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MINISTERIO PÚBLICO

INSTITUTO DE MEDICINA LEGAL


DIVISIÓN CLINICO FORENSE

EVALUACION PSIQUIATRICA No 00000 -PSQ-2012.


Fecha: 03-06-2012.

TEMA :
OF. Nº :
Solicita:

I FILIACION.-

APELLIDOS :
NOMBRES :
Fecha de Nacimiento :
Lugar de Nacimiento :
Edad :
Sexo :
Estado Civil :
Grado de Instrucción :
Ocupación :
Religión :
Dominancia :
Diminutivo (“Alias”) :
Domicilio :
Documento de Identidad :
Informante :
Fecha de Evaluación :
Lugar de Evaluación :

II. MOTIVO DE LA EVALUACION :

OF N° -2012- SSEP-CSJUC/PJ PARA QUE SE LE REALICE UNA EVALUACIÓN


PSIQUIATRICA A FIN DE ESTABLECER SI ES FARMACODEPENDIENTE A LAS
DROGAS, SI PRESENTA ALGUN TRASTORNO DE PERSONALIDAD U OTRO
TRASTONO MENTAL.

1
A.- RELATO :

B.- HISTORIA PERSONAL :

1.- PERINATAL :

2.- NIÑEZ :

3.- ADOLESCENCIA :

4.- EDUCACION :

5.- TRABAJO :

6.- HABITOS E INTERESES :


Tabaco:
Alcohol:
Otras Drogas:
Deportes, hobbies:

7.-VIDA PSICOSEXUAL: Ver Perfil Sexual.

8.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS:

A) ENFERMEDADES :
B) ACCIDENTES :
C) OPERACIONES :

9.- ANTECEDENTES JUDICIALES :

10.- ACTITUD PERSONAL :

C.- HISTORIA FAMILIAR :

PADRE :
MADRE :
HERMANOS :
PAREJA :
HIJOS :

OTROS PARIENTES SIGNIFICATIVOS:

2
ACTITUD DE LA FAMILIA:

ENFERMEDADES FAMILIARES:

III: EXAMEN PSICOPATOLOGICO:

A.- OBSERVACIONES GENERALES:


Examen Físico:

B.- PROCESOS PARCIALES:

1.- CONCIENCIA:

2.- ATENCION:

3.- PERCEPCION:

4.- PENSAMIENTO:

5.- INTELIGENCIA:

6.- MEMORIA:

7.- AFECTO:

8.- CONACION:

9.- INSTINTOS:

C.- APRECIACION PSIQUIATRICA:

3
IV.- CONCLUSIONES:

DESPUÉS DE EVALUAR A ……………………………………….. SOMOS DE LA


OPINIÓN QUE PRESENTA :

LIMA, 03 DE JUNIO DEL 2012

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PSIQUIATRA PSIQUIATRA
C.M.P. C.M.P.