluh darah lain. Terjadi oliguri dan asidosis berat, gangguan kesadaran dan
tanda-tanda hipoksia jantung (EKG abnormal, curah jantung menurun).

I. KOMPLIKASI SYOK
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia jaringan yang
berkepanjangan.
2. Sindrom distress pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus kapiler karena
hipoksia.
3. DIC (Koagulasi intravascular diseminata) akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas
sehingga terjadi pengaktifan berlebihan jenjang koagulasi.

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG SYOK

1. Darah (Hb, Hmt, leukosit, golongan darah), kadar elektrolit, kadar ureum, kreatinin, glukosa
darah.
2. Analisa gas darah
3. EKG

K. PENATALAKSANAAN SYOK
Penanggulangan syok dimulai dengan tindakan umum yang bertujuan untuk
memperbaiki perfusi jaringan; memperbaiki oksigenasi tubuh; dan mempertahankan suhu
tubuh. Tindakan ini tidak bergantung pada penyebab syok. Diagnosis harus segera ditegakkan
sehingga dapat diberikan pengobatan kausal. Segera berikan pertolongan pertama sesuai
dengan prinsip resusitasi ABC. Jalan nafas (A = air way) harus bebas kalau perlu dengan
pemasangan pipa endotrakeal. Pernafasan (B = breathing) harus terjamin, kalau perlu dengan
memberikan ventilasi buatan dan pemberian oksigen 100%. Defisit volume peredaran darah
(C = circulation) pada syok hipovolemik sejati atau hipovolemia relatif (syok septik, syok
neurogenik, dan syok anafilaktik) harus diatasi dengan pemberian cairan intravena dan bila
perlu pemberian obat-obatan inotropik untuk mempertahankan fungsi jantung atau obat
vasokonstriktor untuk mengatasi vasodilatasi perifer. Segera menghentikan perdarahan yang
terlihat dan mengatasi nyeri yang hebat, yang juga bisa merupakan penyebab syok. Pada syok
septik, sumber sepsis harus dicari dan ditanggulangi. Penanganannya meliputi:
a. Tatalaksana Umum
1. Carilah bantuan tenaga kesehatan lain.
2. Pastikan jalan napas bebas dan berikan oksigen.
3. Miringkan ibu ke kiri.
4. Hangatkan ibu.
5. Pasang infus intravena (2 jalur bila mungkin) dengan menggunakan
6. jarum terbesar (no. 16 atau 18 atau ukuran terbesar yang tersedia).
7. Berikan cairan kristaloid (NaCl 0,9% atau Ringer Laktat) sebanyak 1 liter
8. dengan cepat (15-20 menit).
9. Pasang kateter urin (kateter Folley) untuk memantau jumlah urin yang keluar.
10. Lanjutkan pemberian cairan sampai 2 liter dalam 1 jam pertama, atau hingga 3 liter dalam 2-3
jam (pantau kondisi ibu dan tanda vital).
11. Cari penyebab syok dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih lengkap secara
simultan (lihat tabel 3.2.1), kemudian beri tatalaksana yang tepat sesuai penyebab.

3.2.1 Uraian gejala dan tanda berbagai tipe syok

TIPE SYOK PENYEBAB RESPON TERHADAP


Tipe Syok Penyebab Respon Terhadap Pemberian Cairan
Hipovolemik - Perdarahan Berespon
- Muntah
- Diare
- Dehidrasi
Kardiogenik - Penyakit jantung Tidak berespon atau kondisi
iskemik
- Gangguan irama
jantung berat memburuk
- Kelainan katup jantung
Distributif - Syok sepsis Berespon
- Syok anafilaktik
- Syok neurogenik
Obstruktif - Tamponade jantung Dapat berespon atau tidak
- Pneumotoraks tension
berespon
PEMBERIAN CAIRAN
12. Pantau tanda vital dan kondisi ibu setiap 15 menit.
13. Bila ibu sesak dan pipi membengkak, turunkan kecepatan infus menjadi 0,5 ml/menit (8-
14. Tetes/menit), pantau keseimbangan cairan.
Menghilangkan atau mengatasi penyebab syok.
Khusus: Obat farmakologik: Tergantung penyebab syok, Vasopresor (kontraindikasi syok
hipovolemik), dan Vasodilator

L. PENCEGAHAN SYOK
Mencegah syok lebih mudah daripada mencoba mengobatinya. Pengobatan yang tepat
terhadap penyebabnya bisa mengurangi resiko terjadinya syok.

PENILAIAN GAWAT DARURAT PENDERITA

1. Definisi Gawat Darurat

a. Definisi gawat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang mengancam
nyawa pasien.Contoh : penderita sakit kanker
b. Definisi darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang
membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien yang menginjak paku.
c. Definisi gawat darurat adalah suatu keadaan karena cedera maupun bukan cedera yang
mengancam nyawa pasien dan membutuhkan pertolongan segera. Contoh : pasien tang
tersedak makanan, penderita dengan serangan jantung.

2. Fase – Fase Saat Tiba di Tempat Kejadian


Sebelum melakukan pertolongan harus diingat bahwa tidak jarang anda memasuki
keadaan yang berbahaya. Selain resiko dari infeksi anda juga dapat menjadi korban jika tidak
memperhatikan kondisi sekitar pada saat melakukan pertolongan. Ingatlah prioritas keamanan
pada saat memasuki daerah tugas :
a. Keamanan anda
Nampaknya egoistis, namun kenyataan adalah bahwa keamanan diri sendiri
merupakan prioritas utama. Mengapa ? Karena bagaimana kita akan dapat melakukan
pertolongan jika kondisi kita sendiri berada dalam bahaya. Akan merupakan hal yang ironis
seandainya kita bermaksud menolong tetapi karena tidak memperhatikan situasi kita sendiri
yang terjerumus dalam bahaya.
b. Keamanan lingkungan
Ingat rumus do no further harm karena ini meliputi juga lingkungan sekitar penderita
yang belum terkena cidera. Sebagai contoh adalah saat mendekati mobil yang sudah
mengalami kecelakaan, dan keluar asap. Ingatkan dengan segera para penonton untuk cepat-
cepat menyingkir karena ada bahaya ledakan/api
c. Keamanan penderita
Betapapun ironisnya, tetapi prioritas terakhir adalah penderita sendiri, karena
penderita ini sudah cidera sejak awal. Apapun yang dilakukan pada penderita ingatlah
untuk do no further harm

3. Langkah – langkah Penilaian Penderita


Setelah lokasi kejadian aman (termasuk anda sudah memakai alat proteksi diri), maka
anda akan mendekati penderita. Dalam keadaan ini ingat bahwa yang kemudian yang harus
dilakukan adalah berturut-turut :
Kesan umum (mengenai penderitanya) à respon penderita (sadar ?) atasi keadaan segera yang
mengancam nyawa. Keadaan apa yang dengan segera akan menyebabkan kematian ?
jawabannya adalah masalah ABC = Airway – breathing – Circulation (atau = jalan napas,
pernapasan dan sirkulasi darah). Karena itu yang harus dilakukan saat ini adalah : kesan
umum (mengenai penderitanya) àrespon
penderita à masalah Airway à masalah breathing à masalah circulation.

A. Lihat Kesan Umum


Ini kita lakukan sambil mendekati penderita. Yang dicari pada saat ini adalah :
keluhan utama (apa yang membuat kita dipanggil, atau keluhan apa yang membuat penderita
mencari kita?). Sebenarnya menilai kesan umum mengenai penderita sudah dapat kita
lakukan dengan melihat sekilas keadaan di lokasi maka saat kita mendekati penderita kita
sudah tahu bahwa ini adalah korban kecelakaan lalu lintas, korban kerusuhan atau disebabkan
penyakit yang tiba – tibamenyerang penderita yang memegang dadanya dan kesakitan,
kemungkinan ini serangan jantung. Kadang – kadang mencari keluhan utama ini sangat
mudah, tetapi bisa juga sangat susah. Seperti contoh korban KLL tadi: janagn salah, apakah
karena kecelakaan korban menjadi tidak sadar atau korban yang tidak sadar ini sebenarnya
tidak sadar terlebih dahulu lalu mengalami kecelakaan?
Atau contoh berikut : kita mengetahui adanya penderita yang jatuh pingsan. Apakah pingsan
dulu baru jatuh, atau karena jatuh menjadi pingsan.
Atau contoh berikut : anak muda dalam keadaan pingsan, dan kesulitan bernapas: apakah
penyakit biasa atau overdosis obat – obatan. Untuk dapat menjawab pertanyaan – pertanyaan
seperti diatas, diperlukan juga kita bertanya kepada orang – orang di sekitar penderita.

B. Periksa kesadaran penderita


Mulailah dengan berbicara kepada penderita deengan memperkenalkan diri anda, katakan
nama dan jabatan anda. (suatu hal yang tidak terlalu sering dilakukan di Indonesia). Apabila
penderita nampaknya pingsan, anda dapat melakukannya dengan menepuk – nepuk
tangannya, sambil mengatakan : “Pak, pak anda kenapa?”. Kemudian nilai respons penderita
apakah membuka mata sambil menjawab, hanya membuka mata atau diam saja. Pada
keadaan dimana ada kemungkinan cedera tulang belakang, berhati – hatilah. Lebih baik
sambil berbicara kepada penderita (sambil menilai kesadarannya) kita memasang alat
proteksi tulang belakang, atau kita memegang (fiksasi) kepalanya.
Ada 4 tingkat kesadaran yang dapat kita cari untuk memudahkan biasanya disingkat dengan
A.S.N.T. (Awas, Suara, Nyeri, Tidak sadar) atau dalam bahasa Inggris dikenal dengan
A.V.P.U yaituAlert (sadar), Voice (suara), Pain (nyeri), dan Unresponsive (tidak ada respon).
A - Awas (sadar penuh)
Penderita sadar dan masih jelas orientasinya (orientasi orang, waktu, tempat)
Pada keadaan ini biasanya penderita dapat menjawab dengan baik semua pertanyaan atau
jawaban penderita sesuai dengan pertanyaan yang diajukan, barulah kita dapat mengatakan
bahwa penderita dalam keadaan sadar penuh. Pertanyaannya pun sederhana seperti :
a) Nama bapak siapa?
b) Bapak saat ini dimana?
c) Hari ini hari apa?
Dalam bahasa kedokteran , ini berarti bahwa orientasi akan orang, waktu dan tempat adalah
baik.
S – Suara (respon terhadap suara)
Penderita hanya berespon saat ditanya. Dikatakan bahwa penderita tersebut berespon pada
rangsangan suara. Saat kita bertanya (merangsang dengan suara), penderita lalu membuka
mata, atau mengeluarkan suara.
N – Respon terhadap Nyeri
Penderita hanya membuka mata, atau mengeluarkan suara saat kita merangsang dengan
mencubit. Sebenarnya mencubit yang paling nyeri adalah daerah putting susu, tetapi di
Indonesia hal ini sebaiknya tidak dilakukan, cubitlah pada daerah lengan saja atau daerah
dada dengan keras.
T – Tidak ada respon sama sekali
Pada saat dicubit tidak ada respon sama sekali. Jika seperti ini maka apapun yang kita
lakukan biasanya penderita tidak memberikan respon sama sekali.

Kadang – kadang hal ini juga sulit apabila terdapat pengaruh obat – obatan, atau di bawah
pengaruh obat – obatan. Pada orang mabuk atau dibawah pengaruh obat, juga dapat sulit
menilai kesadaran (misalnya : “kesadaran : nampaknya berespon terhadap suara, namun
penderita mabuk”).
Apabila penderita tidak ada respons, panggil bantuan ambulans.

C. Memastikan jalan nafas adekuat

Apabila penderita dapat berbicara , maka untuk sementara dapat dianggap bahwa
jalan nafasnya baik-baik. Catatan: apabila berbicara ,tetapi tidak dapat menyelesaikan satu
kalimat (terbata-bata) maka kemungkinan ada sedikit kemungkinan ada sedikit gangguan
pada jalan nafas atau gangguan pada pernafasan.
Apabila penderita tidak dapat berbicara (pingsan, dibawah pengaruh obat-obatan dsb), maka
nilailah dengan :

1) Melihat ( adakah pernafasan ? )


2) Meraba ( adakah arus udara keluar dari mulut /hidung ?)
3) Mendengar ( adakah arus udara ?)
Apabila pernafasan berbunyi (mengorok, bunyi kumur-kumur, stridor ), maka dianggap ada
gangguan jalan nafas.
D. Memeriksa pernafasan

Apabila penderita dapat berbicara tanpa terbata-bata, maka pernafasannya baik. Apabila
penderita kesadarannya menurun sehingga tidak dapat diajak berbicara perhatikan hal-hal
seperti berikut :
1) Lihat : Berapa frekuensi pernafasannya ?
Jumlah pernafasan normal
Kelompok Usia Jumlah Pernapasan
Bayi 25 – 50 x/menit
Anak 15 – 30 x/menit
Dewasa 12 – 20 x/menit
2) Apakah ke-2 sisi dada mengembang secara simetris
3) Apakah ada tanda kebiruan (sianosis)
4) Apakah ada tanda-tanda sesak : pernafasan yang memaksa, pengembangan dada yang tidak
normal
5) Dengar : apakah ada bunyi bengek (seperti pada asma)

E. Menilai Sirkulasi

Peganglah tangan atau kaki penderita. Apabila terasa dingin, maka kemungkinan
penderita dalam keadaan syok, tetapi bisa juga karena cuaca dingin. Karena itu carilah dengut
nadi radialis didaerah pergelangan tangan. Apabila tidak teraba denyut nadi radialis, raba
denyut nadi karotis ( di leher ). Apabila denyut nadi kecil ,cepat dan kecil ( serta tangan/kaki
dingin)maka penderita dalam keadaan syok. Apabila penderita tidak sadar , raba denyut nadi
leher. Melakukan kontrol pada perdarahan yang serius dengan segera

F. Pemeriksaan Penderita
Pemeriksaan fisik penderita terdiri dari 2 bagian :
1) Pemeriksaan tanda vital
Tanda-tanda vital yang diperiksa adalah :
a) Pernafasan penderita
b) Nadi
c) Kulit
d) Pupil
e) Tekanan darah ( jika mampu)
Lakukan pemeriksaan tanda vital ini secara berulang kali, karena keadaan dapat berubah
setiap saat.

a) Laju pernafasan penderita


Pernafasan terdiri dari 1x menarik nafas (menghirup) dan 1 x membuang nafas.
Jumlah normal setiap pernafasan /menit berubah-ubah karena jenis kelamin dan usia. Pada
orang dewasa jumlah itu sekitar 12-20 x/menit ,anak-anak 15-30 x/menit, Bayi 25-40
x/menit.
Menghitung pernafasan penderita anda lakukan dengan cara lihat, dengar dan raba. Hitung
jumlahnya setiap kali dada/perut berkembang selama periode 30 detik, kemudian kalikan 2 .
Dalamnya pernafasan memberi petunjuk terhadap banyaknya udara pada saat
menghirup.Untuk mengukur kedalaman bernafas yaitu dengan cara meletakan tangan diatas
dada penderita dan merasakannya, juga dapat dengan merasakan gerakan perut.
Manusia normal akan bernafas tanpa usaha ekstra (menarik nafas (inspirasi) lebih pendek dari
pada menghembuskan nafas (ekspirasi) normal inspirasi : ekspirasi = 1 : 2.
Keadaan pernafasan yang tidak normal yang harus dikenali adalah :
Pernafasan yang pendek dan cepat (lebih sering dari normal), ini biasanya menandakan
kesulitan bernafas.
· Pernafasan yang sangat lambat

b) Nadi
Setiap kali jantung berdenyut, pembuluh darah nadi (arteri) akan mengembang dan dapat
diraba. Dengan meraba nadi kita akan mengetahui denyut jantung.Ketika anda mengukur
nadi , catatlah :
(1) Kecepatan nadi (frekuensi)
(2) Kekuatan nadi ( nadi yang normal lengkap dan kuat )
(3) Irama nadi ( Nadi yang normal mempunyai jarak tetap antara setiap denyutan )
Nadi dapat dirasakan dibeberapa titik diantaranya :
 Arteri radialis - sendi pergelangan tangan
 Arteri karotis -di leher
 Arteri brakialis – dilengan atas terutama pada bayi
 Arteri femoralis – dipangkal paha
Cara memeriksa nadi radialis:
(1) Suruh penderita untuk berbaring atau duduk
(2) Sentuh dengan lembut titik nadi dengan 2atau 3 ujung jari (hindari menggunakan ibu jari )
(3) Hitung jumlah denyutan.Hitung selama 15 detik kemudian kalikan jumlahnya dengan 4. Jika
nadi tak teratur, lambat atau sulit didapatkan, hitung denyut dalam 30 detik kemudian kalikan
2.
(4) Catat denyut nadi dan semua tanda vital lainnya.

c) Kulit
Menilai suhu,warna dan kondisi kulit dapat memberitahu tentang sistem peredaran darah
penderita.
Suhu kulit :
Normal suhu tubuh adalah 37 C.
Suhu dapat berbeda diberbagai bagian tubuh , pada proses peradangan dikaki misalnya maka
kaki yang bersangkutan akan lebih panas.
Warna kulit :
Warna kulit dapat berubah karena kelainan jantung , paru, ataupun permasalahan
lainnya , contoh :
Pucat, mungkin disebabkan oleh syok/ serangan jantung. Mungkin juga disebabkan karena
ketakutan, pingsan atau kelainan emosi. Kemerah-merahan, mungkin disebabkan karena
tekanan darah yang tinggi, penyalahgunaan alkohol (mabuk ) , tersengat matahari,
serangan demam ,atau pada penyakit infeksi. Kebiru-biruan adalah selalu masalah serius,
tampak pertama kali pada ujung jari dan sekitar mulut. Umumnya, disebabkan karena kadar
CO2 seperti pada syok, serangan jantung atau keracunan. Kekuning-kuningan mungkin
disebabkan karena penyakit hati . Kehitaman atau warna biru tua yang setempat ( lokal)
adalah hasil dari darah merembes atau meresap dibawah kulit. Biasanya diebabkan oleh
cedera atau infeksi.
Jika penderita berkulit gelap, kita dapat memeriksa perubahan warna kulit pada bibir, kuku,
telap tangan , cuping telinga, daerah putih pada mata, permukaan sebelah dalam pada kelopak
mata, gusi atau lidah .
Kondisi kulit :
Kulit biasanya kering, apabila kulit lembab atau basah itu mungkin menunjukan syok,
kegawatdaruratan panas atau kegawatdaruratan pada diabetes.

d) Pupil
Pupil adalah bulatan hitam ditengah pada bola mata pupil akan mengecil saat
mendapatkan sinar dan melebar saat kekurangan sinar. Kedua pu[pil harus sama ukuranmya
kecuali ada cedera.
Cara melihat pupil : sorotkan senter anda kesalah satu mata penderita dan lihat apakah pupil
mengecil pada respon cahaya. Jangan menyorot lebih dari beberapa detik karena penderita
merasa tidak nyaman.

Bentuk kelainan pupil :


(1) Tidak ada reaksi pupil terhadap cahaya
(2) Pupil tetap mengecil ( disebabkan over dosis obat )
(3) Pupil tidak sama ( disebabkan cedera kepala atau stroke )

Pemeriksaan Seluruh Tubuh ( Dari Kepala Sampai Kaki)

(1) Pemeriksaan kepala


Menilai seluruh kepala ,termasuk tulang tengkorak, wajah dan rahang, juga memeriksa pupil
untuk ukuran dan refleks cahaya.

Gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa :


 B-Bentuk
Periksalah tulang tengkorak, tulang wajah,dan rahang untuk tanda-tanda dari deformitas (ada
tulang yang masuk kedalam ?). Juga periksa gigi .
 T-Tumor
Pembengkakan selalu menyertai cedera pada kepala
 L-Luka
Cedera terbuka pada kepala dapat menyebabkan perdarahan yang banyak , hal ini dapat
mengganggu Airway.
 S-Sakit
Adanya nyeri .Ketika palpasi pada kepala .

(2) Leher
Disini terdapat pembuluh darah besar dan jalan nafas, sehingga cedera dapat berakibat sangat
parah. Untuk memeriksa leher gunakan kata kunci BTLS untuk memeriksa.
 B-Bentuk
Periksalah apakah trakea masih ditengah. Pergeseran dapat menandakan keadaan
sangat darurat.
 T-Tumor
Gumpalan darah dileher dapat mengganggu jalan nafas. Juga udara dapat bocor dari
trakea dan menyebabkan pembekakan daerah leher, yang kalau diraba seperti ada pasir
dibawah kulit.
 L-Luka terbuka
Cedera terbuka pada leher dapat menyebabkan perdarahan yang banyak .hal ini dapat
terjadi masuknya udara dalam pembuluh darah untuk itu perlu ditekan secara manual pada
daerah yang mengalami perdarahan.
 S-Sakit
Tekanlah leher secara lembut untuk mengetahui adanya nyeri.
Bila ada kemungkinan terjadi cedera tulang leher, pertahankan stabilisasi manual pada kepala
dan leher sampai penderita bisa dilakukan imobilisasi seluruhnya.

(3) Dada
Untuk memeriksa dada :
 B-Bentuk
Perhatikan susunan tulang iga
 T-Tumor
Jika terdapat pembengkakan atau tanda kebiruan, maka kemungkinan ada cedera.
 L-Luka terbuka
Jika luka meluas kedalam rongga dada, udara dapat masuk kesekitar paru-paru dan
menyebabkan penderita kesulitan bernafas. Tutuplah luka tersebut sebisanya, tetapi harus
dengan pembalut yang kedap udara.
 S-Sakit
Saat meraba dada, tanyakan penderita jika dia merasakan sakit.

(4) Perut ( Abdomen )


Untuk memeriksa abdomen :
 B-Bentuk
Jarang ditemukan kelainan bentuk pada perut, bila ada sering karena cedera.
 T-Tumor
Pembengkakan atau perubahan warna kulit adalah tanda adanya cedera abdomen.
 L-Luka terbuka
Luka terbuka pada abdomen akan dapat menyebabkan keluarnya organ intra
abdomen. Tutuplah dengan kasa steril yang dibasahi dengan cairan NaCl.
 S-Sakit
Biasanya penderita sudah akan mengatakan sakitnya dimana (kecuali bila penderita
tidak sadar). Mulailah meraba perut penderita dari bagian yang tidak nyeri terlebih dahulu,
terakhir pada bagian yang nyeri.

(5) Panggul
Untuk memeriksa panggul :
 B-Bentuk
Berbeda dengan tulang-tulang pada lengan dan kaki, maka kelainan bentuk pada
tulang panggul tidak selalu jelas. Rabalah tulang untuk merasakan kelainan bentuk.
 T-Tumor
Carilah pembengkakan dan perubahan warna sekitar tulang panggul.
 L-Luka terbuka
Panggul sering terluka, namun biasanya tidak serius. Luka yang besar dapat mengancam
nyawa.
 S - Sakit.
Jangan memaksa meraba tulang panggul jika nyeri.

(6) Anggota gerak


Ekstremitas sering mengalami cedera :
 B-Bentuk
Karena dekat permukaan, kelainan bentuk mudah dilihat pada lengan maupun tungkai.
Biasanya kelainan bentuk berarti patahnya tulang, karena itu jangan digerakkan dulu.
 T-Tumor
Tidak selalu pembengkakan berarti adanya patah tulang!.
 L-Luka terbuka
Apabila ada luka yang berdarah aktif (masih berdarah terus), maka diperlukan tekanan
langsung. Apabila disertai dengan patah tulang, maka lakukanlah seperti pada bab 16.
 S - Sakit
Rasa nyeri sering berarti bahwa ada sesuatu yang salah, mungkin keseleo, ataupun
patah tulang. Apabila penderita masih dapat menggerakkan anggota gerak yang sakit itu,
maka kerapkali tidak ada keseleo ataupun patah tulang. Bila ada patah tulang maka anggota
gerak itu harus dibidai. Anggota gerak badan juga diperiksa dengan merasakan nadi setiap
anggota gerak. Denyutan nadi radialis yang baik menandakan bahwa peredaran di seluruh
tubuh lancar. Terdapat 2 nadi di kaki yang dapat diraba, yaitu nadi dorsalis pedis dan nadi
tibialis posterior. Kemampuan untuk bergerak pada anggota gerak seperti menggoyang-
goyangkan jari tangan atau jari-jari kaki juga tanda yang penting untuk dilihat. Bila dapat
dilakukan pergerakan dengan sempurna mungkin seluruh sistem syaraf dalam keadaan baik.
Tidak adanya pergerakan di satu anggota gerak dapat menunjukkan adanya masalah dengan
sistem saraf pusat.
(7) Pemeriksaan bagian belakang
Untuk memeriksa bagian belakang penderita :
 B-Bentuk
Periksalah kese-garis-an tulang belakang, dan adanya kelainan bentuk iga bagian belakang.
 T-Tumor
 L-Luka terbuka
Luka terbuka pada bagian punggung diperlakukan sama seperti luka pada luka dada.
 S- Sakit
Nyeri pada tulang belakang mungkin karena ada patah tulang belakang. Nyeri pada daerah
iga mungkin berarti patahnya tulang iga.

SYSTEM RUJUKAN

Definisi

Sistem rujukan adalah sistem yang dikelola secara strategis, proaktif, pragmatif, dan
koordinatif untuk menjamin pemerataan pelayanan kesehatan maternal dan neonatal yang
paripurna dari komprehensif bagi masyarakat yang membutuhkan terutama ibu dan bayi baru
lahir, dimanapun mereka berada dan berasal dari golongan ekonomi manapun agar dapat
dicapai peningkatan derajat kesehatan dan neonatal di wilayah mereka berada (Depkes RI.
2006)
Menurut SK Mentri Kesehatan RI No. 32 Tahun 1972 sistem rujukan adalah suatu
sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang melaksanakan pelimpahan tangguang
jawab timbal balik terhadap satu kasus masalah kesehatan secara horizontal dalam arti antar
unit-unit yang setingkat kemampuannya.
Dapat dikatakan bahwa sistem rujukan adalah suatu sistem jaringan pelayanan
kesehatan yang memungkinkan terjadinya tangguang jawab secara timbal balik atas
timbulnya masalah dari suatu kasus atau masalah kesehatan masyarakat, baik secara vertikal
maupun horizontal yang lebih kompeten terjangkau dan dilakukan secara rasional.

Tujuan

Sistem rujukan bertujuan agar pasien mendapatkan pertolongan pada fasilitas


pelayanan kesehatan yang lebih mampu sehingga jiwanya dapat terselamatkan, dengan
demikian dapat menurunkan AKI dan AKB

Jenis

A. Menurut tata hubungannya, sistem rujakan terdiri dari : rujukan internal dan rujukan
neonatal.
a. Rujukan internal adalah rujukan horizontal yang terdiri di antar unit pelayanan di dalam
institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas pembantu) ke puskesmas
induk.

b. Rujukan eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang pelayanan
kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke
rumah sakit umum daerah).
B. Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari : rujukan medik dan rujukan
kesehatan.
a. Rujukan Medik
Konsultasi penderita, untuk keperluan diagnostik, pengobatan, spesimen, pemeriksaan
laboratorium yang lebih lengkap. Mendatangkan atau mengirim tenaga yang lebih kompeten.
b. Rujukan Kesehatan
adalah rujukan yang mengangkat masalah kesehatan masyarakat yang bersifat preventif dan
promotif.
Tujuan sistem rujukan upaya kesehatan :
a) Umum
Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan didukung mutu pelayanan yang optimal.
b) Khusus
Dihasilkannya upaya pelayanan kesehatan klinik yang bersifat kuratif dan rehabilatif secara
berhasil guna dan berdaya guna.

Jenjang Tingkat Tempat Rujukan

RUMAH SAKIT TIPE A


RUMAH SAKIT TIPE INAP
PUSKESMAS BP, RB, BKIA, DAN SWASTA
RUMAH SAKIT TIPE C/D
POSTANDU KADER DUKUN BAYI
PUSKESMAS PEMBANTU BIDAN
Jalur Rujukan
1. Dari kader, dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu
b. Pondok bersalin/bidan desa
c. Puskesmas/ puskesmas rawat inap
d. Rumah Sakit pemerintah/ swasta
2. Dari Posyandu, dapat langsung merujuk ke :
a. Puskesmas pembantu
b. Pondok bersalin/bidan desa
c. Puskesmas/ puskesmas rawat inap
d. Rumah Sakit pemerintah/ swasta
3. Dari Puskesmas Pembantu
Dapat langsung mrujuk ke rumah sakit tipe D C atau rumah sakit swasta.
4. Dari Pondok bersalin
Dapat langsung merujuk ke rumah sakit tipe D atau rumah sakit swasta.

Persiapan Penderita (BAKSOKUDA)

Persiapan yang harus diperhatikan dalam melakukan rujukan disingkat


“BAKSOKUDA” yang diartikan sebagai berikut :

1. Bidan
Pastikan bahwa ibu dan/atau bayi baru lahir didampingi oleh penolong persalinan yang
kompeten dan memiliki kemampuan untuk menatalaksana kegawatdaruratan obstetri dan bayi
baru lahir untuk dibawa ke fasilitas rujukan

2. Alat
Bawa perlengkapan dan bahan-bahan untuk asuhan persalinan, masa nifas dan bayi baru lahir
(tabung suntik, selang IV, dll) bersama ibu ke tempat rujukan. Perlengkapan dan bahan-bahan
tersebut mungkin diperlukan jika ibu melahirkan sedang dalam perjalanan.

3. Keluarga
Beri tahu ibu dan keluarga mengenai kondisi terakhir ibu dan/atau bayi dan mengapa ibu
dan/atau bayi perlu dirujuk. Jelaskan pada mereka alasan dan keperluan upaya rujukan
tersebut. Suami atau anggota keluarga yang lain harus menemani ibu dan/atau bayi baru lahir
ke tempat rujukan.

4. Surat
Berikan surat ke tempat rujukan. Surat ini harus memberikan identifikasi mengenai ibu
dan/atau bayi baru lahir, cantumkan alasan rujukan dan uraikan hasil pemeriksaan, asuhan
atau obat-obatan yang diterima ibu dan/atau bayi baru lahir. Lampirkan partograf kemajuan
persalinan ibu pada saat rujukan.

5. Obat
Bawa obat-obatan esensial pada saat mengantar ibu ke tempat rujukan. Obat-obatan mungkin
akan diperlukan selama perjalanan.

6. Kendaraan
Siapkan kendaraan yang paling memungkinkan untuk merujuk ibu dalam kondisi yang cukup
nyaman. Selain itu pastikan bahwa kondisi kendaraan itu cukup baik untuk. mencapai tempat
rujukan dalam waktu yang tepat.

7. Uang
Ingatkan pada keluarga agar membawa uang dalam jumlah yang cukup untuk membeli obat-
obatan yang diperiukan dan bahan-bahan kesehatan lain yang diperiukan selama ibu dan/atau
bayi baru lahir tinggal di fesilitas rujukan.
8. Darah
Siapkan darah untuk sewaktu-waktu membantu transfusi darah apabila terjadi perdarahan.

Pengiriman penderita
Untuk mempercepat sampai ke tujuan, perlu diupayakan kendaraan/ sarana transportasi yang
tersedia untuk mengangkut penderita

Tindak Lanjut Penderita


 untuk penderita yang telah dikembalikan
 harus kunjungan rumah bila penderita yang memerlukan tindakan lanjut tetapi tidak melapor.

BAB III
PENUTUP

Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan
dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya, kerena
terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan
judul makalah ini.
Penulis banyak berharap para pembaca yang budiman dusi memberikan kritik dan
saran yang membangun kepada penulis demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan
makalah di kesempatan-kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis
pada khususnya juga para pembaca yang budiman pada umumnya.

Diposting oleh Fenti Sari di 08.07


Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke
Pinterest

1 komentar:

1.

fitrah sari putri Armala17 November 2015 09.23

Terima kasih banyak ya?

Balas

Muat yang lain...


Posting Lebih Baru Beranda
Langganan: Posting Komentar (Atom)

Mengenai Saya

Fenti Sari
Lihat profil lengkapku

Arsip Blog
 ▼ 2015 (6)
o ▼ Maret (6)
 Faktor-Faktor Sosial Budaya Yang Mempengaruhi Keha...
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DAN BBL
KOMUNIA
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DAN BBL
KOMUNITAS...
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DAN BBL
KOMUNITAS...
 ASUHAN KEBIDANAN PADA PERSALINAN DAN BBL
KOMUNITAS...
 Makalah prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan

Tema Sederhana. Diberdayakan oleh Blogger.