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Josefina Mas Hesse

Alberto Fernández Liria


Madrid 25-26 de abril de 2014
Apego
Estilo de apego Conducta infantil Características del cuidador

Evitador Distanciamiento, evita Conductas de rechazo;


Tipo A al cuidador; rigidez; aversión al
No signos externos de contacto
ansiedad ante la
separación
Seguro Exploración activa; Disponibilidad;
Tipo B disgusto ante la receptividad; calidez
separación; respuesta
positiva frente al
cuidador
Ansioso- Conductas de protesta; Insensibilidad;
ambivalente Ansiedad frente a la intrusividad; inconsistencia
Tipo C separación; enfado-
ambivalencia frente al
cuidador
 Desorganizado (Tipo D) (Main y Salomon,
1986)

 Mixto A/C (Crittenden, 1985) en niños con


abuso y/o negligencia
Capacidad de mentalizar
 CAPACIDAD DE MENTALIZAR:
 Percibir o interpretar imaginativamente la conducta en conjunto con estados
mentales intencionales.
 Capacidad de comprender y predecir el propio comportamiento y el de otros
a través de la identificación y atribución de estados mentales: intenciones, los
deseos, sentimientos y creencias, propias y ajenas .

 FUNCIÓN REFLEXIVA (Fonagy, 1991): Conjunto de funciones psíquicas


superiores que nos permiten identificar y comprender nuestros propios estados
mentales y los de los otros. A través de un mecanismo representacional e
inferencial, permite interpretarlos y distinguir entre la realidad interna y externa.

 COGNICIÓN SOCIAL. (Baron,R.A., Byrne,D,1998). Conjunto de procesos


cognitivos y emocionales que están implicados en situaciones de interacción
social.
Internalización

Representación
del estado mental
del niño Núcleo del
SELF
psicológico

Inferencia
Figura de apego Niño
El niño internaliza la representación del cuidador para configurar su self.
El juego y la interacción con el cuidador lleva a la integración de modos
primitivos de experimentar la realidad interna
Self Representación
psicológico: de sí mismo:
Internalización de
Representaciones
la imagen
de 2º orden
Expresión
Organización simbólica
del estado interno
Self físico: Reflejo
Representaciones
primarias
Self constitucional Resonancia
en estado de
arousal

NIÑO CUIDADOR
Fonagy,
With apologies Gergely,
to Gergely Jurist
& Watson &
(1996) Target (2002)
 Modo teleológico
▪ Entender las acciones en términos de resultados físicos y no de procesos
mentales “Si me quisieras
me lo
 Modo de equivalencia psíquica comprarías”
▪ No hay diferencia entre los pensamientos y los hechos. Lo que sentimos ES
lo que pasa y al revés “¡Quieto, que viene
 Modo de simulación (Pretend, “como si”) la bruja!”

▪ El mundo interno se separa del externo


“Soy
 Modo mentalizador (o reflexivo) superman”
 Modo teleológico:
 Modo de equivalencia psíquica
 Modo como-si (pretend mode)
----------------------------------

Su integración en modo mentalizador a los 4-5 años de edad


FACILITADORES: Juego con adultos
Conversaciones familiares sobre estados mentales
INHIBIDORES: Trauma
Especularización congruente y marcada: M
desarrollo de representaciones de segundo orden E
N
Mediante interiorización

T
A
Seguridad del niño para explorar la mente del
cuidador. Que tiene su mente en mente
L
I
Z
A
C
Juego etc : integrar en mentalización los modos
I
previos de equivalencia psíquica y modo “como si”
Ó
N
 Fonagy y cols definen en 1991 la FUNCIÓN REFLEXIVA, en
el contexto de investigar transmisión intergeneracional del
vínculo de apego con EAA, a partir de si los entrevistados se
referían o no a estados mentales cuando se les pedía que
hablaran de experiencias relacionales de su infancia.

 La capacidad de los padres de mentalizar se asocia con


apego seguro en los niños.

 Y, a la inversa, bajos niveles de mentalización generan apego


inseguro
 el contenido de los estados mentales (desde fenómenos
ordinarios - como necesidades, deseos, sentimientos, pensamientos, creencias,
fantasías y sueños - a procesos patológicos, como estado disociativos, alucinaciones o
delirios)

 el aspecto temporal (presente, pasado, futuro)


 el alcance (estado de la mente en una situación actual, que puede expandirse
articulando razones para creencias, sentimientos y acciones, explorando otros
sentimientos más ocultos, hasta contexto autobiográfico)

 las polaridades de la mentalización


1. Controlado / automático
2. Cognitivo /afectivo
3. Externo / interno
4. Sí mismo / otros
 Cuando nos referimos a mentalizar hablamos
del equilibrio entre distintos aspectos de ésta,
que se da en un contexto determinado.

 Una buena mentalización implica una


flexibilidad en el balance entre ellas que
permita funcionar de manera óptima en cada
situación.
Explicita o Controlada: lenta Implícita o Automática: rápida (la
más frecuente)
 Consciente  Automática
 Verbal/ simbólica.
 Resolver problemas inter e  Fundamentalmente no verbal.
intrapersonales.  No reflexiva, no necesariamente
 Narrativa autobiográfica consciente
 Requiere:  Incluye prejuicios. E intuición.
 Reflexión  No se cuestiona
 Atención  Nos permite responder
 Intención adecuadamente a
 Consciencia comunicaciones no verbales,
 Esfuerzo emocionales

Buena mentalización implica poder cambiar de automática


a controlada de manera flexible: cuestionar asunciones
automáticas (+ problemas si + distorsionadas)
Estrés aumenta automática e inhibe controlada
Polo Cognitivo Polo Afectivo
 Comprensión cognitiva, sin  Captan lo afectivo pero no
contacto con lo afectivo de pueden reflexionar sobre la
experiencia afectiva. experiencia: Sobrepasados
por afecto no mentalizado.
 Pueden ser superactivos
en ToM pero insuficientes  Dificultades para empatía,
en empatía. cuando confrontan dolor
(Hipermentalizadores) de otros se sienten mal
ellos.
 Predominante en
narcisistas o disociales,  Predominante en
también en determinados dependientes, límites e
estados disociados histriónicos.
 La lógica de lo afectivo es la de la certeza: sé algo porque lo estoy
sintiendo, la de la cognición es la de la reflexión y permite la duda.

 Al llevar la mente a lo que se siente,


se transforma: si se interpreta la propia
respuesta como justa indignación o
como irritación, se constituyen
distintos estados de la mente

 De esta integración resulta la “mentalización de la afectividad”,


que supone reconocer, modular, expresar emociones,
diferenciando entre estar en un estado emocional y tener
consciencia del mismo y de su significado, lo que permite
manejarlo.

 Requiere el self agente


 “La función reflexiva incluye pensar acerca de
los sentimientos y sentir acerca de los
pensamientos”. (Target)

 “Mentalizar es una forma de conocimiento


emocional” (Allen,2006).
Interno Externo
 “leer la mente” en relación con  sensibilidad a lo no verbal:
pensamientos, sentimientos, expresión facial, corporal, tono,
experiencia interna, memoria cambios fisiológicos etc
autobiográfica
 De sí mismo o de otro
Autoconocimiento desde la
perspectiva subjetiva,
trabajo mental
Polo: hipermentalizar  De uno mismo (autoconocimiento
por observaciones e inferencias) o
de otros
Polo: sensibles a emociones pero
incapaces de leer la mente

Buena mentalización parte de lo externo para construir hipótesis sobre


mundo interno (no las construye a partir de “nada”)
Mirar a nuestra mente es autodescubrimiento, pero también autoconstrucción
 La adaptación y las relaciones interpersonales
requieren tanto consciencia de sí mismo como
consciencia de otros.

 El concepto de mentalizar incluye ambas.

 Los patrones de activación cerebral son los mismos


para ambas.
DESEQUILIBRIOS:
1. déficits tanto para mentalizar en relación a sí
mismo como en relación a los demás

2. capacidad desigual de mentalizar en ambos polos:


TLP, psicópatas.

3. dificultad de diferenciar entre la experiencia propia


y ajena y contagio emocional: TP cluster B.
Qué polaridades predominan en un
funcionamiento límite?
Imitación Sistema
Neuronas TLP inhibitorio
espejo CMF

Cognitivo TLP Afectivo

Interno Externo
TLP

Implícita TLP Explícita


Automática Controlada
 Generalmente, cuando aumenta el arousal
tendemos a inclinarnos hacia los polos de
mentalización automática, centrada en lo
externo y en lo afectivo, lo que permite
respuestas rápidas.
Estudios retrospectivos de TLP: apego inseguro

 Frecuentes patrones de negligencia, escasa


implicación emocional, e invalidación de la
experiencia del niño.
 Lo más frecuente es que haya habido problemas con ambos padres.
 Altas tasas de abuso físico, emocional y sexual.
 Respuesta invalidante de los padres si se enteran.
 Negligencia emocional, física y de supervisión.
 Falta de conversaciones sobre estados mentales.
 Falta de juego entre padres e hijos.
 TLP muestran patrón de apego inseguro en
AAI
 Estudios longitudinales prospectivos:
1.- Johnson et al 2006
Entrevista a edad: 6 -14 y 16- 22-33 relacionaron conducta parental
problemática (negligencia y maltrato) con mayor riesgo de TLP (no sólo)
mantenido .
No predicen TLP ni las conductas infantiles ni trastornos psiquiátricos de
los padres.
2.- Lyons-Ruth et als 2005:
Hijos de madres con conductas maternas disruptivas desarrollaron en un
alto porcentaje TLP.
 Distanciamiento del niño
 Maltrato
El niño atribuye su propio afecto al adulto,
experimentándolo como ajeno. No se establece la
representación secundaria de su estado emocional

- escalada del estado negativo del niño,


traumatización más que contención

-sistema representacional alterado

- capacidad de mentalizar poco robusta


El niño interioriza
Cuidadores no Alteraciones
como parte de sí
mentalizadores: desarrollo de
mismo el sentimiento
frecuentes capacidad de
de su cuidador
comportamientos mentalizar del niño,
(ira, odio o miedo) :
asustados o que impide crear
atemorizantes el sentido de
en respuestas al coherencia
malestar del niño mediante narrativas

Fragmentación del self


Cuidador Malestar
maltratador del niño
refuerzo
intermitente:
cuida /
maltrata

Necesidad de Activación
proximidad del sistema
del cuidador de apego
Capacidades Capacidades
Controlado prefrontales Subcortical Automático
posterior

Hiperactivacion del
apego: Cambia umbral
para punto de cambio

Bajo arousal Alto arousal


Capacidades
Capacidades
Subcotical
prefrontales
posterior

Cambia umbral para


punto de cambio

Bajo arousal Alto arousal


Inhibición de la mentalización en relaciones de apego:

 Desequilibrio en los polos de la mentalización

 Reemergencia de modos de experiencia de la


realidad interna previos a la mentalización.

 Self fragmentado. Presión para la re-


externalización del (autodestructivo) alien self.
Imitación Sistema
Neuronas TLP inhibitorio
espejo CMF

Cognitivo TLP Afectivo

Interno Externo
TLP

Implícita TLP Explícita


Automática Controlada
Relacionado con el modo “como si” (pretend mode)

1) Refieren sentimientos que no parecen verdaderamente sentidos

2) El pensar sobre sí mismos (o sobre otros) tiene un carácter compulsivo. Las


afirmaciones son improbables y basadas en evidencias muy pobres.

3) Es habitual que la explicación que dan acerca de algo que les ocurre, o las
creencias que forjan al respecto, cambien de un día para el otro,
superficialidad. No se dan cuenta espontáneamente de esto

4) Suelen aceptar rápidamente las interpretaciones del profesional,


camaleónicos más que reflexivos, no integran lo que se les dice
 El más común en TLP.
 Relacionado con la equivalencia psíquica: Isomorfismo
entre pensamiento y realidad física.
 Escasa o nula atención a los estados mentales de los
demás.
 Generalización masiva, uso de términos absolutos,
prejuicios (siempre, nunca, blanco o negro)
 Tendencia a culpar al otro.
 Inflexible y rígido. No se cuestiona
 Ausencia de autoreflexión: la acción se dispara
 Malinterpretan con frecuencia intenciones y
pensamientos

 Tendencia a la suspicacia, paranoia e interpretación


errónea de la realidad.

 Atribución de intenciones malevolentes arbitraria

 Comprensión de conductas superficial o concreta

 Incapacidad para reconocer emociones y estados


mentales propios y ajenos
 Puede superponerse a los dos anteriores

 Solo se contempla el resultado de las


acciones para valorar intenciones,
pensamientos o emociones.
Carencia de identidad integrad

síndrome de difusión de la identidad Kernerg 1984


 Concepto pobremente integrado de sí mismo y de otros
significativos. Disociación estados yoicos

 Autopercepciones contradictorias, conductas contradictorias


que no pueden integrarse en una forma emocionalmente
significativa, percepciones huecas, insípidas y empobrecidas
de los demás .

 Las imágenes de sí mismo y de los demás “buenas” y “malas”


no están integradas
El sentido de agencia que experimentamos en
condiciones normales, al atribuir estados mentales ,
da coherencia y significado psicológico a nuestras
acciones, nuestro sentido del self y nuestras vidas.
En TLP desarrollo insuficiente

Externalización del alien self: identificación


proyectiva: maltratado/maltratador

Dependencia del objeto en que se externaliza


Existe un continuum entre ambas.

Pueden estar relacionados con una experiencia de


pérdida del otro. Como reacción anticipada a la
pérdida de cohesión del self.
En un modo de equivalencia psíquica, el malestar por una
autovaloración negativa (o emergencia de alien self) puede
sentirse como aniquilador, con una aplastante experiencia
negativa.

Externalización del alien self a una parte o a la totalidad del


cuerpo: isomorfismo en equivalencia psíquica:
Autolesión como forma de erradicarlo.
El gesto de suicidio puede ser un intento de destruir no al self
sino al alien self.
En modo “como si” el sentido de experiencia subjetiva se
separa momentáneamente de la realidad, y piensan que van
a sobrevivir al intento de suicidio.

La mayor parte de los gestos e intentos de suicidio se


comenten en este estado.

Perciben sus intentos de suicidio como menos letales, con


mayor posibilidad de rescate y menor certidumbre de
muerte.

Con frecuencia lo viven como una búsqueda de un estado de


disminución del miedo existencial, una “base segura”
La investigación
1. ¿Me podría ayudar a hacerme una idea de cómo era su familia? Por
ejemplo, quiénes la componían, dónde vivían…?
2. Me gustaría que intentara describir su relación con sus padres cuando era
usted niño desde lo más antiguo que pueda recordar
3. ¿Podría decirme cinco adjetivos o frases que describan sus relaciones con
su madre durante la infancia? Los escribiré y cuando tengamos los cinco
le pediré que me cuente en que recuerdos o experiencias puede apoyar la
elección de cada uno de ellos.
4. ¿Podría decirme cinco adjetivos o frases que describan sus relaciones con
su padre durante la infancia?
5. ¿A cual de sus padres se sentía usted más próximo y por qué?
6. Cuando usted se sentía mal de niño ¿Qué hacía y que pasaba? Cuénteme
algunos episodios en los que usted se sintió emocionalmente mal.
7. ¿Me puede contar su primera separación de sus padres?
9. ¿Se sintió rechazado alguna vez cuando era niño? ¿Qué es lo que hizo? ¿Cree
que sus padres se dieron cuenta de que le estaban rechazando?
10. ¿Fueron sus padres alguna vez amenazantes con usted? (Por disciplina o en
broma)
11. ¿En que medida piensa que sus experiencias infantiles han afectado a su
personalidad adulta? ¿Hay algún aspecto que considera que fue un obstáculo
para su desarrollo?
12. ¿Por qué piensa usted que sus padres se comportaban del modo en el que lo
hacían durante su infancia?
13. ¿Hubo otros adultos que estuvieran tan cerca de usted como sus padres,
durante su infancia?
14. ¿Ha experimentado usted la pérdida de un padre o ser querido en la infancia o
en la vida adulta?
15. Se pregunta por la experiencia de pérdidas significativas
16. ¿Ha cambiado la relación con sus padres entre la infancia y la vida adulta?
17. ¿Cómo es la relación actual con sus padres?
 La capacidad mentalizadora supone:
1. Conciencia de la naturaleza de los estados mentales (que nuestra
comprensión de los otros y de nosotros mismos es siempre incompleta, que
se pueden disimular, que en ciertas circunstancias hay respuestas
predecibles…)
2. Esfuerzo explícito por entender los estados mentales subyacentes a un
comportamiento (intenta explicar los comportamientos en términos de
creencias, emociones y deseos, entiende que nuestro modo de ver a los otros
está influido por nuestros estados mentales, se da cuenta de que los
sentimientos ante una situación pueden no ser concordantes con lo
observable en la misma…)
3. Reconocimiento de los aspectos evolutivos de los estados mentales (que
lo que se siente hoy puede ser diferente de lo de mañana, que el
comportamiento de los padres está condicionado por el de sus propios
padres y condiciona el de los hijos…)
4. Conciencia de los estados mentales en relación al entrevistador (O
terapeuta) (que no puede saber lo que no se le ha dicho, que puede tener sus
propias respuestas emocionales a la historia que se está contando, que su
historia y, consiguientemente sus estados mentales pueden ser muy
diferentes a los del hablante…)
 Lo que Fonagy busca no son declaraciones explícitas sobre esto sino el
modo en que esto es implícitamente utilizado en la entrevista.
La clínica
 Debe evaluarse en el contexto de relaciones
interpersonales estrechas de la vida del
paciente.

 Acoplado a evaluación de relaciones


interpersonales
 No es válida la descripción espontánea
(discursos “aprendidos”, “superficiales”).

 Explorar las respuestas a preguntas no


previstas, hechas por el terapeuta, sobre
situaciones interpersonales.

 Se recomienda empezar con situaciones de


carga emocional media, con inicio, medio y
fin.
 Exploración intensa de relaciones interpersonales
pasadas y presentes
 Explorar como se relacionan con lo problemas que
tiene el paciente: autolesiones, intentos de suicidio,
abuso de drogas….
 Entendiendo como se representa el contexto
interpersonal previo a estos síntomas: su nivel de
mentalización y sus cambios en función de emoción,
proximidad…
En situaciones interpersonales concretas.
Pedirle que analice, respecto a una situación de
conflicto:
 1.- Sus sentimientos.
 2.-Su idea sobre los estados mentales del otro en los
momentos clave.
 3.-Su comprensión de sus acciones desde su idea de
sus propios estados mentales (que pensó o sintió
que le llevó a hacer X)
 4.- Invitarle a contemplar una idea opuesta a la suya
(pseudo cambia rápido, concreto no cambia) Bateman A,
Fonagy P 2006
 Analizar si las dificultades de mentalización son parciales o
generales.

 Rapidez en recuperar la capacidad de mentalizar tras


perderla

 Determinar si predomina la pseudo-mentalización, el


pensamiento concreto, el funcionamiento teleológico.

 Balances o desequilibrios en polaridades de la mentalización


 Opacidad de la mente

 Observación y reflexión

 Abierto al descubrimiento, a cambiar

 Capacidad de predecir conductas futuras


 Reconoce que cambia en función de sus
estados mentales
 Consciencia del impacto de la emoción y de
la relación con otros
 Sabe que su percepciòn de otros se ha ido
complejizando con su desarrollo
 Consciencia de conflictos
 Valoración de diferentes perspectivas.

 Interés por pensamientos y sentimientos de los


demás

 Escepticismo, sabe que puede confundirse


 Sabe que puede no ser consciente de todos sus
sentimientos

 Relativismo y complejidad. Moderación al valorar


los estados mentales propios y de los demás, puede
reconocer errores
 Curiosidad por sus pensamientos y sentimientos
 Interés por las mentes de otros diferentes.
 Vida interior rica

 Continuidad autobiográfica (recuerdos, continuidad


de experiencias)
 Pueden dar una historia de sus síntomas, como han llegado a ellos.
Articular las bases de su malestar.

 Pueden describir el punto de vista de otros respecto a sus problemas


actuales: su pareja, sus hijos, y la repercusión sobre ellos.

 Consideran el impacto de las relaciones en la familia de origen sobre sus


relaciones actuales.

 Son capaces de evaluar la adecuación de las observaciones clínicas,


corregir posibles equivocaciones
 Excesivos detalles sin hacer mención a
motivaciones, pensamientos o sentimientos.
 Focalizando en factores sociales externos
 Focalizando en etiquetas físicas o estructurales.
 Preocupados acerca de reglas, deberes y
responsabilidades.
 Negación de su implicación en el problema.
 Buscando continuas faltas en los demás.
 Certeza acerca de los sentimientos o pensamientos
de los otros.
 Rechazo a implicarse en la evaluación de su capacidad de
mentalizar
 Dificultad para hacerlo por ausencia de integración o
confusión
 Equivalencia (asunciones sobre terapeuta, literalidad) grave
GENERALIZADAS PARCIALES
 Continuas pérdidas de la  Limitada a determinados
mentalización pensamientos, emociones o
 Entiende las interacciones en situaciones
términos físicos (etnia,  En relación con traumas
enfermedad, problemas  En relación con activación
financieros) emocional elevada y sentimientos
 Distorsión sistemática de la de apego intensos
comprensión de las emociones  En la interacción con personas
 Rigidez en la comunicación y en determinadas
las relaciones
 Manipulación en el uso de
comunicaciones o relaciones
 Pensamiento Teleológico

 Pseudomentalización

 Pensamiento concreto

 Uso inadecuado de la mentalización


 Relacionado con el modo “como si”
 1) Refieren sentimientos que no parecen verdaderamente sentidos.
Sin relación con nada verdadero
 2) El pensar sobre sí mismos (o sobre otros) tiene un carácter
compulsivo. Las afirmaciones son improbables y basadas en
evidencias muy pobres.
 3) Es habitual que la explicación que dan acerca de algo que les
ocurre, o las creencias que forjan al respecto, cambien de un día
para el otro, superficialidad. No se dan cuenta espontáneamente de
esto
 4) Suelen aceptar rápidamente las interpretaciones del profesional,
camaleónicos más que reflexivos, no integran lo que se les dice
Contratransferencia: “fantasmas”, hablan por hablar,
aburren, falta de resonancia emocional con lo que
cuentan, sensaciones de desconexión…
Diferente de mentiroso (que sí mentaliza)
OJO, pueden seducir/equivocar
En terapia: no hay cambios, no avanzan
Como terapeutas podemos funcionar en este modo
(por ej, si nos metemos a responder preguntas
imposibles sobre pronóstico…)
 El más común en TLP.
 Relacionado con la equivalencia psíquica:
isomorfismo entre pensamiento y realidad física.
 Escasa o nula atención a los estados mentales de los
demás.
 Generalización masiva, uso de términos absolutos,
prejuicios (siempre, nunca, blanco o negro,
simplemente/sólo)
 Tendencia a culpar al otro.
 Inflexible y rígido. No se cuestiona
 Ausencia de autoreflexión: la acción se dispara
 Malinterpretan con frecuencia intenciones y pensamientos
 Tendencia a la suspicacia, paranoia e interpretación errónea
de la realidad.
 Atribución de intenciones malevolentes arbitraria
 Comprensión de conductas superficial o concreta
 Incapacidad para reconocer emociones y estados mentales
propios y ajenos.

 Los terapeutas también podemos actuar en este modo “solo


tienes que pasar página” o hablar de la experiencia del
paciente “como realmente es”, perdiendo el foco en la
exploración
 Puede superponerse a los dos anteriores
 Solo se contempla el resultado de las
acciones para valorar intenciones,
pensamientos o emociones.
 Usa su capacidad de mentalizar con el fin de
controlar la conducta de los demás.
 Pueden conocer los sentimientos o
emociones de los demás.
 Nivel moderado: conseguir beneficios
 Nivel severo: controlar la mente del otro para
lograr sus objetivos (antisociales)
 Con el terapeuta: control provocando miedo,
culpa, “salvador”
 Posición de no saber, inquisitiva y genuina
 Apoyo y empatía
 Clarificación
 Exploración
 Desafiar
 Focalizar en afectos
 Conectar
 Comunicaciones simples, no ambiguas (minimizar riesgo de overarousal
del paciente.

 Actitud de no saber: transmitir interés por entender su experiencia
mental.
 Mantener una actitud activa, sin juzgar, mentalizadora, que priorice la
exploración conjunta de los estados mentales del paciente.
 Comunicar curiosidad genuina por estados mentales del paciente
mediante preguntas sobre proceso interpersonal y su conexión con los
estados mentales del paciente
 Capacidad de darse cuenta de cambios en la comprensión del paciente
de sus estados mentales y de los de los demás.
 Capacidad d e darse cuenta y responder adecuadamente a los repentinos
y dramáticos fallos de mentalización del paciente
 Capacidad d e establecer y mantener una relación con
el paciente en la que le apoye y reconforte

 Sin disminuir la autonomía del paciente

 Capacidad de considerar lo apropiado o no de


intervenciones de apoyo que pueden implicar
acciones dentro de los límites de lo terapéutico

 Juiciosamente felicitar al paciente cuando usa


mentalización con buenos resultados, para animar y
apoyar el cambio
 Capacidad d e:
 Usar clarificación elaboración para logra una
descripción detallada de la secuencia conductual y de
los sentimientos asociados
 Ayudar al paciente a conectar acciones y sentimientos
 Elaborar y devolver de manera clara y abierta su
comprensión d e pensamientos, sentimientos,
creencias y otros estados mentales descritos por el
paciente
 Modelar reflexión abierta a corrección.
 Capacidad d e:
 Ayudar al paciente a desarrollar curiosidad sobre sus motivaciones
 Ayudar al paciente a identificar los fallos en “leer las mentes” y sus
consecuencias.
 Compartir su perspectiva para ayudar al paciente a considerar
experiencias alternativas en una situación.
 Ayudar al paciente a cambiar el foco des una interacción no
mentalizadora con el terapeuta hacia la exploración de
sentimientos y pensamientos en la interacción entre ambos.
 Llevar la atención de paciente/grupo hacia la ruptura o impasses
explorando qué ha ocurrido, focalizando en la experiencia sentida
de cada participante
 Desafiar la perspectiva de paciente mientras
se explora su estado emocional subyacente
 Capacidad de:
 Comunicar a paciente/grupo el proceso afectivo
que inhibe su capacidad de mentalizar

 Identificar estados mentales, conjuntamente


con el paciente, sin etiquetarlos unilateralmente

 Usar estados subjetivos para identificar afectos


compartidos con paciente
 Capacidad de:
 Reflexión sobre qué y cuando hacer autorevelaciones
 Pensamientos y emociones en el contexto relacional
descrito por el paciente
 Reconocer y estar abierto a la reflexión sobre sus
propios errores por no mentalizar, sus causas en la
relación y su posible impacto en el paciente.
 Usar la relación en el aquí y ahora entre paciente y
terapeuta para ayudar a este a identificar fallos en la
mentalización y explorar sus consecuencias
 Identificar colapsos en la mentalización cuando
ocurren ene el paciente, el terapeuta o ambos para
reestablecer la mentalización
 “Es que nadie me escucha, otra vez me
pasan al psiquiatra…”
 Componentes necesarios de todas las terapias.
 Escuchar sin hacer juicios , evitar las críticas y no
pensar que sabemos como se siente el paciente.
 Con preguntas abiertas, mostrar deseo de conocer
los problemas del paciente.
 Intentar entender desde su punto de vista
 Testar con él continuamente nuestra comprensión
de sus emociones y pensamientos.
 Evitar dar consejos o decir al paciente como se
siente basándonos en nuestros conocimientos
teóricos
 “Ayer monté un pollo…”
 Explorar el contexto en que se dio la conducta
problema.
 Conectar los actos con las emociones y
pensamientos del paciente al cometerlos,
explorando momento a momento desde el
contexto previo.
 Entendiendo como se ha dado un fallo en la
capacidad de mentalización y en qué ha
consistido
 Exploración del afecto en el momento de la
sesión
 Detectarlo y nombrarlo, con frecuencia a los
TLP les cuesta.
 Como te encuentras al contar esto?
 Cuando entendemos o creemos entender algo
identificarlo como nuestro
 Como una idea: “Me pregunto si...”
 Una hipótesis
 Y preguntar qué le parece al paciente
 Si distintas perspectivas: su perspectiva es tan
válida como la nuestra
 Contratransferencia: si se habla de ella, no
atribuirla al paciente
 “Mi hijo cuando le tocan se cree que le van a
agredir, se asusta mucho y se defiende
atacando”
 Reconocer y reforzar la capacidad de
mentalizar del paciente.

 Provocarle curiosidad por entender sus


motivaciones

 Mostrar que comprender los estados


mentales ayuda a manejarnos con la
emoción.
 “Sí, pero la culpa fue mía…”
 Maniobra terapéutica, poco frecuente, ante
una pérdida mantenida de la capacidad de
mentalizar

 Confrontación al pensamiento concreto del


paciente, ofreciendo una perspectiva
diferente.

 Factor sorpresa (no es predecible), repentino,


creativa
 parar, escuchar y mirar: “se descojonó todo”,

 parar, rebobinar y explorar: “¡Nada, no me


entiendes!”
 Cuando el terapeuta no entiende al paciente. Generar un
proceso para entender puedes volver a explicarme esto?, no lo
entiendo…; ¿porqué dices esto?

 Ante indicadores de mentalización pobre del paciente como


la actitudes evitativas, ausencia de continuidad en el diálogo,
falta de respuesta ante sentimientos de los demás (GT) … el
terapeuta puede usar esta técnica para restablecer el
proceso de mentalización.

 Exploración activa sobre lo que piensan y sienten los


pacientes durante la sesión que está teniendo lugar.
 Cuando se pierde el control de la sesión como
consecuencia de un fallo marcado de
mentalización, el terapeuta puede parar la
sesión, rebobinar hasta el último momento
de la sesión en que el diálogo era constructivo
y explorar con los pacientes a “cámara lenta”
como han ido cambiando a partir de ese
punto sus estados mentales.
 Todos los terapeutas anteriores se aburrían al
cabo de dos minutos…”
 Hacer conexiones entre el proceso o el contenido de la
sesión y las pautas relacionales del paciente “eso parece
similar a lo de antes”…

 identificar patrones y expresarlo: “parece que cando te sientes


herido te entran ganas de golpear y te metes en problemas. Tal vez tengamos
que investigar lo que te pasa en esos momentos”

 Dar sugerencias de transferencia: “eso podría pasar si algo le


parece hiriente”

 Indicar lo importante que es para terapia ir detectando


el modo de interactuar del paciente. Desde anamnesis,
señalar pautas que pueden repetirse en el futuro con
terapeuta (s)
 “Lo hizo para joderme”
 Asociar de manera causal los comportamientos del
paciente con sus estados mentales, e introducir una
visión alternativa. Tres pasos:

-Clarificación y elaboración de la emoción y la


experiencia.
-Identificar junto al paciente la pérdida de
mentalización.
-Introducir una visión alternativa.
 “No te interesa lo que te cuento”
1. Validación de los sentimientos transferenciales.
2. Exploración de los sentimientos transferenciales.
3. Aceptar nuestra responsabilidad
4. Colaboración en llegar a una interpretación
5. Terapeuta presenta una perspectiva alternativa
6. Contrastar percepción del paciente con la de la
terapeuta
7. Monitorizar la reacción emocional del paciente tras
esta intervención.
 Se empieza a considerar el déficit en la
capacidad de mentalizar como un concepto
transdiagnóstico, lo que significa que es
necesario considerar su rol en la generación de
síntomas de un amplio rango de trastornos
mentales
 “Un importante número de pacientes psiquiátricos
encuentra difícil comprender lo que ocurre en su
mente y en su cuerpo”. O tienen dificultad para
tener en mente los estados mentales de otros.
 La mente funciona con el otro, no por sí
misma

 La evolución ha “preparado” nuestros


cerebros para la psicoterapia

 Deseamos aprender el contenido mental de


los demás (de aquellos en quienes confiamos)
 La psicoterapia puede ser entendida como un
modo de restablecer o estimular la capacidad
de mentalización.

 Aquí también (como señaló Main respecto a


los modelos de trabajo internos) se trata más
de reglas que de plantillas.

 “Mentalizar es más un arte que una ciencia.


Su esencia se refleja en la actitud del clínico
hacia el proceso más que en la técnica”
Fonagy .
Se han desarrollado una serie de tratamientos para
diferentes situaciones psicopatológicas (TLP, TOC,
depresión, TCA). Todos ellos:

 Focalizan en la experiencia subjetiva del paciente:


necesidad de que los pacientes tomen en
consideración su experiencia de sus propios estados
mentales, así como las experiencias de pensamientos
y sentimientos de los que les rodean

 Tienen en consideración la capacidad de mentalizar


del paciente (en cada momento)
 Los terapeutas crean perspectivas alternativas de la
experiencia mental del paciente,
fundamentalmente mediante el trabajo sobre su
relación y las rupturas en la alianza

 Hay una preocupación de los terapeutas por crear


un entorno seguro y sensible, como se considera
que es necesario en la fase del desarrollo en que se
adquiere la mentalización
 Se usa la respuesta emocional del paciente como
guía para ir hacia intervenciones sobre situaciones
cada vez más difíciles.
 El terapeuta ofrece apoyo en la regulación del
afecto del paciente de diversas maneras, pero
fundamentalmente mediante una respuesta
contingente y marcada a los afectos del paciente y
creando un ambiente interpersonal seguro y
sensible
 Se interviene desde la comprensión de la situación
más que desde una determinada teoría.
 Las intervenciones pueden cambiar, pero sus
características incluyen
 Ser simples y fáciles de entender
 Focalizadas en afectos
 Implicar activamente al paciente
 Focalizar en la mente del paciente más que en su
conducta.
 Relacionado con situaciones recientes
 Modelado con la mente del terapeuta (que
mentaliza)
 Terapeuta ajusta con flexibilidad la
complejidad e intensidad emocional de sus
intervenciones en relación al arousal
emocional del paciente (disminuyéndolo
cuando arousal y apego están activados
intensamente)