Encyclopédie Médico-Chirurgicale 11-935-A-10

11-935-A-10

Actualités
Actualités en cardiologie
M Pornin

Résumé. – L’année 2000, comme la précédente, a vu de nombreux progrès en cardiologie : dans le domaine
de l’hypertension artérielle, le renouveau de la pression artérielle systolique et de la pression pulsée, ainsi que
de nouvelles études sur la place de l’hypertension artérielle (HTA) systolique isolée de consultation et sur le
traitement, notamment le rôle des alphabloquants. La place de la vitamine E en prévention et du traitement
hormonal substitutif de la ménopause reste à démontrer. En revanche, les statines voient leur efficacité
préventive confirmée à long terme, ainsi que dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux. La
cardiologie interventionnelle prend de plus en plus de place grâce à l’usage des endoprothèses, y compris
dans des indications réservées autrefois à la chirurgie, comme les sténoses du tronc commun. Pour prévenir ou
traiter la resténose intra-stent, la brachythérapie et la chimiothérapie focale délivrée par des endoprothèses
ont fait l’objet de travaux préliminaires encourageants. La prise en charge des syndromes coronariens aigus
bénéficie des dosages de troponine et des progrès thérapeutiques, notamment de l’utilisation des héparines à
bas poids moléculaire et des agents anti-GPIIb-IIIa. La place du peptide natriurétique de type B (BNP) dans
l’insuffisance cardiaque grandit, aussi bien sur le plan pronostique que peut-être demain sur le plan
thérapeutique. Pour la première fois en France a également été réalisée une greffe autologue de cellules
musculaires squelettiques dans un myocarde nécrosé. La rythmologie et la stimulation ont vu des travaux
importants, soulignant la place de l’amiodarone dans le traitement de la fibrillation auriculaire et celle du
défibrillateur implantable dans les troubles du rythme ventriculaire. L’intérêt de l’intervention de Ross a fait
l’objet d’une étude importante et les nouveaux résultats des commissurotomies mitrales percutanées ont
confirmé l’excellence de cette technique. La cardiologie pédiatrique a vu de nombreux progrès : la possibilité
désormais de mettre en place, de façon percutanée, une valve biologique en position pulmonaire et la
possibilité de la guérison de la maladie de Friedreich.
© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : hypertension artérielle, insuffisance coronaire, insuffisance cardiaque, cardiologie pédiatrique,

valvulopathie, troubles du rythme, stimulation.

Hypertension artérielle
Plusieurs publications importantes ont, en
l ’ a n n é e 2 0 0 0 , re n o u v e l é l ’ a p p ro c h e
diagnostique et thérapeutique de
l’hypertension artérielle (HTA).
PLACE DE LA PRESSION ARTÉRIELLE
SYSTOLIQUE ET DE LA PRESSION
PULSÉE
Bien que la valeur pronostique de la
pression artérielle systolique (PAS) soit
connue depuis une trentaine d’années, elle
avait été négligée au profit de la pression
artérielle diastolique (PAD), assez souvent
seule retenue pour l’inclusion dans les essais
cliniques. Depuis quelques années, la PAS et
la pression pulsée (terme qui tend à
remplacer celui de pression différentielle :
Maurice Pornin : Praticien hospitalier, département de cardiologie,
hôpital européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75015 Paris,
France.
PAS – PAD) tendent à prendre une place
importante dans la prise en charge de l’HTA
au point qu’aux États-Unis le comité de
coordination du programme national
d’éducation sur la pression artérielle a
recommandé, en 2000, la PAS comme critère
principal pour le diagnostic et le traitement
de l’HTA [27]. Cette reconnaissance est la
conséquence d’essais thérapeutiques menés
depuis quelques années dans l’HTA des
sujets âgés (Systolic Hypertension in the
Elderly Programm, publié en 1991 ; SYST-
E U R e t S Y S T- C H I N A , p u b l i é s
respectivement en 1997 et 1998). La valeur
pronostique de la pression pulsée vis-à-vis
de la mortalité cardiovasculaire a été mise
en évidence en 1997 par Benetos et Safar et
confirmée par Blacher [3] en 2000 grâce à une
méta-analyse regroupant trois essais
cliniques effectués chez des hypertendus
âgés : EWPHE publié en 1985 ; SYST-EUR et
SYST-CHINA (cf supra) ; il a montré qu’en
analyse multivariée une augmentation de la
pression pulsée de 10 mmHg entraînait une
augmentation de risque de 13 % pour un
accident coronaire et de 20 % pour la
mortalité cardiovasculaire. En revanche, les
données manquent pour faire reposer la
thérapeutique sur les valeurs de la pression
pulsée à l’inverse de celles de la PA
systolique. Les bénéfices du traitement de
l’HTA systolique sont reconnus, en effet,
depuis quelques années ; en outre, il faut
savoir, comme l’a rappelé Kaplan [28], qu’une
surmortalité pourrait être observée pour une
PAD inférieure ou égale à 70 mmHg (d’après
les données de l’étude HOT publiée en
1998).
SIGNIFICATION DE L’HTA
SYSTOLIQUE ISOLÉE
DE CONSULTATION OU EFFET
« BLOUSE BLANCHE » [13]
À partir de l’étude SYST-EUR consacrée au
traitement de l’HTA systolique du sujet âgé,
et à laquelle avaient participé 198 centres,
les données des 46 centres qui ont, chez
695 sujets, utilisé la mesure ambulatoire de
la PA (MAPA) ont été analysées selon le
niveau de la PAS en période diurne et les

Toute référence à cet article doit porter la mention : Pornin M. Actualités en cardiologie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Cardiologie, 11-935-A-10, 2002, 6 p.
11-935-A-10
patients ont été répartis en trois groupes :
HTA systolique isolée non permanente
(moyenne de la PAS en MAPA inférieure à
140 mmHg) ; HTA systolique isolée légère
(moyenne de la PAS en MAPA entre 140 et
159 mmHg) et HTA systolique isolée
modérée (moyenne de la PAS en MAPA
supérieure ou égale à 160 mmHg). Les
patients ont été suivis 1 an. Dans le groupe
des sujets avec HTA systolique isolée non
permanente, donc ayant une HTA isolée « de
consultation » ou avec effet « blouse
blanche », le traitement antihypertenseur a
entraîné une diminution de la pression
artérielle mesurée de façon conventionnelle,
mais aucune diminution de celle-ci par la
MAPA ; dans les autres groupes, le
traitement a entraîné en revanche une
diminution significative de la PAS mesurée
par la MAPA, de sorte que l’on peut
conclure que le traitement médicamenteux
n’a pas ou guère d’efficacité sur la PAS
mesurée par la MAPA dans le cas d’une
HTA systolique isolée de la « blouse
blanche ». En outre, dans ce groupe, le
traitement n’a pas montré d’effet sur
l ’ h y p e r t ro p h i e v e n t r i c u l a i re g a u c h e
(déterminée par l’électrocardiogramme
[ECG]) ni sur la survenue d’événements
cliniques (accidents vasculaires cérébraux et
complications cardiovasculaires) au contraire
de ce qui est observé en cas d’HTA
systolique permanente. Ces résultats
montrent donc un bénéfice faible ou nul en
c a s d ’ H TA s y s t o l i q u e i s o l é e « d e
consultation » ou avec effet « blouse
blanche » (ce qui intéresserait 24 % de la
population de l’étude SYST-EUR) et posent
le problème de la place de la MAPA (ou
peut-être de l’automesure) chez les sujets
âgés en cas d’HTA systolique isolée. Cette
étude, encore unique, impose d’autres
travaux complémentaires avant d’inciter
peut-être à un usage plus important de la
MAPA dans ce contexte.
REMISE EN CAUSE DE LA PLACE
DES ALPHABLOQUANTS
DANS LE TRAITEMENT DE L’HTA
EN PREMIÈRE INTENTION [2]
L’étude ALLHAT est un essai important
re g ro u p a n t p l u s d e 4 2 0 0 0 p a t i e n t s
hypertendus des deux sexes, âgés de 55 ans
ou plus, qui avaient un autre facteur de
risque coronaire ; elle a comparé quatre
antihypertenseurs : amlodipine, lisinopril,
doxazosine et chlortalidone, et a étudié
l’efficacité de ces médicaments sur un critère
principal composite (infarctus myocardique
non mortel et accident coronaire mortel).
Une analyse intermédiaire en janvier 2000,
après une durée médiane de suivi de
3,3 ans, a entraîné l’arrêt du bras doxazosine,
en raison des moins bons résultats de ce
traitement par rapport au traitement par
chlortalidone (9 067 patients recevaient 4 à
8 mg/j de doxazosine ; 15 268 patients
recevaient 12,5 ou 25 mg/j de chlortalidone).
En effet, il a été constaté un excès significatif
du nombre d’événements cardiovasculaires
2
Actualités en cardiologie
dans le groupe doxazosine : 25,45 % à 4 ans
contre 21,76 % (p < 0,001). Par ailleurs, le
risque d’accident vasculaire cérébral a été
augmenté de 19 % (p = 0,04), celui d’angor
de 16 % (p < 0,001) et le risque d’insuffisance
cardiaque était de 8,13 % contre 4,45 %
( p < 0,01). La doxazosine avait un effet
antihypertenseur identique à la
chlortalidone sur la PAD et légèrement
moindre sur la PAS, de 3 mmHg seulement,
ce qui semble insuffisant pour expliquer les
différences d’événement clinique. La
possibilité d’un effet bénéfique de la
chlortalidone sur des formes débutantes
d’insuffisance cardiaque a été évoquée ; en
revanche, il n’est pas possible de dire s’il
existe un effet nocif de la doxazosine. Quoi
qu’il en soit, cette étude confirme la bonne
efficacité des diurétiques en préventif dans
le traitement de l’HTA et leur supériorité
par rapport au traitement alphabloquant.
D’autres classes, comme les inhibiteurs
calciques, ont vu leur efficacité préventive
sur la morbidité et la mortalité
cardiovasculaire confirmée chez les sujets
hypertendus par des études récentes
publiées en 2000 : l’étude INSIGHT [6] pour
la nifédipine retard et l’étude NORDIL [22]
pour le diltiazem.
Insuffisance coronaire
Au cours de l’année 2000, de nombreux
travaux ont été consacrés aux différents
aspects de la maladie coronaire : prévention,
cardiologie interventionnelle et prise en
charge des syndromes coronariens aigus.
PRÉVENTION CARDIOVASCULAIRE
PAR LA VITAMINE E
L’étude HOPE, intéressant 6 996 hommes et
2 545 femmes, publiée au début de l’année
2000 [55] avait pour objectif d’évaluer l’intérêt
d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion
(le ramipril) et de la vitamine E chez des
patients à haut risque cardiovasculaire. Elle
a montré l’intérêt du ramipril, mais n’a pas
montré d’influence de la vitamine E sur
l’incidence des événements cardiovasculaires
évalués (infarctus myocardique, accidents
vasculaires cérébraux et décès d’origine
cardiovasculaire).
Des études plus récentes, mais d’effectif plus
limité, suggèrent néanmoins l’intérêt de la
vitamine E dans certains cas : l’étude
SPACE [4], chez 196 patients hémodialysés
ayant déjà eu une complication
cardiovasculaire, a montré une diminution
de 54 %, grâce à la vitamine E (800 U/j), du
risque d’événements cardiovasculaires
(infarctus, accidents vasculaires cérébraux
ischémiques, artériopathies périphériques ou
angors instables) pendant une durée
moyenne de surveillance de 1,5 an. Chez le
diabétique, et peut-être en raison d’une
amélioration de la fonction endothéliale
grâce à la vitamine E, une étude de courte
durée [11] a montré qu’un traitement de
Cardiologie
3 mois permettait une réduction de l’activité
« inflammatoire » des leucocytes et des
molécules d’adhésion impliquées dans la
formation de la plaque d’athérome. Il est
vraisemblable que d’autres travaux seront
effectués dans l’avenir pour évaluer le
bénéfice de la vitamine E dans certains
groupes de patients.
PRÉVENTION SECONDAIRE
CORONAIRE PAR TRAITEMENT
HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA
MÉNOPAUSE : ABSENCE DE PREUVE
Les résultats décevants concernant le
traitement hormonal substitutif de la
ménopause pour diminuer le risque
cardiovasculaire, rapportés déjà en 1998
(étude HERS), ont été confirmés en 2000 par
l’étude ERA ( Estrogen Replacement and
Atherosclerosis) qui a inclus 309 femmes
ménopausées ayant une insuffisance
coronaire et ayant reçu pendant 3,2 ans en
moyenne un traitement hormonal substitutif
ou un placebo [24]. La coronarographie a été
réalisée en début d’étude puis à l’issue du
traitement, et n’a montré aucune différence
entre le groupe placebo et le groupe traité
en terme de progression de la maladie ;
l’évolution clinique est également identique.
Cela suggère que les femmes ménopausées
ayant une insuffisance coronaire ne tirent
pas de bénéfice cardiovasculaire du
traitement hormonal substitutif même si, par
ailleurs, un effet favorable est observé sur
les paramètres lipidiques. Il faut de plus
rappeler le risque thromboembolique
veineux de l’hormonothérapie substitutive
qui, dans l’étude de Grady [20] reposant sur
une nouvelle analyse de l’étude HERS, est
multiplié par 2,7.
Pour conclure définitivement, il faut attendre
les résultats de l’étude de la Women’s Health
Initiative Study Group.
HYPOCHOLESTÉROLÉMIANTS
ET PRÉVENTION
CARDIOVASCULAIRE
Il est bien connu que les statines entraînent
un bénéfice thérapeutique pour prévenir les
événements coronaires chez les patients à
haut risque cardiovasculaire. Les données
des trois études WOSCOPS (prévention
primaire), CARE et LIPID (prévention
secondaire) utilisant la pravastatine ont été
regroupées dans le Prospective Pravastatine
Pooling Project [45], ce qui a permis d’inclure
au total 19 768 patients traités par
pravastatine ou placebo correspondant à
102 559 patients-années de suivi. Le risque
d’événement coronaire est diminué, quels
que soient les taux initiaux de cholestérol et
de ses fractions ainsi que des triglycérides.
La réduction du risque relatif est d’autant
plus grande que les patients sont à plus haut
risque. Les mêmes constatations ont été
faites d’ailleurs avec la simvastatine dans
l’étude 4S et, plus récemment, avec la
lovastatine en 2000 dans l’étude
A F C A P S / Te x C A P S e n p r é v e n t i o n
Cardiologie
primaire [19]. Les résultats complémentaires
de l’étude LIPID [54] confirment également
l’utilité de la pravastatine dans la prévention
cérébrovasculaire, comme cela avait été
démontré chez les patients coronariens avec
la simvastatine et la pravastatine. Le
bénéfice porte essentiellement sur les
accidents ischémiques (diminution de 23 %).
Par ailleurs, le bénéfice des statines semble
se maintenir à long terme d’après une étude
complémentaire à l’étude 4S : le risque relatif
à long terme semble être de 0,70 dans le
groupe simvastatine par rapport au groupe
placebo, pendant une durée d’au moins
7,4 ans [39].
CARDIOLOGIE
INTERVENTIONNELLE
La place de la cardiologie interventionnelle
s’étend de plus en plus grâce à l’utilisation
des endoprothèses : l’équipe de Barragan [46]
a montré, grâce à une étude chez
140 patients, que l’implantation d’une
endoprothèse au niveau du tronc commun
gauche était réalisable avec une mortalité
cardiaque nulle à 1 et 6 mois chez des
patients considérés à faible risque
chirurgical. Lorsque les patients étaient à
haut risque chirurgical, la mortalité était à 1
mois de 9 % et à 1 an de 11 %, ce qui est
favorablement comparable aux résultats de
la chirurgie. L’étude STENTIM-2 a montré
que la pose d’endoprothèse permet, à la
phase aiguë de l’infarctus du myocarde et
par rapport à la dilatation au ballon seul,
une diminution significative à 6 mois du
taux de resténoses de 25,3 % contre 39,6 % et
une meilleure survie à 1 an sans événement
récurrent (80,2 % contre 71,8 %) [31] . Ce
travail confirme des travaux antérieurs
réalisés avec différents types d’endopro-
thèses. La resténose reste un problème
crucial, mais des approches thérapeutiques
différentes pourraient, dans un avenir
proche, diminuer très significativement son
taux, la brachythérapie et la chimiothérapie
focale notamment, alors qu’aucun résultat
nouveau n’est, cette année, à mettre au
compte de la thérapie génique. Les études
START [30] et INHIBIT [52] effectuées chez les
patients ayant une resténose intra-stent ont
c o m p a r é l e s e ff e t s d ’ u n e n o u v e l l e
angioplastie et d’un rayonnement bêta
(strontium 90 pour l’étude START ;
phosphore 32 pour l’étude INHIBIT). Les
résultats sont quasi identiques : l’irradiation
diminue significativement le risque de
survenue à 6 mois d’un événement coronaire
de 31 % dans l’étude START et de 33 % dans
l’étude INHIBIT, et la nécessité d’une
deuxième revascularisation du vaisseau
traité de 34 % et 35 % respectivement. Les
risques inconnus à long terme de
l’irradiation, ceux de sténose aux limites de
la zone irradiée et d’occlusion tardive, ainsi
que les contraintes techniques, limitent cette
méthode qui est néanmoins devenue
opérationnelle en France cette année dans
une dizaine de centres. La seconde voie de
recherche encourageante est le traitement
Actualités en cardiologie
pharmacologique focal grâce à des
substances antiagrégantes, cytotoxiques ou
cytostatiques (notamment la rapamycine ou
Sirolimus) libérées progressivement grâce au
stent. Une première étude a montré une
diminution très nette de la resténose chez
les patients ayant bénéficié de la pose d’une
endoprothèse couverte de rapamycine : ces
travaux exigent bien sûr confirmation [47].
PRISE EN CHARGE DES SYNDROMES
CORONARIENS AIGUS
Plusieurs progrès sont à noter dans la prise
en charge des douleurs thoraciques ou des
syndromes coronariens aigus.
L’intérêt du dosage de la troponine dans la
prise en charge d’une douleur précordiale a
été à nouveau souligné cette année : ce
dosage et les données cliniques et
électrocardiographiques, analysées
précisément et intégrées dans une démarche
de type bayésienne, permettent de ne garder
les patients ayant une suspicion de
syndrome coronarien aigu que quelques
heures, lorsque tous ces examens et dosages
sont normaux [29].
En revanche, en cas d’angor instable
confirmé, une attitude de plus en plus
invasive reposant notamment sur les
résultats de l’étude FRISC II est actuellement
préconisée : cette étude, dont les bons
résultats ont été confirmés au terme
de 1 année de surveillance [53], montre qu’au
prix de 36 revascularisations précoces, on
évite 20 réhospitalisations et deux infarctus
du myocarde, ce qui a permis de sauver
1,7 vie en 1 an. Le bénéfice essentiellement
observé chez des patients à haut risque, en
particulier ceux dont la troponine est élevée,
a été confirmé par d’autres études prônant
également une attitude de revascularisation
précoce (5e jour pour l’étude FRISC II et 1er
ou 2e jour pour l’étude TACTICS-TIMI 18 [7]
dans laquelle un traitement par anti-GP IIb-
IIIa était associé à la revascularisation
précoce).
Une héparine à bas poids moléculaire
(énoxaparine) a montré, dans les syndromes
coronariens aigus, sa supériorité par rapport
au traitement par héparine non fractionnée
classique : l’étude ESSENCE a confirmé à
1 an les bons résultats précoces de son
utilisation en phase aiguë avec diminution
du taux d’événements combinés (32 %
versus 35,7 % : p = 0,02), et diminution très
nette des nécessités de revascularisation
(35,9 % versus 41,2 % : p = 0,002) [17].
L’utilisation en pratique du traitement
anti-GP IIb-IIIa s’impose de plus en plus
même si, actuellement, elle n’est que de 10 %
environ dans certains registres. Les
recommandations européennes préconisent
ce traitement dans les situations d’angor
incontrôlé, d’angor avec élévation de la
troponine, d’angor avec signes hémodyna-
miques de mauvaise tolérance ou d’angor
nécessitant une revascularisation [50].
Dans le traitement de l’infarctus
myocardique aigu, certains travaux récents
11-935-A-10
montrent l’intérêt de l’association de
thrombolytiques et d’anti-GP IIb-IIIa.
Insuffisance cardiaque
De nombreux progrès ont été réalisés en
matière d’insuffisance cardiaque dans tous
les domaines [41]. Une enquête épidémiolo-
gique a été réalisée en France, sous forme
d’un registre incluant 1 058 patients
(médiane : 76 ans ; extrêmes : 27 et 100 ans)
ayant une insuffisance cardiaque avec
fraction d’éjection inférieure à 30 % dans
22 % des cas et supérieure à 45 % dans 38 %
des cas. Le taux de mortalité hospitalière
était de 8 % et le traitement à la sortie
c o m p re n a i t d a n s 9 1 % d e s c a s d e s
diurétiques, dans 65 % des cas des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et
dans 9 % des cas seulement des
bêtabloquants. Cette étude montre la très
grande diversité de l’insuffisance cardiaque
et de sa prise en charge en France avec
encore un faible taux de traitements par
bêtabloquants [8].
Le rôle pronostique de l’étiologie dans la
cardiomyopathie dilatée a été confirmé grâce
à une importante étude portant sur
1 230 patients ayant une cardiomyopathie
primitive ou ischémique [14]. Le pronostic le
plus défavorable concernait les patients
ayant une cardiomyopathie due à une
infiltration myocardique, à une infection par
le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH) ou à une thérapeutique anticancéreuse
(par doxorubicine) ; le pronostic le plus
favorable concernait les patientes ayant une
cardiomyopathie du péripartum (cette
étiologie a fait l’objet d’une revue générale
par le National Institute of Health en
2000) [38]. Le rôle péjoratif de l’alcool a été
confirmé par une étude italienne, montrant
notamment qu’un quart des patients ayant
une cardiomyopathie dilatée avaient une
consommation trop importante d’alcool et
que l’absence de sevrage était corrélée à un
pronostic défavorable [15].
Dans la cardiomyopathie hypertrophique, le
risque de mort subite a été corrélé à
l’importance de l’hypertrophie ventriculaire
gauche dans une étude de 480 patients
suivis pendant 6,5 ans en moyenne ; le
risque cumulé 20 ans après l’évaluation
initiale variait de 0 % pour les patients qui
avaient une épaisseur pariétale inférieure à
19 mm, à 40 % pour ceux qui avaient une
épaisseur pariétale supérieure à 30 mm [48].
La prévention de la mort subite par
défibrillateur implantable chez les patients à
haut risque est actuellement prônée par
certaines équipes [32].
De nombreuses anomalies génétiques sont
mises en évidence tous les ans dans les
myocardiopathies. Une mutation au niveau
du gène de la desmine semble être
responsable d’une myopathie associée
souvent à une cardiomyopathie [10].
Un des progrès les plus importants semble
être la place acquise depuis 2 ou 3 ans par le
3
11-935-A-10
peptide natriurétique de type B (BNP). Une
augmentation de son taux est actuellement
considérée comme un très bon marqueur de
dysfonctionnement ventriculaire gauche et
un facteur pronostique important. Le
traitement peut être également orienté par le
taux de BNP. Il pourrait être utilisé sous
forme intraveineuse (nésiritide) comme dans
un essai récent chez 127 patients en
insuffisance cardiaque sévère, qui a montré
une amélioration de l’état clinique et une
diminution de la pression capillaire
pulmonaire bloquée [9]. Une autre
neurohormone, l’adrénomédulline, semble
également pouvoir représenter un nouveau
facteur prédictif et être administrée
également par voie intraveineuse pour
o b t e n i r u n eff e t i n o t ro p e p o s i t i f e t
vasodilatateur dans l’insuffisance cardiaque
congestive [35].
L’année 2000 a vu se confirmer l’intérêt à
long terme des inhibiteurs de l’enzyme de
conversion en cas de dysfonction
ventriculaire gauche et/ou d’insuffisance
cardiaque. L’étude ELITE II [40] n’a pas
permis de confirmer l’éventuelle supériorité
du losartan par rapport au captopril,
évoquée à la suite de l’étude ELITE I. Le
losartan semble en tout cas mieux supporté
et serait vraisemblablement aussi efficace
(bien que l’essai en question ait été un essai
de supériorité et non d’équivalence). De
nouvelles thérapeutiques sont proposées à
l a s u i t e d e t r a v a u x p r é l i m i n a i re s :
l’omapatrilate, comparé au lisinopril dans
l’étude IMPRESS [ 4 3 ] avec des essais
encourageants sur le critère combiné
mortalité et réhospitalisation, à confirmer
par des études à long terme ; et les essais
réalisés pour la première fois en France de
greffes autologues de cellules musculaires
squelettiques dans un myocarde nécrosé [33].
Rythmologie
et stimulation cardiaque
FIBRILLATION AURICULAIRE
La fibrillation auriculaire reste un des grands
domaines d’étude de la rythmologie.
L’intérêt de l’amiodarone dans la prévention
des récidives de la fibrillation auriculaire,
suggéré par des études anciennes non
contrôlées, a été confirmé par une étude
multicentrique prospective (CTAF) effectuée
au Canada et montrant qu’une dose
d’amiodarone de 186 mg/j en moyenne est
plus efficace que le sotalol (224 mg/j) ou la
propafénone (471 mg/j) pour prévenir une
récidive de fibrillation auriculaire. Parmi les
403 patients de cette étude, 201 avaient reçu
de l’amiodarone, 101 du sotalol et 101 de la
propafénone. Après un suivi moyen de
16 mois, 35 % des patients ayant reçu de
l’amiodarone et 63 % des patients ayant reçu
du sotalol ou de la propafénone avaient eu
une récidive de fibrillation auriculaire, ce qui
est très significatif en faveur de l’amiodarone
( p < 0,001). Des effets secondaires ont
4
Actualités en cardiologie
nécessité l’interruption du traitement chez
18 % des patients ayant reçu de
l’amiodarone contre seulement 11 % des
patients ayant reçu du sotalol ou de la
p r o p a f é n o n e ( n o n s i g n i fi c a t i f ) . L a
démonstration est donc faite que
l’amiodarone est plus efficace que le sotalol
ou la propafénone pour prévenir les
récidives de fibrillation auriculaire [44].
DÉFRIBRILLATEUR IMPLANTABLE
À la suite de l’étude MUSTT (publiée en
1999), de nouveaux travaux tendent à élargir
les indications du défibrillateur implantable
dans les troubles du rythme ventriculaire.
Actuellement, on insiste également
beaucoup sur l’intérêt de la défibrillation
automatique externe, à la suite notamment
de deux études américaines, l’une réalisée
dans des casinos et la seconde à bord
d’avions. Dans les deux cas, les auteurs
concluent que l’utilisation du défibrillateur
automatique externe par un personnel non
médical permet d’améliorer la survie après
un arrêt cardiaque secondaire à une
fibrillation ventriculaire [36, 51].
SYNCOPES VASOVAGALES
L’implantation d’un stimulateur double
chambre réglé en mode DDI avec algorithme
détecteur de bradycardie a un effet favorable
chez les patients ayant des syncopes
vasovagales d’après une étude récente
incluant 42 patients ayant fait plus de trois
syncopes en 2 ans et ayant un test
d’inclinaison positif avec réponse cardio-
inhibitrice. L’étude portant sur 42 patients
divisés en deux groupes, un groupe de
patients stimulés en mode DDI à 80/min
avec hystérésis à 45/min et un groupe de
patients non stimulés, est très en faveur de
la stimulation, mais est critiquable en
l’absence de randomisation et nécessiterait
donc, pour être validée, une étude
complémentaire. Même si la supériorité de
la stimulation est confirmée, il faut noter que
cette technique intéressera sûrement un
faible nombre de patients, car il a fallu 18
centres européens pour inclure 42 patients
en 4 ans afin de réaliser cette étude [49].
STIMULATION ET INSUFFISANCE
CARDIAQUE
L’étude MUSTIC était la première étude
comparant la qualité de vie des patients en
i n s u ffi s a n c e c a r d i a q u e s é v è r e a v e c
élargissement du QRS supérieur à 150 ms et
fraction d’éjection inférieure à 35 %,
randomisés pour être stimulés (en double
site : apex ventriculaire droit et paroi latérale
du ventricule gauche par une veine
collatérale du sinus coronaire) ou non
stimulés. Les critères fonctionnels étaient le
test de marche de 6 minutes, la qualité de
vie appréciée par un questionnaire et la
mesure de la consommation maximale
d’oxygène. Les modifications étaient
nettement significatives en faveur de la
Cardiologie
stimulation biventriculaire chez les patients
en rythme sinusal, alors que les résultats
étaient moins probants chez les patients en
fibrillation auriculaire [34].
STIMULATION ET FIBRILLATION
AURICULAIRE
L’effet de la stimulation atriale dans la
prévention des accès de fibrillation
auriculaire est discuté depuis de nombreuses
années. Une nouvelle étude canadienne a
testé l’hypothèse que la stimulation atriale
en mode DDDR prévenait mieux les
récidives de fibrillation auriculaire que le
mode auriculaire détecté (VDD). Les
résultats ont été décevants pour le mode
DDDR qui ne s’est pas avéré supérieur à
l’autre mode de stimulation pour prévenir
la fibrillation auriculaire. L’espoir qu’un type
particulier de fibrillation atriale pouvait
prévenir la survenue de la fibrillation
auriculaire n’est donc pas confirmé [16].
Valvulopathie
Les valvulopathies aortiques ont fait l’objet
de nombreux travaux portant sur l’histoire
naturelle du rétrécissement aortique et sur
le traitement des valvulopathies aortiques.
L’évolution des rétrécissements aortiques
asymptomatiques et serrés a été étudiée chez
128 patients d’âge moyen 60 ans [42]. Ils ont
été suivis pendant 4 ans ; 33 % des patients
sont décédés ou ont dû être opérés à 1 an,
45 % à 2 ans et 67 % à 4 ans. L’évolution a
été d’autant plus rapide qu’il existait des
calcifications massives. Une autre étude
rétrospective chez 170 patients ayant un
rétrécissement aortique initialement peu
serré montrait une diminution progressive
de la surface aortique fonctionnelle en
échographie doppler d’environ 0,1 cm_ par
an soit 7 % environ de la valeur initiale, mais
cette diminution n’est pas uniforme. Parmi
les patients dont l’évolution est la plus
rapide, il faut retenir les fumeurs, ainsi que
les patients ayant une insuffisance rénale,
une calcémie élevée ou une dyslipidémie [37].
Cela va dans le sens des travaux publiés en
1999 (Otto et al) montrant un rapport entre
athérosclérose coronaire et sténose aortique.
La chirurgie de remplacement valvulaire
aortique concerne de plus en plus de sujets
âgés chez lesquels sont privilégiés les
bioprothèses, avec souvent des pontages
aortocoronaires associés. Une série récente
de 518 patients dont les trois quarts ont
bénéficié de la mise en place d’une
homogreffe (âge moyen lors de l’inter-
vention : 54 ans ; mortalité opératoire entre
1969 et 1993 : 7 %) a montré une survie de
65 % à 10 ans et de 30 % à 20 ans (avec 21 %
d’homogreffe fonctionnelle à 20 ans) [21].
Les résultats de l’intervention de Ross
(autogreffe pulmonaire en position aortique)
ont été comparés à ceux de l’homogreffe
aortique dans une série prospective et
randomisée de 182 patients [1]. L’intervention
Cardiologie
de Ross est plus longue mais n’aggrave pas
le risque opératoire chez les sujets jeunes de
37 ans en moyenne. Les réinterventions (qui
intéressent l’homogreffe en position
pulmonaire après intervention de Ross) sont
en nombre identique dans les deux groupes.
À moyen terme, la chirurgie par auto- ou
homogreffe semble supérieure à la mise en
place de prothèses mécaniques dans le cadre
de l’endocardite infectieuse ou de l’accident
thromboembolique ou hémorragique.
La commissurotomie mitrale percutanée est
possible s’il existe une resténose après une
première commissurotomie mitrale
percutanée [25] ou après commissurotomie
chirurgicale [26] , d’après l’expérience de
l’équipe du professeur Vahanian : parmi
2 288 commissurotomies mitrales
percutanées effectuées entre 1986 et 1999,
53 resténoses symptomatiques ont pu être
traitées par une nouvelle commissurotomie
percutanée, avec seulement un accident
vasculaire cérébral et deux fuites mitrales
postprocédure, et 69 % d’excellents résultats
à 5 ans. Par ailleurs, 232 patients ayant
préalablement subi une commissurotomie
chirurgicale ont pu bénéficier, en raison
Actualités en cardiologie
d’une resténose, d’une commissurotomie
mitrale percutanée, avec un très bon résultat
dans 82 % des cas.
Le commissurotome métallique peut être
utilisé avec sécurité, notamment dans les
pays en voie de développement, avec un
taux de succès identique de 93 % et
seulement 2,6 % de complications. Le
matériel, réutilisable 50 fois en moyenne,
permet d’abaisser le coût de chaque
procédure à moins de 800 francs
(122 euros) [12].
Cardiologie pédiatrique
Les progrès en cardiologie pédiatrique ont
été très nombreux. Nous retiendrons :
– la première implantation percutanée d’une
valve biologique montée sur une
endoprothèse, en position pulmonaire. Cette
valve montée sur une endoprothèse a été
comprimée dans un cathéter et mise en place
au niveau d’une bioprothèse porcine
sténosée et fuyante à l’intérieur d’une
prothèse tubulaire unissant ventricule droit
et artère pulmonaire [5] ;
11-935-A-10
– la guérison de la maladie de Friedreich,
aujourd’hui possible. C’est une maladie
neurodégénérative, récessive autosomique
associée à une myocardiopathie
hypertrophique due à la mutation dans un
gène du bras long du chromosome 9 codant
pour la frataxine. Le déficit en frataxine
entraîne le déficit en aconitase et en trois
complexes de la chaîne respiratoire
mitochondriale, ce qui a pour conséquence
un déficit en protéine fer-soufre et une
surcharge des mitochondries en fer.
L’ubiquinone prévient in vitro les lésions
liées à cette surcharge dans des homogénats
de cœur, et son action clinique a pu être
confirmée dans un essai en cours grâce à la
prise d’idébénone, homologue à chaîne
courte de l’ubiquinone, chez 38 patients âgés
de 4 à 22 ans atteints de myocardiopathie
hypertrophique. La masse ventriculaire a été
diminuée de plus de 25 % chez la moitié des
patients, et stabilisée chez les autres au
terme de 6 mois. Ce traitement facile à
administrer et sans effet secondaire peut
donc être prescrit à tous les patients atteints
de cette maladie dès l’apparition de
l’hypertrophie myocardique [23].
Références ➤
5
11-935-A-10
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