Os alimentos e os ingredientes funcionais podem ser

ALIMENTOS FUNCIONAIS classificados de 2 modos:

1- quanto a fonte, de origem vegetal ou animal
2- quanto aos benefícios que oferecem
Definição
Alimentos que deveriam ser consumidos na forma de Um alimento funcional deve permanecer alimento e
ingredientes naturais, como parte da dieta alimentar, e mostrar efeito quando consumido em quantidades normais.
cumprir funções específicas no organismo: Portanto, estão fora desta concepção os suplementos
 Melhoria dos mecanismos de defesa biológica dietéticos em forma de comprimidos, xaropes ou cápsulas.
 Prevenção ou terapia de alguma enfermidade ou
disfunção
 Melhoria das condições físicas e mentais e do
estado geral de saúde
 Retardo no processo de envelhecimento orgânico

1
3
3

INFECÇÃO PELO HIV
A SIDA na infância está associada com a
contaminação perinatal, que pode ocorrer através da
transmissão intra-uterina, intraparto ou pós parto. Com o
aumento da população feminina infectada na idade
reprodutiva, observa-se um aumento do número de casos
de transmissão vertical.
Transmissão vertical do HIV
Atualmente, cerca de 90% dos casos de crianças
infectadas no Brasil devem-se à transmissão vertical,
sendo 30 a 50% infecção intra-uterina, 50 a 70% infecção
intraparto e 3 a 16% no pós-parto. Estima-se que cerca de
25 a 30% das crianças expostas perinatalmente irão
adquirir a infecção.
Quando o uso de AZT oral é iniciado em 14 a 34
semanas de gestação e administrado por via endovenosa
durante o parto, e em seguida, administrado ao lactente
por seis semanas após o nascimento, a transmissão
perinatal pode ser reduzida a aproximadamente 2/3 ou 8%.
Somando-se o uso de AZT em grávidas a um valor de
carga viral abaixo de 1.000 cópias por mm 3, o risco de
transmissão situa-se em torno de apenas 1%.
O principal resultado adverso da gestação de uma
mulher soropositiva é a prematuridade. O estado
nutricional materno adequado pode reduzir a transmissão
vertical através do aumento da resposta imune da mãe e
criança reduzindo a progressão clínica, imunológica,
virológica, riscos de baixo peso ao nascer e prematuridade
e mantendo a integridade do trato gastrointestinal do feto e
criança. Ainda, a desnutrição aumenta o risco de
complicações pós-cesarianas e a morbidade pós-parto,
que são especialmente prevalentes em mulheres HIV.
A má nutrição pré-natal, independente do estado do
HIV, pode resultar em atraso de crescimento do feto e
crescimento inadequado para a idade gestacional,
contribuindo para a diminuição da imunidade celular e
baixos níveis de célula T, pequeno tamanho do timo e
aumento da taxa de infecção.
Níveis séricos baixos de vitamina A estão entre os
fatores de risco para transmissão vertical do HIV.
Entretanto, a eficácia da suplementação desta vitamina na
redução da transmissão ainda não foi demonstrada.
Não há consenso em relação ao tipo de parto ideal
para gestante soropositiva. Mas parece que o parto
cesárea realizado antes do início do trabalho de parto
diminui a transmissão do HIV de mãe para filho, embora
aumente a morbiletalidade.
Prevenção da transmissão vertical
O conhecimento da infecção materna no período pré-
natal permite:
 Garantir terapia com anti-retrovirais e profilaxia de
infecções oportunistas na mulher;
 Fornecer quimioprofilaxia anti-retroviral com
zidovudina durante a gestação, parto e para recém-
nascidos com o intuito de reduzir a transmissão vertical;
 Aconselhamento às mulheres infectadas sobre os
riscos de transmissão do HIV através da amamentação e
orientações adequadas de substituição segura com
fórmulas lácteas industrializadas;
 Iniciar profilaxia contra pneumonia por
Pneumocytis carinii/jiroveci (PCP) em todas as crianças
expostas ao HIV entre 4-6 semanas de vida até 1 ano;
 Realizar diagnóstico precoce da infecção pelo HIV
em crianças expostas perinatalmente.
Diagnóstico
Para o diagnóstico da infecção pelo HIV recomenda-
se a avaliação epidemiológica, laboratorial e clínica. Será
considerada infectada a criança com positividade em duas
amostras testadas pelos seguintes métodos: cultivo de
vírus; detecção de RNA ou DNA viral; e antigenemia p24
(proteína do HIV) com acidificação, realizados após duas
semanas de vida.
Para o MINISTÉRIO DA SAÚDE, o diagnóstico da
SIDA leva em consideração a evidência laboratorial de
infecção pelo HIV e a ocorrência de 2 sinais maiores ou 1
sinal maior associado a 2 sinais menores:
Sinais maiores:
 Candidíase oral resistente ao tratamento habitual;
 Aumento crônico de parótidas;
 Doença diarréica crônica;
 Herpes zoster;
 Tuberculose ou
Sinais menores:
 Otite/sinusite crônica ou de repetição;
 Hepato e/ou esplenomegalia;
 Miocardiopatia;
 Dermatite crônica;
 Linfadenopatia em 2 sítios;
 Febre >38ºC por mais de 1 mês ou recorrente;
 Perda ponderal de mais de 10% do peso anterior
ou
 Alteração da curva de crescimento infantil de 2
percentis;
 Anemia e/ou linfopenia e/ou trombocitopenia sem
outro diagnóstico alternativo.
A maior parte das crianças infectadas pela
transmissão vertical desenvolve algum grau da doença
antes dos 2 a 4 anos e cerca de 20 a 30% delas
apresentam evolução mais grave, com pior prognóstico,
iniciando o quadro no primeiro ano de vida, caracterizado
por infecções oportunistas, como pneumonia, alterações
neurológicas e quadro de candidíase intensa. Cerca de 70
a 80% das crianças com terapia antirretroviral apresentam
maior sobrevida.
O estado nutricional da criança é capaz de influenciar
o curso da doença. Existe um período de latência –
portador assintomático – até a manifestação da doença,
frequentemente marcada por acentuada perda ponderal
associada ou não a infecções oportunistas e
manifestações catabólicas que estão diretamente
relacionadas com a sobrevida.
4
Tratamento
Inclui:
 Monitorização regular da contagem de CD4+
ecarga viral;
 Farmacologia anti – retroviral terá indicação
baseada no critério de classificação da CDC
 Prevenção e tratamento de infecções bacterianas
e oportunistas;
 Suporte nutricional – comprometimento
nutricional;
 Suporte psicossocial – isolamento social devido
às doenças ou morte dos pais;
 Crianças filhas de mães soropositivas para o HIV
deverão seguir rotina específica, segundo MS, 2000.
Objetivos:
 Prolongar a sobrevida e qualidade de vida;
 Melhorar o funcionamento do sitema imunológico;
 Suprimir a replicação viral;
 Utilizar regimes terapêuticos que facilitem a
adesão e que tenham baixa toxicidade.
. • Perda de proteína
Desnutrição e SIDA
Está presente em 50 a 90% dos pacientes
soropositivos resultando em graves consequências, como
déficit de micronutrientes e/ou macronutrientes além de
lterações no metabolismo dos nutrientes.
Sua etiologia e desenvolvimento são multifatoriais e
sua detecção e tratamento precoce permitirá respostas
terapêuticas positivas.
Consequência da desnutrição
 Atraso no desenvolvimento psicomotor,
principalmente em relação à alimentação – lactentes filhos
de mães infectadas, mesmo sem a manifestação da
doença, podem apresentar alterações no crescimento;
 Progressão da doença;
 Efeitos na imunocompetência;
 Redução da efetividade e tolerância às drogas e
outras terapias;
 Síndrome de wasting (emagrecimento intenso): É
um sintoma grave de SIDA e segundo o CDC é definida
para crianças menores de 13 anos como:
o perda ponderal superior a 10%, ou queda de 2
percentis no P/I em crianças menores de 1 ano de idade
ou P/A abaixo do percentil 5 em duas medições
consecutivas com intervalo de 30 dias.
o diarreia crônica (2 ou mais evacuações ao dia
por mais de 30 dias) ou febre (intermitente ou constante
por mais de 30 dias).
Causas da redução do consumo energético
Há consenso que haja redução do consumo
energético especialmente em crianças com quadro
avançado, associado à imunossupressão mais severa,
maior carga viral e redução de proteínas séricas. Esta
redução pode estar relacionada aos efeitos sistêmicos de
citocinas, além de lesões inflamatórias intestinais, dor,
náuseas, vômitos, diarreia e problemas relacionados com
motilidade intestinal e disfagia (acomete 45% das
crianças).
O envolvimento do SNC na infecção pelo HIV pode
ser um dos fatores que resultam em encefalopatia, retardo
do desenvolvimento e déficit na capacidade motora, que
afeta a capacidade da criança em comer.
Causas de Desnutrição na SIDA:
↓ consumo de nutrientes:
• Anorexia, náuseas, vômitos
• Estomatite, disfagia
• Dor epigástrica
• Depressão
• Desenvolvimento psicomotor deficiente
↑ perdas de nutrientes:
• Diarréia
• Sangramentos intestinais
• Má absorção nutrientes (vitamina B12, ácido fólico,
tiamina, zinco, selênio, cálcio, magnésio, vitamina A e D)
↑ requerimentos nutricionais ou catabolismo orgânico:
• Hipermetabolismo
• Febre, infecções, sepses
• Neoplasia
• Medicação
• Liberação de fatores catabólicos (citocinas, TNF)
Algumas considerações
Má absorção lipídica pode ocorrer durante todo o
processo da doença e nem sempre está acompanhada por
diarreia ou outros sintomas clássicos.
O vírus pode ser encontrado nos enterócitos e causar
alterações estruturais e funcionais na mucosa intestinal,
como atrofia de vilosidades, defeitos de maturação celular
intestinal e maior permeabilidade intestinal.
A zidovudina (AZT) pode melhorar a função intestinal
dos pacientes, sugerindo que a supressão do HIV pode
reverter muito dos efeitos intestinais do vírus.
A deficiência de selênio tem sido apontada como um
significativo preditor da mortalidade relacionada à infecção
pelo HIV, independente da contagem de CD4 e terapia
anti-retroviral.
Deficiências nutricionais (Vasconcelos)
 Há diminuição: ácido linoleico, folato,
betacaroteno, vitaminas A, C, E, B6, B12, Fe, Zn e Se.
Estes ossuem relação direta com a contagem de células
CD4 e inversa com a carga viral.
 Deficiência de betacaroteno: interfere na função
imunomoduladora e antioxidante.
 Selênio: cofator de reações com a glutationa
redutase, que sintetiza antioxidante fisiológico,
fortalecendo a resposta imunológica.
 Na doença crônica há o aparecimento de anemia
microcítica e hipocrômica.
Síndrome da lipodistrofia
Alterações metabólicas e de padrões de composição
corporal ocorreram desde a introdução da terapia anti-
retroviral, como:
5
  síndrome da redistribuição de gordura (ou
lipodistrofia) – perda de gordura subcutânea periférica
(membros superiores e inferiores e face) e deposição de
gordura visceral central (abdome, dorsocervical e tórax);
 hiperlipidemia;
 sensibilidade alterada à insulina.
Embora estes problemas tenham se tornado aparente
após a terapia, muitos deles podem ser decorrentes de
doenças crônicas, alimentação, exercício, alteração do
metabolismo lipídico, resistência à insulina, predisposição
genética e medicações, configurando fatores de
desenvolvimento de doença cardiovascular.
Avaliação nutricional
Deve incluir indicadores:
 Dietéticos - consumo alimentar (recordatório de
24h e um registro de consumo de 3 dias), detecção de
aspectos psicossociais e econômicos que podem afetar a
manutenção do estado nutricional (saneamento, água
filtrada, luz, capacidade de auto alimentação e aquisição
de gêneros alimentícios).
 Antropométricos - acompanhamento do
crescimento através do gráfico de crescimento, adequação
dos índices P/I, A/I, P/A (escore Z), circunferência do
braço/idade, PCT/idade e IMC/idade, mensalmente para
pacientes sintomáticos e trimestralmente para os
assintomáticos.
Embora crianças filhas de mães HIV geralmente
tenham peso e tamanho < do percentil 50, crianças não
infectadas o atingem enquanto as infectadas não.
Observa-se um déficit inicial e mais pronunciado na
estatura para a idade, especialmente por volta dos 15
meses de idade.
 Bioquímicos - hemograma (série vermelha),
albumina, teste de absorção de carboidratos e estado
imunológico, ferro e zinco séricos, lipídeos.
 Clínicos - considerar categoria clínica e presença
de infecções oportunistas. Presença de sintomas
gastrointestinais, alterações metabólicas, interações
medicamentosas e atraso no crescimento e maior quantidade de carboidrato (açúcar e cereais) e
desenvolvimento psicomotor que podem dificultar a
alimentação.
Monitorizar as funções: intestinal, hepática, renal,
pancreática, de medula óssea e de outros sistemas que
podem estar alteradas devido às interações
medicamentosas aumentando o risco de falência orgânica
e complicações nutricionais subseqüentes.
Terapia nutricional
A manutenção do adquado estado nutricional em
pacientes infectados com HIV é um desafio, à medida que
o paciente apresenta várias complicações que
comprometem o estado nutricional. A dietoterapia é um
componente fundamental do cuidado clínico, pois melhora
a melhora do estado nutricional, melhora a função imune,
reduzindo as complicações.
A terapia nutricional inclui uma terapia combinando
suporte nutricional, assegurando alto aporte de energia e
nutrientes, utilizando-se nutrição enteral e parenteral,
quando necessário, utilização de drogas e educação
nutricional.
A utilização de drogas para melhorar o apetite como
o acetato de megestrol (derivado da progesterona) tem
apresentado resultado positivo para o tratamento de
caquexia.
É importante a atuação em paciente assintomáticos,
de modo a manter bom estado nutricional prevenindo
deficiências nutricionais, também sendo indicada a
intervenção nutricional precoce para crianças infectadas
com HIV, já que a TMB de pacientes assintomáticos está
aumentada em 10%.
 Energia
Dependerá do tipo e duração das infecções
oportunistas.
O consumo energético deverá estar aumentado em 50
a 100% dos requerimentos em crianças não infectadas.
Ao final de uma infecção aguda é importante que o
cosnumo esteja aumetnado em 20 a 50% a fim de
recuperar a massa muscular e restituir reservas de
nutrientes.
Vasconcelos preconiza:
Assintomáticos ↑ 10% na ingestão
energética.
Independentemente da ↑ 50 a 100% consumo
evolução da infecção para energético dos
crianças COM PERDA DE requerimentos de crianças
PESO não infectadas.
Krause:
 Crianças assintomáticas: Deve ser prescrita dieta
com teor de energia e proteína equivalente a 1,5 a 2 vezes
a recomendação nutricional para a idade.
 Crianças sintomáticas: Dieta hipercalórica: 1,5 a 2
vezes as recomendações nutricionais. Adicionar à taxa
energética o fator de recuperação (igual ao percentual de
perda de peso) e o fator de estresse (50% para infecções
moderadas e 100% para infecções graves).
A concentração energética pode ser obtida através de
lipídeos (óleo vegetal e TCM) às refeições.
 Proteínas
De acordo com Accioly não é necessário aumentar o
consumo de proteínas, devendo estar entre 12 a 15% do
VET.
 Lipídeos
De acordo com Accioly não tem recomendação de
aumento ou diminuição.
 Micronutrientes
Deficiência de vitamina A aumenta o risco de diarreia
e as infecções aumentam as perdas de vitamina A. É
importante aumentar as fontes desta vitamina: fígado,
vegetais verdes-escuro, vegetais amarelos e gema de ovo.
Deve ser prescrito a cada 4 a 6 meses:
- 6 a 12 meses: 200.000 UI
- 13 a 5 anos: 200.000 UI
6

Zinco - se os cabelos estiverem quebradiços, opacos,
fracos, manchados ou com sinal de bandeira:
• 1 a 2mg/kg/dia
Complexo B - de acordo com o grau de desnutrição
em dose referente 3 vezes maior que as recomendações
nutricionais.
Vitamina C - nos estados carenciais, dose 3 vezes a
recomendação nutricional:
• 200mg/dia por 10 dias
Ácido fólico - 5mg/dia
Ferro - não deve ser utilizado durante processos
infecciosos, pois reforça a capacidade metabólica e da
multiplicação bacteriana.
• 1mg/kg/dia – dose profilática
• 3 – 4 mg/kg/dia – dose de tratamento
Vitamina K - indicada para pacientes em NPT por mais
de 7 dias e na presença de sepse ou diarreia prolongada.
• 5mg/semana (IM) em lactentes
• 10 mg/semana (IM) em pré-escolar e escolar
 Água
Os requerimentos estão aumentados em caso de suor
excessivo, febre e diarreia. O consumo deve ser
proveniente de água filtrada, sucos e refrescos.
Interação entre drogas e nutrientes:
Os tipos de interação entre medicamentos e
alimentos são:
1. alimentos afetando a absorção, metabolismo,
distribuição e excreção do medicamento.
2. medicação afetando absorção, metabolismo,
distribuição e excreção de nutrientes.
3. medicamentos causando efeitos colaterais que
podem afetar o consumo e absorção de
nutrientes.
Dietoterapia nas complicações
 Diarreia
o Requerimentos nutricionais estão 25%
aumentados em casos de diarreia
o Aumentar o consumo de líquidos
o Aumentar o consumo de fibras solúveis
o Evitar fibra insolúvel
o Vegetais bem cozidos e macios
o Incluir alimentos refinados
o Frutas e vegetais devem ser descascados
o Temperatura norma
o Aumentar fracionamento e reduzir volume
o Pode ser necessário reduzir o teor de lactose,
podendo trocar o tipo de leite da dieta
o Pode ser necessário a utilização de hidrolisado
proteico caso seja observada intolerância à proteina do
leite de vaca
 Inapetência
o Aumentar a variedade de alimentos e
preparações
o Aumentar o fracionamento e reduzir volume
o Aumentar o consumo de líquidos após e entre
as refeições
o Recomendar a higiene oral com água antes das
refeições
o Estimular atividade física leve
o Utilizar estimulantes do apetite, como acetato de
megestrol
 Náusea e vômitos
o Alimentar a criança em posição sentada e não
permitir que deite após as refeições
o Aumentar o fracionamento e reduzir volume
o Aumentar o consumo de líquidos entre as
refeições
o Consumir alimentos secos
o Evitar alimentos gordurosos
o Dar preferência a líquidos gelados
o Manter a casa ventilada
 Candidíase oral
o Recomendar o uso de alimentos macios e
úmidos
o Temperatura deverá ser fria
o Recomendar o uso de canudo
o Evitar alimentos condimentados, picantes,
ácidos, quentes, crus e doces
o Pode-se recomendar uso de pedras de gelo
antes das refeições para diminuir a sensilibilidade da boca
 Dislipidemia (Vasconcelos)
o Caso seja confirmada a dislipidemia, após 2 anos
de idade, deve-se desestimular o consumo de alimentos
ricos em colesterol e gordura saturada e encorajar a
ingestão de fibras
o O uso de terapia medicamentosa, segundo a
ADA, só deve ser instituída em maiores de 10 anos de
idade, na presença (após 6 a 12 meses de modificação
dietética) e permanência dos níveis de LDL> 190 mg/dl ou
> 160mg/dl associado à história familiar de DAC ou ainda a
presença de 2 outros fatores de risco para DAC
Segurança alimentar:
 Observar data de validade dos alimentos e se as
embalagens estão intactas
 Evitar consumo de alimentos crus ou mal
passados e alimentos já fatiados e moídos
 Lavar as mãos com água e sabão antes de
preparar, oferecer e consumir alimentos
 Lavar utensílios com água e sabão e/ou fervê-los
 Lavar bem as verduras, legumes e frutas, com
água fervida em abundância
 Descascar e cozinhar hortaliças e frutas antes de
consumir
 Evitar uso de mamadeiras às crianças
 Estocar alimentos e água em recipientes limpos e
tampados
 Utilizar tábuas de plásticos para corte de carnes e
legumes
7
  Ferver água para preparar refeições e bebidas
 Cozinhar alimentos até a fervura
 Evitar armazenar alimentos cozidos ou se
possível armazenar em geladeira aquecendo antes de
consumir
 Evitar contato entre alimentos crus e cozidos, os
alimentos cozidos devem ser guardados na geladeira em
recipientes bem fechados. Descongelar alimentos na
geladeira, no micro-ondas ou em banho-maria e nunca
recongelá-los
 Descongelar os alimentos em geladeira,
microondas ou banho-maria
 Observar a data de validade e se as embalagens
estão intactas
 Evitar o contato de moscas com os alimentos
 Refrigerar os alimentos, no máximo até 2 h após a
aquisição ou cocção e reaquecê-los antes do consumo.
Tempo máximo que os alimentos podem permancer em
refrigerados:
o Carnes cruas – até 2 dias
o Carnes cozidas ou assadas – até 4 dias
o Ovo inteiro e cru – até 5 semanas
o Ovos cozidos – até 1 semana
NUTRIÇÃO NAS NEFROPATIAS
A doença renal crônica (IRC) é caracterizada por
perda irreversível da função do órgão.
O último estágio ou fase terminal ou início da terapia
substitutiva acontece quando a TFG está < 15 ml/min. Está
fase atualmente denominada 5D e a fase pós transplante
chamada de 5T (Chemin).
O cuidado nutricional acontece durante todo o
processo de progressão da IRC, especialmente em
pediatria, quando é necessário observar as fases de
crescimento e desenvolvimento. As prescrições devem ser
individualizadas. Os objetivos incluem (Chemin):
 Minimizar as consequências metabólicas da
uremia
 Recuperar e manter o estado nutricional
 Fornecer os nutrientes necessários para ganho de
peso e estatura
Etiologia
Muitas são as causas em crianças e adolescentes e
estão associadas a aspectos geográficos, econômica,
O manejo nutricional da criança com nefropatia é, ao
mesmo amplo e específico. Amplo porque depende da
situação clínica envolvida, uma vez que a insuficiência
renal crônica (IRC) pode ser considerada em várias
doenças, e específica porque depende do
comprometimento renal em cada situação.
Crianças com IRC até 4 anos devem ser bem
nutridas para garantia da taxa de crescimento,
preferencialmente acima do percentil 5 para a idade.
Quanto mais precoce a IRC (taxa de filtração
glomerular < 30%) maior impacto sobre o crescimento da
criança.
Para a doença renal ser considerada crônica, deve se
haver taxa de filtração glomerular (TFG) inferior a 60
ml/min/1,73m2 por tempo superior ou igual a 3 meses.
Para estimar a em pediatria usa-se a equação de Schwartz
(Chemin):
TFG (ml/min/1,73m2) = k x estatura em cm /
creatinina em mg/dl
Onde k (meninos) = 0,70; e (meninas) = 0,55
A classificação dos estágios da IRC é:
raciais, relacionados à idade e especialização dos centros
de tratamento. Causas mais prevalentes:
 Hereditárias (cistinose, oxalose, doença de Alport,
síndrome nefrótica crônica)
 Congênitas (hipoplasia ou displasia renal e
uropatia obstrutiva) ou
 Alterações estruturais (glomerulonefrites são as
mais importantes em crianças menores que 2 anos:
crônica, membranoproliferativa ou esclerosante)
 Ainda existe as sem causa conhecida
Consequências da IRC (Chemin)
Consequências: desequilíbrio hidroeletrolítico, acúmulo de
toxinas endógenas e exógenas, hipertensão arterial
sistêmica (HAS), acidose metabólica, anemia,
osteodistrofia renal, anorexia, desnutrição e necessidade
de corticoterapia com suas respectivas complicações.
Além disso, temos uremia. A população pediátrica
8
vinculada a altas de mortalidade. As meninas são mais
afetas. Crianças menores que 4 anos submetidas à diálise
apresentam taxas de mortalidade de 69%.
Consequências específicas da uremia: náusea,
vômito, fadiga, diminuição da atenção, comprometimento
do desempenho escolar, retardo no crescimento, alteração
no débito urinário, respiração encurtada, edema de face e
extremidades e amenorreia em adolescentes.
A inflamação e desnutrição estão estreitamente
relacionadas na população adulta. Na população pediátrica
só estão relacionadas quando a desnutrição é
caracterizada por hipercatabolismo. Outros fatores de risco
parcem estar associadas a inflamação. Durante o processo
inflamatório há maior concentração sérica de ptns de fase
aguda como as citocinas (IL-1, IL-6, TNF) e redução das
proteínas de fase negativa (albumina, transferrina e pré-
albumina). Portanto o nível sérico de albumina tem sido
considerado referencial para o prognóstico nutricional,
inflamação e mortalidade (Chemin).
Alterações cardiovasculares:
As DCV são altamente prevalentes e lideram as
causas de morte em adultos.
As causas para alta taxa de mortalidade incluem:
 Combinação de várias complicações: uremia,
hipertensão, aterosclerose, cardiomiopatia dilatada,
hipertrofia ventricular esquerda, dislipidemia, subnutrição,
doenças coronarianas. Sendo a hipertensão a mais
importante.
Alterações ósseas:
A osteodistrofia renal é uma das complicações mais
graves que acometem pacientes em fase avançada.
Estão associadas alterações no metabolismo de
cálcio e fósforo, hiperpratireoidismo, acúmulo de alumínio
nos ossos, promovendo deformidades irreversíveis e
retardo de crescimento.
A acidose metabólica é um complicador neste
processo. Em ação direta prove dissolução físico-química
dos ossos, inibe osteoblastos, e estimula osteoclastos.
Indiretamente aumenta os níveis de PTH e reduz a função
da hidroxilase da vitamina D.
Para o tratamento sugere-se uso de quelantes e
fósforo, calciomiméticos e análogos de vitamina D, com
sessões noturnas de hemodiálise.
Alterações endócrinas:
Hiperpatireoidismo é a complicação mais
frequente. Ocorre também resistência à insulina,
resistência ao IGF-1e hiperglucagonemia.
Alterações hematológicas:
Ocorre diminuição da produção de eritropoeitina, da
sobrevida das hemácias e da qualidade de plaquetas, além
de distúrbios no metabolismo do ferro e deficiência de
folato que levam à anemia gravada pela perda de sangue,
comum em nefropatas. A SBN sugere iniciar a
investigação na presença de hemoglobina < 12 g/dl nos
primeiros anos de vida.
Os protocolos de tratamento incluem: suplementação
de ferro, e monitoramento dos níveis séricos de ferritina, e
saturação de transferrina. A suspensão de ferro ocorre
quando os níveis séricos estão > 500 mg/ml, e saturação
de transferrina > 40%.
Alterações neurológicas:
Crianças com IRC parecem ter desenvolvimento
cognitivo e maior retardado em relação às crianças
portadoras de outras doenças crônicas, com distinção do
momento da doença.
O maior fator de risco sobre desenvolvimento e
maturação do SNC é a toxicidade urêmica, no entanto
outros fatores também estão associados como anemia,
estado nutricional, níveis de alumínio e fósforo,
hiperparatireoidismo, e aspectos psicossociais.
Tratamento envolve: prevenção da desnutrição,
controle dos níveis de alumínio e fósforo agem de maneira
positiva sobre o desenvolvimento neurológico.
Alterações gastrointestinais:
Anorexia, náusea, êmese, paladar metalizado, hálito
urêmico, estomatite urêmica, esofagite, gastrite, refluxo,
telengiectasia intestinal e pancreatite são queixas comuns
pediátricos que agem reduzindo a ingestão alimentar e
comprometendo o estado nutricional.
O uso regular de simbióticos pode auxiliar no controle
das intercorrências gastrointestinais. O efeito bifidogênico
dos prebióticos estimula a proliferação dos probióticos,
modulando a flora e melhorando a absorção intestinal de
nutrientes, como cálcio e estimulam o sistema imunológico
do paciente.
Alterações dermatológicas:
Pacientes com IRC possuem pele com coloração
característica, tom pálido, levemente amarelado,
decorrente da anemia, acúmulo de produtos nitrogenados
e caroteno. Podem aparecer manchas purpúricas, xerose e
prurido intenso.
Consequências nutricionais:
Quanto mais precoce o início da IRC e menor TFG
nas fases rápidas de crescimento (primeiro ano de vida e
puberdade) maior a perda de altura final.
Principais causas: acidose metabólica, perdas de
nutrientes causadas pela diálise, inadequação do consumo
dietético, intolerância à glicose e resistência á insulina que
estimulam a gliconeogênese.
Cuidado nutricional deve ser parte integrante do
tratamento.
9

Avaliação Subjetiva:
Necessário nutricionista preparado, bem treinado.
Consiste na coleta detalhada de informações sobre hábitos
alimentares, picas, alergias ou intolerâncias alimentares,
presença de náusea, vômitos, constipação, diarreia, lesões
orais, distúrbios de mastigação ou deglutição, alterações
de peso, uso de medicamentos ou suplementos, nível de
atividade física, dados econômicos e psicossociais.
Os métodos mais utilizados são: frequência
alimentar, recordatório de 24 horas, registro alimentar de 3
dias.
Exame físico:
Avaliação de pele, cabelo, unhas, língua, dentes,
cavidade oral, hálito, presença de ascite ou edema,
podendo ser complementado com pressão arterial e
maturação sexual.
Avaliação Nutricional (Chemin)
A avaliação nutricional é um processo complexo. Não
há um único método capaz de avaliar, precisamente os
estados nutricionais e metabólicos dos indivíduos.
A tabela abaixo propõe as recomendações atuais
para o monitoramento nutricional.
Avaliações objetivas:
Exames:
 eletrólitos (Na, K, Cl, Mg, Ca, P, produto cálcio x
fósforo: < 65 mg2/dl para crianças menores que 12 anos e
< 55 mg2/dl para crianças maiis velhas),
 proteínas plasmáticas (albumina e transferrina e
alguns lugares pré-albumina e ptn carreadora de retinol). A
interpretação como marcador nutricional deve ser
cuidadosa,
 Em HD os níveis de ureia devem permanecer
entre 100 a 200 mg/dL,
 Colesterol sérico (níveis menores que 200 mg/dl
coletado antes da diálise significa ingestão alimentar
inadequada),
 PNA usada para avaliar a ingestão proteica pode
estar limitado em crianças.
Outros exames podem ser realizados:
 Métodos para avaliação da composição corporal
(DEXA, BIA).
10
Antropometria:
Medidas antropométricas são fundamentais no
processo de avalição nutricional.
Medidas: peso, comprimento, perímetro cefálico
(crianças menores que 36 meses), circunferência do braço,
dobras cutâneas (tríceps e subescapular).
Peso e estatura fornecem informações sobre
tamanho e massa corporal (isso pode ser influenciado pelo
estado de hidratação). As medidas devem ser coletadas
após sessão dialítica.
É sugerido que a avaliação seja de acordo com uma
das opções relacionadas à idade:
- idade cronológica (meses ou anos)
- idade estatural (respectiva ao percentil 50 para
estatura/sexo) ou
- idade óssea
Acompanhar a velocidade de crescimento com
gráficos específicos também é indicada. De acordo com as
tabelas abaixo:
Outras opções são:

Tratamento conservador: segue a RDA para faixa etária.

Hemodiálise e Diálise Peritoneal: recomendação do RDA
para idade cronológica se houver inadequação de ganho
de peso usar, recomenda-se usar a idade estatural.
Crianças em diálise absorvem 9 kcal/kg/dia de
glicose que devem ser desconsideradas no cálculo final.
Pode ser usado TNE via oral ou sondas devido a grave
anorexia que os pacientes apresentam.
A avaliação do IMC é validado a partir de 2 anos,
Vasconcelos:
abaixo do P5 = desnutrição, entre P5-P85 = normalidade,
entre P85-P90 = sobrepeso e >P90 = obesidade. Tratamento Energia Proteína
(kcal/kg/dia)
Intervenção Nutricional Prematuro 120 - 180 2,5 – 3,0
É um dos pilares no tratamento do paciente com IRC. 0-6 meses 115 – 150 1,5 – 2,1
Manejo conservador deve ser baseado nas 6-12 meses 95 – 150 1,5 – 1,8
alterações metabólicas. Pré diálise
1-2 anos 95 – 120 1,0 – 1,8
Mais de 2 Mínimo 1,0 – 1,5
Calorias: anos EER em A/I
Para determinação da caloria, a calorimetria indireta Prematuro 120 - 180 3,0 – 4,0
é considerada padrão ouro. Porém, sua aplicação rotineira
0-6 meses 115 – 150 2,9 – 3,0
é limitada. Deve se usar sempre o peso seco e é Diálie
6-12 meses 95 – 150 2,3 – 2,4
recomendado por Holliday and Segar: peritoneal
1-3 anos 95 – 120 1,9 – 2,0
4-6 anos 90 1,9 – 2,0

11
 Meninos 1970 1,7 – 1,8
7-10 anos kcal/dia
Meninos 2200 1,7 – 1,8
11 -14 anos kcal/kg/dia
Meninos 2755 1,4 – 1,5
15 - 18 anos kcal/kg/dia
Meninas 1740 1,7 – 1,8
7-10 anos kcal/kg/dia
Meninas 1845 1,7 – 1,8
11 -14 anos kcal/kg/dia
Meninas 2110 1,4 – 1,5
15 - 18 anos kcal/kg/dia
Diálie Prematuro 120 - 180
peritoneal
0-6 meses 115 – 150 2,6
6-12 meses 95 – 150 2,0
1-3 anos 95 – 120 1,6 Para pacientes pós-transplante nos primeiros meses,
4-6 anos 90 1,6 deve ser usado 2-3 g/kg/dia. Ao longo dos meses a
Meninos 1970 1,4 ingestão deve corresponder a TFG, idade cronológica e
7-10 anos kcal/dia manter BN positivo, sempre com adequada adequação
Meninos 2200 1,4 calórica. Na presença de rejeição do enxerto a ingestão
11 -14 anos kcal/kg/dia deve ser rigorosamente monitorada, seguindo DRI.
Meninos 2755 1,3 De acordo com Welfort a proteína: criança com < 2
15 - 18 anos kcal/kg/dia anos recomendação é ≤ 0,15/cm/dia. Maiores de 2 anos
Meninas 1740 1,4 deve ser seguida a RDA para estatura. Quando tiver em
7-10 anos kcal/kg/dia hemodiálise e maior que 2 anos, ofertar ≤ 0,3 g/cm/dia. Na
Meninas 1845 1,4 vigência de diálise o aporte deve ser maior e no pós-
11 -14 anos kcal/kg/dia transplante, o RDA de proteína deve ser para estatura e
Meninas 2110 1,2 idade.
15 - 18 anos kcal/kg/dia O aporte proteico é fundamental para o crescimento
linear, mas quando se restringe cálcio e fósforo esse
aporte também é controlado.
Transplante renal: em consequência da corticoterapia e
uso de imunossupressores ocorrem alterações nutricionais Sódio (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
e metabólicas. Dentre elas destacam-se: obesidade, peritoneal)
diabetes, hipertensão, hiperlipidemia. O programa inclui: Está indicada a restrição entre 1 a 2 mg/kg/dia em
- gorduras totais (<30% VET) casos de edema ou hipertensão. Para tanto se indica
- colesterol (< 200 mg/dl) restrição de alimentos industrializados, temperos prontos,
- gordura saturada (< 7%) embutidos e afins. Deve ser aconselhada a troca de sal por
- isenção de açúcares simples e gordura trans ervas e temperos naturais. Pacientes no estágio 5T
recomenda-se redução da ingestão de sal para 2 a 4g/dia.
Cálculo de calorias para transplantados: Welfort: devem ser controle na HAS, corticoterapia e
retenção hídrica. Deve ser aumentado quando ocorrer
perda peritoneal para o dialisato ou quando a perda
urinária for maior.

Potássio (tratamento conservador, hemodiálise e diálise

Proteínas
Consumo excessivo tem efeito deletério sobre a
função renal e estado nutricional. Deve ser mantida a
proporção 2:1 (AVB:BVB). Não há indicação de dietas
hipoproteica para crianças, logo o uso de cetoácidos ou
aas essenciais não é justificada.
peritoneal)
Conforme a IRC progride há um acúmulo sérico de
potássio. A maioria das crianças e adolescentes não se
tornam hipercalêmicos antes do estágio 5, somente
aqueles com displasia renal ou uropatia obstrutiva podem
ter essas alterações mais precocemente.
O limite de adequação é mais rigoroso em pediatria.
Valores séricos variam de 3,5 a 4,7 mEq/L.
Em caso de hipercalemia:
 Adequações dietéticas
 Uso de resinas de troca catiônica (Sorcal®) –
deve-se considerar o conteúdo de sódio deste
medicamento em caso de hipertensão ou edema
 Correção da acidose metabólica
12
 Na fase 5T não há necessidade de restrição de
potássio, porém alguns imunossupressores podem
aumentar os níveis séricos de K.
Potássio: TFG < 5% leva a hipercalemia, nestes casos a
dieta deve ser restrita em potássio. Todavia, na a dieta
deve ser reposta na terapia com diuréticos, hipocalemia
secundária à diálise peritoneal, pós-transplante ou na
diarreia. (Welfort)
Cálcio e Fósforo (tratamento conservador, hemodiálise e
diálise peritoneal)
Para a prescrição dietética deve se monitorar os PTH
e fosfatase alcalina.
Pacientes com menos de 1 ano apresentam nível
séricos mais altos (4,2 a 9 mg/dl).
Em caso de hipocalcemia recomenda-se
suplementação. Uso de carbonato de cálcio em pó, longe
das refeições, tem sido a indicação mais frequente,
associada a vitamina D ativa.
Manter níveis séricos de fósforo abaixo do limite de
adequação é tarefa árdua, visto que as dietas infantis são
ricas em leite e derivados. Em caso de hiperfosfatemia,
restringir a ingestão de fósforo para 600 a 800 mg/dia com
uso concomitante de quelante. Pode ser feito o pré-
tratamento dos leites (LH pasteurizado ou fórmulas) com
sevelamer (quelante de fósforo).
No pós-transplante, o metabolismo de cálcio e fósofro
sofre influencia dos corticoides e imunossupressores. Pode
ocorrer diminuição da absorção intestinal de cálcio, assim
como aumento da excreção urinário de cálcio e fósforo.
Em alguns casos é necessário manter a suplementação.
Fósforo: IRC e no aumento do PTH e da fosfatase alcalina
(com ou sem hiperfosfatemia) deve se usado quelante de
fósforo e suplementar vitamina D e cálcio. (Welfort)
Ferro (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
peritoneal)
Ferro deve ser ofertado se o paciente estiver em uso
de eritropoietina e/ou níveis séricos de transferrina ou
ferritina estiverem diminuídos.
A suplementação via oral ou intravenosa pode ser
indicada. Essa suplementação auxilia na manutenção das
reservas de ferro e favorece a resposta orgânica à ação da
eritropoietina recombinante humana.
Zinco (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
peritoneal)
A suplementação deve ser considerada visto que
ocorre baixo níveis séricos deste oligoelemento.
Vitaminas (tratamento conservador, hemodiálise e diálise
peritoneal)
Em geral até a fase 5D da deonça renal é
recomendada suplementação das vitaminas
hidrossolúveis. Quantidades estão baseadas na DRI.
Pacientes com tubulopatias necessitam de reposição
medicamentosa.
A suplementação de vitamina D está associada aos
níveis séricos de cálcio, fósforo, fosfatase alcalina e PTH.
A suplementação de vitamina A geralmente, é evitada
devido ao risco de intoxicação.
A vitamina C deve estar presente em quantidade
<100mg, para evitar acúmulos de oxalato, sendo
desaconselhada sua oferta para pacientes portadores e
oxalose.
Na fase 5T, geralmente, há necessidade de
suplementação vitamínica. A maioria das crianças
apresenta ingestão alimentar adequada. Entretanto, em
função do metabolismo de cálcio e fósforo, para prevenção
de osteoporose, pode ocorrer suplementação de vitamina
D.
Líquidos
No tratamento conservador em presença de edema
há necessidade de restrição líquida para volume urinário +
400 ml/dia.
Na hemodiálise a oferta líquida deve ser
individualizada, considerando a presença ou não de
diurese residual, níveis séricos de sódio, pressão arterial e
perdas insensíveis. Porém, a recomendação líquida diária,
em média, de 400 a 600 ml/m2 + volume urinário de 24
horas.
Na diálise peritoneal devem ser considerar os níveis
séricos de sódio, pressão arterial, excreção urinária de 24
horas, perdas insensíveis e ultrafiltração total.
Vasconcelos:
1) Tratamento conservador ou pré-diálise
O tratamento inicial visa corrigir a doença de base e
os distúrbios causados pelo dano renal.
Dietoterapia:
 Dieta hipoproteica
 Suplementação de aa essenciais e/ou cetoácidos
 Oferta adequada de energia
 Restrição de fósforo e sódio
 A restrição de potássio dependerá da função renal
 O cálcio poderá necessitar de suplementação
 Suplementação vitaminas hidrossolúveis
 Administração de vitamina D
Monitorar: proteinúria, hiperlipidemia, hiperfosfatemia e
acidose metabólica.
2) Tratamento dialítico
Ocorre a exposição de sangue e dialisato, por meio de
uma membrana semi-permeável, para a remoção de
solutos urêmicos acumulados e excesso de água. Pode
ser realizado por diálise peritoneal (DP), utilizando como
membrana o peritônio ou hemodiálise, utilizando uma
membrana artificial.
Em casos de peritonite, adicionar 0,1 – 0,2 g/kg/dia de
proteína.
Indica-se a suplementação de vitaminas hidrossolúveis,
com EXCEÇÃO de VITAMINA D. A suplementação de
vitaminas lipossolúveis não é indicada.
Dietoterapia:
 Hiperproteica
 Normocalórica
13
  Restrita em líquidos
 Restrita em sódio, potássio e fósforo
Reposição hídrica em crianças e adolescentes:
Grupos etários Perdas insensíveis
Neonato pré-termo 40 mL/kg/dia
Neonatos 20 a 30 mL/kg/dia
Crianças e 20 mL/kg/dia ou 400mL/m2
adolescentes
Terapia Nutricional Enteral
A TNE é um dos pontos fundamentais do tratamento
de crianças com IRC, independente do estágio. A
intervenção deve ser individualizada, adaptada aos graus
de alteração renal, tipo de TSR e diagnóstico nutricional.
A via oral é escolha inicial para suplementação, no
entanto exige participação ativa do paciente.
Diretrizes atuais recomendam TNE oral ou via sonda,
para crianças < 5 anos que estejam nos estágios 4 e 5 da
IRC.
TNE iniciada antes de 2 anos promove melhores
resultados em relação ao desenvolvimento cognitivo,
estabilidade metabólica, estímulo do crescimento e
redução dos riscos de morbimortalidade.
Em pediatria logo que se encontre diminuição da
velocidade de crescimento ou redução do ganho de peso e
inadequada ingestão alimentar é indicado o uso de
sondas.
Em caso de colocação de sonda, o posicionamento
depende da integridade do aparelho digestório, do risco de
broncoaspiração e do tempo de TNE. O material deve ser
o mais biocompatível possível, buscando redução das
complicações mecânicas.
Recém-nascido a orientação é orogástrica para
facilitar a respiração. Em crianças mais velhas pode ser
nasogástrica ou nasoenteral.
Crianças submetidas à diálise necessitam de suporte
nutricional intenso por tempo prolongado. Nestes casos
está indicada confecção de gastronomia. Jejunostomia
pode ser útil para bebes e crianças com vômitos crônicos,
de difícil controle. A presença de cateter de diálise
peritoneal parece não prejudicar ou impedir a confecção da
ostomia e não aumenta os riscos de infecção local.
Além de prover a oferta nutricional, as sondas são
uteis para administração de medicamentos e líquidos.
Fórmulas enterais
A escolha depende da faixa etária, da doença de
base, do estágio da doença, das necessidades
nutricionais, condições metabólicas e da integridade
gastrointestinal. Sempre que possível, menores de 12
meses devem receber leite materno. Porém, as rigorosas
exigências nutricionais somadas à restrição líquida impõe
a utilização de dietas com alta densidade energética (1,5 a
2 kcal/ml). Nestes casos são indicadas fórmulas infantis
em maior concentração, contendo ou não proteínas
hidrolisadas. Deve-se estar atento aos teores de sódio,
potássio e fósforo. O uso de módulos favorece ao
aumento da densidade energética (HC e lipídeos) e
nutrientes específicos (ptn, vitaminas ou minerais).
Para crianças maiores que 1 ano existe uma
variedade de fórmulas enterais para oferta via oral ou
sondas, hidrolisadas ou poliméricas. Essas também podem
ser moduladas. Os carboidratos podem ser adicionados a
5%, na forma de polímeros de glicose, glicose de milho ou
mandioca e sacarose. Fornecem, aproximadamente,
4kcal/g. Os TCM ou TCL, acrescentados no máximo a 3%,
enriquecem 8,3 kcal.
A partir de 10 anos, há maior tolerabilidade às dietas.
Algumas fórmulas para adultos podem ser indicadas.
Entretanto, tais fórmulas são 2 vezes mais concentradas
que as pediátricas padrão. Para melhor resultado a
introdução deve ser gradual e o início deve acompanhar a
concentração calórica e de oligoelementos.
Terapia Nutricional Parenteral
As soluções nutritivas parenterais podem conter
nutrientes ou medicamentos. Assim como a TNE, a TNP
tem sido utilizada para melhorar o estado nutricional.
A infusão ocorrer durante as sessões de HD ou
trocas de diálise peritoneal, sem interferência no tempo
total de diálise.
Em alguns países a TNP intraperitoneal substitui a
glicose do líquido de diálise por aas, que
consequentemente, aumenta a concentração sérica de
proteínas. Também fornece macro e micronutrientes e
pode garantir maior estabilidade glicêmica durante as
sessões. Por outro lado pode ocorrer efeitos adversos, em
caos de hiperglicemia (< 350 mg/dl) é indicada a redução
da glicose para 2 mg/kg/min ou ainda inclusão de insulina
na TNP intraperitoneal. Na presença de
hipertrigliceridemia, deve-se descontinuar a oferta de
lipídeos. A TNP é de alto custo e poucos centros nacionais
a têm utilizado de rotina.
NUTRIÇÃO NAS INFECÇÕES
RESPIRATÓRIAS AGUDAS
As Insuficiências Respiratórias Agudas (IRA) desde a
década de 60 são consideradas importantes cauda de
morbimortalidade em crianças menores de 5 anos.
Contrastes existem dependendo das regiões do mundo,
Canadá e nos EUA o índice mortalidade por IRA é de 3%
enquanto que no Peru e Equador gira em torno de 20% em
crianças menores que 5 anos.
No Brasil, entre 1990 e 2004, o índice foi de 5,8%, e
observou-se um declínio de quase 50% neste período.
Segundo estimativas 90% das causas de morte em
menores de 1 ano são devido a pneumonias. Entretanto,
ainda existe um subregistro importante.
As IRAs são uma das principais causas de consultas
e hospitalização pediátrica, entre 30 a 60% das consultas e
20 a 40% das internações.
Desde 1990 programas de Prevenção e controle da
IRA tem sido prioridade. Estes programas promoveram
incialmente estratégias específicas e posteriormente
estratégias padronizadas integradas de diagnóstico e
tratamento.
14

PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E CONTROLE DAS
IRAS
 Objetivo:
o Redução da mortalidade em menores de 5 anos
por IRA, em especial a pneumonia.
o Redução dos números de casos graves e de
complicações das vias respiratórias superiores e
inferiores.
o Redução do uso inadequado de antibióticos e
outros medicamentos.
Foi proposto um protocolo de diagnóstico de IRA em
categorias, segundo a gravidade do quadro e
posteriormente segundo síndromes clínicas. No entanto
essa estratégia não beneficiava as crianças trazidas por
outras causas, dificultando o diagnóstico precoce de
doenças respiratórias cujos sintomas iniciais não eram
detectados pelos pais. Finalmente, as normas de controle
da IRA foram incorporadas ao Programa de Atenção
Integral às Doenças Prevalentes da Infância (AIDPI),
estratégia da OMS que inclui prevenção e tratamento de
várias doenças e atividades de promoção de saúde.
Atualmente visa-se a prevenção e manejo dos casos.
A prevenção visa na redução do número de casos e
complicações e baseia-se na imunização, orientação das
mães para reconhecimentos dos sinais de gravidade,
diagnóstico precoce e uso racional das drogas.
O manejo adota 3 etapas:
 Avaliação da criança. Inicialmente consiste na
observação do estado clínico.
 Categorização
 Definição de condutas
A estratégia da AIDPI inclui a avaliação dos seguintes
sinais de perigo:
 Para crianças de 2 meses a menores de 5 anos:
capacidade de mamar no seio, presença de
convulsões, presença de vômitos, estado
letárgico ou inconsciente da criança.
Caracterizam casos de IRA a presença de 1 ou mais
dos seguintes sinais:
 Tosse
 Dificuldade de respirar
 Chiado
 Coriza
 Dor de ouvido
 Dor de garganta com evolução média de 7 dias
Como a pneumonia é a principal causa de óbito entre
as IRAS a identificação precoce de sinas como tosse e
dificuldade respiratória é imprescindível na estratégia de
controle. Se estas não estão presentes será avaliada
quanto a outros problemas respiratórios como dor de
ouvido.
A maioria das crianças apresenta IRA sem gravidade
e podem ser tratadas em casa. Criança com tosse ou
dificuldade de respirar deve ser corretamente identificada
de forma a avaliar necessidade de referência ao uso de
antibiótico terapia. Essa identificação é realizada pela
utilização de sinais clínicos como:
 Frequência respiratória elevada (criança
entre 2 meses e <12 meses – 50 ou mais irpm;
criança entre 1 ano ou <5 anos de idade – 40 ou
mais irpm),
 Tiragem subcostal (retração da parede
torácica inferior quando a criança inspira),
 Estridor (som áspero produzido quando a
criança inspira, é produzido quando há inflamação
na laringe, traqueia ou epiglote, dificultando a
entrada de ar) e
 Sibilância (ruído que soa como um chiado na
expiração e representa uma manifestação clínica
decorrente de obstrução do fluxo aéreo).
15
 mais graves. A imunocompetência encontra-se alterada
Fatores de risco para IRA especialmente para C3, IgA secretora, e linfócitos CD3 e
Principais fatores de risco associados à maior CD4.
vulnerabilidade, frequência e gravidade da IRA em O sinergismo entre estado nutricional e infecções é a
menores de 5 anos: principal causa de morte entre lactentes (20 x maior a
 Alta prevalência de baixo peso ao nascer probabilidade).
 Desnutrição O aleitamento ao seio apresenta um forte efeito
 Falta ou curta duração do aleitamento protetor contra incidência de infecções respiratórias. Os
materno mecanismos incluem:
 Faltam de imunização, especialmente como  Presença de substâncias antivirais e
sarampo e coqueluche. antimicrobianas no leite materno
 Contaminação do ar doméstico  Células imunologicamente ativas
 Estimuladores do sistema imunológico
Fatores nutricionais que podem influir no risco de IRA:  O impacto da deficiência de vitamina A tem sido
 Baixo peso ao nascer reconhecida sobre a gravidade das infecções respiratórias
 Estado nutricional em crianças. Sua carência diminui células mucosecretoras
 Aleitamento materno de modo que as bactérias tendem a aderir nas vias
 Estado nutricional de vitamina A e outros respiratórias com maior facilidade. Além de prejuízos em
micronutrientes outros mecanismos de defesa imunológica.

Mecanismos pelos quais baixo peso ao nascer Fatores relacionados aos cuidados e conhecimento de
predispõe a IRA: saúde
 Imunocompetência reduzida (principalmente em Fatores relacionados aos conhecimentos, práticas e
crianças PIG) atitudes familiares determinam o reconhecimento imediato
 Função pulmonar restrita ou tardio das IRAs, adoção de medidas, adequadas ou
 Crianças pré-termo costumam ter uma função não, para seu tratamento, decisão para buscar assistência
pulmonar restrita durante a infância, devido à médica, compreensão das informações recebidas e
displasia broncopulmonar secundária a respiração extensão na qual as orientações são seguidas.
mecânica e as dispneias, visto que o Maior escolaridade está relacionada à maior
desenvolvimento completo dos alvéolos foi prevenção e redução da morbimortalidade.
interrompido pelo nascimento antes do tempo. A qualidade da assistência à saúde também está
envolvida na determinação da magnitude desta morbidade.
Estado Nutricional O uso excessivo e inadequado de antibióticos é uma das
É reconhecida a associação entre estado nutricional e principais razões para o crescente aumento na resistência
IRA. Crianças gravemente desnutridas apresentam bacteriana a estas drogas.
resposta imunológica deficiente, e apresentam infecções

16
Impacto das infecções respiratórias agudas sobre o
estado nutricional
IRA é importante causa de deterioração do estado de
saúde, especialmente estado nutricional de crianças
menores que cinco anos. Estima-se que neste período a
criança sofra de 4 a 8 episódios que associados à
poluição, alimentação inadequada, desnutrição pregressa,
fazem com que os episódios sejam mais frequentes,
longos e graves.
Mecanismos pelos quais as infecções podem
prejudicar o estado nutricional:
 Consumo de alimentos reduzido e água
devido à anorexia e/ou dificuldade de deglutição devido à
faringite ou tosse. A anorexia pode ser decorrente de
infecção, febre, efeitos colaterais de medicamentos ou
alteração de paladar. Outra causa para o baixo consumo
são vômitos (mãe fica receosa em oferecer alimentos). A
anorexia melhora com a involução do quadro infeccioso.
 Aumento da demanda energética. Isso é
justificado pela presença da infecção que leva ao estado
hipermetabólico e pode gerar perda de peso, inclusive
massa magra. O trabalho respiratório aumentado também
aumenta as necessidades energéticas. A febre aumenta
da taxa metabólica entre 11 a 13% a cada 1º de
temperatura acima de 37C, além de impor perda hídrica.
Proteínas são necessárias para fazer frente ao anabolismo
aumentado para síntese de elementos de defesa. O
aumento das necessidades proteico-energéticas determina
aumento da demanda de micronutrientes.
Conduta nutricional nas IRAs
Objetivo: manter hidratação, minimizar as perdas de
peso durante o processo infeccioso e recuperar o estado
nutricional após a cura da criança. Os seguintes cuidados
devem ser realizados:
 Manter hidratação para fluidificar a secreção
respiratória, reposição de líquidos perdidos pela febre e
evitar inapetência causada pela desidratação. A
administração de líquidos pode incluir água, refrescos,
sucos naturais como forma de oferecer também vitaminas
e minerais.
 Amamentar ao seio com maior frequência e
sempre por períodos mais longos de dia e á noite.
 Aumentar o fracionamento da alimentação.
Geralmente a alimentação líquida ou pastosa é mais aceita
o que a sólida. Concentrar as refeições para aumentar o
aporte energético.
 Limpar o nariz obstruído.
 O responsável deve se sentar com a criança
incentivando-a a comer. Deve ser servida em prato
individual para verificação do real consumo feito pela
criança.
 Não se recomenda forçar ou apressar a
criança a comer.
 Manter a criança após a alimentação, em
posição semisentada a fim de prevenir regurgitação e
vômitos, e consequentemente risco de aspiração.
 Promover alimentação mais abundante na
convalescência. Neste período é observado retorno do
apetite e aumento dos requerimentos nutricionais para
permitir que a criança volte ao seu crescimento normal e
refaça suas reservas. A criança deve voltar à dieta normal
com aumento do teor energético, que pode ser obtido com
a inclusão de mais uma refeição por dia.
 É importante que o nutricionista conheça os
efeitos sobre o sistema digestivo dos medicamentos. Os
antibióticos estão entre os medicamentos mais utilizados
em crianças com IRA e seu uso pode estar relacionado
com alterações do sistema digestivo.
17
 Além do cuidado nutricional e do tratamento
medicamentoso adequado a cada caso, outros
procedimentos são indicados:
 Informação dos sinais de gravidade
(respiração mais rápida e difícil, impossibilidade de
ingestão de líquidos, piora do estado geral).
 Umidificação do ambiente (recipiente com
toalhas molhadas estendidas no ambiente), vaporização
com água nos caos de tosse rouca.
 Realização de tapotagem em casos de tosse
com secreção.
 Fluidificação de secreção nasal com solução
salina.
 Evitar atividade física excessive.
 Evitar cigarros e poluentes do ar perto das
crianças para facilitar a sua respiração.
QUESTÕES:
1) Dora, dois anos, compareceu ao ambulatório de nutrição
acompanhado de sua tutora. Andréia, com diagnóstico de
SIDA, pesando 10,8 Kg, com 10% de perda de peso num
período de um mês, e em presença de diarréia persistente.
Para esta situação, as orientações nutricionais deverão
seguir a prescrição de (Residência, 2006):
(A) Fornecer dieta com teor de energia e proteína
equivalente a 1,5 a 2 vezes a recomendação nutricional
para a idade, e realizar as orientações quanto à segurança
alimentar.
(B) Adicionar à taxa energética o fator estresse de 60% em
infecções moderadas, e aumentar a densidade energética
através de maior concentração de açúcar, cereais, óleos
vegetais e TCM as refeições.
(C) Fornecer dieta com teor de energia e proteína
equivalente a 1,5 a 2 vezes a recomendação nutricional
para a idade, e fazer suplementação de ferro (3 – 4
mg/Kg/dia); ácido fólico (5 mg/dia) e vitamina K (5
mg/semana).
(D) Adicionar à taxa energética o fator de recuperação (=
ao % de perda de peso) de 20%, e indicar o aumento de
ingestão hídrica e redução de fibras solúveis e alimentos
que contem lactose.
2) Em caso de intolerância a lactose, devem ser
restringidos os seguintes alimentos, EXCETO(UFRJ,
2003):
(A) Biscoito e alguns cafés instantâneos(D) Queijos
(B) Margarinas e manteigas (E) Pão francês
(C) Alguns adoçantes em pó
3) Assinale a opção correta em relação ao cuidado
nutricional na alergia alimentar(MARINHA, 2006):
(A) Os tratamentos ou medicações de dessensibilização
são alternativas viáveis para controlar a alergia alimentar;
18
(B) A abstenção total de um alérgeno alimentar é o único
tratamento comprovado para alergia alimentar;
(C) A amamentação e a abstenção materna de alérgenos
não influencia o desenvolvimento de alergia alimentar em
bebê de risco;
(D) Deve se retirar da alimentação os alimentos altamente
alergênicos como o leite, ovos, peixes, cereais e
amendoins em crianças de risco.
(E) Nos casos de alergia a proteína do leite de vaca, deve
se omitir o leite de vaca in natura, sendo os lacticínios em
geral bem tolerados.
4) O principal alérgeno no leite de vaca é:
(A) Caseína
(B) Beta-lactoglobulina
(C) Micra-lactoalbumina
(D) Lactose
(E) Lactoferrina
5) Qual o 1º leite de escolha para alimentação do lactente
que apresenta alergia a proteína do leite de vaca e que
não pode ser alimentado ao seio:
(A) Leite de soja
(B) Mamadeira de frango
(C) Formula Láctea com hidrolisado de caseína
(D) Leite de cabra
(E) Formula Láctea contendo aminoácidos livres
6) A leptina é um hormônio secretado pelo tecido adiposo
que parece estar correlacionado com a porcentagem de
gordura corpórea. Portanto, indivíduos obesos apresentam
níveis séricos elevados de leptina. Estudos em animais
demonstraram que a leptina apresenta como principal
função(CMBRJ, 2005):
(A) Aumentar a saciedade e o metabolismo energético
(B) Aumentar a saciedade e não interferir no metabolismo
energético
(C) Aumentar a saciedade e reduzir o metabolismo
energético
(D) Reduzir a saciedade e o metabolismo energético
(E) Reduzir a saciedade e aumentar o metabolismo
energético
7) Na literatura cientifica, foi descrita uma forte associação
entre uma dieta rica em lipídeos e a obesidade, devido aos
seguintes fatores(CONAB, 2005):
(A) Hiperfagia e menor palatabilidade
(B) Hiperalimentação e saciedade tardia
(C) Disfagia e maior densidade energética
(D) Odinofagia e saciedade precoce
(E) Saciação precoce e maior mastigação
8) Todos os fatores abaixo estão envolvidos na etiologia da
obesidade, EXCETO(NITERÓI, 2003):
(A) Hiperatividade da glândula supra-renal;
(B) Hipotireoidismo grave;
(C) Hipogonadismo;
(D) Hipopituitarismo;
(E) Lesão hipotalâmica causada por tumor.
9) A alimentação de uma criança obesa encerra alto
percentual de lipídios, cuja ingestão deve ser, em média
30% do valor energético total. O fator que expressa uma
possível contribuição deste macronutriente ao ganho
ponderal é(UERJ, 2002):
(A) Alta osmolaridade
(B) Agradável palatabilidade
(C) Elevado poder de saciedade
(D) Eficiente armazenamento corporal
10) A principal causa de obesidade em crianças é:
(A) Hipotireoidismo
(B) Diabetes Mellitus
(C) Erro alimentar
(D) Insuficiência respiratória aguda
(E) Síndrome de Cushing
11) Uma criança deve ser considerada obesa quando:
(A) A relação P/I esta entre o p80 e o p90
(B) A relação P/A esta acima de p95
(C) A relação A/I esta acima do p95
(D) A relação P/A esta entre o p80 e o p90
12) Quando se planeja dieta para uma criança, a
quantidade de carboidrato deve ser suficiente para
prevenir a seguinte alteração:
(A) Cetose
(B) Anemia
(C) Glossite
(D) Hemorragia
(E) Desidratação
13) São fatores envolvidos na etiologia da obesidade:
(A) Hiperinsulinismo e insulino resistência
(B) Diminuição da atividade da lipase lipoprotéica e
hipotireoidismo
(C) Compulsão alimentar e hipoinsulinismo
(D) Aumento da leptina e aumento do gasto energético
(E) Hiperinsulinismo e aumento da atividade lípase
lipoprotéica
14) Bebês ou crianças no final da amamentação no peito,
com sinais clínicos indicativos ou sugestivos de
desnutrição, como cabelos secos e escassos e edema,
apresentam a seguinte desordem nutricional(AM, 2005):
(A) Marasmo
(B) Hipovitaminose A
(C) Hipovitaminose das vitaminas lipossolúveis
(D) Kwashiorkor
(E) Anemia ferropriva
15) Uma criança de 2 anos, desnutrida, foi internada com
desidratação grave. Ao exame, apresentava cabelo fino e
quebradiço, diarréia, edema e esteatose hepática. Com
base nesta situação hipotética, assinale a opção correta
quanto ao tipo de desnutrição da criança e a conduta
nutricional na fase de estabilização da doença(AC, 2006 –
UnB/CESPE):
(A) Kwashiorkor, conduta de 200 Kcal/kg/dia.
(B) Marasmo, conduta de 150 Kcal/kg/dia.
(C) Kwashiorkor, conduta de 80 a 100 Kcal/kg/dia.
(D) Marasmo, conduta de 80 a 100 Kcal/kg/dia.
19
16) Na DEP grave podem ocorrer alterações hormonais
importantes, dentre as quais a redução da produção de
insulina que leva aos seguintes efeitos
metabólicos(NITERÓI, 2003):
(A) Redução da síntese de proteína muscular, redução da
lipogênese e prejuízo no crescimento;
(B) Aumento da síntese de proteína visceral, aumento da
produção do hormônio do crescimento, redução da síntese
do colágeno;
(C) Redução da lipólise, redução do volume sanguíneo e
prejuízo no crescimento;
(D) Aumento na produção do hormônio do crescimento,
redução da lipogênese e redução da oxidação da glicose;
(E) Aumento da síntese de proteína visceral, redução da
oxidação da glicose e redução do volume sanguíneo.
17) Considere as afirmativas abaixo sobre Kwashiorkor e o
marasmo, que são as formas mais graves e extremas da
desnutrição(MG, 2006): I – O Kwashiorkor é associado ao
consumo insuficiente de proteína, tendo como
sintomatologia característica à presença de edemas,
cabelos avermelhados e descamação cutânea intensa. II –
O marasmo é vinculado a uma deficiência protéica, que
leva a redução da massa muscular e emagrecimento. Com
relação a estas afirmativas. Conclui-se que:
(A) I e II são corretas
(B) Somente a I é correta (D) A I é conseqüência da II
(C) Somente a II é correta (E) A II é conseqüência da I
18) Sobre a desnutrição, ainda prevalente em nosso país,
é correto afirmar que(UFRJ, 2003):
(A) O marasmo é representado por um consumo deficiente
de proteínas e reflete um estado agudo de desnutrição
(B) A fome oculta é representada por uma deficiência de
micronutrientes, que redunda em quadros clínicos que são
dificilmente reconhecidos.
(C) A desnutrição representa a endemia mais prevalente
em nosso país
(D) O retardo do crescimento pode ser resultado da
desnutrição e da deficiência de vitamina B2
especificamente
(E) O Kwashiorkor é representado por um consumo
calórico deficiente e reflete aspecto crônico da desnutrição.
19) A desnutrição infantil pode se apresentar de diferentes
formas. Considerando-se as principais diferenças clínicas
e metabólicas da desnutrição, é incorreto afirmar que
(UFRJ, 2006):
(A) O marasmo é apresentado como um tipo de adaptação
metabólica a um déficit nutricional, considerando que os
hormônios catabólicos aumentam como tentativa ed
produzir energia e sintetizar proteínas.
(B) Entre os sinais clínicos apresentados no marasmo,
destacam-se o retardo no crescimento, perda importante
de tecido muscular e adiposo subcutâneo, cabelos
quebradiços, irritabilidade e apatia.
(C) No kwashiorkor, que ocorre predominantemente em
crianças maiores de 2 anos de idade, observa-se a
presença de edema, lesões típicas de pele, cabelo
descolorido, apatia, anorexia, fígado gorduroso e
aumentado e hipoalbuminemia.
(D) Na presença de doenças crônicas é comum a
associação com o kwashiorkor, tendo como principal causa
à dieta hipoprotéica, porém normocalórica.
(E) Comparando-se o marasmo com o kwashiorkor,
observa-se que, no primeiro, a glicemia e o glicogênio
hepático e muscular apresentam-se mais reduzidos, porém
a neoglicogênese está aumentada.
20) O Kwashiorkor está associado ao (a) (UFSC, 2003):
(A) Redução grave de proteínas visceral;
(B) Aumento de triglicerídeos
(C) Hiperglicemia
(D) Baixo peso para altura.
21) A desnutrição primária em crianças define-se
em(UFSC, 2003):
(A) Pacientes com condições clinicas graves que
necessitam terapia nutricional;
(B) Pacientes pediátricos com disfunção orgânica;
(C) Alterações do estado nutricional relacionada à ingestão
deficiente de nutrientes;
(D) Condições nutricionais no nascimento
22) A desnutrição grave ou de terceiro grau acarreta sérios
prejuízos em relação à digestão e à absorção de
nutrientes. O principal fator sobre o qual deve se basear o
planejamento dietético é(CONTAGEM, MG):
(A) Edema.
(B) Atrofia da mucosa intestinal
(C) Esteatose hepática
(D) Redução da imunidade
23) Dentre as condutas listadas abaixo, não faz parte do
manejo inicial da desnutrição grave na infância (MARINHA,
2005):
(A) Tratamento de hipoglicemia e desequilíbrio
hidroeletrolítico.
(B) Tratamento de infecções.
(C) Correção de deficiências vitamínicas.
(D) Inicio de alimentação hipercalórica para recuperação
do peso
(E) Estimulo do desenvolvimento sensorial.
24) As crianças desnutridas são mais vulneráveis a
doenças. O agravo que ocorre com maior freqüência é
(MAGÉ, 2004):
(A) Diarréia
(B) Otite
(C) amidalite
(D) alergia
25) A desnutrição pode ser classificada baseada em vários
índices, incluindo peso corporal, tecido adiposo, reservas
protéicas somáticas eviscerais e valores bioquímicos. Uma
das características do marasmo é (IGUABA, 2005):
(A) Doença periodontal
(B) Leucoplaquia
(C) Preservação relativa das proteínas viscerais
(D) alopecia
20
26) Analise as seguintes afirmativas sobre os efeitos da
desnutrição nos sistemas orgânicos (QUEIMADOS, 2006).
I – Redução do debito cardíaco e volume circulatório
II – Redução da resposta imunológica do individuo
III – Redução da taxa de filtração glomerular
IV – Redução nos níveis de cortisol e aumento nos níveis
de insulina
V – Redução da taxa metabólica basal As afirmativas
corretas são:
(A) I e IV
(B) I e III
(C) I, II e III.
(D) I, III, IV e V.
(E) I, II, III, e V
27) O marasmo esta vinculado a uma deficiência
energética, que na infância tem como consequência
(Residência, 1998):
(A) Baixos níveis de proteínas plasmáticas
(B) Infiltração de gordurosa do fígado
(C) Atraso do crescimento
(D) Edema generalizado
(E) Queratomalácia
28) A desnutrição é frequentemente associada a diarréia
aguda, sobretudo quando os casos são recorrentes. No
cuidado de crianças com diarréia (Prefeitura RJ 2008):
(A) há perda de 20 a 30% de alimentos não digeridos nas
fezes sendo, portanto, absorvidos e utilizados de 70 a 80%
dos mesmo
(B) o jejum total ou parcial deve ser evitado enquanto a
criança estiver sendo reidratada, devendo haver no
entanto, restrição de gorduras e carboidratos simples
(C) deve-se oferecer aos lactentes de 50 a 100ml de
solução de reidratação oral após cada evacuação líquida,
na fase de manutenção do plano B da hidratação
(D) a oferta de leite de vaca comparada com a de fórmulas
diluídas ou sem lactose reduz a duração da doença e a
permanência hospitalar
29) O Kwashiokor é caracterizado por deficiência protéica
acarretando alterações orgânicas, EXCETO (INCA 2009):
(A) Dermatose
(B) Queda da imunidade
(C) Esteatose hepática
(D) Hiperalbuminemia
30) A obesidade infantil, considerada a doença nutricional
que mais cresce no mundo, é devida principalmente a
(INCA 2009):
(A) Erro alimentar
(B) Diabetes Mellitus
(C) Problemas hormonais
(D) Síndromes genéticas
31) G.M.A. levou seus três filhos ao ambulatório de um
Posto de Saúde. O nutricionista por intermédio da
avaliação de dados antropométricos, físicos, clínicos e
laboratoriais diagnosticou desnutrição nas três crianças. A
primeira apresentava edema com despigmentação da pele
e cabelo; a segunda letargia, fraqueza e baixo peso; a
terceira, alteração do padrão de peso para altura e
albumina sérica de 3,5 g/dl. De acordo com os sinais e
sintomas presentes, o tipo de desnutrição que apresentam
o primeiro, o segundo e o terceiro filhos, respectivamente,
são (UNIRIO 2009):
(A) marasmo, kwashiorkor e desnutrição de grau
moderado.
(B) desnutrição de grau moderado, kwashiorkor e
Marasmo.
(C) kwashiorkor, Marasmo e desnutrição de grau
moderado.
(D) desnutrição de grau moderado, marasmo e
kwashiorkor.
(E) marasmo, desnutrição de grau moderado e
kwashiorkor.
32) A desnutrição energético-protéica (DEP) representa
uma síndrome carencial que reúne variadas manifestações
clínicas, antropométricas e metabólicas. O manejo da
criança com DEP grave é dividido em 3 (três) fases:
tratamento inicial, fase de reabilitação e acompanhamento.
Na fase de reabilitação as características químicas da
dieta quanto a energia e proteína são (Piraí 2009):
(A)energia: 250 Kcal/kg/dia; proteínas: 15% das
necessidades energéticas totais;
(B)energia: 100 Kcal/kg/dia; proteínas: 10% das
necessidades energéticas totais;
(C) energia: 150 a 220 Kcal/kg/dia; proteínas: 10 a 12%
das necessidades energéticas totais;
(D) energia: 130 Kcal/kg/dia; proteínas: 15% das
necessidades energéticas totais;
(E)energia: 90 Kcal/kg/dia; proteínas: 10% das
necessidades energéticas totais.
33) A obesidade infantil vem sendo motivo de pesquisas
por diversos estudiosos e é considerada a doença
nutricional que mais cresce no mundo e a de mais difícil
tratamento. No tratamento dietoterápico, quanto aos
macronutrientes (glicídeos, lipídeos e proteínas),
recomenda-se (Piraí 2009):
(A) hipoglicídica (com o uso exclusivo do edulcorante
(sucralose); normolipídica e normoprotéica (10% do VET);
(B) normoglicídica (em torno de 55% do VET); hipolipídica
na presença de dislipidemia e normoprotéica (25% do
VET);
(C) hipoglicídica (utilizando-se edulcorantes artificiais);
normolipídica (sem dislipidemia) e hiperprotéica (25% do
VET);
(D) normoglicídica (em torno de 55% do VET); normo a
hipolipídica e normoprotéica (em torno de 15%, não
ultrapassando 20% do VET);
(E)normoglicídica (em torno de 65% do VET);
normolipídica e hiperprotéica.
34) O tratamento de crianças obesas deve ir além das
características químicas e físicas da dieta, necessitando de
cuidados e ações complementares. Nesse sentindo, é
correto afirmar que o nutricionista deve (Itaguaí,2011):
a) incentivar o uso de alimentos diet e light
b) definir metas objetivas quanto à perda de peso
21
c) avaliar a necessidade do uso de anorexígenos nos
casos resistentes à perda de peso
d) estimular a oferta do prato já pronto, evitando o uso de
travessa com alimentos à mesa.
35) Os fatores associados à desnutrição na infância
incluem os aseguir listados, EXCETO (Fundações, 2014):
(A) o diabetes gestacional.
(B) o baixo peso ao nascer.
(C) o início precoce da alimentação complementar e
utilização incorreta de fórmulas lácteas.
(D) dietas com baixa densidade energética e número de
refeições inadequado.
(E) maior necessidade de nutrientes por unidade de peso
que em qualquer outra faixa etária.
36) O nutricionista, como estratégias para prevenir
obesidade e hipertensão em crianças, deve:
(A) estimular o consumo altamente restrito de sal.
(B) optar por uma alimentação com 40% da energia
através das gorduras.
(C) estimular a prática de exercícios físicos excessivos.
(D) estimular os pais a serem modelos tanto em relação à
alimentação quanto às atividades físicas.
(E) evitar usar como sistema de recompensa familiar, as
mudanças dietéticas saudáveis.

GABARITO

1- A 2-E 3- B 4- B 5- C 6- A 7- B 8- D 9- D 10- C
11- B 12- A 13- E 14- D 15- C 16- A 17- B 18- B 19- D 20- A
21- C 22- B 23- D 24- A 25- C 26- E 27- C 28- C 29- D 30- A
31- C 32- C 33- B 34- C 35. A 36. D

22