KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA PEKANBARU
Jl. Kartini No. 14 Pekanbaru Telp. 0761 (47691)

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
No: VER/ /X/KES.3./2018/RSB

Yang bertanda tangan di bawah ini dokter Agika Luhut Frandika, dokter pada Rumah Sakit
Bhayangkara Pekanbaru, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Sektor
Lima Puluh Resor Kota Pekanbaru, dengan nomor surat: VER/177/X/2018/SEKTOR LIMAPULUH,
tertanggal sembilan bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas, maka pada tanggal sembilan
bulan Oktober tahun dua ribu delapan belas, pukul lima belas lewat empat puluh lima menit
Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Bhayangkara
Pekanbaru, telah melakukan pemeriksaan sesuai dengan permintaan tersebut adalah: -----------
Nama : JULIANNA PANJAITAN. ---------------------------------------------------------------
Umur : 41 tahun. -------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan. ----------------------------------------------------------------------------
Kebangsaan : Indonesia. ------------------------------------------------------------------------------
Agama : Kristen. ----------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga -------------------------------------------------------------------
Alamat : Jl.Rokan No 11 RT/RW 01/02 Kel.Tanjung Rhu Kec.Lima Puluh Pekanbaru -
Riau --------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN----------------------------------

1. Sekira dua jam sebelum dilakukan pemeriksaan, korban mengaku ditarik pada daerah
tangan kanan dan didorong sehingga korban terjatuh oleh orang yang dikenal yaitu suami
korban. Korban mengeluh nyeri pada daerah kaki kanan.------------------------------------------
2. Korban datang dengan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran baik dan tanda-
tanda vital dalam batas normal. ------------------------------------------------------------------------
3. Pada korban ditemukan: ---------------------------------------------------------------------------------
a. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, dua belas sentimeter dibawah lutut kanan,
terdapat luka terbuka, tepi tidak rata, dasar otot, terdapat jembatan jaringan, bila
dirapatkan dapat berbentuk garis sepanjang empat sentimeter.-----------------------------
b. Pada tungkai kanan bawah sisi depan, satu koma lima sentimeter dibawah lutut kanan
terdapat luka lecet, berwarna merah kebiruan dengan ukuran dua koma lima
sentimeter kali dua sentimeter. -------------------------------------------------------------------
4. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan. -------------------------------------------------------------
5. Pada korban dilakukan tindakan medis mutlak berupa penjahitan luka sebanyak tujuh
simpul. ------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Korban dipulangkan. -------------------------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN: ------------------------------------------------------------------------------------------------

Written by :... /Kesimpulan..

Visum et Repertum Hal.1
 2

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang korban perempuan yang berdasarkan Surat
Permintaan Visum et Repertum berusia empat puluh satu tahun. Pada pemeriksaan ditemukan
luka lecet dan luka terbuka pada tungkai kanan bawah akibat kekerasan tumpul. Cedera
tersebut tidak menimbulkan penyakit/halangan dalam menjalankan pekerjaan, jabatan atau
pencaharian. ----------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah Visum et Repertum dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan

yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana.--- -

Pekanbaru, 9 Oktober 2018

Mengetahui:
Dokter Spesialis Forensik Dokter Pemeriksa

dr. Mohammad Tegar Indrayana, Sp. F dr. Agika Luhut Frandika

NIP. 19801112.200912.1.002 SIP. 42/05.05/BPTPM//2014
SIP. 204/05.04/DPMPTSP/VIII/2018

Written by :...
Visum et Repertum Hal.2