SOLICITUD DE SERVICIOS

FECHA: 23 01 / 2019
Día / Mes Año
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: Piedad Marina Molina Angel
NUMERO DE CARGO
43.536.287 Aseadora
IDENTIFICACIÓN: /OFICIO:
DATOS DE EMPRESA
EMPRESA A FACTURAR: Serfin educativo S. A. Nit 811 010 477 - 4. Tel 421 70 00 ext 537
EMPRESA CONTRATANTE:
CENTRO DE COSTOS:
TIPO DE EXAMEN
X INGRESO PERIÓDICO RETIRO POS-
FORMA DE PAGO
x CRÉDITO CONTADO
LISTADO DE EXAMENES A PRACTICAR
X EXAMEN MEDICO OCUPACIONAL
☐ ☐ CULTIVO FARÍNGEO
☐ PAQUETE DE ALTURAS ☐ CUADRO HEMÁTICO
☐ PAQUETE DE ALIMENTOS ☐ TRANSAMINASAS (TGO – TGP)
☐ AUDIOMETRÍA TAMIZ ☐ UROANÁLISIS
☐ AUDIOMETRÍA CLÍNICA ☐ SEROLOGÍA VDRL
☐FONIATRÍA – Evaluación de la voz ☐ HEMOCLASIFICACIÓN
☐ PROTECTORES DE SILICONA ☐ PRUEBA DE DROGAS
☐ VISIOMETRÍA ☐ PRUEBA DE ALCOHOL
☐ OPTOMETRÍA ☐ ELECTROCARDIOGRAMA
☐ ESPIROMETRÍA ☐ PRUEBA PSICOSENSOMÉTRICA
☐ GLICEMIA ☐ VACUNA TÉTANO
☐ COLESTEROL TOTAL ☐ VACUNA HEPATITIS B
☐ COLESTEROL HDL ☐ RX DE TÓRAX
☐ COLESTEROL LDL ☐ RX DE COLUMNA LUMBOSACRA
☐ TRIGLICÉRIDOS ☐ CARTA ODONTOLÓGICA
☐ PERFIL LIPÍDICO ☐ CONSULTA MEDICO GENERAL
☐ KOH UÑAS ☐ OTROS:
☐ FROTIS FARÍNGEO
☐ COPROLÓGICO

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Firma del Empleador o responsable Firma del trabajador
Nombre: Maribel Lozada Tamayo Nombre:
C.C. 43.208.357. C.C.
Sede Centro: Cra. 44 No. 48-51 (Plazuela de San Ignacio)
Sede Aguacatala: Cra. 48 B No. 16 Sur -38
Conmutador 216 11 44 - Medellín - www.smsi.com.co