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Rev Esp Anestesiol Reanim.

2018;65(1):1---4

Revista Española de Anestesiología
y Reanimación
www.elsevier.es/redar

EDITORIAL

Guías, algoritmos y recomendaciones durante el
manejo de la vía aérea difícil en el paciente sometido
a cirugía torácica: ¿están respaldados por la evidencia
cientifica?
Guidelines, algorithms, and recommendations during the management
of the difficult airways in the thoracic surgical patient: Are they supported
by evidence based?
J.H. Campos

Department of Anesthesia, University of Iowa Health Care, Iowa City, Iowa, Estados Unidos

Los pacientes que presentan vía aérea difícil y necesitan Granell et al.4 han llevado a cabo una revisión amplia,
cirugía torácica con ventilación unipulmonar (OLV) repre- basada en más de 800 informes de revisión de pares, con
sentan un reto para el anestesiólogo. La razón de la misma información importante con relación al uso de dispositi-
incluye asegurar la vía aérea y seleccionar el dispositivo vos supraglóticos, intubación de la vía aérea por mascarilla
adecuado de aislamiento pulmonar para facilitar la OLV1 . laríngea, uso de videolaringoscopia, bujías elásticas, estile-
Tanto las vías aéreas difíciles predichas, como las no tes con fibra óptica, uso de catéteres intercambiadores de
anticipadas, pueden plantear un problema de intubación la vía aérea y función del broncoscopio flexible con fibra
traqueal mediante laringoscopia directa o broncoscopio fle- óptica, a fin de asegurar la vía aérea en las vías aéreas difí-
xible de fibra óptica. La intubación traqueal fallida puede ciles y las técnicas de aislamiento pulmonar. Dichos autores
originar un incremento de la morbilidad y mortalidad2 . La realizaron diversas recomendaciones que resultan de utili-
preocupación por la seguridad del paciente en el quirófano dad en la práctica de la cirugía/anestesia torácica. A medida
ha conducido al desarrollo de nuevas tecnologías (videola- que evoluciona la nueva tecnología, es importante aportar
ringoscopia, estiletes con iluminación de fibra óptica, etc.), actualizaciones y desarrollar algoritmos que puedan ayudar
la formación en un entorno de simulación, el algoritmo a manejar a los pacientes con vía aérea difícil durante la
basado en evidencia y el listado de verificación preopera- OLV. Este tipo de guias/recomendaciones van en aumento5 .
torio. Un análisis de reclamaciones cerrado, realizado con Aunque este artículo de revisión y las recomendaciones
el respaldo de la ASA, concluyó que la causa principal de los son útiles en la práctica de la anestesia torácica, una de las
daños relacionados con la anestesia fue la incapacidad de limitaciones para respaldar dichas recomendaciones es la
intubar la tráquea y asegurar la vía aérea3 . falta de estudios prospectivos y aleatorizados en pacientes
con vías aéreas difíciles y técnicas de aislamiento pulmo-
nar. Actualmente existen muy pocos estudios prospectivos y
aleatorizados que respalden la evidencia. Por ejemplo, los
Correo electrónico: javier-campos@uiowa.edu
pacientes con obesidad mórbida que requieren OLV pueden

https://doi.org/10.1016/j.redar.2017.11.001
0034-9356/© 2017 Sociedad Española de Anestesiologı́a, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos
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que incluye acortamiento del cuello. En realidad. los autores compararon el uso del broncoscopio flexible mación acerca de la evaluación preoperatoria del paciente con fibra óptica en la intubación con el uso de la video- con vía aérea difícil potencial. catéteres intercambiadores de pulmonar. la técnica de intubación o la efectividad Son buenas las recomendaciones realizadas por Gra- del colapso pulmonar con los dispositivos estudiados (DLT nell. han realizado una revisión amplia del uso de potencialmente la anatomía traqueobronquial.2 J. desplazar la la videolaringoscopia con DLT en las vías aéreas difíciles. y a menudo insertan de manera mórbida. en algoritmos que se refleja en su documento. utilizando un catéter intercam- secundario. basándose en sus hallazgos. Cohen . o la evidencia con. nar la vía aérea y asegurarse de que no existe daño alguno Los casos con vía aérea difícil durante la OLV resultan debido a los intentos múltiples de establecer la vía aérea. en los que se comparan los intentos de intubación no exitosa los dispositivos de aislamiento pulmonar en los exitosa con un (DLT) izquierdo. y el objetivo principal es asegurar la vía aérea Existen múltiples informes de casos de pacientes sometidos en primer lugar y seleccionar a continuación. Campos ser potencialmente difíciles de intubar. igual que de sus limitaciones durante su funcionamiento. debido a la alteración de la ana. muchos anestesiólogos basan en los informes de series de casos. para dar solidez el caso de las vías aéreas difíciles. et al. por lo que la información específica cipada. Al realizar un examen DLT o un tubo endotraqueal de luz única con bloqueador sistemático con broncoscopio flexible con fibra óptica. aislamiento pulmonar y el equipo auxiliar. . El ideal en su informe es contar con acuerdos de ser cautos a la hora de seguir las recomendaciones estric- consenso y opinión experta basados en la experiencia perso. determinar el tamaño y la localización precisos de la com. particularmente en cuanto a la tabla de despierto. Estos datos indican que la videolaringosco- difícil. el reto más reciente a sus recomendaciones. y la colocación de un bloqueador bronquial inde. el dispositivo de aislamiento pulmonar basán. pia debería mejorar la seguridad del paciente. determinarán el éxito de la separación pulmonar y el extensión limitada del cuello. el aislamiento utiliza videolaringoscopia10 . la revisión siólogo esté preparado para aportar el mejor cuidado al de la tomografía computarizada multidetector a permite paciente. tomía de la misma. Debemos y los DLT. Es mi opinión personal.H. la vía aérea. carecen de destreza para utilizar el broncoscopio con fibra trastada limitada. al tráquea hacia la derecha y comprimir la entrada del bron. el ® ® ® bronquial (pudiendo ser Arndt . tas. ción potencial para la elevada incidencia de mala colocación ® pendiente (Arndt blocker)6 .4 . blema y tratar la complicación. en particular. Además. y acumulación de depósitos de resultado del paciente de cirugía torácica. un dilema. Los estudios grasa en la pared faríngea. y que no existieron ventajas de un en pacientes con vías aéreas difíciles. incluso con el fibrobroncoscopio flexible con el paciente nal de los coautores. dio. el manejo de la vía aérea. para que cuando se Debe realizarse una revisión de los estudios radiológicos produzca la situación (vía aérea difícil y OLV). cuando exista contradicción para completo con broncoscopio con fibra óptica para inspeccio- utilizar un DLT izquierdo7 . tales como el uso de la videolaringoscopia óptica y reconocer la anatomía traqueobronquial. que se considera la técnica por excelencia. quio principal izquierdo en un paciente que presenta por Es importante utilizar todos los dispositivos en pacientes lo demás una vía aérea normal para realizar la intubación. Los autores describieron bre. Es sabido que los El reconocimiento de la anatomía traqueobronquial nor- pacientes obesos tienen riesgo de complicaciones durante mal y anormal con un broncoscopio flexible con fibra óptica. al permitir Los pacientes con una gran masa mediastínica con una tasa de éxito más elevada en el manejo de la vía aérea. o entrada del bronquio principal izquierdo) y seleccionar la que en cada paciente que se presenta con una vía aérea difí- mejor opción de manejo de la OLV. han reportado que no existe se debe a la falta de reconocimiento de la anatomía traqueo- ventaja en la colocación exitosa del tubo al primer intento bronquial con broncoscopio flexible con fibra óptica. o con catéteres inter- el bronquio izquierdo presente alteraciones en la vía aérea cambiadores de la vía aérea) debe considerarse un examen inferior y. donde la porción membranosa de dose en la distorsión de la anatomía traqueobronquial y la tráquea se vio lacerada o desgarrada al utilizar dispo- la experiencia del anestesiólogo a la hora de colocar un sitivos de aislamiento pulmonar12 . Este estudio respalda claramente anestesiólogos están familiarizados con los dispositivos de la evidencia debidamente contrastada. en las que se debate la última tecnología que o bloqueador bronquial) una vez insertados. Los autores no reportaron diferencia alguna entre resultará de utilidad para identificar a estos pacientes y las 2 técnicas. laringoscopia de McGrath para intubación traqueal oral en vemente las dificultades de la intubación de la vía aérea los pacientes adultos despiertos con intubación difícil anti- superior e inferior. En este estu- Otra área que merece atención es la limitación de infor. Los estudios basados cia torácica limitada cuentan con una gran incidencia de en la evidencia. con relación a los pacientes con obesidad colocaciones inadecuadas. biador de la vía aérea. o tubos endotraqueales de pacientes con anatomía de la vía aérea normal. Fuji Uniblocker o anestesiólogo y el cirujano deberían poder reconocer el pro- ® 8 EZ-blocker ) . el aneste- en cada paciente que precise una OLV. Muchos pacientes obesos tienen previos9 han reflejado que los anestesiólogos con experien- también apnea del sueño/obstructiva. radica en el uso de la videolaringoscopia11 . o con videolaringoscopia. compromiso del hemitórax izquierdo pueden distorsionar Granell et al. y asumen que los dispositivo frente a otro. para el manejo nell et al. o bloqueadores bronquiales independientes toria fueron similares. la amplia mayoría de sus recomendaciones se de la vía aérea difícil. La explica- luz única. el uso de cil y es intubado con éxito (despierto con broncoscopio de un DLT derecho puede ser una opción en los casos en los que fibra óptica. el riesgo quirúrgico y la oxigenación intraopera. basada en la experiencia en anes- presión en la vía aérea inferior (tercio distal de la tráquea tesia torácica y en la evidencia debidamente contrastada. De igual modo.. en la laringoscopia. como objetivo a OLV con vía aérea difícil. en relación con el tiempo para intubación o seleccionar la mejor opción para manejar la vía aérea la tasa de éxito. con anatomía normal de la vía aérea. En el informe de Gra. y la destreza con las técnicas de aislamiento pulmonar.

En prensa 2017. necesaria para ser competente en técnicas de aislamiento 2. dad de las técnicas de aislamiento pulmonar con DLT y 7. bloqueadores bronquiales en los residentes de anestesio. . Parra MJ. Villalonga A. Akça O. También recomiendo que debería abogarse por intercambiadores de la vía aérea. Blank RS. Chapter 17. monar. Luego el modo más bronchial blocker. Granell MV. catéteres del paciente. Anesth Analg.23:12---7. Valencia O. Kanchi-Kandadai S. Durante la residencia. Lung isolation in patients with difficult airways.redar. Lung isolation in the para el manejo de la vía aérea difícil en el aislamiento pul. 2012. editor. Hallam EA. kits de cricotirotomía y la formación con simulación de la vía aérea difícil. Los anestesiólogos con 3. Campos JH. Christensen AL. de la vía aérea. En: Slinger P. Se han utilizado los simuladores de anestesia 4. no solo de los dispositivos cope intubation feasible for patients with predicted difficult mismos. Br J Los estudios que implican la simulación de alta fideli. 247-258.116:1210---6. según recomiendan Granell et al. Anesthesiology. oral o nasotraqueal con la ayuda de un broncoscopio flexible 2013. Afshari A. o la casos. no existe ningún ensayo clínico que defina la experiencia 1. Campos JH. encontradas durante una urgencia. tal como [Epub ahead of print]. para practicar y aprender el modo de Bibliografía estar preparados para estos casos difíciles13 . patient with a difficult airway.08. 11. traqueostomía. aporta una actua- aérea. sería beneficioso añadir informa. Collins SR. por lo que no de estrategias adicionales de manejo de las vías aéreas difí- existe demora en el manejo de la vía aérea difícil en estos ciles durante la OLV. Gallart L. es importante que los R. Drolet P. Brock GN. Campos JH. seguro de establecer una vía aérea es asegurar la misma 10. para incrementar el aprendizaje y mejorar el desempeño. ayudaría al anestesiólogo con experiencia limitada 6.20:27---31.Directrices. Kernstine KH:.109:630---5. endotracheal tube with the Arndt® wire-guided blocker. Ueda K. dispositivos de aislamiento pulmonar fue muy exitoso14.15 . Che- experiencia torácica limitada en cuanto a dispositivos de OLV ney FW. algoritmos y recomendaciones durante el manejo de la vía aérea 3 En el artículo de revisión. Revisión del manejo de la vía aérea difícil en cirugía torácica. van Natta T. 8. Paolini JB. Una alter. conside- equipamiento auxiliar necesario para el manejo de la vía rando la experiencia del grupo de anestesiólogos torácicos aérea difícil. 2011. Domino KB. Quizás un método didáctico diferente. Hallam EA.60:184---91. bujías.104:261---6. 2007. coscopio flexible de manera previa. en particular en los casos única. un elemento clave durante la valo.1016/j. se recomienda utilizar un bloqueador bron- ción relativa a la importancia del uso del fibrobroncoscopio quial independiente a través de un tubo endotraqueal de luz flexible al final de la intervención. et al. cirugía torácica. Peterson GN. 2005. que los anestesiólogos dispusieran de un carro todos los dispositivos utilizados durante el manejo de la vía de urgencia que incluyera todo el equipamiento auxiliar aérea difícil deberá considerarse el examen con fibrobron- necesario para la vía aérea difícil inesperada. Devices En los pacientes que requieren OLV y se presentan con for lung isolation used by anesthesiologists with limited thora- vías aéreas difíciles. Burkhart MT.001. el simulador anatómico que combina el uso de dispositivos 5. Lung isolation in the mor- a ganar más experiencia. que han contribuido a estas guías. Anesthesiology. Yo aportaré a su revisión la idea de que para daciones. bronquial con el fibrobroncoscopio.118:1259---65. Titus BJ. fibra óptica y el reconocimiento de la anatomía traqueo. Awake fiberoptic or awake video laryngoscopic independiente. 2006. and Arndt wire-guided endo- de la vía aérea potencialmente difícil. p. con fibra óptica. doi: 10. 2014. Caplan RA. El aislamiento pulmonar en estos pacien. 2017 Oct 4. Review article: video- laryngoscopy: Another tool for difficult intubation or a con un tubo endotraqueal de luz única colocado de manera new paradigm in airway management? Can J Anaesth. Sharma pulmonar. o través de la cánula de traqueostomía insertada16 . Toronto. rimentado. tro departamento de anestesia existen en los quirófanos y a la conclusión del uso de dispositivos de aislamiento pul- múltiples carros disponibles para la vía aérea de urgencia monar. En nues. para confirmar que la vía aérea permanece intacta. departamento de anestesia o sociedad de anestesiología. recuperación de la anestesia. en particular en los casos de vía bidly obese patient: A comparison of a left-sided double-lumen aérea difícil.2017. Eriksen tes se logra mejor con el uso de un bloqueador bronquial C. Campos JH. Hasta la fecha. lización con relación al manejo de la vía aérea difícil en la Deberíamos considerar añadir. dentro de sus recomen. Anesth Analg. Donati F. Which device should be considered the best for El desarrollo de escenarios clínicos de manejo de la vía lung isolation: Double-lumen endotracheal tube versus bron- aérea difícil durante la OLV debería considerarse en cada chial blockers. sino también de las técnicas de broncoscopio con airway? A prospective. randomized clinical trial. normalmente bajo la dirección personal de un clínico expe- pii: S0034-9356(17)30201-3. Lung isolation techniques for patients with difficult airway. Posner KL.103:33---9. que implican a los catéteres intercambiadores de la vía La revisión realizada por Granell et al. durante su colocación. El desarrollo adulta) para los casos que pudieran surgir. o listos para utilizar (carros para la vía aérea pediátrica y para diagnosticar complicaciones potenciales. Jimenez MJ. Para el paciente que tiene insertada una 2012. Anesthesiology. 2010. Curr Opin Anaesthesiol. Campos J. dispositivos. Curr Opin Anaesthesiol. Además. Lee LA. Gätke MR. Management of the difficult airway: A closed claims deberían exponerse con mayor frecuencia a estos tipos de analysis. Thøgersen B. Anaesth. Lenhardt R. Otra área de interés en relación con el manejo de la vía aérea difícil y la OLV es la función de la simulación que implica a los residentes y anestesiólogos con experiencia torácica limitada. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. Campos JH. tracheal intubation in patients with anticipated difficult air- nativa puede ser el uso de un DLT con catéter intercambiador way management: A randomized clinical trial. debería mejorar la seguridad ner de: vía aérea por mascarilla laríngea. Rev Esp Anestesiol Reanim. Rosenstock CV. cic experience: Comparison of double-lumen endotracheal tube ración preoperatoria es el reconocimiento e identificación Univent torque control blocker. cada máquina de anestesia debería dispo. 9. Is video laryngoscope-assisted flexible tracheos- residentes sean conocedores. Canada: Springer logía reflejaron que su desempeño para la inserción de Publisher.

J Cardiothorac Vasc Anesth. a randomized control trial. VanHorne EM. Neustein SM. 2016 20. Kandadai SK. Use of the wire-guided endobron- 14. Failor E. Latif RK. Training in placement of the Wadhwa A. 2014.H. 2003. Kernstine KH. Tracheal laceration after the use of an and bronchial blockers in anesthesiology resident training. 2011. Campos JH.4 J.16:1---7. Neamtu A. Eur J Anaesthesiol. et al.17:352---4.21:718---9.28:169---74. Bautista AF. Hallam EA. Cardiothorac Vasc Anesth. Thomas V. J airway exchange catheter for double-lumen tube placement. J Cardiothorac Vasc Anesth. Campos 12. 16. 2007. . Tohashi K. High-fidelity simula.28:865---9. Teaching basic lung isolation skills on human left-sided double lumen tube among non-thoracic anesthesiolo. BMC Anesthesiol. chial blocker for one-lung anesthesia in patients with airway tion of lung isolation with double-lumen endotracheal tubes abnormalities. 15. Ueda K. anatomy simulator: Attainment and retention of lung isolation gists: Intubation model simulator versus computer-based DVD. skills. 13. Campos JH. Jelacic S. Bowdle A.