Está en la página 1de 10

Capítulo 35

CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE


LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO
Cajal R, García-Briz H, González-Hinojosa J

Introducción timo apuntar que el cáncer de ovario es muy raro en me-


nores de 40 años.
La presencia de una tumoración anexial constituye uno
de los hallazgos más frecuentes en la práctica clínica dia-
ria. Engloba entidades diversas, tanto benignas (TBO)
objeto de este tema, como malignas (TMO).
Clasificación
El problema fundamental ante una tumoración anexial La clasificación histologica de los tumores de ovario de
será discernir si se trata de un proceso maligno o benigno la OMS es objeto de otro capitulo Solo expondremos
siendo primordial un adecuado estudio y orientación de aquí algunos datos sobre los TBO más frecuentes que
la lesión, a fin de obtener un correcto diagnóstico que en ciertas ocasiones pueden ayudar en el diagnóstico de
nos permita ofrecer a la paciente la mejor opción tera- sospecha (tabla 1).
péutica con la menor morbilidad y menor grado de an-
gustia posible. Por otro lado, el hecho de que los anejos
tengan una localización anatómica coincidente con otras
vísceras, hace que haya que establecer un diagnóstico di- Clínica
ferencial con procesos inflamatorios, infecciosos o neo-
La característica clínica fundamental de las tumoracio-
plásicos de localización no genital que en ocasiones
nes de ovario es la ausencia de sintomatología y su cre-
puede resultar muy complicado.
cimiento lento, por lo que su diagnóstico suele ser en
etapas avanzadas o como hallazgo casual en el curso de
una exploración ginecológica o abdominal motivada por
Frecuencia otro hecho.

La mayoría de las tumoraciones ováricas presentan un La intensidad de la clínica va a depender de las diferen-
comportamiento completamente benigno ( 75-85% ), tes características de la tumoración como son su tamaño,
algunas tienen un comportamiento incierto y otras se su tipo histológico, la aparición de complicaciones o la
malignizan con el tiempo. presencia o no de función endocrina, entre otras. En el
caso de que exista clínica, ésta suele ser inespecífica del
La máxima incidencia de TBO ocurre entre los 20-44 tipo de náuseas, vómitos, febrícula, cuadro vaso-vagal o
años, en especial en los extremos del intervalo, desta- alguno de los siguientes síntomas:
cando una distribución geográfica desigual, siendo más
alta en países escandinavos y América del Norte. Así, - Dolor abdominal de intensidad variable. Los TBO de
en la edad fértil de la mujer la patología anexial benigna crecimiento lento suelen cursar con sensación de ple-
es muy prevalente destacando como entidad más fre- nitud, pesadez, disconfort abdominal o incluso dis-
cuente el quiste funcional, si bien, en mujeres menores pepsia.
de 30 años se debe tener presente los tumores de es-
- Aumento del perímetro abdominal. Se produce por
tirpe germinal.
el propio crecimiento de la masa o bien por ascitis,
En mujeres postmenopáusicas y en jóvenes premenár- que aunque es más típica de procesos malignos, puede
quicas dado que la patología funcional es rara, aparecen darse en los benignos de tipo sólido o en el tumor de
con mayor frecuencia los procesos neoplásicos. Por úl- Brenner.

[ 433 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Tabla 1. Clasificación histológica de los tumores de ovario de la OMS

CONTENIDO DIAGNÓSTICO
TIPO FRECUENCIA EDAD LATERALIDAD (Quístico PAPILAS MALIGNIZACION CLÍNICO
HISTOLÓGICO sólido) ESENCIAL
CISTOADEMONA 16-30% Máxima Bilateral 2-7% -Viscoso -5-10% 5-15% Tamaño grande
MUCINOSO incidencia -Multilocular (preferen-
en dos picos temente en
(30 y 50 años) el tipo papilar)

CISTOADEMONA 15-25% 20-50 años 40% Bilateral -Seroso Proliferaciones 30-50%


SEROSO (máxima inci- preferentemente -Generalmente en su variedad
dencia a los en el tipo papilar Unilateral Papilar
30 años)

CISTOADENO- Variante de 20-50 años Generalmente -Quístico SI 5-15%


FIBROMA Cisto Seroso Unilateral multilocular,
poco frecuente conformaciones
sólidas

TUMOR DE 1-2% >50 años 5-13% -Sólidos. Nidos NO Raramente Presencia de


BRENNER celulares con Ascitis (Sde. de
núcleos en Meigs)
“grano de café”

TUMOR DE CELS 3-9% Postmeno- Unilaterales Sólido con NO 30% -Producción de


DE LA GRANULOSA páusica en cavidades estrógenos
el 50% -Pubertad precoz
- Alts. de
menstruación

TECOMA 2% Preferente- Unilaterales, -Bien encapsu- NO 1% -Presencia de


mente casi siempre ladas ascitis
Postmeno- -Contenido -Masculinización
páusicas amarillento

FIBROMA 5% Cualquier 2-10% -Nódulo aislado NO Raro “Sde. de DEOMS-


edad (media Bilaterales o Multinodular MEIGS” (Ascitis,
a los 48 años) hidroomx)

ANDROBLASTOMA 1% 20-40 años Unilaterales -pequeños NO 12-34% -Masculinización


(Tumor de la cels sólidos (áreas (sobre todo en -Regresión de
de Sertoli-Ley dig) de microsis y variedades caracteres
hemorragia) Sarcomatoides secundarios
o diferenciadas

TERATOMA 10-25% Máximo 20-40 15% -Contenido NO 1-3%


QUÍSTICO Bilaterales Sebáceo,
dientes, etc...
(derivados
ectodérmicos)

- Abdomen agudo. Fundamentalmente se deriva de


una TBO complicada con torsión, rotura, hemorragia,
Diagnóstico
infección, etc.
Los principales pilares diagnósticos usados en las tumora-
- Sintomatología compresiva que aparece por compro- ciones anexiales benignas son el examen pélvico, la ecografía
miso de estructuras vecinas. Se encuentran cuadros preferentemente vía transvaginal (ecoTV) y la determina-
obstructivos renales y/o intestinales e incluso, afecta- ción analítica de marcadores tumorales. Sin embargo, el
ción vascular -varices, hemorroides-. En casos excep- diagnóstico de certeza será exclusivamente anatomopato-
cionales y si la tumoración es muy voluminosa, puede lógico, por lo que en ciertas ocasiones en las que tras el uso
producir disnea. de las diferentes herramientas diagnósticas existan dudas
- Manifestaciones hormonales. Si el tumor es funcio- sobre éste o haya sospecha de malignidad, sería aconsejable
nante, puede aparecer masculinización, hirsutismo, optar en principio por cirugía que permitirá tanto un mejor
hemorragia uterina anómala, y en casos más raros, hi- diagnóstico como la posibilidad de extirpación, biopsia in-
pertiroidismo u otros síndromes endocrinos. traoperatoria y tratamiento posterior según ésta.

[ 434 ]
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

• Historia clínica y anamnesis: el primer factor a tener terapéutica, aparición de recidivas así como segui-
en cuenta es la edad y el estado menopáusico o no de miento de las TBO, no cabe duda que su papel
la paciente. Estos datos se obtienen de una anamnesis más destacado lo posee en el pronóstico y segui-
cuidadosa. Es importante indagar sobre los antece- miento de las neoplasias malignas de ovario.
dentes familiares de cáncer de ovario, así como otros
- Alfafetoproteína: antígeno embrionario pre-
cánceres relacionados, como mama o colon.
sente de forma fisiológica en la gestación, de es-
• Exploración física general y ginecológica: mientras pecificidad intermedia. Es útil en tumores del
que la palpación abdominal revela la presencia de una seno endodérmico y en carcinomas embriona-
masa ovárica si ésta sobrepasara la pelvis y la presencia rios de ovario. Su determinación está especial-
o no de ascitis, el tacto bimanual va a aportarnos in- mente indicada en el estudio de masas anexiales
formación más precisa sobre el tamaño, la consisten- en pacientes jóvenes..
cia, la uniformidad, el grado de movilidad, la - Gonadotropina coriónica humana (HCG): se
regularidad y el carácter uni o bilateral de la lesión eleva en las neoplasias trofoblástricas gestaciona-
(sólo un 5% son bilaterales) así como la ocupación del les, coriocarcinomas de ovario y en los tumores
Douglas. Atendiendo a lo anterior se aceptan como de células germinales de cualquier localización.
signos de benignidad : Su cuantificación está indicada en pacientes jó-
- móvil desplazable, regular, o uniforme; venes.
- unilateral - Ca. 19.9: carbohidrato muy presente en tumores
de extirpe digestiva y en tumores ováricos de
- fondo de saco de Douglas libre sin irregularida- tipo mucinoso.
des;
• Estudios de imagen: la ecografía vía transvaginal
- no hay fijación a estructuras vecinas; (ecoTV) complementada con la vía abdominal es tra-
- no hay hepatomegalia nodular, ni ascitis, ni masa dicionalmente el más eficiente, seguro y económico
epiploica indurada. de todos los tests diagnósticos de imagen ya que gra-
cias a las características del método de exploración
• Analítica: serán útiles un hemograma, bioquímica ge- (mayor proximidad al órgano a estudiar, mejor reso-
neral y coagulación, especialmente si la TBO se com- lución de imagen) aporta notable información sobre
plicara con un abdomen agudo, así como la los aspectos morfológicas de la tumoración (elemento
determinación hormonal cuando se sospecha una tu- básico en el estudio de las masas anexiales) permi-
moración funcionante. Los datos analíticos de los que tiendo así establecer un diagnóstico de sospecha pre-
obtendremos mayor información serán los niveles plas- quirúrgico óptimo en la mayor parte de los casos en
máticos de marcadores tumorales que si bien, no con- los que se tenga que recurrir a ésta. Mientras que la
firman el diagnóstico de benignidad del proceso, son de eco TV proporciona mejor información si la TBO es
gran ayuda para la orientación terapéutica, seguimiento menor de 10 cm. o se ubica en fondo de saco de Dou-
posterior y respuesta a tratamiento realizado: glas, la abdominal lo hará en aquéllas que tengan más
- Ca 125: glicoproteina de alto peso molecular pro- de 10 cm o se sitúen por encima del techo vesical. Es
ducida por células derivadas del epitelio celómico. importante destacar que el valor predictivo de la eco-
Su rendimiento es distinto en las diferentes etapas grafía es mayor para las tumoraciones benignas que
de la vida. En mujeres postmenopáusicas que pre- para las malignas.
sentan una tumoración anexial, un valor de Ca 125 Características ecográficas de probable benignidad:
superior a 35 U /ml tiene una sensibilidad próxima
- Tamaño menor de 5 cm. (figuras 1 y 2).
al 100 % y una especificidad del 50 % para diag-
nóstico de malignidad. En cambio, en premeno- - U nilateralidad.
páusicas, las elevaciones de Ca 125 no tienen - Pared tumoral lisa, delgada y regular (figura 3).
capacidad predictiva a la hora de discernir si se
trata de un proceso benigno o maligno ginecoló- - Ausencia de tabiques o menores de 3 mm de gro-
gico puesto que se puede elevar tanto en circuns- sor (figura 4 y 5).
tancias fisiológicas - gestación, menstruación - - Buena delimitación de la masa (figura 5).
como en procesos benignos - endometriosis, cua- - Homogeneidad de la lesión sin presencia de áreas
dros adherenciales, patología irritativa intraperito- sólidas.
neal, EIP - o incluso en otras neoplasias no
ginecológicas - colon, mama, endometrio -Aunque - Contenido anecoico de la tumoración.
el Ca 125 es útil para valorar punción y respuesta - Ausencia de ascitis.

[ 435 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 1: Tumoracion benigna ovario sonoluscente

Figura 3: Formacion benigna de ovario sonoluscente

Figura 2: Formacion benigna de ovario sonoluscente Figura 4: Tumoracion benigna ovario. Tabique

Para ajustar más el diagnóstico y mejorar la sensibilidad gativo en el diagnóstico preoperatorio de las masas ane-
y especificidad del mismo se han propuesto diferentes xiales así como un mayor rendimiento diagnóstico en
sistemas de puntuación (scores) en los que se adjudica términos de benignidad y malignidad si se utiliza la eco
un valor numérico a cada una de las distintas caracterís- TV con estudio Doppler color posterior respecto al uso
ticas de la masa anexial. En general, todos valoran la es- aislado de los modos ecográficos A y B.
tructura de la pared, los septos internos, y el aspecto
Es característico de las TBO en el estudio eco-Doppler
ecogénico de la masa. Cuanto más alta sea la suma de
pulsado la presencia de onda de velocidad de flujo (OVF)
estos valores, es más probable que la tumoración sea ma-
de alta resistencia (figura 8)en los vasos de la tumoración
ligna. Todos los índices tienen su sesgo ya que la pun-
puesto que dichos vasos carecen en general de caracterís-
tuación que se otorga es subjetiva y depende del
ticas angiogénicas malignas (OVF de baja resistencia), aún
observador y del equipo de ultrasonidos que se usa. Des-
así es preciso advertir que algunos procesos fisiológicos
tacan los de Taylor, Timmerman, Fleischer, Kurjak o
(folículos funcionantes, cuerpos lúteos, etc.) pueden pre-
Sassone. En la tabla 2 se muestra el score de Sassone a
sentar una OVF de baja resistencia (figura 9). En cuanto
modo de ejemplo, que relaciona alta sospecha de malig-
a los índices Doppler (pico de velocidad sistólica, índice
nidad a partir de 9 puntos:
de resistencia (IR), índice de pulsatilidad (IP)) su utilidad
En lo referente al uso del eco-Doppler (Doppler pul- actual es discutida ya que además de poco reproducibles,
sado, Doppler color convencional o power Doppler), un presentan un solapamiento en sus valores a la hora de dis-
metanálisis reciente llevado a cabo por Kinkel y cols. y cernir entre procesos benignos y malignos no existiendo
los estudios de Taori y cols. revelan un aumento de la es- hoy día consenso sobre el punto de corte óptimo que di-
pecificidad, sensibilidad, valor predictivo positivo y ne- ferencie ambos procesos.

[ 436 ]
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Figura 5: Formacion de ovario de tabique finos LUF Figura 6: Formacion benigan de ovario.
Ecorrefringente pero Encapsulada

Son características de TBO cuando éstas se analizan con


eco-Doppler color o power-Doppler (de elección):
- Patrón color periférico o periquístico presente, incluso
si se trata de una tumoración sólida. En este caso, apa-
recen flujos en arteria ovárica o intraováricos pero no
centrales intratumorales.
- Ausencia de varias áreas de vascularización, aunque
este dato por sí no excluye malignidad.
- Presencia de señales color en septos periféricos (si es
que los presenta) pero con OVF del tipo de alto re-
sistencia.
En la práctica clínica diaria los parámetros que cobran
más valor para el diagnóstico de las TBO son el tamaño,
la ecoestructura de la lesión y el análisis de la vasculari- Figura 7: Formacion benigna de ovario.
zación mediante estudio Doppler color o power Doppler Cuerpo delimitada luteo hemorrágico
-ausencia de varias áreas de vascularización o la presencia
de vascularización periférica tumoral-. A continuación
cidad superiores a la eco TV y sólo se reserva para co-
exponemos la significación diagnóstica de la ecografía y
nocer en ciertos casos la extensión de la lesión o como
el Doppler cuando se valoran conjuntamente (Tabla 3).
parte del estudio de extensión prequirúrgico ante la sos-
La Tomografía Axial Computerizada (TC) no ha de- pecha de que se pueda tratarse de una masa maligna.
mostrado por el momento una sensibilidad ni especifi- Respecto a la Resonancia Magnética Nuclear (RNM)

Tabla 2. Score de Sassone

Puntuación Estructura pared Grosor pared Septos Ecogenicidad


1 punto Lisa < 3mm No Sonoluscente
2 puntos Papilas
< 3mm > 3mm < 3mm Baja
3 puntos Papilas
> 3mm Predominio sólido > 3mm Baja con núcleo ecogénico
4 puntos Predominio sólido Mixta
5 puntos Sólido

[ 437 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

Figura 8: Tumarion benigna ovario indice resistencia alto Poca vascularizacion

tampoco es de primera elección para el diagnóstico de La LPS permite la visualización directa de la lesión
tumoración anexial, pero existen estudios que avalan su (tanto en su superficie como del interior de la misma),
papel por el incremento en la sensibilidad y especificidad del anejo contralateral y del resto del aparato genital in-
con respecto a la eco TV y su eficacia en cuanto al diag- terno, fondo de saco de Douglas, epiplon, parte del apa-
nóstico de la posible afectación ganglionar. Otras prue- rato digestivo y de las paredes abdominales, y además
bas de imagen como la eco 3D o la Tomografía por permite obtener muestras para estudio citológico tanto
Emisión de Positrones (PET) aún queda pendiente de- de líquido intraperitoneal como intraquístico, realizar
terminar su verdadero valor en la caracterización de las exéresis de la lesión y abordaje quirúrgico que corres-
masas anexiales. ponda en función del resultado histológico intraopera-
torio en caso de que este se lleve a cabo (figura 10).
• Laparoscopia (LPS): si bien no existe ningún mé-
todo diagnóstico no invasivo que permita identificar Puesto que el resultado anatomopatológico de la TBO
las lesiones malignas con un 100 % de especificidad (ya sea intraoperatorio o diferido) pudiera no ser el es-
ni de sensibilidad y aunque el diagnóstico de certeza perado, la extracción y la manipulación de la pieza siem-
de TBO es anatomopatológico, sólo se recurrirá a pre debería realizarse de la forma más cuidadosa posible,
realizar una LPS diagnóstica cuando se dude de la con el fin de evitar la rotura y/o diseminación. La mani-
benignidad de la lesión realizando, a ser posible, pulación de la lesión por tanto se aconseja que se prac-
BIO. tique bajo protección en saco o bolsa de tal forma que si

Figura 9: Cuerpo luteo

[ 438 ]
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Tabla 3. Significación diagnóstica de la ecografía y el doppler

CARACTERÍSTICA DOPPLER COLOR DIAGNÓSTICO


ECO
Benigna Benigno Benigno

Maligna Benigno Dudoso (benigno con


posibles alteraciones
malignas)

Benigna Maligno Sospechoso


(inicialmente
tumoración maligna)

Maligna Maligno Maligno

Figura 10: Laparoscpia Extirpacio n formacio n ovárica benigna


la rotura se produjese, ésta lo haga en el interior del saco
o bolsa extractora, evitando así el vertido del contenido
tumoral a la cavidad abdominal y la posibilidad de pro-
ducir peritonitis química o en el caso de lesión maligna, Sin embargo en el caso de tumoraciones malignas la ex-
diseminación de la enfermedad, hecho que supondría un periencia con la laparoscopia es menor y todavía queda
cambio en el manejo y pronóstico de la enfermedad. En mucho camino por recorrer en este sentido.
este último supuesto, sería aconsejable proceder al lavado
peritoneal de forma abundante con solución de ringer-
lactato junto con la práctica de una cirugía reglada on-
cológica máximo en los siguientes 17 días intentando
Complicaciones
evitar en gran parte de los casos, la modificación del es- 1. Torsión: complicación más frecuente. Se produce
tadio y pronóstico. principalmente en los tumores de mediano tamaño y
La recomendación general hoy día es que el abordaje con pedículo largo, siendo más habitual en las niñas y
quirúrgico de las lesiones que sean sospechosas de ma- en gestantes en las primeras semanas de gestación, así
lignidad, aunque la sospecha sea mínima, se lleve a cabo como en el puerperio. Dentro de los TBO se da pre-
en un Centro que disponga de posibilidad de biopsia in- ferentemente en el tumor dermoide.
traoperatoria y personal capacitado para la práctica de
Según el grado de torsión el cuadro clínico puede va-
una cirugía adecuada en caso de confirmarse dicha ma-
riar desde dolor escaso y de lenta instauración hasta
lignidad o que se trate de tumor borderline.
abdomen agudo, constituyendo a veces este último la
• Laparotomía (LPM): hoy en día se reserva para primera manifestación del tumor. Si la torsión es
aquellas situaciones en las que existen contraindica- completa y con compromiso vascular, se traducirá en
ciones para la LPS como por ejemplo, enfermedad el estudio eco-Doppler en una ausencia de flujo, con
cardiorrespiratoria severa, cuadros adherenciales gra- flujos normales en el anejo contralateral precisando
ves. Así mismo es la técnica de elección en todas las cirugía urgente, tipo quistectomía en ciertos casos tras
tumoraciones con características de malignidad. An- comprobar viabilidad del anejo revirtiendo la torsión
teriormente, también se elegía esta técnica cuando se y si compromiso severo del tipo de ooforectomía.
trataba de una TBO muy voluminosa, sin embargo
2. Rotura: es una complicación infrecuente que suele
hoy en día y en el caso de una lesión de naturaleza
ser secundaria a una torsión o a un traumatismo. La
predominantemente quística, se puede recurrir a la
clínica depende fundamentalmente de la naturaleza
práctica de una punción-aspiración en saco contro-
de la tumoración que sufre la rotura. Puede producirse
lada para reducir el tamaño tumoral y extracción de
dolor más o menos intenso, náuseas y vómitos y en
la pieza bien por los orificios del trócar de LPS o por
ocasiones requiere un tratamiento quirúrgico urgente.
medio de una minilaparotomía o mediante colpoto-
mía posterior. 3. Hemorragia: puede ser intraquística o intraperito-
neal. La clínica suele ser dolor y shock de intensidad
Numerosos estudios avalan el uso de la laparoscopia
variable. Dependiendo del estado hemodinámico
frente a la LPM como técnica princeps en el diagnóstico
puede requerir tratamiento quirúrgico urgente.
y manejo de las TBO asociando un menor tiempo qui-
rúrgico, menor estancia hospitalaria así como una dis- 4. Infección: complicación rara que suele ser secundaria
minución muy importante de la morbilidad quirúrgica. a una torsión. La clínica es similar a la de una enfer-

[ 439 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

medad inflamatoria pélvica (EIP). Los tumores con de cambio en sus características (aumento tamaño o
mayor predisposición a sufrirla son los endometrio- signos de sospecha), se aconseja realizar tratamiento
mas y los tumores dermoides. quirúrgico inicial mediante laparoscopia con inten-
ción conservadora.
- Tumoración compleja o simple> 6cm: En este caso
Diagnóstico diferencial de entrada lo más aconsejable sería realizar trata-
miento quirúrgico ya que las posibilidades de regre-
El diagnóstico diferencial de TBO debe establecerse con sión de forma espontánea son muy limitadas. La
todas aquellas situaciones que se manifiesten como masa técnica de elección, la laparoscopia y se deberá actuar
pélvica tanto de origen ginecológico -tumores malignos en función de los hallazgos:
de ovario, hidrosalpinx, quistes de paraovario, anexitis, - lesión benigna: quistectomía u ooforectomía si
tumores de trompa, miomas del ligamento ancho, úteros la anterior no es posible.
bicornes, gestación, etc.- como no ginecológico -ciego
y/o sigma distendidos, ciego en situación inferior, vejiga - lesión dudosa: anexectomía unilateral y biopsia
distendida, fecaloma, hematoma de recto, riñón pélvico, intraoperatoria.
quiste de uraco o procesos inflamatorios abdominales - lesión maligna: previa BIO (realizada por LPS
(peritonitis, apendicitis, absceso retroperitoneal, diverti- o por LPM) procederemos a una cirugía reglada
culitis, etc)-. oncológica de cáncer de ovario.
Respecto a la posibilidad de punción eco-guiada de la
tumoración anexial, éste es un tema muy controvertido
Actitud diagnóstico-terapeútica porque si bien permite estudio citológico, hormonal y de
marcadores intraquísticos, presenta una mayor tasa de
El enfoque terapéutico depende fundamentalmente de recidivas y complicaciones derivadas como hemorragia
tres aspectos: o fibrosis que podría dificultar la fertilidad posterior. Por
otro lado en caso de obtener un resultado de malignidad
- edad de la paciente
tras la punción existe posibilidad de aumento del riesgo
- criterios de benignidad o malignidad. de diseminación peritoneal y modificación del estadio
- tamaño tumoral clínico.
Éstas características junto a todas las determinaciones
analíticas y pruebas radiológicas que hayamos realizado PACIENTE POSTMENOPÁUSICA
con fin diagnóstico nos permiten poder clasificar las le- En este grupo de pacientes inicialmente se indicaba tra-
siones en tres grupos: tamiento quirúrgico ante cualquier tumoración anexial
1) Lesión simple o probablemente benigna debido a que el 80% de los cánceres de ovario aparecen
2) Lesión compleja o sospechosa de malignidad en mujeres por encima de los 50 años,. Hoy en día con
el avance de las técnicas de diagnóstico, en algunos casos,
3) Lesión probablemente maligna, (realizar LPS
puede realizarse manejo conservador mediante segui-
diagnóstica y según hallazgos y resultado de la BIO
miento de la tumoración (ecografía y marcadores tumo-
realizar una laparotomía con independencia de la
rales) puesto que ésta podría regresar con el tiempo.
edad de la paciente).
El manejo actual en general no difiere de la paciente en
PACIENTE EN EDAD REPRODUCTIVA edad reproductiva salvo que en este grupo de edad si se
recurre a la cirugía el tratamiento conllevaría de entrada
- Tumoración simple < o igual a 5cm: lo más habitual la práctica de una anexectomía bilateral. En la figura 11
es que se trate de una lesión funcional que tiende a podemos ver un protocolo de actuación posible.
desaparecer en el tiempo, siendo por tanto factible
una actitud expectante con evaluación en el tiempo
de dicha lesión mediante control ecográfico y estudio
de marcadores analíticos. Entre tres y seis meses des- Tumoraciones anexiales y gestación
pués del diagnóstico inicial de la tumoración se ree-
valuará a la paciente y en caso de persistir las mismas El diagnóstico de una tumoración anexial durante la ges-
características de benignidad se puede demorar el si- tación entraña cierta dificultad derivado en principio de
guiente control un año. El uso de anticonceptivos es los cambios anatómicos que conlleva la propia gestación.
controvertido y ha demostrado sólo posible regresión Durante esta etapa la mayoría de la patología anexial
cuando se trata de tumoraciones funcionales. En caso suele deberse a quistes del cuerpo lúteo que en general

[ 440 ]
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

1ª CONSULTA El mejor momento para el tratamiento quirúrgico parece


ser el inicio del segundo trimestre y hacerlo de forma
Eco TV programada parece asociar una disminución importante
de la tasa de complicaciones. En cuanto a la vía de acceso
Tumoración Tumoración > 5 cm Quiste simple < 5cm
quirúrgico. parece que la laparotomía es de elección aun-
compleja que en la actualidad están apareciendo trabajos que con-
templan la vía laparoscópica por los beneficios que
Marcadores Marcadores
elevados normales aporta frente a la laparotomía.
Técnicas de
CIRUGÍA
elección: LPS .
exploradora + DA Revisión 3-6 meses Los autores agradecen sinceramente los comentarios y
asesoramiento científico recibido en la redacción de este
Persistencia tumoral o Desaparece: capítulo al Dr. Álvaro Zapico Goñi. Hospital Universi-
aumento de tamaño o Curación tario Príncipe de Asturias de Madrid.
alteración en marcadores
tumorales

Figura 11: Protocolo de actuación posible.

Lecturas recomendadas
- Alcazar JL, Galan MJ, Garcia-Manero M, Guerriero S.Three-di-
no sobrepasan los 5 ó 6 cm de tamaño, los cuales tienden
mensional Sonographic Morphologic Assessment in Complex
a desaparecer durante el segundo trimestre. Dentro de
Adnexal Masses: Preliminary Experience. J. Ultrasound Med.
las tumoraciones anexiales podemos encontrar tanto
22(3): 249 - 254. 2003.
quistes dermoides como endometriomas o cistoadeno-
mas. - Barrie L, Seifer D. Diagnostic imagen of adnexal masses. J Re-
prod Med. 37: 63-71. 1992.
La mayor parte de estas lesiones son asintomáticos pero
- Canis M., Mage G., Wattiez A. Operative laparoscopy and ad-
en el caso de lesión funcionante puede producirse sin-
nexial cystic mass: Where to get the limit? J. Gynecol Obstet
tomatología hormonal derivada de ésta que podría oca-
Biol Reprod. 26: 293 – 303. 1997.
sionar virilización o feminización fetal. Por otro lado en
el supuesto de tumores de crecimiento rápido asistire- - Del Sol JR. Distocias del canal del parto. Distocias por tumores
mos a la aparición de síntomas compresivos derivados. previos. En: Obstetricia de González Merlo J, Del Sol JR. 5ª edi-
Las complicaciones fetales más frecuentes provocadas ción. Masson, Barcelona. 391 - 393. 2006.
por TBO son: aborto, parto pretérmino, CIR, muerte - Diagnóstico y orientación terapéutica de las masas anexiales.
fetal, tumor previo y aumento de tasa de cesáreas. Protocolo Prosego. 1 – 5. 2005.

Respecto al tratamiento existen algunas situaciones - Ecografía en oncología ginecológica. Protocolo Prosego. 1 – 7.
donde podemos plantearnos la posibilidad de trata- 2005.
miento quirúrgico: - Ferrazzi E, Lissoni AA, Dordoni D, Trio D, Redaelli L, Rusconi C,
Sanpaolo P, Florián I, Torri V, Zaglio S, Valcamonico A, Piol F,
- Riesgo de que se produzca alguna complicación o
Berlanda N, Zanetta G. Differentiation of Small Adnexal Masses
diagnóstico establecido de complicación - torsión, ro-
Based on Morphologic Characteristics of Transvaginal Sono-
tura, o hemorragia -.
graphic Imaging: A Multicenter Study. J. Ultrasound Med.
- Tumor mayor de 5-6 cm. (establecer un límite parece 24(11): 1467 - 1473. 2005.
controvertido, pero en el caso de tumoraciones sólidas - González Bosquet J, González Bosquet E, González Merlo J.
por encima de 6cm o quísticas por encima de 8 cm se Tumores de Ovario. En: Ginecología de González Merlo J. 8ª
recomienda el tratamiento quirúrgico ya que es muy edición. Masson, Barcelona. 522-577. 2003.
extraño que con este tamaño sean tumoraciones fun-
- González Bosquet J, González Merlo J. Cáncer de ovario. En:
cionales, siendo preciso su estudio histológico puesto Ginecología oncológica. 2ª edición. Masson, Barcelona. 331 –
que en el embarazo existe la posibilidad de tumora- 370. 2000.
ciones malignas de ovario con un porcentaje de alre-
- Kinkel K, Hricak H, Lu Y, Tsuda K, Filly R. US characterization of
dedor del 6%)
ovarian masses: a meta-analysis. Radiology. 217: 803-811.
- Tumoración bilateral. 2000.
- Sospecha de tumor previo en el momento del - Kurjak A. El rol y las limitaciones del eco-Doppler. Ponencia del
parto. primer congreso mundial sobre controversias en Obstetricia,
- Sospecha de malignidad. Ginecología y Esterilidad. Praga, 1999.

[ 441 ]
Fundamentos de GINECOLOGÍA (SEGO)

- Kurjak A, Kupesic S, Bjelos D. Doppler en Ginecología. Folia nancy. Obstet. Gynecol. 78: 70–76. 1991.
Clin. en Obstet y Ginecol. 39:8-55. 2003.
- Sparks J.M. and Varner R.E. Ovarian cancer screening. Obstet.
- Lailla JM. Tumores funcionantes de ovario. Documento de con- Gynecol. 77: 787–792. 1991.
senso SEGO. 99-124. 2003. - Taori KB, Mitra KR, Ghonge NP, Ghonge SN. Doppler determi-
- Marcadores tumorales. Documento de consenso SEGO. 83- nants of ovarian malignancy: experience with 60 patients. Ind J
123. 2001. Radiol Imag. 12,2:245-249. 2002.

- Rieber A, Nussle K, Stohr I, Grab D, Fenchel S, Kreienberg - Timor-Tritsch IE. Goldstein SR. The Complexity of a "Complex
SR, Reske SN, Brambs HJ. Preoperative Diagnosis of Ova- Mass" and the Simplicity of a "Simple Cyst" . J. Ultrasound Med.
rian Tumors with MR Imaging: Comparison with Transvaginal 24(3): 255 - 258. 2005.
Sonography, Positron Emission Tomography and Histologic - Tumores benignos de ovario Protocolo Prosego, 1993.
Findings. Am. J. Roentgenol. 177(1): 123 - 129. 2001.
- Van Nagell J.R , DePriest P.D., Puls L.E., Donaldson E.S., Gallion
- Sassone M., Timor-Tritsch I., Arter A., Westhoff C., Warren W. H.H., Pavlik E.J., Powell D.E., Kryscio R.J. Ovarian cancer scre-
Transvaginal sonographic characterization of ovarian disease. ening in asymptomatic postmenopausal women by transvaginal
Evaluation of a new scoring system to predict ovarian malig- sonography. Cancer. 68: 458–462. 1991.

[ 442 ]