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Resumen Abstract
En este artículo presentamos un caso clínico In this paper, a case study of elevator phobia
de fobia a los ascensores en una niña de 4 años. in a 4-year-old-girl is presented. A treatment ba-
El tratamiento, basado en la técnica de las esce- sed on the emotive performances technique sho-
nificaciones emotivas, se mostró efectivo en sólo wed to be effective in just seven sessions held in
siete sesiones a lo largo de tres meses. Las ga- a three month period of time. The therapeutic
nancias terapéuticas se mantienen después de outcome remains after a two-month follow-up.
dos meses de seguimiento.
* El autor desea agradecer a la profesora María Victoria del Barrio Gándara por sus comentarios y supervisiones en este caso.
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FIGURA 1
de sus historias, y no solo como una simple re- los candidatos a héroe nos quedamos con «los
creación de los hechos, sino que mediante la cinco fantásticos» porque le gustaban mucho a
participación simultánea de varios personajes Ana y porque se prestaban muy bien para con-
en la escena, todos con distintas actitudes y re- tar historias en las que el problema se resuelve
acciones frente al suceso narrado, ella conse- mediante la aplicación de alguna habilidad es-
guía comunicar su propia experiencia en toda pecial (que por supuesto se puede aprender
su riqueza y complejidad, sus actitudes y sus cuando el terapeuta revela su «secreto»). Cuan-
emociones con diversos matices y facetas. Por do se investigaron los posibles refuerzos para
ejemplo, una de las primeras historias que ella motivar a Ana, quedó claro que no basta con
voluntariamente escenificó fue la de unos ni- preguntar, hay que ponerlos a prueba. No olvi-
ños en el ascensor de un colegio; el ascensor demos que a un reforzador se le reconoce por
(representado por la tapa de una caja) es bas- sus efectos. Así, lo primero que sugirieron sus
tante inquieto y le gusta comer niños (repre- padres, monedas para la hucha, se mostró com-
sentados por ositos de plástico de colores), así pletamente inútil, y era incluso rechazado con-
que cuando están todos dentro para ir a clase, tundentemente («¿Para qué me das esto, si no es
aquel decide pararse y comérselos a todos. En- mío?. No lo quiero.»). Quizás era previsible que
tonces una niña (osito amarillo) se pone a gri- con cuatro años todavía no hubiera interioriza-
tar, y otra (osito verde) se asusta de los gritos, y do el valor simbólico (o si se prefiere, de refor-
una tercera (osito azul) increpa al ascensor para zador secundario) del dinero. Sin embargo, la
que los suelte a todos, mientras que hay un perspectiva de comerse un helado, que por los
niño (osito rojo) que permanece tranquilo y cuidados que su enfermedad había requerido
dice en voz alta que no tiene miedo. Con esta llevaba años sin probar, resultó ser mucho más
historia no sólo nos está contando algo que eficaz.
ocurrió que la asustó, sino que también está
dejando salir mediante todos los personajes a la
vez, todas sus voces interiores que tuvieron o 2. Definición operativa del problema
tienen algo que decir sobre los hechos. Esta
fuente coral de información fue muy útil de Después de organizar toda la información,
cara al tratamiento pues nos mostraba simultá- se llegó a la siguiente definición consensuada
neamente las dificultades y los recursos perso- del problema de Ana:
nales para hacerlas frente de los que ya dispo-
Cuando puede elegir, evita coger el ascensor
nía Ana.
el 50% de las veces, usando en su lugar las esca-
Por último, se entrevistó a Ana junto con sus leras. Cuando no tiene más remedio que subir
padres para buscar otros recursos positivos, fun- en ascensor (como por ejemplo en el colegio),
damentalmente los personajes favoritos de la manifiesta ansiedad (respiración agitada, sudor,
niña que pudieran ayudar en las escenificacio- se agarra fuerte de la mano de un adulto) y pre-
nes emotivas, y los posibles refuerzos con que ocupación (pregunta constantemente si se va a
motivar y premiar el cumplimiento del trata- parar, si va a pasar algo, etc., para conseguir se-
miento. En cuanto a los personajes, de todos guridad).
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la marcha, sino a que fueran conocidos por Ana jo con Ana comenzó animándola a representar y
y por ellos con antelación, así como las condi- simbolizar su problema mediante el juego de
ciones en que se conseguían o no, con lo que roles con muñecos (ver apartado de evaluación)
conseguimos dos objetivos importantes: en pri- y mediante el dibujo. De esta forma codificó su
mer lugar, dar a los premios una función moti- experiencia en un formato manejable para ella y
vadora, además de reforzadora, de la conducta, susceptible de observación. Al darle una identi-
y en segundo lugar, retirar una importante can- dad al problema separada de la suya propia,
tidad de la atención de los padres hacia el pro- crea un espacio desde el que poder examinar y
blema de su hija, pues ya no necesitaban ni ins- revisar su relación con dicho problema, y por lo
tigarla ni castigarla, ya que al desplazarse la tanto se abre a la posibilidad de controlarlo.
fuente de motivación de ellos mismos al sistema
Cuando dibujó lo ocurrido en el ascensor de
de premios, Ana encontraba sus propios moti-
su colegio, no solo incluyó a todos los persona-
vos para esforzarse y sabía en todo momento a
jes importantes (profesora, compañeros, ella
qué atenerse. Con ello se consiguió, además, es-
misma), sino que también representó el ascen-
timular su autocontrol y sensación de eficacia
sor con todo lujo de detalles. Por ejemplo, pintó
personal.
dos enormes muelles bajo el ascensor, «para que
Por último, fue necesario estar muy pen- bote si nos caemos». También incluyó una lla-
diente de la evolución de las expectativas del mativa palanca en el interior de la cabina, que
padre sobre el tratamiento, ya que en cuanto se ella identificaba como la causante de que el as-
produjeron los primeros resultados, cosa que censor se estropeara. Decía que era «una palan-
ocurrió muy pronto como es habitual en casos ca muy fea» y era obvio que le daba miedo. En-
de fobia simple como este, se entusiasmó exce- tonces la animamos a que la tachara, y ella lo
sivamente e intentó probar por su cuenta si a su hizo con ganas y también con alivio. En estos
hija se le habían quitado todos los miedos de dos ejemplos vemos cómo el dibujar lo que cau-
golpe y a la vez, enfrentándola por ejemplo con sa preocupación al niño puede ayudar a con-
un túnel de lavado en marcha. Aprovechamos vertir (codificar) una emoción desbordante en
entonces para reformular positivamente su con- una experiencia manejable y con sentido, sobre
fianza en el tratamiento, y para aclararle el con- la que se puede hacer algo para experimentar
cepto de generalización del aprendizaje como control y seguridad.
proceso gradual y desde luego no automático.
También se le indicó que los miedos situaciona-
les son muy dependientes del contexto, y que 3. Relajación y Solución Problemas
por lo tanto son bastante independientes entre
sí. Esta última idea tuvo además la virtud de Para rebajar la activación producida por los
servir para debilitar todavía más la atribución ascensores, y también como estrategia de afron-
que hacía a su hija como esencialmente miedo- tamiento, se optó por enseñar relajación a Ana.
sa, al desligar el problema de su identidad y li- Antes de comenzar el entrenamiento, fue nece-
garlo a las circunstancias externas. En esto con- sario motivar y justificar la técnica. Para esto
siste la exteriorización del problema (ver fueron muy útiles «los cinco fantásticos», que
Freeman, Epston y Lobovits 2001): considerar son unos superhéroes con superpoderes que le
que los niños se enfrentan a un problema, y no gustaban mucho. El argumento que captó el in-
que ellos son el problema, lo que permite pre- terés de Ana por aprender relajación fue que es-
servar la fluidez en la formación de su identidad tos personajes conocían un truco secreto para
al no definirla como limitada, problemática o poder enfrentarse al miedo, y que por eso eran
inamovible. capaces de resolver situaciones peligrosas. Ter-
minamos de excitar su curiosidad diciéndole
que ese truco nos había sido revelado por al-
2. Exteriorización del problema guien secreto y muy especial cuando éramos pe-
queños, y que a lo mejor otro día podíamos en-
Precisamente con esta misma intención, señárselo a ella. No fue necesario volver a
pero esta vez enfocado a la interesada, el traba- insistir en el tema, pues a la semana siguiente,
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en mitad de la sesión y mientras jugaba absorta y eficacia personal. Por ejemplo, se planteó una
con los muñecos, Ana me preguntó como de pa- situación en la que una niña había olvidado su
sada si le podía enseñar ya el truco para vencer estuche en casa y no tenía con qué dibujar, y se
el miedo. animó a Ana a sugerir soluciones a través de la
representación de la historia.
Entonces, utilizamos una adaptación de la
relajación muscular progresiva de Jacobson
(1934) en tres fases. Otros sistemas adecuados
para relajación de niños se pueden ver en Reiner 4. Escenificaciones Emotivas
(1983). La secuencia fue como sigue:
Como hemos ido viendo, las escenificaciones
Primero, «tienes que imaginarte que eres un se utilizaron a lo largo de toda la terapia con di-
árbol, ponte dura como el tronco de un árbol». versos objetivos, desde la evaluación continua,
Segundo, «ahora ponte blandita como Coco» hasta la práctica simbólica de habilidades de
(Se recurrió a este personaje infantil porque en afrontamiento y solución de problemas. Men-
la evaluación se averiguó que era agradable y di- cionaremos en este apartado como la emplea-
vertido para Ana). mos también para desensibilizar una emoción
(miedo) ante la situación problemática (ascen-
Tercero, «y ahora piensa en algo que te dé sores) mediante la exposición repetida en ima-
risa». ginación a dicha situación y mediante la induc-
Encontró el procedimiento bastante diverti- ción de estados incompatibles (relajación,
do, y después de practicarlo juntos un par de enfado, risa), todo ello a través de la puesta en
veces parecía haberlo aprendido bien. Para ase- escena de historias inventadas.
gurar el aprendizaje y sobre todo para inducir El procedimiento general ya ha sido ejem-
su uso como estrategia de afrontamiento, la ani- plificado anteriormente: primero se representa
mamos a que escenificara una vez más una his- la historia más o menos como ocurrió. Después,
toria en la que aparecían sus compañeros de se introducen personajes o modificaciones en
colegio y el ascensor, pero esta vez, junto al per- la historia con el fin de producir un cambio
sonaje que tenía miedo al ascensor, introduje emocional. Esto suele conseguirse con un per-
otro que sabía un truco para vencer el miedo. sonaje asegurador (superhéroe) que enseña y
Entonces el terapeuta animó a Ana a que hiciera aplica estrategias de afrontamiento, pero tam-
que este personaje enseñara al miedoso el truco bién se pueden generar directamente emocio-
para que pudiera usar tranquilamente el ascen- nes incompatibles, como la ira, aprovechando
sor. Es decir, al principio, representamos la his- con imaginación la propia dinámica del juego
toria tal y como ocurrió. Luego, introdujimos de roles para enfadar a nuestro pequeño cliente.
un personaje asegurador, y finalmente el perso- Por ejemplo, en este caso Ana solía representar
naje enseñó y aplicó la estrategia de afronta- la situación amenazante mediante una caja (as-
miento. censor) que quería comerse a todos los ositos
Hay que decir que esta estrategia funcionó (alumnos). Entonces se introdujo un dinosaurio
muy bien. Sin haberle dado ningún tipo de in- que le robaba los ositos a la caja para comérse-
dicación o instrucción explícita para que usara o los antes, y se transformó la historia en un juego
aplicara la técnica, sino sólo a través de la prác- competitivo entre la caja y el dinosaurio para
tica simbólica, Ana comenzó a utilizar de nuevo ver quién conseguía comerse antes el mayor nú-
los ascensores y a mostrarse visiblemente menos mero de ositos. Mientras la caja (manejada por
alterada al hacerlo, según relataron sorprendi- ella) y el dinosaurio (manejado por el terapeuta)
dos sus padres en la siguiente sesión. se peleaban, se aprovechaba cualquier ocasión
para provocar a la caja y para hacer trampas,
También se dedicó tiempo en las sesiones con lo que Ana se iba enfadando cada vez más
para inventar y escenificar historias de solución porque no quería perder, y porque el dinosaurio
de problemas de su entorno cotidiano, aunque «no sabía jugar». De esta manera, a los pocos
no estuvieran directamente relacionadas con la minutos se había olvidado por completo del
demanda, para reforzar su sensación de control miedo al ascensor.
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