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EBAIS COPESAIN

Julio César Barrantes Sánchez


Médico Interno Pregrado
UNIBE
Definición, Diagnóstico y Tratamiento del Paciente Somatizador en
Atención Primaria

Introducción:
El termino somatización se refiere a un síndrome que abarca síntomas físicos causantes de
una angustia considerable y deterioro psicosocial, que en algunas ocasiones no pueden ser
explicados por una enfermedad médica conocida. Este término se utiliza también para
síntomas medicamente inexplicables y trastornos somáticos funcionales.
En el DSM-V ya no se utiliza el término de somatización y se eliminó la categoría de
diagnósticos somatomorfos (los cuales en el DSM-IV se describen como enfermedades con
síntomas físicos que no fueron explicados por una condición médica); debido a que es difícil
demostrar que un síntoma no es causado por un trastorno médico general, por lo que se
sustituye esta categoría con una llamada síntomas somáticos y trastornos relacionados.

Epidemiología:
Tiene una alta prevalencia dentro de la población general, más del 50% de los pacientes que
acuden con una afección física no tienen ninguna condición médica.
Los factores de riesgo para la somatización incluyen: Sexo femenino, baja escolaridad, bajo
nivel socioeconómico, condición étnica (según corresponda en cada país).

Somatización en los servicios de salud:


Este síndrome se observa con una mayor prevalencia dentro de la cosulta de atención
primaria, un estudio a 5 años demostró que los pacientes con somatización visitaron estos
centros con mayor frecuencia que los que no presentaban el síndrome. En general, los
pacientes con somatización utilizaron los servicios médicos (ambulatorio y de
hospitalización) dos veces más en comparación con los pacientes no somatizadores,
generando así el doble de los costos en la atención médica.

Desenvolvimiento psicosocial:
La somatización está asociada con un deterioro del funcionamiento, independientemente de
si existe una comorbilidad psiquiátrica o no.
Estudios en atención primaria que compararon pacientes somatizadores y pacientes no
somatizadores, encontraron tasas significativamente más altas de desempleo y de desempeño
deficiente por parte de estos pacientes dentro de su área de trabajo.
Etiología:
En este momento no está claro a si la somatización se debe considerar como un trastorno
puramente psiquiátrico (comportamiento aprendido), o si se debe ver como n síndrome de
múltiples síntomas inexplicables que complican la presentación de una enfermedad médica.
- La base genética no está clara, algunos estudios revelan una predisposición
hereditaria, pero esta es más a la angustia general y no a la somatización como tal.
- El antecedente de abuso sexual en la infancia y la exposición reciente a la violencia
física o sexual se asocian consistentemente con la somatización en mujeres adultas.
o Un meta-análisis de 4.640 pacientes encontró una asociación entre una
historia de abuso sexual con: El diagnóstico de desórdenes funcionales
gastrointestinales, el dolor crónico no específico, crisis psicógenas y dolor
pélvico crónico. Para las víctimas de violación, se observaron asociaciones
entre la violación y un diagnóstico de por vida de fibromialgia, dolor pélvico
crónico, y los trastornos gastrointestinales funcionales.
- Los síntomas físicos pueden ofrecer un medio para expresar la angustia en aquellos
pacientes alextimicos.
- Tener un familiar con una enfermedad crónica en la infancia puede ser un precursor
de la somatización. La tendencia a reportar síntomas somáticos funcionales tiende a
persistir desde la infancia hasta la edad adulta.
- Una vez establecida la somatización, el comportamiento en torno a los síntomas y el
papel del enfermo puede añadir otra dimensión psicológica, ya que los síntomas
ofrecen beneficios tales como el apoyo social, escapar de las obligaciones, pagos por
incapacidad, y un compromiso de los conflictos internos. Al mismo tiempo, los
síntomas están asociados con la pérdida de trabajo, el status y la independencia.
- La tendencia a somatizar no varía de una cultura a otra.

Presentación Clínica:
La característica principal es una historia de síntomas físicos que el paciente atribuye a una
enfermedad no psiquiátrica, y estos pueden ser inexplicables.
Los síntomas pueden incluir:
- Dolor: incluyendo dolor de cabeza, dolor de espalda, disuria, dolor en las
articulaciones, dolor difuso, y dolor en las extremidades.
- Síntomas gastrointestinales: como náuseas, vómitos, dolor abdominal, hinchazón,
gases y diarrea.
- Síntomas cardiopulmonares: dolor en el pecho, mareos, falta de aire y palpitaciones.
- Síntomas neurológicos: desmayo, pseudoconvulsiones, amnesia, debilidad muscular,
disfagia, visión doble o borrosa, dificultad para caminar, dificultad para orinar,
sordera y ronquera o afonía.
- Síntomas de órganos reproductivos: dispareunia, dismenorrea, y ardor en los órganos
sexuales.
Los pacientes somatizadores también pueden ser reconocidos por presentar síntomas
múltiples inexplicables, historia vaga e inconsistente, sentimientos de angustia, demandas
tácitas persistentes, falta de factores agravantes o atenuantes, y la ausencia de resultados
positivos en el examen físico.
La somatización esta fuertemente asociada a la ansiedad y a la depresión.

Evaluación Médica General


La evaluación incluye la historia clínica, el examen físico, datos de laboratorio, e
interconsultas o asesoramiento con otros médicos.
Puede ocurrir que este tipo de pacientes ya han consultado con un gran número de médicos
previamente que no han podido establecer un diagnóstico, por lo que es esencial establecer
confianza con el paciente y reducir al mínimo la posibilidad de humillación, ya que el
paciente necesita ser comprendido y respetado.
- Padecimiento actual: Se debe prestar una atención especial en síntomas físicos que se
relacionan con las emociones del paciente o con su situación psicosocial, se debe
evaluar el patrón de dolor del paciente, además de si el paciente puede estar tranquilo
(ya que muchos pacientes piensan que se están muriendo por una afección medica
grave). Se debe interrogar al paciente sobre el consumo reciente de medicamentos y
de toxicomanías, es importante preguntar si el paciente ha sufrido abuso físico o
sexual, si el paciente se siente seguro en sus relaciones actuales, y si se siente
amenazado o con miedo ya sea en su casa o en otros entornos.
- Antecedente Personales Patológicos: Algunos patrones de somatización se
caracterizan por un curso longitudinal que se manifiesta desde la infancia (los
pacientes pueden referir que sus padres estaban atentos sólo cuando estaban
enfermos). Se debe Preguntar sobre historia de trastorno de ansiedad, trastorno
depresivo, o múltiples síntomas inexplicables. Además debe evaluarse el antecedente
de tratamiento con psicotrópicos. El paciente puede tener un historial de cambiar de
médico con frecuencia o de salidas forzadas del hospital.
- Antecedentes Heredo familiares: Indagar sobre presencia de trastorno de depresión o
ansiedad.
- Examen Físico: Debe incluir un examen neurológico completo y se debe enfocar a
descartar el diagnóstico diferencial que se pueda tener según los síntomas del
momento.

Diagnostico:
Criterios para el diagnóstico de trastorno de somatización (Criterios CIE-10)
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza antes de los 30 años, persiste
durante varios años y obliga a la búsqueda de atención médica o provoca un deterioro
significativo social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y cada síntoma
puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
1. Cuatro síntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al menos cuatro
zonas del cuerpo o cuatro funciones (p. ej., cabeza, abdomen, dorso,
articulaciones, extremidades, tórax, recto; durante la menstruación, el acto sexual,
o la micción)
2. Dos síntomas gastrointestinales: historia de al menos dos síntomas
gastrointestinales distintos al dolor (p. ej., náuseas, distensión abdominal, vómitos
[no durante el embarazo], diarrea o intolerancia a diferentes alimentos)
3. Un síntoma sexual: historia de al menos un síntoma sexual o reproductor al
margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfunción eréctil o eyaculatoria,
menstruaciones irregulares, pérdidas menstruales excesivas, vómitos durante el
embarazo).
4. Un síntoma pseudoneurológico: historia de al menos un síntoma o déficit que
sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (síntomas de conversión del
tipo de la alteración de la coordinación psicomotora o del equilibrio, parálisis o
debilidad muscular localizada, dificultad para deglutir, sensación de nudo en la
garganta, afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad
táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; síntomas disociativos
como amnesia; o pérdida de conciencia distinta del desmayo)

C. Cualquiera de las dos características siguientes:


1. Tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B puede
explicarse por la presencia de una enfermedad médica conocida o por los efectos
directos de una sustancia (p. ej., drogas o fármacos)
2. Si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro social o laboral
son excesivos en comparación con lo que cabría esperar por la historia clínica, la
exploración física o los hallazgos de laboratorio

D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a diferencia de


lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulación).

Según DSM-V:
La categoría de síntomas somáticos y trastornos relacionados, abarca trastornos que están
marcados por síntomas somáticos prominentes, así como la angustia sustancial y/o el
deterioro psicosocial. La categoría incluye los siguientes trastornos específicos:
- Trastorno somatomorfo
- Trastorno de ansiedad Enfermedad
- El trastorno por conversión (trastorno síntoma neurológico funcional)
- Los factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas
- Trastorno facticio

1- Trastorno somatomorfo: El diagnóstico de Trastorno somatomorfo requiere cada uno


de los siguientes criterios:
- Uno o más síntomas somáticos que causen malestar o deterioro psicosocial.
- El exceso de pensamientos, sentimientos o comportamientos asociados con los
síntomas somáticos, como lo demuestra uno o más de los siguientes:
o Pensamientos persistentes acerca de la gravedad de los síntomas
o Ansiedad severa y persistente acerca de los síntomas o de la salud general.
o El tiempo y la energía dedicada a los síntomas o problemas de salud es
excesivo.
- Aunque el síntoma somático específico puede cambiar, el trastorno es persistente
(por lo general más de seis meses).
Se puede facilitar el diagnóstico de un trastorno con síntomas somáticos y cuantificar la carga
de los síntomas somáticos con la siguiente tabla:

Una puntuación de 0 a 3 indica que carga mínima o ausencia de esta, 4-7 bajo carga, 8 al 11
de carga media, de 12 a 15 alta carga, y una puntuación de 16 a 32 indica una muy alta carga.
Según DSM IV: Los trastornos somatomorfos son un grupo de enfermedades y cada una de
ellas se caracteriza por síntomas físicos que no se explican por una enfermedad médica.
La categoría de los trastornos somatomorfos incluye los siguientes diagnósticos:
- El trastorno de somatización
- Trastorno somatomorfo indiferenciado
- Trastorno Dolor
- La hipocondría

En la atención primaria para diagnosticar estos trastornos somatomorfos se utiliza un


instrumento (Patient Health Questionnaire). Este instrumento sirve para diagnósticos del
DSM-IV como lo son, las categorías del trastorno somatomorfo, trastorno depresivo,
trastorno de ansiedad, el alcohol y los trastornos alimentarios. Fue diseñado específicamente
para su uso en la atención primaria, es totalmente auto-administrado por el paciente, tiene
una buena validez diagnóstica (sensibilidad del 75% y especificidad del 90%), y el tiempo
medio del médico para evaluar los resultados es uno a dos minutos.
Tratamiento:
 El manejo se puede enfocar en tratar los desórdenes de personalidad y los trastornos
de ansiedad que son los que están más comúnmente relacionados con el trastorno de
somatización.
 El médico debe evitar usar analgésicos u otros fármacos que puedan causar adicción.
 Los estudios han demostrado que existe una mejoría significativa al administrar
antidepresivos tricíclicos.
 Se puede usar psicoterapia, psicoeducación, terapia grupal, terapia familiar.
 Referencia de los pacientes a psiquiatría para que evalúen la presencia de trastornos
psiquiátricos de fondo y den el seguimiento que corresponde.
Bibliografía:
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Fourth Edition.
2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Five Edition.
3. Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder
and hypochondriasis.
4. Kroenke K, Price RK. Symptoms in the community. Prevalence, classification, and
psychiatric comorbidity. Arch Intern Med 1993; 153:2474The ICD-10 Classification
of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic
Guidelines. http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
5. Smith GR. Somatization in the Medical Setting, merican Psychiatric Press Inc., Washington,
DC 1991