función bioeléctrica cerebral y neurodesarrollo

Fracaso escolar y epilepsia infantil

Juan José García-Peñas

Introducción. El fracaso escolar, los trastornos de aprendizaje y las alteraciones de conducta son más frecuentes en el niño Sección de Neuropediatría; Hospital
Infantil Universitario Niño Jesús.
epiléptico que en la población general. El objetivo de este trabajo es estudiar los diversos factores que pueden afectar al Unidad de Epilepsia; Hospital
rendimiento escolar del niño con epilepsia. San Rafael. Madrid, España.

Desarrollo. Los aspectos que condicionan el fracaso escolar y las alteraciones de aprendizaje en el niño epiléptico son muy Correspondencia:
heterogéneos, e incluyen factores propios de la epilepsia, factores de índole psicosocial y factores derivados del trata- Dr. Juan José García Peñas. Sección
de Neuropediatría. Hospital Infantil
miento antiepiléptico. La edad de comienzo de la epilepsia, el tipo de síndrome epiléptico, la etiología de la epilepsia y la Universitario Niño Jesús. Avda.
respuesta al tratamiento antiepiléptico son algunos de los factores más importantes. Todos los fármacos antiepilépticos Menéndez Pelayo, 65. E-28009
Madrid.
disponibles pueden producir efectos adversos cognitivos, que son más frecuentes en politerapia, con dosis totales altas y
niveles séricos elevados. Fax:
+34 915 744 669.
Conclusiones. Una buena valoración de cada uno de los posibles factores implicados es fundamental para garantizar un
mejor pronóstico. El desarrollo de alteraciones en el rendimiento escolar en un niño con epilepsia debe conducir a una E-mail:
jgarciadelarape.1961@gmail.com
inmediata y exhaustiva evaluación diagnóstica y terapéutica.
Palabras clave. Cognición. Fármacos antiepilépticos. Fracaso escolar. Epilepsia. Rendimiento escolar. Trastorno de aprendizaje. Declaración de intereses:
El autor declara la inexistencia
de conflictos de interés en relación
con este artículo.

Aceptado tras revisión externa:

Introducción
Los trastornos comórbidos como el fracaso escolar,
las alteraciones del aprendizaje, los déficits cogniti­
vos, los problemas de conducta y las dificultades en
la esfera psicosocial son frecuentes entre los niños
epilépticos, y muchas veces son aún más invalidan­
tes que las propias crisis epilépticas al repercutir
muy negativamente sobre la calidad de vida del ni­
ño y de sus padres [1-4].
Hablamos de fracaso escolar cuando un niño no
es capaz de alcanzar el nivel de rendimiento medio
esperado para su edad y nivel pedagógico [5,6].
Dado que el único criterio para evaluar el éxito o el
fracaso en el progreso escolar de los niños son las
calificaciones, el fracaso escolar se traduce en sus­
pensos. No se trata de uno o dos suspensos en algu­
na evaluación, que pueden ser absolutamente nor­
males y superables, sino de cuando las calificacio­
nes son negativas al finalizar el curso escolar.
Los trastornos del aprendizaje representan uno
de los factores más importantes en la génesis del
fracaso escolar y se definen como aquellas dificulta­
des en la adquisición y el uso de la lectura, la escri­
tura, el razonamiento y las habilidades matemáticas
en sujetos con un cociente intelectual normal [7].
El objetivo de esta revisión es analizar los diver­
sos factores que pueden condicionar el fracaso es­
colar en el niño epiléptico y conocer así mejor cómo 15.01.15.
se puede identificar a los pacientes de riesgo.
Cómo citar este artículo:
García-Peñas JJ. Fracaso escolar y
epilepsia infantil. Rev Neurol 2015;
60 (Supl 1): S63-8.
Fracaso escolar en el niño epiléptico
© 2015 Revista de Neurología
Las personas con epilepsia tienen como grupo un
nivel cognitivo y sociocultural menor que la pobla­
ción general [2,4]. Sin embargo, en aquellos con
una epilepsia bien controlada durante la edad pe­
diátrica y que logran un buen nivel de educación
básica, dicho nivel se equipara al de la población ge­
neral [4,7,8].
Importancia del problema
Hasta un 60% de los niños epilépticos muestran una
capacidad intelectual normal [9,10]. Sin embargo,
un 25-50% de la población epiléptica infantil tiene
conocimientos escolares inferiores a la media para
su edad, lo cual implica un alto riesgo evolutivo de
fracaso escolar [9-11].
Los trastornos del aprendizaje con alto riesgo de
fracaso escolar se presentan en el 57% de los niños
epilépticos con cociente intelectual normal, en el 67%
de aquellos con inteligencia límite y en el 100% de
los que tienen discapacidad intelectual [11]. La al­
teración más frecuente es la que afecta a la adquisi­

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J.J. García-Peñas
ción y el uso de la lectura [10]. Por otra parte, hasta
un tercio de los niños epilépticos puede presentar
sintomatología de trastorno por déficit de atención/
hiperactividad (TDAH) [7-11].
Epilepsia como enfermedad crónica con
repercusión sobre el rendimiento escolar
Entre las dificultades que existen para conocer cuál
es el impacto real de esta patología crónica sobre el
rendimiento escolar, se hallan la estrecha relación
de la epilepsia con otras condiciones que afectan al
desempeño escolar (incluyendo procesos como re­
traso mental, parálisis cerebral infantil o autismo),
la gran variabilidad de evolución neurocognitiva de
las distintas epilepsias y síndromes epilépticos de la
infancia y la influencia adversa concomitante de la
gran mayoría de los fármacos antiepilépticos (FAE)
sobre el rendimiento escolar [4].
Cuando se compara la epilepsia con otras enfer­
medades crónicas infantiles como el asma o la dia­
betes mellitus, encontramos que los niños con epi­
lepsia obtienen un peor rendimiento global en ta­
reas escolares como lectura, escritura, matemáticas
y lengua [7,8]. Estos resultados son claramente in­
feriores en aquellos niños con una epilepsia no bien
controlada con FAE [7]. Por otra parte, a diferencia
de otras enfermedades crónicas pediátricas, las di­
ficultades académicas tienden a cronificarse duran­
te la evolución natural de la enfermedad [8].
Factores que se implican en el
fracaso escolar del paciente epiléptico
Los factores que condicionan el fracaso escolar y las
alteraciones de aprendizaje en el niño epiléptico son
muy heterogéneos y de muy diferente gravedad clí­
nica. Estos son, entre otros, factores propios de la
epilepsia, factores de índole psicosocial y factores
derivados del tratamiento antiepiléptico. En la gran
mayoría de los pacientes, el fracaso escolar es un
problema multifactorial, no sólo atribuible a la epi­
lepsia o a los fármacos de forma aislada, sino que
además se debe considerar siempre la influencia de
los factores psicosociales escolares y familiares.
Papel de la epilepsia en el
fracaso escolar del niño epiléptico
En este aspecto influyen factores muy diversos [3,7-
24], como son el inicio de la epilepsia en edades
tempranas de la vida, el efecto nocivo de determi­
nadas crisis epilépticas repetidas, la etiología es­
tructural de la epilepsia, la refractariedad precoz de
S64
la epilepsia al tratamiento médico, el desarrollo de
encefalopatías epilépticas, los estados epilépticos re­
currentes, la presencia de frecuentes crisis subclíni­
cas y la alta tasa de descargas epileptiformes inter­
críticas en el electroencefalograma (EEG).
Factor edad
El inicio de la epilepsia en los dos primeros años de
vida se relaciona con un mayor riesgo de afectación
cognitiva y de problemas de aprendizaje. Esto se
debe a muy diversos factores [7-15], como son la
mayor incidencia global de epilepsias sintomáticas
en este grupo de edad, la mayor tasa de epilepsia
refractaria en esta población, la acción deletérea de
los FAE sobre los procesos de desarrollo y madura­
ción cerebral y la influencia de las crisis y de las
descargas epileptiformes repetidas sobre el estable­
cimiento de los circuitos neuronales del aprendiza­
je en edades críticas del neurodesarrollo.
Recurrencia de las crisis y tipo de crisis
Otro factor importante ligado a la propia epilepsia
es el denominado ‘carga de crisis’ [13,14]. Esta ‘car­
ga’ está en función de la frecuencia de las crisis, la
duración de la epilepsia y el tipo de crisis epilépti­
cas. Así, un alto número de crisis epilépticas, la re­
fractariedad evolutiva de la epilepsia, la presencia
de determinadas crisis (como espasmos epilépticos
y ausencias atípicas) y el desarrollo de distintos ti­
pos de crisis se relacionan con una alta tasa de pro­
blemas de aprendizaje [13].
Encefalopatías epilépticas
En estos pacientes, la actividad epiléptica contribu­
ye por sí misma al desarrollo de un deterioro pro­
gresivo de las funciones corticales cerebrales [16].
La actividad paroxística epiléptica mantenida, prin­
cipalmente en las edades críticas del neurodesarro­
llo, altera el desarrollo madurativo cerebral y con­
duce a una afectación grave evolutiva en las funcio­
nes neurocognitivas y conductuales [16,17].
Tipo de epilepsia
Aunque, en general, se encuentra una mayor tasa
de fracaso escolar en niños con epilepsias sintomá­
ticas y criptogénicas con respecto a aquellos con
epilepsias idiopáticas, este tema es actualmente mo­
tivo de discusión y polémica [7-15]. El avance en los
estudios neuropsicológicos en pacientes con epi­
lepsias idiopáticas, principalmente en el grupo de la
epilepsia de ausencia infantil y en las epilepsias ro­
lándicas benignas, pone de manifiesto la presencia
de frecuentes trastornos de aprendizaje en estos sín­
dromes [9,13,15].
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En pacientes con epilepsias rolándicas benignas
se encuentran alteraciones de aprendizaje en un 30-
40% de los casos, principalmente evidentes en aten­
ción sostenida, lectura, escritura y comprensión lec­
tora, de forma independiente de la frecuencia y gra­
vedad de las crisis [18]. Por otra parte, la alta tasa de
descargas epileptiformes en el EEG de sueño en
estos pacientes se relaciona con peores resultados
en tareas de percepción visual, memoria operativa,
atención, fluidez verbal y comprensión lectora. Pre­
dominan las alteraciones atencionales en los casos
de localización derecha y la afectación de tareas ver­
bales en los de localización izquierda [18,19].
En pacientes con epilepsia de ausencia infantil,
se describen alteraciones de aprendizaje en un 25-
35% de los casos [20], con una alta tasa de TDAH en
este grupo, principalmente del tipo inatento, pro­
bablemente en relación con la afectación del lóbulo
frontal que se describe en esta epilepsia [21].
Descargas epileptiformes interictales
La ocurrencia de descargas epileptiformes en el
EEG tiene un efecto adicional e independiente en
los procesos atencionales y en la rapidez de proce­
sado de la información sólo en aquellos pacientes
con descargas epileptiformes muy habituales [22,23].
Por otra parte, se describe un potencial efecto acu­
mulativo en aquellos pacientes con frecuentes epi­
sodios de descargas epileptiformes en el EEG de
forma mantenida en el tiempo, con una repercusión
funcional a largo plazo similar a la que presentan
los pacientes con reiteradas crisis no convulsivas y
a los modelos de encefalopatías epilépticas [17,23].
Papel de los estados epilépticos
La presencia de estados epilépticos recurrentes,
convulsivos y no convulsivos, se relaciona con una
alta tasa de trastornos de aprendizaje [17,24]. El de­
sarrollo de estados epilépticos convulsivos repeti­
dos durante los primeros años de vida produce un
descenso evidente en las capacidades intelectuales
con alteraciones importantes en atención sostenida
y memoria operativa, de forma independiente de la
presencia o no de esclerosis mesial temporal [17].
Por otra parte, la recurrencia de estados epilépticos
no convulsivos induce alteraciones cognitivas y del
aprendizaje global a largo plazo [24].
Localización anatómica de las crisis epilépticas
En general, se encuentra una mayor tasa de trastor­
nos de aprendizaje en los pacientes con una epilep­
sia del lóbulo frontal o del lóbulo temporal, ya sea
como un trastorno de aprendizaje global, con o sin
TDAH asociado, o bien como una disfunción cog­
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Función bioeléctrica cerebral y neurodesarrollo
nitiva específica [7-15]. Los niños con epilepsia de
origen en el lóbulo frontal presentan frecuentemen­
te déficits en tareas de coordinación motora, aten­
ción y en funciones ejecutivas, como memoria de
trabajo, planificación y control de interferencia [9,
13]. El inicio de la epilepsia temporal en la niñez
confiere un peor pronóstico cognitivo que el inicio
en la edad adulta, predominando las alteraciones
mnésicas, con una afectación de memoria verbal o
no verbal dependiendo de si se afecta el hemisferio
cerebral dominante o bien el no dominante [13,15].
Papel de los factores psicosociales
en el fracaso escolar del niño epiléptico
En este apartado destacan diversos factores [4,7,8,
12,25-27], como son el estigma social, el estilo so­
breprotector de padres y educadores, el mayor ab­
sentismo escolar del niño epiléptico, la baja autoes­
tima y la tendencia al aislamiento social, el poten­
cial riesgo de acoso escolar por los compañeros o
por los profesores, el abandono precoz de la escue­
la, la falta de programas escolares con una adecua­
da adaptación curricular y con apoyos psicopeda­
gógicos bien reglados y el mayor riesgo de maltrato
infantil en el niño epiléptico.
Papel del estigma social
Entendemos por estigma aquella condición, atribu­
to, rasgo o comportamiento que hace que su porta­
dor sea incluido en una categoría social hacia cuyos
miembros se genera una respuesta negativa y se les
ve como culturalmente inaceptables o inferiores [25].
Éste es un aspecto importante, dado que es todavía
muy común asociar invariablemente epilepsia con
enfermedad mental o con discapacidad intelectual
[4,25]. Otro factor generador de estigma deriva mu­
chas veces del hecho de tomar una medicación a
diario, sobre todo cuando alguna de las tomas coin­
cide con el horario escolar [12,25].
Papel del entorno escolar
Un aspecto poco estudiado es el papel de la escuela
en el fracaso escolar del niño epiléptico. La mayoría
de profesores reconocen tener un conocimiento in­
suficiente acerca de la epilepsia y la influencia de ésta
sobre el aprendizaje [4]. Existe evidencia de que nu­
merosos profesores siguen mostrando actitudes ne­
gativas ante la epilepsia y una tendencia a conside­
rar ‘normal’ el fracaso escolar en esta población [27].
Un factor importante que se ha de considerar
aquí es el mayor absentismo escolar del niño epilép­
tico, que afecta hasta a un 88% de este grupo, ya sea
por mal control de la epilepsia, por efectos adversos
S65
J.J. García-Peñas

sideramos FAE de primera generación, pautas de

Figura. Gradación de efectos adversos cognitivos de los fármacos anti­ politerapia, titulación rápida de dosis del FAE y
epilépticos en el niño (en la parte superior se colocan los fármacos con
presencia de niveles séricos elevados [28-33]. Con
peor perfil cognitivo).
respecto a los FAE de primera generación, existe
Clonacepam evidencia de clase I con respecto a los efectos ad­
versos cognitivos deletéreos de fenobarbital, ben­
Clobazam
zodiacepinas y fenitoína [28,30]. En cuanto a los

+
Fenobarbital FAE de segunda y tercera generación, existe aún muy
Primidona poca información disponible, y ésta es muy contra­

↑
Topiramato dictoria [28,32]. Sin embargo, se conocen bien los
Fenitoína
efectos adversos cognitivos específicos de algunos
FAE como el topiramato sobre memoria, atención y
Zonisamida
lenguaje, con un nivel de evidencia de clase III [28].
Tiagabina En la figura podemos ver el perfil cognitivo de los
Estiripentol diversos FAE.
Ácido valproico
Tipo de alteraciones
Carbamacepina
Los efectos adversos cognitivos y conductuales de
Pregabalina
los FAE se pueden presentar desde las primeras se­
Oxcarbacepina manas del tratamiento, como expresión de un efec­
Acetato de eslicarbacepina to neurotóxico agudo directo que incide principal­
Gabapentina mente sobre capacidad de concentración y veloci­
dad de pensamiento, o bien aparecen de forma dife­
Felbamato
rida e insidiosa con alteraciones cognitivas y con­

–
Rufinamida
Vigabatrina
Lamotrigina
Lacosamida
Levetiracetam
de los FAE o bien por asistencia a consultas, realiza­
ción de pruebas u hospitalización [4,8,25-27].
Aunque se ha mejorado mucho en la actitud ante
la epilepsia entre los propios compañeros del niño
epiléptico, sigue existiendo una falta de conocimien­
to global y una alta tasa de reacciones negativas ante
el problema y de potencial estigmatización, princi­
palmente entre la población adolescente [8].
Papel de los FAE en el desarrollo del fracaso escolar
Los trastornos de aprendizaje y de conducta en la
epilepsia infantil se presentan muchas veces como
expresión del desequilibrio existente entre los be­
neficios potenciales de la terapia antiepiléptica y los
efectos adversos cognitivos de los FAE.
Factores implicados
Todos los FAE comercializados en la actualidad pue­
den afectar a la función cognitiva, la conducta o el
aprendizaje global [9,12,28-33]. Sin embargo, esos
trastornos son mucho más frecuentes cuando con­
ductuales evolutivas con repercusión negativa sobre
aprendizaje y adaptación psicosocial [28,33].
Los FAE producen generalmente un trastorno
global del aprendizaje, aunque algunos de ellos alte­
ran funciones específicas, como pueden ser la flui­
dez verbal, la memoria operativa, la atención soste­
nida y la velocidad de procesamiento [12,28-33].
Muchos de estos problemas pueden darse incluso
en presencia de niveles séricos normales o infrate­
rapéuticos de los distintos FAE [12,28].
Papel del TDAH en el fracaso escolar del niño epiléptico
La prevalencia de TDAH en los pacientes con epi­
lepsia infantil alcanza cifras de hasta un 30-40%, y
es claramente superior al 3-7% de la población ge­
neral [34]. En estos casos, predomina el subtipo in­
atento, con mayor clínica de déficit de atención sos­
tenida [34,35]. Los pacientes epilépticos con TDAH
que tienen un buen control de crisis, con al menos
dos años libres de crisis, suelen ofrecer una buena
respuesta al tratamiento farmacológico del TDAH
con metilfenidato o atomoxetina sin empeoramien­
to de las crisis ni del EEG [34,35]. La presencia evo­
lutiva de crisis en estos pacientes no está determi­
nada por los fármacos usados para tratar el TDAH,
sino por la existencia concomitante de crisis epilép­
ticas o por mostrar un EEG con una alta tasa de
anomalías epileptiformes, principalmente multifo­
cales o generalizadas [35].

S66 www.neurologia.com  Rev Neurol 2015; 60 (Supl 1): S63-S68


Conclusiones
El fracaso escolar en el paciente epiléptico tiene un
origen multifactorial. El plan de actuación global en
estos pacientes debe incluir aspectos como la de­
tección precoz de las alteraciones del aprendizaje,
de las posibles anomalías neurocognitivas, de las
alteraciones comportamentales y de los datos de un
posible TDAH; evitar la actitud negativa de los pro­
fesores, la actitud sobreprotectora de padres y pro­
fesores y el desarrollo de baja autoestima en el niño
epiléptico; regular correctamente los apoyos psico­
pedagógicos y una potencial adaptación curricular
de contenidos escolares.
En la práctica clínica cotidiana, ya no se trata de
controlar las crisis a cualquier precio, sino que, en
cada revisión del niño epiléptico, se debe considerar
la posibilidad de que existan trastornos comórbidos
cognitivos, conductuales y psicosociales, identifi­
carlos precoz y correctamente, conocer si guardan o
no relación con el tratamiento con FAE y realizar las
intervenciones psicopedagógicas, farmacológicas y
conductuales adecuadas para mejorar la calidad de
vida global del paciente con epilepsia.
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S67
J.J. García-Peñas

School failure and pediatric epilepsy

Introduction. School failure, learning and behavioral problems are more common in children with epilepsy than the general
population. The aim of this study is to examine the different factors which can affect the school performance of children
with epilepsy.
Development. Various psychosocial, medication-related, and epilepsy-related factors may be associated with learning
disorders in epilepsy. The age of onset of epilepsy, the type of syndrome, its aetiology, and the response to treatment are
some of the most important epilepsy-related factors. All of the established antiepileptic drugs can produce cognitive side
effects, which are increased with polypharmacy and with increasing dosage and anticonvulsant blood levels.
Conclusions. Judicious management of all related factors is essential for an optimal outcome. Recent onset of educational
problems in a child with epilepsy deserves immediate and exhaustive evaluation and management.
Key words. Antiepileptic drugs. Cognition. Epilepsy. Learning disorder. School failure. School performance.

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