DEPARTAMENTO DE PREPARATORIA

HOJA DE REFERENCIA AL SERVICIO DE PSICOLOGIA

FICHA DE IDENTIFICACON

No. De registro en IMSS_____________ FECHA______________________

Nombre del alumno(a):______________________________ Edad: _____ Sexo: ____ Tel. del alumno_____________ Matricula: ________________
DEPARTAMENTO______ Grado: ________ Grupo:________ Categoría:________ Dirección actual: ______________________________________
Estado Civil: _________ Nombre del cónyuge:_____________________ Tel. del cónyuge:____________ Lugar de origen: _____________________
Nombre del padre o tutor: ____________________________________________________ Dirección del padre o tutor: ________________________
Tel. del padre o tutor: ___________________ Tel. de casa_________________ Tel. para recados: _________________
Contacto en la Uach: ______________________________ Dirección de Contacto en la Uach: _____________________________________________
Tel. de contacto en la Uach: _______________

OBSERVACIONES OBSERVACIONES GENERALES

Aspectos personales:
Estado de ánimo depresivo ( )
Problemas de autoestima y autoconcepto ( )
Problemas de ansiedad y/o angustia ( )
Aspectos sociológicos:
Indisciplina ( )
Problemas de integración ( )
Problemas familiares ( )

Aspectos académicos:
Dificultades de concentración ( )

Falta de motivación académica ( )

Bajo rendimiento académico ( )

OTROS (especifique):

EL TUTOR REQUIERE NOTIFICACIÓN PERIÓDICA DE LOS AVANCES DEL CASO?

SI E-MAIL: ___________________________________
NO