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Ing. Software

Ensayo Therac-25

Cristian Hervey Garcia Ramirez 291505

Asesor: Olanda Prieto Ordaz
Índice
Introducción ........................................................................................................................................ 2
Desarrollo........................................................................................................................................... 3
Explicación..................................................................................................................................... 3
Historial de accidentes ocurridos ............................................................................................... 4
Centro Oncologico Regional de Kennestone, Junio 3 1985 .............................................. 4
Fundacion de Cancer de Ontario, Can., Julio 26 1985 ...................................................... 4
Centro de Cancer del este de Texas, TX, Marzo 21 1986................................................. 4
Conclusiones ..................................................................................................................................... 5
Referencias ....................................................................................................................................... 5

Introducción
En este ensayo se mostrara un caso de accidentes ocacionados por un software
mal construido, llevando asi desde dañar persona, hasta incluso la muerte. Así
mismo, se hablara del caso exclusivo del Therac-25 (Accidentes médicos).

La Therac-25 era una maquina para la Radioterapia, controlada por una

computadora, esta misma causo accidentes desde el 85’ hasta el 87’ causando
alrededor de 6 accidentes de los cuales, 3 terminaron en, lamentablemente, la
muerte.

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Desarrollo

Explicación
En Francia una empresa llamada CGR en conjunto con la AECL crean los
aceleradores lineales Therac-6 y Therac-20 en el año 1970, estos sirvieron de
base para la construcción del Therac-25, este era fácil económicamente de
producir, así como una gran facilidad de ser usada. Se realizaron 11 Terac-25.

Este, tiene una función muy importante en el sentido de análisis de accidentes, el

cual es el posicionamiento del plato giratorio, este plato determina el modo de la
función que se realizara.

El Therac-25 tiene 2 modos, el modo de fotones que no necesita de mucha

energía, y el modo de electrones terapéuticas donde se necesita 100 veces mas
de energía que el modo de fotones. Aquí existe el riesgo de que si el plato giratorio
no esta en su posición correcta, producirá una salida no prevista, ya que el
acoplador tampoco lo estará.

Su interfaz es muy sencilla, permite la autenticación del paciente, detalles de su

medicamento, etc. El sistema del Therac-25 entonces compara los valores
ingresados con los que existen en la consola, si estos datos coinciden, entonces
se mostrara un mensaje de que se ah verificado los datos, y entonces procede a
realizar el tratamiento, de otra manera, no se permitirá realizar el tratamiento hasta
que los valores sean corregidos.

Adicionalmente, la interfaz de usuario mostraba mensajes de alerta cuando existía

algún error, aquí entonces el sistema podía cerrarse de dos maneras,
suspendiendo el tratamiento, donde era necesario restablecer por completo el
sistema para reiniciarlo, o una pausa del tratamiento donde la maquina se reinicia
pulsando una tecla. ambos mensajes mostraban en pantalla MALFUNCTION n,
siendo n algún numero de error, para colmo, el manual de usuario no explicaba
nada acerca de estos códigos.

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Historial de accidentes ocurridos

Aquí se presentan algunos de los casos relacionados a fallas fatales con el Terac-
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Centro Oncologico Regional de Kennestone, Junio 3 1985

Todo empieza con una mujer de 61 años de edad, esta mujer sufrio una
quemadura durante la intervención de una radiación, ella informo sobre esa
quemadura al que estaba operando la maquina, este solo le respondio que eso no
era posible, cuando la paciente regreso a su casa, noto que su brazo se había
paralizado; ella fue transferida a otro hospital, pero continuaban llevándola a
Kennestone para que continuara sus tratamientos usando la Terac-25, pasando 14
dias confirmo la quemadura hecha por la radiación dado por las reacciones que le
ocurrían en la zona afectada. Tiempo después, se confirmo que la mujer había
recibido una docis que rondaba los 20,000 rad, siendo que la dosis es fatal si
almenos es de 1,000 rad, esto aplicándose en todo el cuerpo.

Fundacion de Cancer de Ontario, Can., Julio 26 1985

El segundo en esta serie de accidentes, ocurrio 7 semanas después del caso de
Kennestone, ocurrio en la Fundación de Cancer, en Ontario Canada, un paciente
de 40 años de edad, acudió a tratamiento por 24ª vez con el Terac-25, el operador
que controla la maquina, la activa, pero el Therac-25 se apaga mostrando el
mensaje de error HTILT, asi como una pausa, dado a que la maquina no se
apago, el operador preciona una tecla, y la maquina procede con el tratamiento, la
maquina se vuelve a apagar y el operador repite el proceso, esto con un total de 4
veces, a la 5ta, la maquina entra en estado de suspensión, el operador procede a
llamar al técnico, después de revisarla, el técnico no encuentra nada inusual. Una
vez finalizado el tratamiento la paciente comienza a quejarse, diciendo tener
síntomas de ardor, y dolor además de in gran hinchamiento donde fue tratada por
la Therac-25, finalmente la paciente murió en Noviembre de ese mismo año, a
causa de un cáncer, después de la autopsia, se revelo que había recibido de 13
mil a 17 mil rad.

Centro de Cancer del este de Texas, TX, Marzo 21 1986

Aquí mas de 500 pacientes durante 2 años habían sido tratados por el Therac-25, justo antes de
que se registrara el primer accidente. Un paciente de edad adulta había ido a su 9º tratamiento
con el Therac-25, esto para que se le fuera extirpado un tumor en la zona de la espalda. Todo iba
bien, el paciente como ya sabia su rutina, procedio a colocarse en la mesa boca abajo, etc.

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Entonces, el operador del Therac-25 como ya tenia extrema dominación sobre la maquina (por
experiencia), tenia la habilidad de ingresar los datos de prescripción muy rápido, minutos después,
se percato de que había cometido un error en la introducción de datos, siendo este, el no haber
presionado la tecla “e” que era para la modalidad de electrones, si no “x” que era para el modo
rayos X, esto no fue peligroso, ya que con solo presionar una tecla se soluciono, ya que todos los
demás datos ingresados estaban correctos, al momento de continuar, la maquina presenta el
mensaje MALFUNCTION 54, haciendo que esta misma se pausara con TREATMENT PAUSE,
indicando solo un problema de muy baja prioridad. En este momento, el operador intento decirle
al paciente lo que estaba sucediendo, sin embargo el audio no estaba en funcionamiento en ese
momento.

Cuando termino, el paciente decía haber sentido algo como una descarga eléctrica junto con algo
de ardor, después de eso fue examinado por un medico, quien se percato de que el paciente tenia
una extrema zona de enrojecimiento, simplemente fue enviado a su casa y le dieron instrucciones
de que hacer si sufria alguna reacción extra. en el periodo de 6 semanas y media, el paciente había
ya sufrido muchas complicaciones en la zona del cuello, sus piernas se habían paralizado por
completo, perdió toda la función del brazo derecho, perdió la habilidad de hablar, entre otras
cosas.. Lamentablemente murió por la sobredosis tan solo 5 meses después del accidente.

Conclusiones

Aunque un Software se crea haber hecho perfecto, nunca lo será, siempre tendrá desde los
mínimos, hasta los mayores errores, el exceso de confianza en un software es peligroso, siempre
hay que tener seguridad, mas no confiabilidad, un software puede ser confiable, ya que funciona
bien por mucho tiempo, o nunca ha fallado, pero si no es seguro no sirve de nada, en cualquier
momento puede ser descubierta una falla, que después lo lamentaran.

Esto nos da una lección muy importante, la reutilización de software (Therac-6 o Therac-20) no
aumenta la seguridad, únicamente la facilidad.

Las pruebas de software deben ser las suficientes para garantizarle al usuario la seguridad que
necesita, y esta es únicamente, una cualidad del Software.

Le ha hablado Cristian, y le deseo, buenas noches.

Referencias
Leveson, N. G., & Turner, C. S. (1993). An Investigation of the Therac-25 Accidents. Obtenido de
http://fing.aulas.uach.mx/mod/resource/view.php?id=61618