Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Ing. Software
Ensayo Therac-25
Introducción
En este ensayo se mostrara un caso de accidentes ocacionados por un software
mal construido, llevando asi desde dañar persona, hasta incluso la muerte. Así
mismo, se hablara del caso exclusivo del Therac-25 (Accidentes médicos).
2
Desarrollo
Explicación
En Francia una empresa llamada CGR en conjunto con la AECL crean los
aceleradores lineales Therac-6 y Therac-20 en el año 1970, estos sirvieron de
base para la construcción del Therac-25, este era fácil económicamente de
producir, así como una gran facilidad de ser usada. Se realizaron 11 Terac-25.
3
Historial de accidentes ocurridos
Aquí se presentan algunos de los casos relacionados a fallas fatales con el Terac-
25
4
Entonces, el operador del Therac-25 como ya tenia extrema dominación sobre la maquina (por
experiencia), tenia la habilidad de ingresar los datos de prescripción muy rápido, minutos después,
se percato de que había cometido un error en la introducción de datos, siendo este, el no haber
presionado la tecla “e” que era para la modalidad de electrones, si no “x” que era para el modo
rayos X, esto no fue peligroso, ya que con solo presionar una tecla se soluciono, ya que todos los
demás datos ingresados estaban correctos, al momento de continuar, la maquina presenta el
mensaje MALFUNCTION 54, haciendo que esta misma se pausara con TREATMENT PAUSE,
indicando solo un problema de muy baja prioridad. En este momento, el operador intento decirle
al paciente lo que estaba sucediendo, sin embargo el audio no estaba en funcionamiento en ese
momento.
Cuando termino, el paciente decía haber sentido algo como una descarga eléctrica junto con algo
de ardor, después de eso fue examinado por un medico, quien se percato de que el paciente tenia
una extrema zona de enrojecimiento, simplemente fue enviado a su casa y le dieron instrucciones
de que hacer si sufria alguna reacción extra. en el periodo de 6 semanas y media, el paciente había
ya sufrido muchas complicaciones en la zona del cuello, sus piernas se habían paralizado por
completo, perdió toda la función del brazo derecho, perdió la habilidad de hablar, entre otras
cosas.. Lamentablemente murió por la sobredosis tan solo 5 meses después del accidente.
Conclusiones
Aunque un Software se crea haber hecho perfecto, nunca lo será, siempre tendrá desde los
mínimos, hasta los mayores errores, el exceso de confianza en un software es peligroso, siempre
hay que tener seguridad, mas no confiabilidad, un software puede ser confiable, ya que funciona
bien por mucho tiempo, o nunca ha fallado, pero si no es seguro no sirve de nada, en cualquier
momento puede ser descubierta una falla, que después lo lamentaran.
Esto nos da una lección muy importante, la reutilización de software (Therac-6 o Therac-20) no
aumenta la seguridad, únicamente la facilidad.
Las pruebas de software deben ser las suficientes para garantizarle al usuario la seguridad que
necesita, y esta es únicamente, una cualidad del Software.
Referencias
Leveson, N. G., & Turner, C. S. (1993). An Investigation of the Therac-25 Accidents. Obtenido de
http://fing.aulas.uach.mx/mod/resource/view.php?id=61618