ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN.

S
DENGAN TETANUS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

DISUSUN OLEH
ALMAS NIDA NABIAL
P1337420216089
3B

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA TN. S

DENGAN TETANUS DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Umur : 71 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status : Menikah
Alamat : Kalikidang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Masuk : 2 Januari 2019
Tanggal Pengkajian : 8 Januari 2019
No. RM : 472081
Dx Medis : Tetanus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. W
Alamat : Keponggok
Usia : 45 tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit membuka mulut sejak 3
hari sebelum masuk Rumah Sakit.
b. Keluhan Tambahan
Keluarga pasien mengatakan pasien sulit menelan.
 c. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien di bawa ke Ruang Intensive Care Unit pada tanggal 3 Januari
2019 pukul 16.30. Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
membuka mulut sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluarga
pasien mengatakan pasien juga sulit menelan.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien terluka di ibu jarinya karena
terkena palu.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarganya tidak memiliki riwayat
peyakit kronis atau penyakit menular.
4. Pengkajian 6B
a. Breathing
Didapatkan adanya kesulitan bernafas, produksi secret berlebih,
memakai ventilator, pergerakan dada simetris.
b. Blood
Nadi : 85x/menit TD : 130/70 mmHg
c. Brain
GCS : 10
d. Bladder
Jumlah urin 1200/24jam
e. Bowel
Mukosa bibir kering, bising usus 21x/menit, terpasang NGT
f. Bone
Turgor kulit baik, S : 35,7⁰C , pasien keterbatasan gerak seluruh
aktivitas dibantu.
3. Pengkajian Fisik
a. Kepala : Bentuk mesochepal, rambut kotor, warna rambut
hitam da nada rambut yang putih.
b. Mata : Simetris, bersih, tanpa alat bantu penglihatan.
 c. Telinga : sedikit kotor, pendengaran baik, tanpa alat bantu
dengar.
d. Hidung : bentuk simetris, fungsi penciuman baik, terpasang
NGT.
e. Mulut : bentuk bibir tidak simetris, sulit membuka mulut,
terdapat gangguan bicara dan gangguan menelan.
f. Leher :Terpasang ventilator dengan trakeostomi.
g. Dada : Dada simetris, terpasang CVC.
h. Genetalia : Terpasang cateter.
i. Ekstermitas : - Atas : Terpasang infus di tangan kiri.
- Bawah : Kaki terdapat edema.
4. Pola Psikososial
a. Status Emosi : Pasien terlihat tenang.
b. Konsep Diri
a. Body Image : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
Rumah Sakit pasien mensyukuri keadaannya.
b. Ideal diri : Pasien terlihat memiliki semangat untuk sembuh.
c. Identitas diri : Pasien adalah seorangayah dari 2 orang anak.
d. Harga diri : Keluarga pasien mengatakan sebelum masuk
Rumah Sakit pasien tidak malu dengan kondisinya.
e. Peran : Keluarga pasien mengatakan pasien merupakan
seorang kepala keluarga.
c. Pola Sosial : Pasien dapat berinteraksi dengan dokter perawat
dan keluarganya terlihat jika ditanya merespon dengan mengganggu
atau menggelengkan kepala.
d. Pola Spiritual : Pasien beragama Islam.
5. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium tanggal 2 Januari 2019
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin L 12.4 /µL 13.2 – 17.3
Hematokrit L 36.4 % 39.6 – 51.9
Eritrosit L 4.18 10*6/µL 4.50 – 6.50
Leukosit H 14.47 10*3/µL 3.70 – 10.10
Trombosit 250 fL 150 – 450
MCV 87.1 pg 81.0 – 96.0
MCH 29.8 % 27.0 – 31.2
MCHC 34.2 % 31.8 – 35.4
RDW 12.1 % 11.5 – 14.5
Neutrofil 73.46 % 39.30 – 73.70
Limfosit 18.18 % 18.00 – 48.30
Monosit 6.466 % 4.400 – 12.700
Eosinofil 1.118 % 0.600 – 7.300
Basofil 0.773 % 0.0 – 1.7
Kimia
BUN 16.4 mg/dL 7 – 18
Glukosa Sewaktu H 181.0 mg/dL 74.0 – 140.0
Protein Total 6.8 g/dL 6.6 – 8.7
Albumin 4.2 g/dL 3.4 – 5.0
Globulin 2.6 g/dL
SGOT (AST) H 53 U/dL 0 – 50
SGPT (ALT) 33 U/dL 0 – 50
Kreatinin H 1.39 mg/dL 0.60– 1.30
B. ANALISA DATA
No Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Keluarga pasien Ketidakefektifan Kesulitan
mengatakan pasien sulit bersihan jalan verbalisasi
membuka mulut nafas
DO : Pasien terlihat sulit
untuk berbicara dan terdapat
2. lendir disekitar mulut. Kesulitan
DS : Keluarga pasien Gangguan menelan menelan
mengatakan pasien sulit
menelan
DO : Pasien terpasang NGT

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan kesulitan
verbalisasi
2. Gangguan menelan berhubungan dengan kesulitan menelan

D. INTERVENSI
No Dx NOC NIC
1. I Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Aspirasi –
keperawatan selama 3x24jam 3200
diharapkan ketidakefektifan bersihan - monitor tingkat
jalan nafas dapat teratasi dengan kesadaran, reflek
kriteria hasil : batuk, gangguan
Pencegahan aspirasi – 1918 reflex, kemampuan
N Indikator Awal Tujuan menelan.
o - Pertahankan
1. Mengide 4 5 kepatenan jalan
ntifikasi nafas
 faktor- - Monitor status
2. faktor 4 5 pernafasan
risiko - Periksa residu pada
Menghin selang atau
3. dari 4 5 gastronomi sebelum
faktor- pemberian makan
faktor - Berikan perawatan
risiko mulut
Mempert
ahankan
kebersih
an mulut
Keterangan :
1 : Tidak pernah dilakukan
2 : Jarang dilakukan
3 : Kadang-kadang dilakukan
4 : Sering dilakukan
5 : Dilakukan secara konsisten

2. II Setelah dilakukan tindakan Penghisapan Lendir

keperawatan selama 3x24jam pada Jalan Nafas –
diharapkan gangguan menelan dapat 3160
berkurang dengan kriteria hasil : - Lakukan tindakan
Status menelan – 1010 cuci tangan
No Indikator Awal Tujuan - Gunakan alat
1. Batuk 2 5 pelindung diri
2. Peningka 2 5 (sarung tangan,
tan usaha kacamata, masker)
3. menelan 2 5 sesuai dengan
Tidak kebutuhan
- Tentukan perlunya
 nyaman suksion mulut atau
dengan trachea
menelan - Gunakan alat steril
Keterangan : setiap tindakan
1 : Berat suksion trachea
2 : Cukup berat - Biarkan pasien
3 : Sedang tersambung ke
4 : Ringan ventilator selama
5 : Tidak ada prosedur suksion
jika menggunakan
system suksion
tertutup atau jika
perangkat adaptor
insuflasi oksigen
sedang digunakan.

E. IMPLEMENTASI
No Hari/Tanggal Implemetasi Paraf
1. Selasa, 8-01-19
08.00 - Menyiapkan air seka
08.15 - Menyeka
09.00 - Memberikan susu lewat NGT
10.00 - Mengukur CVP
10.35 - Memonitor pasien
11.00 - Memonitor pasien
12.00 - Memonitor pasien
- Melakukan suction
12.15 - Mengukur CVP
- Memberikan terapi
13.00 - Melakukan suction
 14.00 - Memberikan susu lewat NGT
- Memonitor pasien
- Memonitor pasien

2. Rabu, 9-01-19
08.00 - Menyiapkan air seka
08.15 - Menyeka
09.00 - Memonitor pasien
- Memberikan susu lewat NGT
- Mengukur CVP
10.00 - Memonitor pasien
11.00 - Memonitor pasien
11.15 - Melakukan suction
12.00 - Memberikan terapi
- Memberikan susu lewat NGT
13.00 - Memonitor pasien
13.40 - Melakukan suction
14.00 - Memonitor pasien

3. Kamis,10-1-19
14.00 - Memonitor pasien
14.45 - Melakukan suction
15.00 - Memonitor pasien
16.00 - Memonitor pasien
- Memberikan terapi
17.00 - Memonitor pasien
18.00 - Memonitor pasien
19.35 - Melakukan suction
20.00 - Memberikan terapi
- Memonitor pasien
F. EVALUASI
Hari/ Dx Evaluasi Paraf
Tanggal
Selasa,
8-01-19 I S : Kelurga pasien mengatakan pasien sulit
14.30 membuka mulut
O : Pasien tidak bias membuka mulut
A : Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Tujuan Akhir
1. Mengidentifikasi 4 5 4
faktor-faktor
risiko
2. Menghindari 4 5
4
faktor-faktor
risiko
3. Mempertahankan 4 5 4
kebersihan mulut

P : Lanjutkan intervensi

Kamis, II
S : Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
10-1-19
menelan
O : Pasien terpasang NGT
A : Masalah belum teratasi
No Indikator Awal Tujuan Akhir
1. Batuk 2 5 3
2. Peningkatan 2 5
2
usaha
3. menelan 2 5
2
Tidak
 nyaman
dengan
menelan

P: Lanjutkan intervensi