Universidad de Chile Medicina Escuel ud Publica Dr. Salvador Allende Dialogos Politicas Publicas de Salud 1) Concesiones Hospitalarias E, Chile, las concesiones hospitalarias tienen luz verde desde hace varios afios y ya se materializan los dos primeros proyectos. A futuro, esta politica -que aspira a estrechar los lazos entre el Estado y el sector privado- promete acelerarse y alcanzar al menos diez hospitales y 56 consultorios en los préximos cuatro afios. Las reacciones por parte de usuarios del sistema de salud y de los gremios del sector son categoricas en cuanto a oponerse a lo que ellos consideran la privatizacién de la salud publica. Mientras tanto, los limos gobiernos, incluido el actual, vienen insistiendo en la instalacion de las asociaciones publico-privadas para la inversién en infraestructura hospitalaria. La toma de decisiones al respecto requiere, sin ‘embargo, de una revision exhaustiva de la experiencia internacional y de las condiciones internas para la instalacion de los procesos de concesion de los hospitales piblicos, asi como comprender a cabalidad los modelos de negocio que las sostienen. No se debe olvidar en estas evaluaciones la perspectiva central: las necesidades de los usuarios han de ser el centro del interés en la politica de salud y en cualquier proceso de transformacion del sistema. En este nimero, se presentan los elementos base para el analisis del estado actual de la politica de concesiones hospitalarias, considerando sus definiciones, antecedentes y principales discusiones.Didlogos Politicas Pub as de Salud Antecedentes El modelo de concesiones surge con fuerza en el mundo anglosajon hace unos 20 afios. Ha sido disefiado por ae conservadores con el fin de paliar las deudas iscales, y asociado a la necesaria ¢ inevitable expansion de la infraestructura publica, Con el tiempo, comenz6 a aplicarse en sectores especificos como Salud, Educacion y Defensa, En Chile, es el Ministetio de Obras Publicas la entidad desde donde se desarrollan los proyectos concesionados bajo el marco juridico de la Ley de Coneesiones, promulgada en 1996 | paradigma de la politica de concesiones se basa en los, principios del New Public Management que, entre otras cosas, promueve la reduccion del Estado a funciones basicas, la adopcion de los principios del mercado, la descentralizacion y delegacion de competencias y la focalizacion en la gérencia, pretendiendo con ello un mejor desempefio. Se basa también en razones de indole macroeconémica, como la transferencia de la deuda fiscal al sector privado y la postergacion de los pagos, lo que disminuiria la carga presupuestaria del Estado, El déficit en infraestructura y el interes del sector privado completan el cuadro paradigmatico de las concesiones que, por lo general, se otorgan por periodos de 15 a 30 afios. Las conoesiones hospitalarias se definen como un contrato entre el Estado y una Sociedad de Propésito Especitico, destinado a la construccion, conservacion y explotacion de Una infraestructura hospitalaria, construida sobre bienes nacionales, sujeta a un plazo determinado y sometida a un régimen regulatorio, donde el pago de la inversion y costos ‘operacionales son asumidos por el Estado al concesionario, La responsabilidad y ejecucion de los proyectos por parte de los concesionarios incluyen el disefio, construccién, equipamiento y actividades anexas e industrales, y pueden incluir 0 no las actividades clinicas. Los grandes modelos sobre los cuales e! Estado chileno pretende basar su implementacion son el britanico y el espafiol. El primero contempla el traspaso del disefio, financiamiento, construccion y operacion de las infraestructuras concesionadas; | segundo integra la gestién clinica bajo el principio del “Value for Money", seginn el cual el producto debe ofrecer al consumidor mas valor por menos dinero, en un sentido cualitativo, Los procesos de concesién se inician con una etapa de planificacién global del proyecto, seguida de la precalificacion y licitacion, en que se realizan las evaluaciones de las ofertas, Culminan con la fase de la concesién en si, en la cual se operacionaliza y fiscalza el contrato establecido, Se debe considerar que las concesiones tienen alcances globales en el sistema hospitalario, trascendiendo los aspectos de equipamiento e infraestructura y afectando los ambitos de recursos humanos, gestién clinica y mecanismos de pago. Situacion actual En Chile, la realidad hospitalaria evidencia una urgente necesidad de intervenciGn, fundamentalmente en el ambito dl equipamiento y la infraestructura. Los requerimientos de inversion en reposicion de equipos, parque vehicular e instalaciones —entre otros- son evidentes. En el estado de proyectos antes del terremoto de febrero se contaban 14 hospitales intevenidos entre los afios 2000 y 2009, 16 proyectos en cartera y ocho en proceso de licitacién, contemplando estos tilimos un presupuesto de US$ 1.363 millones. Actualmente, el catastro de destruccién producto del sismo agrava el panorama, indicando la existencia de 51 hospitales operando sin problemas, 54 que requieren reparaciones, ocho que sufrieron dafios estructurales y 17 cuyas dependencias quedaron inutilizables. La encrucijada es omo priorizar las demandas del sector Concesiones Hospitalarias salud para responder en funcién de las necesidades de atencion y de las crecientes expectativas de los usuarios. La politica del gobiemo actual ha sido continuar el prooeso de reforma iniciada en el mandato de Ricardo Lagos y abordar como politica de Estado la solucion del défict en infraestructura, contraponiendo la gestion de activos a la inversion tradicional con la iniciativa de las concesiones hospitalarias. La politica de concesiones ha contemplado las diferencias entre el modelo tradicional de inversion y aquél que deriva de la asociacién publico-privada, La inversién asociativa brinda una proyeccion a largo plazo haciendose cargo de la totalidad del ciclo de vida de los activos, mientras que la inversion tradicional se centra solo en el proceso de construccién. Los riesgos, por otra parte, se identiican y gestionan, mientras que resultan implicitos paralla inversion tradicional.Didlogos Politicas Pub as de Salud Hasta el momento, Chile da cuenta de una incipiente experiencia en materia de concesiones hospitalarias, que aparentemente se vera consolidada con nuevos procesos. El primer proyecto se inicié el 2004 para el complejo hospitalario Salvador — Infante, el que fue posteriormente reemplazado por dos proyectos en Maipi y La Florida (2008). Hoy en dia se materiaiza este proceso con el desarrollo de su diseioe inicio dela construcci6n, asi como con laidentificacion, precalificacién y lictacidn de un nuevo programa de concesiones, el cual contempla la lcitacion de otros seis proyectos ya seleccionados y 14 en estudio. Grupos de interés La postura de los principales gremios de la salud y de algunas asociaciones locales de usuarios del sistema es de clara oposicion a las concesiones hospitalarias. Estos ques argumentan una sospcha dente de veacen il sisteria de salud publica, al ser traspasado al sector privado el poder de construir, mantener y administrar dependencias y actividades relacionadas con la atencion de la salud de la poblacion, No es congruent, desde la dptica de usuarios y funcionarios publicos, el derecho Universal a la atencién con la administracion privada de la misma Una vision mas politica, proveniente del Colegio Médico de Chile, sefiala que el Estado esta en condiciones de asumir el costo de construccian y mantenimiento de la infraestructura hospitalara, recuriendo al ahorro fiscal y a créditos a los cuales tiene grandes posibilidades de aoceder en condiciones favorables, A juicio de la orden gremial, la transferencia de este rol al sector privado es Una cuestién plenamente politica y no puramente técnica, y desconoce tanto los éxitos sanitarios histerioos del pais como los fracasos de los sistemas altamente privaizados en la experiencia internacional Una posicion distinta -claramente favorable-es la del sector privado y la del actual gobierno. El primero ve al sistema de concesiones como una posibilidad de negocio, vision que se expresa en la participacion de diversas empresas en a icitacion de los establecimientos de Maipi y la Florida, El segundo lo percibe como una fuente de fnanciamiento de las inversiones requeridas, asi lo ha manifestado a través del anuncio de un programa de concesiones mas ambicioso que el planteado por el gobierno anterior. Conclusiones y recomendaciones En este proceso de dialogo, se ha realizado un analisis de los antecedentes que llevan a la definicion de la politica, sus contenidos y la posicion de los distintos grupos de interés en esta materia. Las conclusiones mas interesantes pueden resumirse en los siguientes puntos: + La importancia de basar las poliicas publicas de salud en evidencia, Lograr un transito exitoso hacia un madelo de gestion publica madero supone que, para ser eficaz en la gestion de los asuntos pilblicos, y particularmente, ela solucion de los problemas y necesidades que afectan 2 una sociedad, laintervencion piblica no puede depender exclusivamente de laideologia o voluntad poltica de quienes planifican o ejecutan, Por el contrari, una gestisn efciente demanda basar los procesos de toma de decisiones estratégicas en evidencias probadas y conocimientos estructurados. Al analizar los antecedentes, es notoria la ausencia de evidencia que sustente el modelo particular Concesiones Hospitalarias de concesién hospitalaria que se esta planteando. La importancia de establecer una buena relacion pilblico- privada. Por una parte, la concesién hospitalaria exige a la autoridad de gobierno definir qué le es mas ventajoso concesionar y dénde estan los mejores aportes del sector privado. Por otra, demanda establecer los arregios institucionales y mecanismos regulatorios u otros, que permitan garantizar el buen resultado. Este tema no ha sido abordado con la profundidad requerida * La importancia de! andlisis de los procesos. El gobiemo ha definido un programa ambicioso de concesiones hospitalarias, con plazos definidos. Este hecho hace necesario un andlisis de los procesos para identificar aquellas actividades que requieran cambios o ajustes y definir las acciones necesarias. para asegurar la eficaz planificacién, operacion y control