ENDOCRINOLOGIA

Tratamento do Diabetes Mellitus com Insulina (Insulinoterapia)

A insulina é um hormônio que diminui a secreção de glucagon, suprime a

gliconeogênese hepática e aumenta a captação e utilização da glicose pelas células
musculares e adiposas.

A insulinoterapia é indicada para:

 Todos os paciente com DM1;

 DM2 na gravidez (só a metformina é liberada para gestantes)
 DM2 que não respondem aos hipoglicemiantes orais (quando estou dando pelo
menos 2 grupos de medicamentos e não consigo controlar ou quando está muito
descompensado e tem falência pancreática);
 Complicações agudas (cetoacidose, coma hiperosmolar, infecção hospitalar etc).

O objetivo do tratamento com insulina é o controle metabólico (dos carboidratos,

lipídios e proteínas), o mais perto possível do normal, sem risco de hipoglicemias ou
prejuízo do bem-estar psíquico-social do paciente.

Tipos de insulina

Nos dias de hoje, todas as insulinas são feitas com DNA recombinante, não
possuindo, dessa forma, o efeito antigênico. Os tipos de insulina são:

1) Insulina regular
 Primeira liberada no mundo
 Ainda hoje é a nossa insulina, que a gente usa muito.
2) Insulina NPH
 Foi a 2ª insulina a ser liberada. Tinham origem bovina e suína por isso
davam muita reação alérgica.
 Também é utilizada até hoje.
3) Insulina de ação lenta
4) Insulina Monocompetente
5) Insulina Humana
6) Insulina Ultrarrápida
7) Análogo de ação prolongada – Glargina (lantus), Detemir (levemir),
8) Análogo de ação ultra longa: degludeca (tresiba)
 Semelhantes a regular e NPH, mas com outra farmacodinâmica.
 É a insulina preferível.
9) Insulina humana inalável
 Retirada do mercado por suspeita de causar câncer de pulmão.
10) Insulina de ação ultra rápida – aspartate (novorapid), lispro, glulisina (apidra)

Origem

 Animal (bovina, suína e mista)

o Não é mais utilizada, devido a sua maior antigenicidade.
o Absorção, início e pico de ação lentos
 Humana (DNA recombinante)
 Análogos da insulina
o Muda a absorção e duração da ação

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 o Veio para substituir a NPH e IR

Doses

Quando eu vou calcular a dose de insulina eu sempre penso na idade do paciente,

quanto tempo de doença ele tem e na presença de outras doenças que ele pode ter.

Eu penso na idade por causa dos idosos e das crianças, que devem receber doses
< 10U devido ao risco de hipoglicemia. Me preocupo no tempo de doença porque quem
tem mais tempo tem que ter maior dose, porque já tem uma falência pancreática maior.
As doenças hepáticas e renais mudam a meia-vida de medicamentos. A presença de
hipoglicemiantes orais não interfere.

A dose de insulina varia de 0,1 a 1U por Kg.

INSULINA REGULAR (IR)

É uma insulina de ação rápida, com início entre 30 e 60 min, efeito máximo 2-3
horas e duração entre 8-10h. A IR é uma insulina pré-prandial, utilizada para correção
de glicemia.

Possui aspecto cristalino. Sua via de administração pode ser subcutânea, IM ou IV,
pois é uma insulina da emergência. Nem sempre é usada no DM2. Precisa ir para a
geladeira.

Só pode ser aplicada sabendo-se os níveis de glicose do paciente. Assemelha-se

às glinidas e arcaboses utilizadas na DM2 (pós prandial alta).

Os análogos de ação rápida Lispro, Asparte e Glulisina correspondem à insulina

regular.

INSULINA NPH (Neutral Protamine Hagedorn)

É uma insulina de ação intermediária, com início de ação de 2-4 horas; pico 4-10h
e duração entre 12-18h.

A NPH é uma insulina basal. Ela é turva e precisa ser agitada antes da aplicação.
Os pacientes podem pegar nas farmácias.

A NPH deve ser tomada diariamente independente da minha glicose, ela não
faz logo pico no começo. Sua via de aplicação é sempre subcutânea e a dose varia de
0,1 a 1U por Kg. Ela controla o período interprandial e a noite, através da supressão da
glicogenólise e gliconeogênese hepática.

Os análogos de ação prolongada Glargina (Lantus e Toujeo), Detemir e Degludeca

correspondem à insulina NPH.

Posso misturar as duas na mesma seringa (não posso

Vantagens da IR e da NPH
fazer isso com os análogos), e o preço (de graça)

Paciente ganha muito mais peso e faz hipoglicemia

Desvantagens da IR e da NPH porque ela não é estável, ela faz pico, aí o paciente
sente fome e tem que comer mais.
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ANÁLOGOS DA INSULINA

 De ação ultrarrápida

Lispro (Humalog), Asparte (NovaRapid) e Glusilina (Apidra)

Possuem início de ação mais rápido e duração mais curta. São aplicados logo
antes ou depois das refeições (A IR = aplica 30 min antes).

O perfil de ação é próximo da insulina fisiológica. Eles melhoram o controle da

glicemia pós-prandial.

Causam menos hipoglicemia que a IR.

 De ação lenta

Glargina (Lantus); Detemir (Levemir) e Degludeca (Tresiba)

Possuem início de ação de 2-4 horas, com duração de 24 horas, sem picos. A via é
sempre subcutânea.

A glargina é a insulina que mais se aproxima do perfil insulínico obtido com a

infusão subcutânea contínua (bomba de insulina = padrão ouro de tratamento).

Os análogos de insulina de ação lenta promovem a insulina basal, sendo

necessária a coadministração da Insulina Regular para evitar hiperglicemia pós-prandial.

As vantagens dos análogos de ação lenta sobre a insulina NPH são:

 Só uma dose diária (O Detemir são 2);

 Melhor previsibilidade de ação;
 Ausência de picos; e
 Menor risco de hipoglicemia, principalmente noturna

Já entre os análogos, as vantagens da Detemir sobre a Glargina são:

 Menor custo;
 Induz menor ganho de peso

Melhor controle, menos hipoglicemia, menor ganho de

Vantagens dos ANÁLOGOS
peso.
Preço alto (R$ 130-140, cada caneta, que dura apenas
Desvantagem dos ANÁLOGOS
uns 20 dias)

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PERFIS DE AÇÃO

Duração de
Insulina Tipo Início de Ação Pico de Ação
ação
NPH Humana 2 – 4h 4 – 10h 10 – 16h

Glargina Análogo 2 – 4h - 24h

Detemir Análogo 2 – 4h - 16 – 20h

A minha insulina NPH começa a agir com 2-4h após aplicação. Por isso não é
insulina de emergência. Tem pico de ação de mais ou menos 6h (bula 4-10h) e duração
de 10-16h, por isso precisa ser aplicada de manhã e à noite.

Todos os análogos têm o mesmo início de ação, mas NÃO têm pico, pois elas
ficam permanentemente estáveis. A glargina dura 24h, detemir não dura 24h e a tresiba
(que não está na tabela) tem duração de ação maior que 24h (quase 36h).

Duração de
Insulina Tipo Início de Ação Pico de Ação
ação
Regular Humana 30 – 60min 2–4h 5 – 7h

Asparte Análogo 5 – 10min 30 – 90min 3 – 5h

Glulisina Análogo 5 – 15min 30 – 90min 3 – 5h

Lispro Análogo 5 – 15min 30 – 90min 2 – 4h

A insulina regular tem meia-vida de 30min a 1h, tem pico de ação de 2-4h e com
cerca de 6h ela já acaba. Por isso tem que aplicar toda vez que comer.

Como o período de absorção da glicose no organismo dura cerca de 2h,

precisamos que as insulinas de ação rápida tenham duração de ação nessa faixa de 2h,
senão o risco de hipoglicemia é grande.

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 Os Análogos de Insulina são a classe recomendada para as crianças
(principalmente às menores de 6 anos), gestantes e idosos, pois seu pico de ação diminui
os riscos de hipoglicemia nesse esse público.

PRESCRIÇÃO DE INSULINA

Nome Completo do Paciente

Uso Subcutâneo
1). Insulina NPH 100U ----------------------------- x vidros/mês
Aplicar subcutâneo, 20U antes do café e 12U antes do jantar ou antes de dormir

OU

1). Insulina Regular 100U ------------------------ x vidros/mês

Aplicar subcutânea conforme glicemia capilar*, antes de cada refeição.
Glicemia:
- < 150 = 0U
151 - 200 = 4U
201 – 250 = 6U
251 – 300 = 8U
> 300 = 10U

Maceió, 07/08/2017
Assinatura e Carimbo

*Posso fazer a regular por contagem de carboidratos, que nos oferece um melhor
controle.

ESQUEMA DE INSULINIZAÇÃO PARA DM2

1º situação - Paciente em uso de hipoglicemiante oral e descompensada. Não

consigo controlar ela apenas com os ADO. Então, começo com 10U de Insulina NPH
antes de dormir e deixo ela com hipoglicemiante oral durante o dia e vejo se a glicemia de
jejum está boa. Caso eu vá aumentando a NPH e não consiga controlar, a paciente é
aquela diabética que já tem falência pancreática. Então, eu pego a Insulina NPH e divido
para manhã e noite.

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 2º situação - Se com o esquema acima não conseguirmos controlar os indicies
glicêmicos da paciente, fazemos o que eu chamo de insulinização plena. É uma conduta
que dificilmente precisamos fazer. Mas, quando precisamos, esses pacientes vão ter
Insulina NPH de manhã e à noite e Insulina Regular antes das refeições.

No caso dos análogos
glicemia de jejum e mantenho
porque o meu paciente está
administrado 1, 2 ou 3x ao
refeições.
de ação lenta para DM2, eu faço 1x ao dia, monitoro
hipoglicemiante oral. Quando eu não consigo controlar é
precisando de análogo de ação rápida, que deve ser
dia (dependendo da necessidade), sempre antes das

ESQUEMA EM DM1

Já começa de forma agressiva. A gente faz:

Insulina Regular (1, 2 ou 3x ao dia, sempre antes das refeições)

+
Insulina NPH (2/3 antes do café da manhã e 1/3 antes do jantar)

Ou fazemos um esquema utilizando análogos da insulina, da seguinte forma:

Análogo de Ação Lenta (1x ao dia)

+
Análogo de Ação Rápida (3x ao dia)

COMPLICAÇÕES DA INSULINOTERAPIA

 Hipoglicemia
 Reações locais
 Problemas de absorção
 Problemas com dosagem de insulina
 Fenômeno Dawn
 Efeito Somogy
 Problema com administração da insulina

DIABETES EM SITUAÇÕES ESPECIAIS

Causas de Hiperglicemias Matinais

 Efeito Somogyi
 Queda dos níveis de insulina
 Fenômeno do alvorecer: redução da sensibilidade tissular à insulina, entre 05 e 08
da manhã, provavelmente por ação do GH.

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CASOS CLÍNICOS

Caso 01

Paciente 50 anos, DM2 há 8 anos, em uso de metformina (03 comprimidos ao dia) e

glibenclamida (02 comprimidos ao dia). Retorna ao consultório com os exames:

 Glicose em jejum – 280mg/dL  HbA1c – 11%

Ao exame Físico:

 Peso = 60kg  Altura = 1,66m

Qual sua conduta?

Caso 02

Paciente 50 anos, DM2 há 8 anos, em uso de metformina (03 comprimidos ao dia) e

glibenclamida (02 comprimidos ao dia). Retorna ao consultório com os exames:

 Glicose em jejum – 280mg/dL  HbA1c – 11%

Ao exame Físico:

 Peso = 60kg  Altura = 1,66m

Foi iniciado Insulina NPH 100u, sendo 15u antes de dormir. Retorna 3 meses após com
glicemia de jejum de 180mg/dL e HbA1c de 9,8%.

Qual sua conduta?

Caso 03

Menor, 15 anos, DM1 há 1 mês, está fazendo uso de Insulina Degludeca 20u antes de
dormir e Novorapid 6u antes do café da manhã e jantar. Está com os seguintes exames:

 Glicemia de jejum = 126mg/dL

 HbA1c = 8%

Qual sua conduta?