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III SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE PATOLOGIZACIÓN DE LA INFANCIA,

Buenos Aires, 2 a 4 de junio de 2011

¿Qué es escuchar un niño?: Escucha y hospitalidad en el cuidado en salud1

Alicia I. Stolkiner

“Verdaderamente revolucionaria es la señal secreta de lo


venidero que se revela en el gesto infantil”

Walter Benjamin

Introducción

Desde hace unos años he priorizado la reflexión sobre el análisis de las dimensiones más
genéricas del proceso de salud enfermedad cuidado. No obstante, tengo siempre presente
que en el corazón de las políticas, sistemas y servicios de salud, el cuidado y la atención se
concretan en encuentros absolutamente singulares. La dimensión de encuentro, diálogo y
escucha singular no es privativa de las prácticas “psi”. Un acto médico es, o debiera ser, un
proceso de escucha, y la prescripción del medicamento –en caso de ser necesaria—debiera
acontecer en el marco de tal vínculo, y como parte de una estrategia integral de abordaje del
problema (Stolkiner y Ardila, 2012)

Emerson E. Merhy (2006) afirma que el producto del trabajo en salud son los “actos en salud”,
constituidos simultáneamente por una dimensión cuidadora y una centrada en los saberes
disciplinarios y los órdenes profesionales. De ello devienen los proyectos terapéuticos. A su
vez, esa dimensión cuidadora –que no pertenece a un recorte profesional específico-- busca
producir procesos del habla y de la escucha, relaciones intercesoras con el mundo subjetivo
del usuario, posicionamientos éticos, etc.

En oposición a estos conceptos, los procesos de mercantilización de la salud promueven un


ideario en el que el lenguaje economicista y la ponderación costo/efectividad omite tal
dimensión cuidadora, y trata de reducir el trabajo en salud a la producción de actos

1
Agradezco el debate y la interlocución de los miembros del Forum Infancias (ExADD), que han sido un
motor fundamental de este escrito.
profesionales preferentemente protocolizados, cuyo núcleo central se ha desplazado del
vínculo humanos a la tecnología y la farmacología. Un ejemplo de esto acontece cuando se
trata de medir la “productividad” de los profesionales de la salud por el “número de
consultas”, reduciendo la duración de las mismas hasta terminar pulverizando el producto, o
sea el acto en salud. Se olvida en ello, que la consulta es un espacio –uno de los muchos
espacios—donde el trabajo en salud puede –aunque no siempre lo haga-- producir actos en
salud, no sólo no es el producto en sí, sino que tampoco es un indicador confiable del mismo.

Considerando entonces, que la dimensión de cuidado inherente a toda práctica en salud


implica la producción de procesos del habla y de la escucha, intentaré reflexionar alrededor de
algunas preguntas que hacen al tema de medicalización de la infancia en su cruzamiento con el
cuidado específicamente de los niños/as en el campo de la salud. Estas preguntas son:

1. Qué es escuchar? Qué es escuchar a un niño/a?


2. Qué dispositivo social y simbólico es “catalogar trastornos” ? Hay antagonismo entre
escuchar y catalogar trastornos? En caso de ser así: en qué consiste ese antagonismo?

1. Qué es escuchar? Qué es escuchar a un niño?

La esencia del lenguaje es amistad y hospitalidad

Emmanuel Lévinas

Comencemos con una afirmación: la escucha es un acto de “hospitalidad”. Propongo tomar


como referencia algunos fragmentos de “La Hospitalidad” de Jaques Derrida, y Anne
Duformantelle (2000). Se trata de un texto cuya producción es congruente con la temática:
ella lo invita, el filósofo es su huésped, las páginas pares las escribe la anfitriona y las impares
el invitado. Es un diálogo que acepta múltiples lecturas, entre ellas la que hago, que puede no
guardar fidelidad con lo escrito.

Ya en el prólogo nos dicen:… “la hospitalidad se ofrece, o no se ofrece, al extranjero, a lo


extranjero, a lo otro. Y lo otro, en la medida misma en que es lo otro nos cuestiona, nos
pregunta. Nos cuestiona en nuestros supuestos saberes, en nuestras certezas, en nuestras
legalidades”2………”amparamos, pues, a lo otro, al otro, lo alojamos, hospitalariamente lo
hospedamos, y eso otro, ese otro, ahora por nosotros amparado, nos pregunta, nos confronta
con ese, ahora, nuestro desamparo”3 …. Alojar la pregunta carece de sentido si quien hospeda
no está dispuesto a dejarse interrogar, se trata de una “legítima exigencia de paridad en la
hospitalidad ofrecida a la pregunta”.

La hospitalidad, a lo largo del texto, se va ligando al lenguaje y al poder (… “el extranjero debe
solicitar la hospitalidad en una lengua que por definición no es la suya, aquella que le impone
el dueño de casa, el anfitrión, el rey, el señor, el poder, la nación, el Estado, el padre, etc”4….).

Si la escucha es un acto de hospitalidad, sólo es posible desde una posición de desamparo de


nuestras certezas. Esto nos lleva a interrogarnos sobre la contradicción inherente a la escucha
en el “acto de salud”. Sucede que la escucha forma parte de una de las dimensiones del
mismo, la otra dimensión es la de saberes disciplinarios y ordenes profesionales, o sea un
atravesamiento por la ciencia y el conocimiento. Por ende, en un mismo acto está contenida,
de manera inevitable, una posibilidad de subjetivación y una tendencia a la objetivación. Esto
tiñe todos los actos en salud e introduce en ellos una tensión irreductible. Una tensión que
cesa cuando se anula uno de sus términos, pero si tal cosa sucede, vulnera el acto en salud.

En los modelos “curativos” hegemónicos la tensión se termina reduciendo a uno de sus polos,
la práctica conlleva una objetivación equivalente a la falsa y terrorífica hospitalidad de
Procusto, en cuanto subordina la pregunta al lenguaje “incuestionable” del dominio
profesional o disciplinar. Como premio, quien la ejerce no se ve sometido al desamparo de sus
certezas y recibe, por añadidura, la convicción de estar haciendo algo “por el bien” del otro.
Así entramos en el terreno de la medicalización5, sobre la cual se ha escrito bastante y
respecto de la cual el texto con que dialogo nos muestra una inquietante faceta, que trataré de
transmitir citándolo en un párrafo demasiado largo para las normas actuales de publicación
académica:

“Quiero hablar del nacimiento y de la “hora de la muerte” tal como la significaba


Blanchot. La seducción ( y la validez científica ) de las tecnologías que se dedican a
eliminar el sufrimiento, a mejorar la existencia, son las mismas que ahora
acompañan de cerca, por ejemplo, todas las etapas de un embarazo, a riesgo de

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Aclaro que “medicalización” no es un proceso privativo de los médicos sino de cualquier intervención
profesional-disciplinar en el campo de la salud.
hacer del útero un espacio enteramente “divulgado”, abierto a todos los
exámenes, un “lugar común” que la medicina toma a su cargo. Y con la muerte
ocurre lo mismo; morir en la propia casa llega a ser tan poco admitido que es
preciso incurrir en graves infracciones a la responsabilidad médica si se quiere
permanecer a solas con el moribundo, sin otros “testigos” que sus allegados. No
me sitúo desde el punto de vista ético, sino desde el de una extraña topología o
topografía que expulsa del “lugar-propio” los instantes más íntimos, más
secretos de la existencia”6

Entonces, ¿desde qué lugar científico puede responder un médico frente a un niño –o
cualquier persona-- que le pregunta sobre su propia muerte? O, ¿Qué ciencia habilita a
responderle a otro –un niño, un paciente psiquiátrico, un enfermo crónico—algo que se sitúa
definitivamente en el orden del ser? Siendo éstas preguntas que remiten necesariamente al
lugar-propio.

Pese a todo lo que le proceso de medicalización conlleva, si se omite la intervención del saber
científico y el quehacer profesional también se vulnera el acto en salud dado que es una de
sus dimensiones. En su debate con la “antimedicina” de Ivan Ilich, Michel Foucault (2008)
previene contra el “bucolismo antimédico” a la par que analiza críticamente el proceso de
medicalización indefinida de todas las esferas de la vida. Propone así, no renunciar al saber
médico sino someterlo a la arqueología y a la crítica, dado que …”la medicina no debe ser
rechazada ni aceptada como tal” 7.

¿Cómo superar la oposición moderna entre romanticismo y positivismo sino avanzando hacia
un rescate de aquello en que la ciencia, como producto humano, puede hacer por la vida si se
renuncia a subordinarla al poder o a la ganancia?. Porque si analizamos el proceso de
medicalización, el mismo no es un devenir directo del conocimiento sino de su subsunción a la
razón de poder o de mercado. En nuestra época la medicalización es un subrogado de la
mercantilización indefinida de la vida. Así Foucualt nos propone ... “determinar los vínculos
entre la medicina, la economía, el poder y la sociedad para ver en qué medida se puede
rectificar o aplicar el modelo”8…. Allí donde el texto dice medicina podríamos colocar cualquier
otro saber incorporado al campo de la salud, inclusive el psicoanálisis, dado que todos son
factibles de quedar subordinados a la lógica medicalizante.

6
Anne Duourmantelle, op.cit. pag 104-106 el resaltado es mío.
7
Foucault op. Cit, pag. 84
8
Foucault op cit pag 84
Se trata entonces, de no medicalizar sin renunciar por ello a herramientas y conocimientos
producidos por el hombre y la cultura, que pueden formar parte de una intervención eficaz
sobre el padecimiento. Eso formaría parte, siguiendo a Walter Bejamin (1996) de “una
reconstrucción teórica de la modernidad que al mismo tiempo de cabida al ideal de
reconciliación entre el ser humano y el mundo”9.

Volvamos ahora a la escucha como componente necesario del acto en salud y como forma de
hospedar, alojar, al otro y la pregunta. La hospitalidad es un gesto que no tiene precio (si se
paga o se cobra deja de ser hospitalidad). La escucha sería el núcleo irreductible a cualquier
posibilidad de mercantilización que puede acontecer en cada acto de salud. En ella se recupera
no sólo la dimensión subjetiva de quien “recibe” asistencia, sino de quien la “brinda”. En
última instancia, se trata de introducir la dimensión de la dignidad en el acto, entendiendo por
dignidad no colocar al otro en el lugar de objeto, medio o mercancía.

Acuciados por la imposibilidad de cubrir todas las consultas que se les planteaban, los
pediatras de algunos servicios del conurbanos bonaerense acuñaron una consigna: “no
levantes la vista que te habla”. Referían al gesto de escribir o leer con el cual eludían el
encuentro de mirada y palabras con las madres al atender a los niños. No creo que fuera
casual que estos mismos médicos dieran altos signos de “burn-out” , uno de cuyos síntomas
es la “despersonalización”.

A partir de estas reflexiones sobre “qué es escuchar”, abordemos la segunda pregunta: “qué es
escuchar un niño/a?” . Partiré de una afirmación: un niño es un extranjero que formula su
pregunta desde un territorio del que hemos sido desterrados, en una lengua que olvidamos. Por
ello hospedarlo, escucharlo, requiere un particular despojamiento.

El epígrafe de Walter Benjamin que comienza este escrito, refiere a lo que el autor reconoce
como inherente a la mirada infantil, dado que “los niños cuentan con armas para sustraerse
de la escala racional de los mayores”. Benjamín propone una desepistemologización de la
relación niño-adulto. El niño, al igual que un artista, generaría con el mundo una relación que
sobrepasa la idea de simple utilidad y dominación característica de la modernidad ( Veron, A,
2010).

Por ello la infancia y la adolescencia son disruptivas y los/as niños/as y los adolescentes son
analizadores privilegiados de las instituciones. Sus actos develan y ponen en el discurso social y

9 WALTER Benjamin. Escritos autobiográficos. Introducción concha Fernandez. P 28. Alianza Editorial.
Madrid 1996. 7
en las instituciones, aspectos naturalizados o invisibilizados. Su accionar ilumina de otra
manera los instituidos sociales y los desnuda. No se trata de que haya intencionalidad en ello,
simplemente sucede ( Stolkiner, 2012).

Sabemos que la representación y construcción de la infancia tuvo formas particulares en la


modernidad, y que la niñez se fragmenta en la misma medida en que lo hace la sociedad
asignando distintos lugares según clases sociales, etnias y géneros. No obstante, hay algo
común a todas las infancias que se funda en la extrema indefensión del humano pequeño, la
necesidad de cuidado como condición vital. Sobre ello se han montado distintas formas de
dominación y posesión de los niños/as y en nombre del cuidado en más de una oportunidad
se ha ejercido inclusive la crueldad. Pese a esas formas socialmente instituidas, debemos
reconocer que hay una sola asimetría ineludible entre adultos y niños: la que establece el
cuidado.

Sin embargo, el polo objetivante de la atención en salud avanza sobre ellos como población
pasible de ampliar los mercados. La medicalización los incluye, y se fortalece por el hecho de
que en la base de la crianza y de las políticas de infancia actuales está el temor. En el caso de
los niños “incluidos” el temor a que fracasen, la necesidad de que se mantengan en el espacio
de la inclusión, la búsqueda de “éxito”. En el caso de la niñez en situación de precariedad o
desamparo el temor es directamente a su potencial peligrosidad. También sirve para encauzar
sus disrupciones y reducirlas en muchos casos a “enfermedades” individuales obturando las
preguntas que deberían desencadenar con respecto a las instituciones y la sociedad.

¿Que significa en este escenario “escuchar a un niño”? La Convención Internacional de los


Derechos del Niño establece que todo niño tiene derecho a ser escuchado (artículo 12). Si bien
refiere fundamentalmente a los procesos jurídicos, marca un precedente con respecto a la
ubicación como sujeto de derecho, que difiere básicamente de las posicione anteriores.

Dentro de este marco de derechos, ¿qué significa escuchar a un niño en el proceso de cuidado
de su salud? Es básicamente hospedarlo en su singularidad, saber que la voz de los padres no
es necesariamente la suya pese a que hace trama con ella, reconocer su modo de producción
de sentido y de corporeidad. Hospedarlo entonces, sometiéndonos al hecho de que su
desamparo interpela el nuestro.

El desafío particular al que nos enfrentan los niños/as es que hay que escucharlos cuando
todavía no han accedido cabalmente al lenguaje o reconociendo la particularidad del lenguaje
infantil. Se trata, entonces, de reconocerlos en sus gestos:…”el gesto es un acto cargado de
sentido, es un acto productor de sentido. Hay una compleja articulación entre el gesto y la
palabra, la porta, la reemplaza, la sostiene, la contradice” (Stolkiner A., 1995). Sus
disrupciones o síntomas deben ser entendidos como gestos y esuchados sabiendo que
producen una notable inquietud en los adultos, la inquietud de la reminiscencia.

Pasemos ahora a la segunda pregunta:

2. Qué dispositivo social y simbólico es “catalogar trastornos” ? Hay antagonismo entre


escuchar y catalogar trastornos? En caso de ser así: en qué consiste ese antagonismo?

No conforme con colonizar el nacimiento y el parto, la medicalización lo hizo también con lo


más primario del vínculo cuidador/a-niño. Paradigmáticamente, trató de dar una solución
rápida y tranquilizante al gesto más primario de la voz infantil: el llanto. Durante algunas
décadas del siglo XX, un psicofármaco10 fue prescripto sin demasiadas precauciones para
“tranquilizar” a bebes llorones o que dormían poco, extendiéndose al uso doméstico de
manera naturalizada. Aunque sus indicaciones aclaran que puede producir depresión
respiratoria en el neonato , y que puede generar dependencia, tiene dosificación indicada para
menores de 1 año. En su uso indiscriminado (dado que como medicamento tenía algunas
prescripciones atendibles), se interrumpía ese delicado ordenamiento del caos que se
establece entre un bebé que llora y la persona cuidadora, que al responder adecuadamente a
un padecimiento indiferenciado lo nomina y lo construye como sentido, lo liga a los objetos de
satisfacción. Si la respuesta es un fármaco, se comienza a construir un modelo de respuesta al
malestar, que se enlaza al uso de una droga para eliminarlo. Introduce al infans en la lógica del
consumo.

En los últimos años, además, se multiplica exponencialmente la nominación y diagnóstico de


cuadros y síndromes con los que se trata de organizar racionalmente y dar una explicación
individual y biologista a las disrupciones de las infancias actuales. Quedan incorporados allí
desde cuadros psicopatológicos previos que se consideraban poco frecuentes y resultan
ampliados a “espectros” (“autismo”) hasta conductas que trasparentan las vicisitudes de la
crianza en las épocas de la velocidad, el stress y la crisis de las formas institucionales (
“síndrome de oposicionismo”).

La biologización es un proceso de reducción de una problemática compleja a una sola de sus


dimensiones, es un reduccionismo que se puede aplicar a cualquier proceso de salud-

10
DIMAVAL , benactizina clorhidrato, homatropina, metilbromuro, pentobarbital
enfermedad-cuidado. No consiste en asignar “una causa biológica” a enfermedades “que no la
tienen” sino en reducir el cuerpo subjetivo a la biología. En la base del reduccionismo biológico
está un modelo de abordaje individual y desubjetivante de cualquier enfermedad, no
solamente de las así llamadas “mentales”. Por eso no me parece central el debate sobre
“organicidad” o no de determinadas problemáticas (caso del autismo), que corre el eje del
punto nodal: con o sin “organicidad” se trata de padecimientos que se producen
indefectiblemente por la combinación de cuerpo , subjetividad y vínculos societales, en sujetos
singulares que tienen potencialidades a desarrollar. Por ello, con o sin “organicidad”, la
atención no puede reducirse a medicación y entrenamiento, no puede eludir la escucha.

En los orígenes de las formas científicas modernas está la búsqueda de ordenamiento de la


realidad en categorías, la medicina ha necesitado describir y organizar las “enfermedades” .
Históricamente, en la construcción del concepto y representaciones de la enfermedad se han
articulado desde fundamentaciones biológicas hasta prescripciones normativa y morales. Pero
en la actualidad , en el campo de la salud en general y notablemente en el de la salud mental,
hay un crecimiento incontrolado de definiciones de patologías, que algunos denominan
“disease mongering” o creación de enfermedades. Este proceso es una condición de la
medicalización indefinida y soporte de la expansión del mercado farmacológico, que se
sostiene en los modelos mercantilizantes del desarrollo de políticas en salud.

En función de estas categorías se logra la objetivación de los humanos a quienes se aplican las
mismas. La objetivación se concreta por un triple movimiento: individualizar el proceso de
salud-enfermedad-cuidado, reducir el padecimiento psíquico a la psicopatología y ontologizar
luego el cuadro psicopatológico (Stolkiner A,2012). Sobre la base de este triple movimiento, el
debatido concepto de “riesgo” de la epidemiología se convierte en herramienta para
fundamentar acciones supuestamente preventivas que adelantan el diagnóstico basándose en
signos probabilísticos y con ello la intervención. Un ejemplo sería la categoría “riesgo de
psicosis” que aparece en el DSM V , y que fundamentaría la medicación “preventiva” de
muchos jóvenes.

Llegando así a la última pregunta, la relación entre catalogar trastornos y escuchar. Considero
que este proceso de objetivación es definitivamente antagónico con la escucha. No se trata de
renunciar a las categorías diagnósticas como parte del proceso de atención-cuidado, dado que
forman parte de la dimensión profesional-disciplinar del acto en salud, sino de tener
absolutamente presente que son constructos sobre cuales hay que ejercer una vigilancia
epistemológica estricta, y que es imposible reducir el sujeto a ella. Nominar una enfermedad
no siempre es haber ampliado la comprensión de ella, tal el caso de la persona que consulta
por dolor de estómago y regresa tranquila con un diagnóstico de “gastralgia”. En otros casos
hay que saber que el diagnóstica produce la falsa sensación de saber sobre cuestiones que la
ciencia no tiene resueltas. Una mujer adulta leyendo el informe que le ha hecho el psiquiatra
para trámites de discapacidad pregunta: “¿qué quiere decir esquizofrenia paranoide?” , a lo
que responde el profesional : “es una descripción de estas cosas que le pasan y sobre las
cuales estamos trabajando”, ese es un acto de reubicación del diagnóstico en todas sus
limitaciones.

Esta es la delicada disyunción en que se sitúa el uso de los diagnósticos: cómo incorporarlos en
un abordaje integral del problema en su dimensión singular, sin que encasillen u ontologicen.
Creo que no se trata simplemente de “no nombrar” la categoría frente a los implicados, sino
de cómo ubicarla en el procesos si es necesaria. Por supuesto que la mayoría además, merece
ser revisada y debatida. En el caso de las nuevas categorías para niños en salud mental,
muchas de estas nuevas patologías describen y nominan “aconteceres y conductas” y
corroboran su veracidad por la existencia de las conductas previamente catalogadas, en un
claro “círculo vicioso positivista”.

Volvamos al principio, en la segunda parte del texto, Derrida coloca la hospitalidad en el


campo de las imposibilidades lógicas (tal como serían gobernar, educar y psicoanalizar, según
Freud). Titula esa parte: “la hospitalidad no existe” y refiere con ello a la antinomia entre una
hospitalidad absoluta y una hospitalidad que incorporaría el deber, la ley. El carácter dual del
acto en salud hace que esta antinomia esté presente en él necesariamente. Singularizar no
implica negar las determinaciones genéricas , y escuchar no implica borrar en ello la dimensión
científico-profesional, sino amalgamarla a cada situación única. Sería una posición de
“bucolismo antimédico” pretender escuchar sin ningún marco científico-disciplinar de algún
orden, y reducir así el acto en salud a una de sus dimensiones, en espejo invertido con el
modelo medicalizante. En salud es imposible no intervenir, se lo hace hasta por omisión.
Entonces el desafío es el “cómo” intervenir. Como lograr prácticas donde se entrecrucen
saberes y discursos, y en las que se encuentre como núcleo la potencia de la vida?.

De hecho, si se escucha y no se objetiva, los niños/as que “cuentan con armas para sustraerse
de la escala racional de los mayores”, son una voz absolutamente indispensable en la
articulación entre acciones, disciplinas y saberes que es el cuidado en salud.
Bibliografía citada:

Benjamín, Walter . Escritos. La literatura infantil, los niños y los jóvenes. P 106. Ediciones
Nueva Visión. Buenos Aires.1989

Benjamin Walter . Escritos autobiográficos. Introducción C. Fernandez. P 28. Alianza Editorial.


Madrid 1996.

Derrida Jaques –Dufourmantelle Anne La Hospitalidad, Ediciones la Flor, Buenos Aires, 2008.

Foucault Michel: La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina en La Vida de los


Hombres Infames, Caronte Ensayos, Buenos Aires 2008.

Merhy Emerson Elías Salud: cartografía del trabajo vivo , Lugar Editorial, Buenos Aires,2006.

Stolkiner Alicia: Las palabras y los gestos, Revista E.Psi.B.A. Buenos Aires, Abril 1995 (32-35)

Stolkiner Alicia y Ardila Sara: Conceptualizando la salud mental en las prácticas:


consideraciones desde el pensamiento de la medicina social/salud colectiva latinoamericanas
Revista Vertex - Vol XXIII No 101-Enero Febrero de 2012- (57-67)

Stolkiner Alicia: Infancia y medicalización en la era de la salud perfecta‖, Revista Propuesta


Educativa N° 37 , FLACSO, Buenos Aires, 2012.

Veron Alberto: Juguetes e infancia en Walter Benjamin , Revista Electrónica de Educación y


Psicología, http://revistas.utp.edu.co/index.php/repes/article/view/5283 ( acceso
17/7/2010)