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ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre : ________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento :__________________________________ Edad :_________________________
Equipamiento : ________________________________________________________________
Fecha de evaluación :__________________________________
DETECTA
IDENTIFICA
Al lado a 1 mt a 2 mt a 3 mt
/m/
/a/
/i/
/u/
/sh/
/s/
Observaciones:
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Fonoaudiólogo