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11-036-B-10
Postinfarctus et pronostic mort subite après un infarctus du myocarde non compliqué et sans
altération significative de la FE est inférieure à 1 % à 1 an, ce qui ne
La survenue d’une nécrose myocardique implique la prise en charge paraît pas justifier des explorations cardiaques multiples et parfois
de trois types de complications potentielles. Il faut craindre tout complexes. En revanche, les études chez l’insuffisant cardiaque
d’abord une récidive d’accident ischémique coronarien, comme un confirment que la mortalité subite rend compte de 20 à 60 % de la
angor résiduel ou un nouvel infarctus. Mais il est aussi nécessaire totalité des décès, en fonction de l’importance de l’altération de la
de prendre en compte l’évolution possible vers une dysfonction fonction ventriculaire gauche. Il apparaît clairement à l’heure
ventriculaire gauche, dans un délai variable. Enfin, il ne faut pas actuelle que l’arythmie ventriculaire dans la cardiopathie ischémique
perdre de vue l’incidence de troubles du rythme ventriculaire qui est un problème multifactoriel lié à l’ischémie, la dysfonction
peuvent être responsables d’une mort subite chez un patient ayant ventriculaire gauche et l’instabilité électrique. Ces trois facteurs
présenté un infarctus du myocarde. Ces trois types de complications interagissent entre eux de façon bidirectionnelle. Il est par
sont étroitement liés. Par exemple, une nécrose étendue est conséquent fondamental de ne pas perdre de vue que l’arythmie
susceptible d’entraîner beaucoup plus facilement l’apparition d’une ventriculaire dans la cardiopathie ischémique ne doit pas être
insuffisance cardiaque, mais également des arythmies ventriculaires considérée comme un événement isolé, mais qu’il s’agit parfois du
malignes. Ainsi, l’augmentation d’événements rythmiques témoin de l’ischémie myocardique résiduelle ou de la dysfonction
ventriculaires en fonction de la diminution de la fraction d’éjection ventriculaire gauche. L’évaluation du pronostic rythmique dans le
(FE) n’est plus à démontrer et la recherche approfondie du risque de postinfarctus doit donc comprendre une analyse précise et
mort subite doit être d’autant plus minutieuse que le patient a multifactorielle de la fonction cardiaque, aussi bien sur le plan
présenté une nécrose myocardique étendue. En effet, l’incidence de hémodynamique que rythmologique. Cela rend compte de la
complexité du bilan qui doit être réalisé dans le postinfarctus. Par
ailleurs, il est évident que celui-ci doit être réalisé après stabilisation
Serge Boveda : Médecin des Hôpitaux.
de la zone nécrosée (environ 1 semaine après l’infarctus), afin de ne
Michel Galinier : Professeur des Universités. pas prendre en compte les arythmies ventriculaires qui
Bruno Dongay : Docteur en médecine.
Marc Delay : Médecin des Hôpitaux.
accompagnent la phase aiguë, mais uniquement celles qui sont
Jean-Paul Bounhoure : Professeur des Universités. secondaires à la cicatrice ainsi constituée.
Jean-Marie Fauvel : : Professeur des Universités.
Réseau européen pour le traitement des arythmies cardiaques (RETAC), département de rythmologie, service
de cardiologie, centre hospitalier universitaire Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges
cedex, France.
Philippe Lagrange : Médecin des Hôpitaux, RETAC.
Bases physiopathologiques
Anahita Lagrange : Médecin des Hôpitaux, RETAC.
Patrick Blanc : Médecin des Hôpitaux, RETAC. Qu’elle soit constituée (séquelle de nécrose), délimitant ainsi une
Service de cardiologie, CHU de Rangueil, 1, avenue Jean-Poulhès, 31403 Toulouse cedex, France.
Pascal Defaye : Médecin des Hôpitaux, RETAC, centre hospitalier universitaire Michallon, BP 217,
cicatrice arythmogène, en voie de constitution (phase aiguë
38043 Grenoble cedex. d’infarctus), ou transitoire (angor), il est acquis que l’ischémie
Toute référence à cet article doit porter la mention : Boveda S, Lagrange P, Lagrange A, Defaye P, Blanc P, Galinier M, Dongay B, Delay M, Bounhoure JP et Fauvel JM. Arythmies ventriculaires postinfarctus : identification des
patients à risque. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-036-B-10, 2001, 6 p.
11-036-B-10 Arythmies ventriculaires postinfarctus : identification des patients à risque Cardiologie
IE 1 Le risque postinfarctus se trouve au Tableau II. – Interactions entre la dysfonction ventriculaire gauche
centre du triangle formé par l’ischémie ré- et l’ischémie.
siduelle (IR), l’instabilité électrique (IE) et
la dysfonction ventriculaire gauche
Dysfonction ventriculaire Ischémie
(DVG).
- Augmentation de la pression ventriculaire diastolique produisant une
réduction du flux coronaire sous-endocardique
Risque - Diminution du débit cardiaque
- Augmentation de l'ischémie à l'effort
DVG IR
Tableau III. – Interactions entre la dysfonction ventriculaire gauche
Tableau I. – Interactions entre l’instabilité électrique et l’ischémie et l’instabilité électrique.
résiduelle.
Dysfonction ventriculaire Instabilité électrique
Ischémie Instabilité électrique - Facteurs neurohormonaux
- Ralentissement de la conduction augmentation de l'activité sympathique
- Temps de récupération de l'excitabilité prolongé augmentation des niveaux d'épinéphrine et de norépinéphrine
- Modification des périodes réfractaires activation du système rénine-angiotensine-aldostérone
(plus courtes que pour des myocytes sains) augmentation du niveau de facteur natriurétique
- Dispersion des périodes réfractaires permettant la réentrée - Désordres électrolytiques
hypokaliémie, hyponatrémie, hypomagnésémie
Instabilité électrique Ischémie - Effet proarythmique des médicaments antiarythmiques, diurétiques,
- Diminution du flux sanguin pour des fréquences cardiaques rapides digitaliques, inotropes positifs
- Facteurs anatomiques
bloc anatomique permettant une réentrée
myocardique est le facteur déclenchant le plus fréquemment cicatrice après un infractus du myocarde
anévrisme ventriculaire gauche
impliqué dans les troubles du rythme ventriculaire chez un sujet
bloc fonctionnel
porteur d’une myocardiopathie. En effet, la cicatrice myocardique
ischémie
consécutive à l’infarctus est un substrat potentiel pour le médicaments (antiarythmiques)
déclenchement d’arythmies ventriculaires complexes. Cela est dû à activité déclenchée
la présence dans ce type de tissu d’une homogénéité électrique distension des fibres musculaires et de Purkinje
altérée, de modifications des périodes réfractaires et d’anomalies de
Instabilité électrique Dysfonction ventriculaire
la conduction, qui facilitent l’induction d’arythmies par réentrée,
ainsi que la libération de réponses automatiques anormales par les - Altérations hémodynamiques pour des fréquences cardiaques rapides
cellules partiellement repolarisées. L’expérimentation animale tend - Perte de l'activité auriculaire (passage en fibrillation auriculaire)
à prouver que la perte du couplage électrique intercellulaire due à
l’ischémie est en relation avec la survenue de fibrillation Mécanismes des arythmies
ventriculaire et que ce défaut d’interaction contribue à l’échec de la
propagation de l’impulsion électrique dans le cadre d’un tissu ayant
ventriculaires
une excitabilité modifiée en raison d’une kaliémie élevée et d’une Depuis l’avènement des techniques d’enregistrement par la méthode
diminution du pH [25]. Les cardiopathies ischémiques évoluées, avec de Holter, de nombreux progrès ont été accomplis dans la
dysfonction ventriculaire gauche, ont une incidence élevée compréhension des mécanismes rythmiques à l’origine de la mort
d’arythmies ventriculaires complexes, d’événements ischémiques et subite, en particulier dans les suites d’un infarctus du myocarde.
de décès. Les antiarythmiques n’améliorent pas le pronostic de ces Bayes de Luna, Coumel et Leclercq [2] ont publié 157 cas de morts
patients [11]. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion réduisent la subites enregistrées par Holter ambulatoire en 1989. Une grande
prévalence des troubles du rythme ventriculaire [31], l’incidence des majorité de ces événements était en relation avec la survenue d’une
décès et des récidives d’infarctus, mais ne modifient pas le nombre arythmie ventriculaire maligne (83,4 %, contre 16,6 % de
de décès rythmiques, indiquant ainsi que l’ischémie résiduelle doit bradyarythmies) : ceux-ci comprenaient 62,4 % de tachycardies
être la variable de risque la plus importante de ce type de patients. ventriculaires mais aussi 12,7 % de torsades de pointes et 8,3 % de
Au niveau supraventriculaire, l’ischémie est également un des fibrillations ventriculaires inaugurales. Dans le groupe des patients
marqueurs du risque rythmique chez les patients ayant présenté une ayant présenté une tachycardie ventriculaire ou une fibrillation
nécrose myocardique. Par ailleurs, il est maintenant acquis que tout ventriculaire inaugurales, la pathologie coronarienne est très
traitement tendant à diminuer l’ischémie résiduelle dans le largement majoritaire (93,3 %). Il faut aussi remarquer que la mesure
postinfarctus diminue de ce fait l’incidence des événements de l’intervalle QT de ces patients montre des valeurs souvent élevées
rythmiques majeurs [18]. (aux alentours de 440 ms) avant la survenue de l’arythmie fatale.
Cela confirme l’intérêt que peut avoir la mesure dynamique de
Les principaux facteurs influençant le risque de mort subite après l’intervalle QT dans la stratification des patients à risque rythmique
un infarctus du myocarde ont bien été schématisés par Coumel et dans le postinfarctus. Le nombre et la complexité des extrasystoles
Bayes de Luna [3], par un triangle dont les trois angles sont l’ischémie ventriculaires augmentent significativement dans l’heure précédant
myocardique, la dysfonction ventriculaire gauche et l’instabilité l’arythmie ventriculaire (entre 26 % et 90 % d’augmentation selon
électrique (fig 1). Ces trois facteurs interagissent entre eux de façon les auteurs). Pour 8,3 % des patients de cette étude, la fibrillation
bidirectionnelle, et chaque modification de l’un d’entre eux affecte ventriculaire est apparue sans tachycardie ventriculaire organisée
le suivant directement ou indirectement (tableaux I, II, III). Ces préalable, soit par une extrasystole ventriculaire précoce, parfois
facteurs servent de base physiopathologique pour expliquer les R/T, soit par une salve de quelques complexes ventriculaires, alors
arythmies ventriculaires et orienter la recherche des patients à risque que 62,4 % d’entre eux ont présenté une tachycardie ventriculaire
dans le postinfarctus. monomorphe durable initiatrice. Ce dernier point souligne de façon
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Tableau IV. – Stratification multifactorielle du risque de mort subite selon Farrell [12].
VS < 20 ms + TVNS 50 96 43 77
VS < 20 ms + FE < 40 % 42 90 22 91
FE < 40 % + TVNS 25 91 15 95
VS : variabilité sinusale ; PTV : potentiels tardifs ventriculaires ; ESV : extrasystoles ventriculaires ; TVNS : tachycardie ventriculaire non soutenue ; FE : fraction d’éjection ; VPP : valeurs prédictives positives ; VPN : valeurs prédictives
négatives.
VS : variabilité sinusale ; PTV : potentiels tardifs ventriculaires ; ESV : extrasystoles ventriculaires ; TVNS : tachycardie ventriculaire non soutenue ; FE : fraction d’éjection ; VPP : valeurs prédictives positives ; VPN : valeurs prédictives
négatives.
inductibles sous traitement antiarythmique bien conduit, le d’autres paramètres tels que l’analyse de l’intervalle QT n’ont pas
pronostic plus favorable (20 % d’événements rythmiques dans le été étudiés dans des scores multifactoriels à grande échelle.
follow-up selon Brembilla-Perrot) ne paraît pas être directement lié à
l’action pharmacologique du médicament, mais davantage à la
sélection de patients dont le risque de mort subite paraît moins
élevé. Conclusion
La survenue d’une arythmie ventriculaire constitue l’une des
STRATIFICATION MULTIFACTORIELLE DU RISQUE complications les plus fréquentes après une nécrose myocardique, en
RYTHMIQUE
particulier lorsque celle-ci est étendue, et à plus forte raison s’il existe
Certains paramètres ont montré leur intérêt dans la stratification du une dysfonction ventriculaire gauche associée. Le pronostic vital peut
risque rythmique, mais aucun n’a prouvé une bonne valeur alors être mis en jeu à court terme et la difficulté principale consiste à
prédictive lors d’une utilisation isolée. Pour cette raison, des scores dépister les sujets à risque. Dans le domaine de la stratification du
combinant plusieurs paramètres ont été développés pour une risque, peu de progrès majeurs ont été accomplis malgré le
stratification multifactorielle. Nous rapportons principalement les développement récent de l’étude de nouveaux paramètres tels que la
données rapportées par Farrell [12] (tableau IV). Dans son étude, la variabilité sinusale, la dispersion de l’intervalle QT, la turbulence de la
présence d’une FE altérée avec des arythmies ventriculaires non fréquence cardiaque ou encore l’alternance de l’onde T. En effet, le seul
soutenues et des potentiels tardifs positifs définit un groupe facteur ayant une valeur pronostique indiscutable est la FE qui
présentant 58 % de risque d’événements rythmiques dans le suivi. témoigne de l’atteinte réelle du myocarde et de laquelle tous les autres
Cette bonne valeur prédictive positive n’a cependant pas été critères étudiés à l’heure actuelle paraissent découler. L’importance de la
retrouvée chez d’autres auteurs. En effet, Steinberg a effectivement dysfonction ventriculaire gauche dans la prédiction du risque
confirmé le mauvais pronostic rythmique chez des patients ayant rythmique comporte des implications sur le plan thérapeutique. En
une FE altérée, des arythmies ventriculaires au Holter et des effet, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion et surtout les
potentiels tardifs positifs [26] (tableau V), mais la valeur prédictive bêtabloquants, qui ont largement démontré leur efficacité en termes de
positive n’était pas aussi bonne que celle rapportée par Farrell. survie globale, se sont également révélés efficaces sur la mortalité
Enfin, ces scores n’ont qu’une sensibilité médiocre (21 % pour subite, donc rythmique. En revanche, les antiarythmiques qui devraient
Steinberg). Par ailleurs, Pedretti [23] a publié une alternative être, d’un point de vue théorique, efficaces pour prévenir les événements
intéressante à l’utilisation de ces scores. Il préconise une évaluation rythmiques en agissant sur le substrat électrophysiologique, ont
du risque en deux étapes. Les tests non invasifs sont alors utilisés largement démontré leurs limites à travers les multiples études publiées
pour définir les patients chez lesquels une stimulation ventriculaire depuis plus de 10 ans. Par conséquent, en dehors des bêtabloquants, et à
programmée est réalisée pour induire une tachycardie ventriculaire un degré moindre de l’amiodarone, le traitement pharmacologique
afin de dépister un groupe à haut risque rythmique. Cette attitude a préventif des arythmies ventriculaires comporte également le contrôle
été validée en partie par les résultats de l’étude MADIT [30]. Enfin, de la dysfonction ventriculaire gauche. Parallèlement, le défibrillateur
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11-036-B-10 Arythmies ventriculaires postinfarctus : identification des patients à risque Cardiologie
automatique implantable a de nos jours une place grandissante dans le subite chez des patients ayant fait un infarctus, avec une FE altérée,
traitement du risque rythmique pour ce type de patients. En prévention sans événement rythmique ventriculaire préalable. Cependant, le coût
secondaire, de multiples études ont démontré son efficacité et même sa élevé du défibrillateur implantable rend nécessaire la réalisation d’une
supériorité par rapport aux attitudes thérapeutiques pharmacologiques évaluation multifactorielle complète et précise du risque rythmique afin
classiques pour augmenter le taux de survie chez des patients ayant de sélectionner les patients qui pourront effectivement bénéficier de ce
présenté un événement rythmique ventriculaire grave dans le cadre traitement de manière prophylactique. Enfin, le développement
d’une cardiopathie ischémique. Son intérêt ne fait plus aucun doute ultérieur de nouvelles molécules ayant des propriétés antiarythmiques
dans ce type de situation, mais le plus difficile est de déterminer la place peut éventuellement faire évoluer cette attitude thérapeutique dans la
de cet appareil dans le cadre de la prévention primaire. Les publications mesure où il est fait la preuve de leur utilité pour prévenir le risque
récentes ont également montré son efficacité pour prévenir la mort rythmique dans le postinfarctus.
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