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FANCISCO HURTADO PERONA / ACCIÓN PSICOLÓGICA, 2004, vol. 3, n.

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ESCENIFICACIONES EMOTIVAS EN UN CASO DE FOBIA INFANTIL

EMOTIVE PERFORMANCES IN CHILDHOOD PHOBIA

FRANCISO HURTADO PERONA*


Servicio de Psicología Aplicada. Universidad Nacional de Educación a Distancia (UNED)

Resumen Abstract
En este artículo presentamos un caso clínico In this paper, a case study of elevator phobia
de fobia a los ascensores en una niña de 4 años. in a 4-year-old-girl is presented. A treatment ba-
El tratamiento, basado en la técnica de las esce- sed on the emotive performances technique sho-
nificaciones emotivas, se mostró efectivo en sólo wed to be effective in just seven sessions held in
siete sesiones a lo largo de tres meses. Las ga- a three month period of time. The therapeutic
nancias terapéuticas se mantienen después de outcome remains after a two-month follow-up.
dos meses de seguimiento.

Palabras clave Key words


Infancia, fobia específica, escenificaciones Childhood, specific phobia, emotive perfor-
emotivas. mances.

* El autor desea agradecer a la profesora María Victoria del Barrio Gándara por sus comentarios y supervisiones en este caso.
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Introducción 3. Contexto familiar

La técnica de las escenificaciones emotivas Ambos padres estuvieron muy preocupados


desarrollada por Méndez y Maciá (1988), ofrece durante los dos primeros años de vida de la
un contexto lúdico muy adecuado para el trata- niña. Debido a su enfermedad cualquier lesión
miento de casos de fobia simple en niños pe- leve podía tener fatales consecuencias y tuvieron
queños, en la que se combinan el modelado sim- que guardar ciertas precauciones para evitar he-
bólico y en vivo, la exposición gradual y el ridas y accidentes.
reforzamiento positivo, mediante el juego y la Actualmente, también decían tener preocu-
representación de papeles y argumentos reales e pación por su impresión de haber sido dema-
inventados. siado protectores.
El presente caso es de interés por la corta Como consecuencia, estaban muy alerta
edad del sujeto (cuatro años), por el contexto ante posibles indicios de «problemas psicológi-
familiar del que partió la demanda de ayuda, y cos» en Ana. El padre tenía «prisa» porque su
por el tipo de intervención, que consistió funda- hija superara su «problema».
mentalmente en una adaptación flexible y crea-
tiva de la técnica de las escenificaciones emoti-
vas. Evaluación
1. Metodología
Descripción del caso La primera fuente de información consistió
en una entrevista con ambos padres a la vez,
1. Datos biográficos relevantes mientras la niña estaba presente jugando «dis-
traída». Además de obtener datos relevantes so-
El sujeto, en adelante Ana, es una niña de 4 bre el caso, nos permite presenciar in situ la di-
años, hija única, bien adaptada socialmente y námica familiar.
rendimiento sobresaliente en el colegio. Fue
diagnosticada de hemofilia durante el embara- Los padres contestaron al cuestionario de
síntomas infantiles Achenbach Cbcl, que no
zo. Ambos padres son profesionales de nivel cul-
mostró ninguna puntuación significativa salvo
tural alto, buenas habilidades educativas, y con en lo tocante a algunos miedos relacionados con
antecedentes de solución exitosa de problemas los ascensores.
sin ayuda externa (por ejemplo, las dificultades
que tuvo Ana para aprender a dormir sola al Desde la primera sesión y a lo largo de todo
dejar la cuna). el tratamiento, se diseñó un registro para ser
cumplimentado por los padres, en el que se ano-
taba a diario la ocurrencia y detalles sobre la
conducta problema en relación con los ascenso-
2. Motivo de consulta e historia res (ver figura 1).
del problema
Con la niña se utilizó una variación de las
Los padres de Ana acuden a consulta porque escenificaciones emotivas como técnica de eva-
según sus palabras, ella sufre de fobia a los as- luación, que consistía básicamente en propor-
cionarle muñecos para que ella libremente se
censores. Se niega a subir a cualquier ascensor,
inventara una historia y la escenificara. Una
y se pone muy nerviosa si se le fuerza.
vez que la historia estaba en marcha, ella rápi-
Cuentan que este problema empezó hace un damente solía involucrar al terapeuta para que
mes y medio cuando se quedó encerrada en el la ayudara a representar papeles complementa-
ascensor del colegio junto con otros compañe- rios. Así, y sin necesidad de dirigir la represen-
ros y la profesora. Algunas compañeras se pu- tación, Ana expresaba sus dificultades y preo-
sieron a gritar y ella se asustó mucho. cupaciones actuales a través de los personajes
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Fecha Sube/Baja Se niega? Pisos Acompañantes Lugar Personas Observaciones

FIGURA 1

de sus historias, y no solo como una simple re- los candidatos a héroe nos quedamos con «los
creación de los hechos, sino que mediante la cinco fantásticos» porque le gustaban mucho a
participación simultánea de varios personajes Ana y porque se prestaban muy bien para con-
en la escena, todos con distintas actitudes y re- tar historias en las que el problema se resuelve
acciones frente al suceso narrado, ella conse- mediante la aplicación de alguna habilidad es-
guía comunicar su propia experiencia en toda pecial (que por supuesto se puede aprender
su riqueza y complejidad, sus actitudes y sus cuando el terapeuta revela su «secreto»). Cuan-
emociones con diversos matices y facetas. Por do se investigaron los posibles refuerzos para
ejemplo, una de las primeras historias que ella motivar a Ana, quedó claro que no basta con
voluntariamente escenificó fue la de unos ni- preguntar, hay que ponerlos a prueba. No olvi-
ños en el ascensor de un colegio; el ascensor demos que a un reforzador se le reconoce por
(representado por la tapa de una caja) es bas- sus efectos. Así, lo primero que sugirieron sus
tante inquieto y le gusta comer niños (repre- padres, monedas para la hucha, se mostró com-
sentados por ositos de plástico de colores), así pletamente inútil, y era incluso rechazado con-
que cuando están todos dentro para ir a clase, tundentemente («¿Para qué me das esto, si no es
aquel decide pararse y comérselos a todos. En- mío?. No lo quiero.»). Quizás era previsible que
tonces una niña (osito amarillo) se pone a gri- con cuatro años todavía no hubiera interioriza-
tar, y otra (osito verde) se asusta de los gritos, y do el valor simbólico (o si se prefiere, de refor-
una tercera (osito azul) increpa al ascensor para zador secundario) del dinero. Sin embargo, la
que los suelte a todos, mientras que hay un perspectiva de comerse un helado, que por los
niño (osito rojo) que permanece tranquilo y cuidados que su enfermedad había requerido
dice en voz alta que no tiene miedo. Con esta llevaba años sin probar, resultó ser mucho más
historia no sólo nos está contando algo que eficaz.
ocurrió que la asustó, sino que también está
dejando salir mediante todos los personajes a la
vez, todas sus voces interiores que tuvieron o 2. Definición operativa del problema
tienen algo que decir sobre los hechos. Esta
fuente coral de información fue muy útil de Después de organizar toda la información,
cara al tratamiento pues nos mostraba simultá- se llegó a la siguiente definición consensuada
neamente las dificultades y los recursos perso- del problema de Ana:
nales para hacerlas frente de los que ya dispo-
Cuando puede elegir, evita coger el ascensor
nía Ana.
el 50% de las veces, usando en su lugar las esca-
Por último, se entrevistó a Ana junto con sus leras. Cuando no tiene más remedio que subir
padres para buscar otros recursos positivos, fun- en ascensor (como por ejemplo en el colegio),
damentalmente los personajes favoritos de la manifiesta ansiedad (respiración agitada, sudor,
niña que pudieran ayudar en las escenificacio- se agarra fuerte de la mano de un adulto) y pre-
nes emotivas, y los posibles refuerzos con que ocupación (pregunta constantemente si se va a
motivar y premiar el cumplimiento del trata- parar, si va a pasar algo, etc., para conseguir se-
miento. En cuanto a los personajes, de todos guridad).
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3. Diagnóstico Muy relacionado con esto, también se abor-


dó desde el principio la tarea de reforzar su es-
Si bien no se cumple el criterio temporal F tilo educativo y fortalecer su sentido de compe-
de 6 meses de duración mínima de los sínto- tencia como padres, buscando y señalando
mas exigido para menores de 18 años, y si- debidamente ejemplos en los que sus estrate-
guiendo la política del DSM-IV de otorgar gran gias fueron eficaces, y reconociendo explícita-
importancia a la prevención y tratamiento pre- mente el mérito de sus esfuerzos («a pesar de lo
coces mediante la identificación de síndromes difícil de la situación, lo habéis hecho muy
subclínicos, el diagnóstico con el que se proce- bien»).
dió en este caso fue: Otro de los obstáculos al cambio que hubo
F40.2 Fobia específica [300.29] de tipo si- que abordar explícitamente con los padres fue su
tuacional (ascensores). preocupación secundaria (preocupación por ha-
ber estado demasiado preocupados, es decir, por
haber protegido y vigilado excesivamente a la
Tratamiento niña). El alivio de esta emoción secundaria (Gre-
enberg y Pavio, 2000) se consiguió reformulando
Aunque se ha dividido el tratamiento en cua- positivamente su preocupación primaria («he-
tro fases buscando una mayor claridad exposi- mos solucionado el problema tan fácilmente
tiva y organización de los datos, hay que decir porque lo detectasteis muy pronto, y así hemos
que no reflejan necesariamente la secuencia podido evitar mayores complicaciones»).
temporal de los hechos, ni tampoco representan Como en todas las relaciones terapéuticas,
objetivos independientes entre sí, sino que más antes de empezar a buscar soluciones hubo que
bien son intenciones terapéuticas muy solapa- reformular la demanda inicial («nuestra hija es
das e interrelacionadas tanto en la teoría como muy miedosa») en términos que hicieran abor-
en la práctica. Como dicen Caballo y Simón dable el problema y que a la vez no cargaran
(2002, p. 89): «El denominador común de las negativamente la identidad de la interesada
técnicas utilizadas, DS, inundación, práctica re- («queremos que nuestra hija vuelva a utilizar
forzada, aproximaciones sucesivas, modelado, los ascensores»).
es alguna forma de interaccionar con la estimu-
lación fóbica. Un componente adicional es la Una vez definida operativamente la meta de
reorganización de las contingencias, puesto que la terapia, entrenamos a los padres para que ob-
los padres de los niños con miedos despropor- servaran y tomaran nota de la conducta objetivo
cionados y desadaptativos suelen sobreproteger mediante el registro mencionado en el apartado
a sus hijos.» de evaluación.
También hubo que instruir a los padres en el
manejo de contingencias, es decir, de las re-
1. Psicoeducación con los padres compensas, los castigos, y sobre todo de la
atención que dedicaban al problema. Por ejem-
Primeramente nos centramos en normalizar plo, se les señaló que la costumbre de convertir
la situación actual de los padres, es decir, en cada negativa de Ana a subir en ascensor en
transmitirles una sensación de validez y legiti- una divertida carrera con su madre por las es-
midad a sus preocupaciones apoyándonos en caleras podía estar funcionando como un ali-
nuestro rol de experto, como paso previo para ciente más, junto al miedo, para no cambiar sus
poder llegar a cuestionar su relación con el pro- costumbres. Se les explicó que la eficacia de un
blema sin culpabilizarlos. Esto se consigue, por premio como reforzador se pierde completa-
ejemplo, dando un sentido de normalidad a su mente si se otorga antes de cumplirse la con-
preocupación con mensajes del tipo »tenéis ra- ducta objetivo, por ejemplo si dan un premio a
zones de sobra para estar tan pendientes de vues- cambio de una promesa de subir en el próximo
tra hija», pero sobre todo, se comunica a través ascensor, que era como venían aplicándolo has-
de la comprensión sincera de sus dificultades y la ta ahora. Otro cambio a este respecto consistió
actitud de respeto por parte del terapeuta. en enseñarles a no improvisar los premios sobre
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la marcha, sino a que fueran conocidos por Ana jo con Ana comenzó animándola a representar y
y por ellos con antelación, así como las condi- simbolizar su problema mediante el juego de
ciones en que se conseguían o no, con lo que roles con muñecos (ver apartado de evaluación)
conseguimos dos objetivos importantes: en pri- y mediante el dibujo. De esta forma codificó su
mer lugar, dar a los premios una función moti- experiencia en un formato manejable para ella y
vadora, además de reforzadora, de la conducta, susceptible de observación. Al darle una identi-
y en segundo lugar, retirar una importante can- dad al problema separada de la suya propia,
tidad de la atención de los padres hacia el pro- crea un espacio desde el que poder examinar y
blema de su hija, pues ya no necesitaban ni ins- revisar su relación con dicho problema, y por lo
tigarla ni castigarla, ya que al desplazarse la tanto se abre a la posibilidad de controlarlo.
fuente de motivación de ellos mismos al sistema
Cuando dibujó lo ocurrido en el ascensor de
de premios, Ana encontraba sus propios moti-
su colegio, no solo incluyó a todos los persona-
vos para esforzarse y sabía en todo momento a
jes importantes (profesora, compañeros, ella
qué atenerse. Con ello se consiguió, además, es-
misma), sino que también representó el ascen-
timular su autocontrol y sensación de eficacia
sor con todo lujo de detalles. Por ejemplo, pintó
personal.
dos enormes muelles bajo el ascensor, «para que
Por último, fue necesario estar muy pen- bote si nos caemos». También incluyó una lla-
diente de la evolución de las expectativas del mativa palanca en el interior de la cabina, que
padre sobre el tratamiento, ya que en cuanto se ella identificaba como la causante de que el as-
produjeron los primeros resultados, cosa que censor se estropeara. Decía que era «una palan-
ocurrió muy pronto como es habitual en casos ca muy fea» y era obvio que le daba miedo. En-
de fobia simple como este, se entusiasmó exce- tonces la animamos a que la tachara, y ella lo
sivamente e intentó probar por su cuenta si a su hizo con ganas y también con alivio. En estos
hija se le habían quitado todos los miedos de dos ejemplos vemos cómo el dibujar lo que cau-
golpe y a la vez, enfrentándola por ejemplo con sa preocupación al niño puede ayudar a con-
un túnel de lavado en marcha. Aprovechamos vertir (codificar) una emoción desbordante en
entonces para reformular positivamente su con- una experiencia manejable y con sentido, sobre
fianza en el tratamiento, y para aclararle el con- la que se puede hacer algo para experimentar
cepto de generalización del aprendizaje como control y seguridad.
proceso gradual y desde luego no automático.
También se le indicó que los miedos situaciona-
les son muy dependientes del contexto, y que 3. Relajación y Solución Problemas
por lo tanto son bastante independientes entre
sí. Esta última idea tuvo además la virtud de Para rebajar la activación producida por los
servir para debilitar todavía más la atribución ascensores, y también como estrategia de afron-
que hacía a su hija como esencialmente miedo- tamiento, se optó por enseñar relajación a Ana.
sa, al desligar el problema de su identidad y li- Antes de comenzar el entrenamiento, fue nece-
garlo a las circunstancias externas. En esto con- sario motivar y justificar la técnica. Para esto
siste la exteriorización del problema (ver fueron muy útiles «los cinco fantásticos», que
Freeman, Epston y Lobovits 2001): considerar son unos superhéroes con superpoderes que le
que los niños se enfrentan a un problema, y no gustaban mucho. El argumento que captó el in-
que ellos son el problema, lo que permite pre- terés de Ana por aprender relajación fue que es-
servar la fluidez en la formación de su identidad tos personajes conocían un truco secreto para
al no definirla como limitada, problemática o poder enfrentarse al miedo, y que por eso eran
inamovible. capaces de resolver situaciones peligrosas. Ter-
minamos de excitar su curiosidad diciéndole
que ese truco nos había sido revelado por al-
2. Exteriorización del problema guien secreto y muy especial cuando éramos pe-
queños, y que a lo mejor otro día podíamos en-
Precisamente con esta misma intención, señárselo a ella. No fue necesario volver a
pero esta vez enfocado a la interesada, el traba- insistir en el tema, pues a la semana siguiente,
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en mitad de la sesión y mientras jugaba absorta y eficacia personal. Por ejemplo, se planteó una
con los muñecos, Ana me preguntó como de pa- situación en la que una niña había olvidado su
sada si le podía enseñar ya el truco para vencer estuche en casa y no tenía con qué dibujar, y se
el miedo. animó a Ana a sugerir soluciones a través de la
representación de la historia.
Entonces, utilizamos una adaptación de la
relajación muscular progresiva de Jacobson
(1934) en tres fases. Otros sistemas adecuados
para relajación de niños se pueden ver en Reiner 4. Escenificaciones Emotivas
(1983). La secuencia fue como sigue:
Como hemos ido viendo, las escenificaciones
Primero, «tienes que imaginarte que eres un se utilizaron a lo largo de toda la terapia con di-
árbol, ponte dura como el tronco de un árbol». versos objetivos, desde la evaluación continua,
Segundo, «ahora ponte blandita como Coco» hasta la práctica simbólica de habilidades de
(Se recurrió a este personaje infantil porque en afrontamiento y solución de problemas. Men-
la evaluación se averiguó que era agradable y di- cionaremos en este apartado como la emplea-
vertido para Ana). mos también para desensibilizar una emoción
(miedo) ante la situación problemática (ascen-
Tercero, «y ahora piensa en algo que te dé sores) mediante la exposición repetida en ima-
risa». ginación a dicha situación y mediante la induc-
Encontró el procedimiento bastante diverti- ción de estados incompatibles (relajación,
do, y después de practicarlo juntos un par de enfado, risa), todo ello a través de la puesta en
veces parecía haberlo aprendido bien. Para ase- escena de historias inventadas.
gurar el aprendizaje y sobre todo para inducir El procedimiento general ya ha sido ejem-
su uso como estrategia de afrontamiento, la ani- plificado anteriormente: primero se representa
mamos a que escenificara una vez más una his- la historia más o menos como ocurrió. Después,
toria en la que aparecían sus compañeros de se introducen personajes o modificaciones en
colegio y el ascensor, pero esta vez, junto al per- la historia con el fin de producir un cambio
sonaje que tenía miedo al ascensor, introduje emocional. Esto suele conseguirse con un per-
otro que sabía un truco para vencer el miedo. sonaje asegurador (superhéroe) que enseña y
Entonces el terapeuta animó a Ana a que hiciera aplica estrategias de afrontamiento, pero tam-
que este personaje enseñara al miedoso el truco bién se pueden generar directamente emocio-
para que pudiera usar tranquilamente el ascen- nes incompatibles, como la ira, aprovechando
sor. Es decir, al principio, representamos la his- con imaginación la propia dinámica del juego
toria tal y como ocurrió. Luego, introdujimos de roles para enfadar a nuestro pequeño cliente.
un personaje asegurador, y finalmente el perso- Por ejemplo, en este caso Ana solía representar
naje enseñó y aplicó la estrategia de afronta- la situación amenazante mediante una caja (as-
miento. censor) que quería comerse a todos los ositos
Hay que decir que esta estrategia funcionó (alumnos). Entonces se introdujo un dinosaurio
muy bien. Sin haberle dado ningún tipo de in- que le robaba los ositos a la caja para comérse-
dicación o instrucción explícita para que usara o los antes, y se transformó la historia en un juego
aplicara la técnica, sino sólo a través de la prác- competitivo entre la caja y el dinosaurio para
tica simbólica, Ana comenzó a utilizar de nuevo ver quién conseguía comerse antes el mayor nú-
los ascensores y a mostrarse visiblemente menos mero de ositos. Mientras la caja (manejada por
alterada al hacerlo, según relataron sorprendi- ella) y el dinosaurio (manejado por el terapeuta)
dos sus padres en la siguiente sesión. se peleaban, se aprovechaba cualquier ocasión
para provocar a la caja y para hacer trampas,
También se dedicó tiempo en las sesiones con lo que Ana se iba enfadando cada vez más
para inventar y escenificar historias de solución porque no quería perder, y porque el dinosaurio
de problemas de su entorno cotidiano, aunque «no sabía jugar». De esta manera, a los pocos
no estuvieran directamente relacionadas con la minutos se había olvidado por completo del
demanda, para reforzar su sensación de control miedo al ascensor.
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Resultados niño y su mundo. No olvidemos que según el


modelo evolutivo de Piaget (ver por ejemplo Pia-
La evitación de los ascensores desaparece get e Inhelder, 1966/1969), con cuatro años el
por completo a partir de la 5ª sesión. niño se encuentra en plena etapa pre-operacio-
nal y aún no puede separar el pensamiento de la
Se inicia entonces un seguimiento con re- acción. Por esto, cuando esté inmerso en cual-
gistro de 3 semanas. Se mantienen los logros. A quier actividad lúdica reproducirá (representa-
partir de la 2ª semana de seguimiento, desapa- rá) lo que le ha impresionado.
recen también las preocupaciones (operaciona-
lizadas como preguntas reaseguradoras). Así, conviene vigilar los propios sentimien-
tos del terapeuta de inadecuación o de falta de
Dos meses después, los logros se mantienen profesionalidad al tener que salirse de los es-
y se le da el alta. quemas preestablecidos, tanto al evaluar como
En total, el tratamiento consistió en 7 sesio- al aplicar técnicas, pues es difícil que en cual-
nes a lo largo de 3 meses. quier interacción genuina con el niño este no
se manifieste a sí mismo tal cual es, con sus
miedos y también con sus habilidades y recur-
Conclusiones sos saludables, sin importar si lo hacemos con
procedimientos más o menos pautados, es-
Una de las primeras tareas que enfrenta un tructurados o formales. De hecho, en este caso
terapeuta al trabajar con padres preocupados es se utilizaron las escenificaciones emotivas más
discriminar en qué medida su preocupación es como inspiración de base para interactuar con
proporcionada y terapéuticamente conveniente. el niño que como programa terapéutico es-
Esta tarea se complica considerablemente si, tructurado.
como en este caso, hay motivos importantes y
objetivos para preocuparse. ¿Cómo establecer la
frontera entre el cuidado razonable y la sobre- Referencias
protección cuando un leve golpe o una pequeña
herida, tan frecuentes en niños pequeños, pue- American Psychiatric Association (1994). Manual
den ser fatales para la salud de tu hijo?. Una vez diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
aclarada esta distinción para el terapeuta, el si- (DSM-IV). Barcelona: Masson.
guiente paso importante es ayudar a los padres a
Caballo, V.E. y Simón, M.A. (2002). Manual de Psico-
manejar y dosificar su preocupación poniendo
logía clínica infantil y del adolescente. Trastornos
especial cuidado en no culpabilizarlos. Este es
generales. Madrid: Pirámide.
uno de los momentos en terapia donde mejor
provecho podemos sacar de nuestro rol de ex- Freeman, J., Epston, D. y Lobovits, D. (2001). Terapia
perto si lo administramos con sensibilidad y narrativa para niños: aproximación a los conflictos
buen juicio terapéutico, o por el contrario, don- familiares a través del juego. Barcelona: Paidos.
de más daño iatrogénico podemos producir si
Greenberg, L.S. y Paivio, S.C. (2000). Trabajar con las
olvidamos que cualquier intervención por nues-
emociones en psicoterapia.
tra parte, para poder considerarse rigurosa y
científica, antes debe ser oportuna y terapéutica. Jacobson, E. (1934). You must relax. New York: Whit-
tlesey House.
Es importante acercarse al mundo del niño,
pero sintiéndonos cómodos y desde nuestro rol Méndez, F.X. y Maciá, D. (1988). Escenificaciones
de adulto. El niño nunca nos verá como a un emotivas: Una técnica para las fobias infantiles.
igual (como mucho, seremos «adultos enrolla- Análisis y Modificación de Conducta, 14, 323-351.
dos»), así que no merece la pena intentarlo. De-
Piaget, J. e Inhelder, B. (1966/1969). La psicología del
dicar varias sesiones a dibujar y jugar libre-
niño. Morata, Madrid.
mente con el niño no es perder el tiempo, sino
que ayuda a establecer un clima de confianza Reiner, K. (1983). El entrenamiento autógeno para ni-
necesario previamente a cualquier intervención, ños, adolescentes y padres. TEA Publicaciones de
y nos da mucha información de interés sobre el Psicología Aplicada.