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JURISPRUDENCIA

Roj: STSJ AND 12287/2018 - ECLI: ES:TSJAND:2018:12287


Id Cendoj: 41091340012018103331
Órgano: Tribunal Superior de Justicia. Sala de lo Social
Sede: Sevilla
Sección: 1
Fecha: 30/11/2018
Nº de Recurso: 3476/2017
Nº de Resolución: 3473/2018
Procedimiento: Social
Ponente: MARIA DEL CARMEN PEREZ SIBON
Tipo de Resolución: Sentencia

ROLLO Nº 3476/17 - L SENTENCIA Nº 3473/18


TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCÍA SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
Recurso nº 3476/2017 - L
Iltmos. Sres.:
D. Luis Lozano Moreno
Dª María Begoña García Álvarez
Dª María del Carmen Pérez Sibón, ponente
En Sevilla, a treinta de noviembre de dos mil dieciocho.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos. Sres.
citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA Nº 3473/2018
En el recurso de suplicación interpuesto por la representación procesal de el Servicio Andaluz de Salud, contra
la sentencia del Juzgado de lo Social número 5 de Sevilla, Autos nº 649/15; ha sido Ponente la Iltma. Sra. Dª.
María del Carmen Pérez Sibón, Magistrada.

ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- Según consta en autos, se presentó demanda por Fremap contra el Servicio Andaluz de Salud y
D. Fernando , se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 17/5/17, por el Juzgado de referencia, en la que
se estimó parcialmente la demanda.
SEGUNDO.- En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
" PRIMERO: Fremap Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales, atendió el 6.05.2014 al
trabajador Fernando de la empresa Mancomunidad de Desarrollo y Fomento, como consecuencia del principio
de automaticidad de las prestaciones:
SEGUNDO: El trabajador Fernando solicitó la asistencia sanitaria de la Mutua, sin que posteriormente se haya
acreditado la ocurrencia de ningún accidente de trabajo.

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JURISPRUDENCIA

TERCERO: FREMAP abonó los gastos que ascienden a 84,38 euros, reflejados, sin que conste que el Instituto
Nacional de la Seguridad Social haya declarado con posterioridad que la contingencia de cada proceso es
derivada de accidente de trabajo y no de enfermedad común.
CUARTO: Reclama Fremap el reintegro de los gastos médicos ocasionados por los beneficiarios como
consecuencia de una asistencia sanitaria cuya contingencia de accidente de trabajo no consta.
QUINTO: La mutua FREMAP interpuso reclamación ante la gerencia del SAS en reclamación de la cantidad de
84,38 € por la consulta médica realizada al indicado trabajador.
SEXTO: Según informe del jefe del servicio de Planificación Operativa de la Subdirección de Prestaciones del
SAS, en dicha unidad hay 8.202 reclamaciones administrativas y judiciales presentadas por la mutua FREMAP
en solicitud del reintegro de los costes de la asistencia sanitaria prestada a trabajadores protegidos por
dicha mutua, denegándose en su mayoría, alrededor del 90%, por no acreditarse cambio de contingencia por
resolución del INSS.
SÉPTIMO: Según la Orden de 14 de octubre de 2005 por la que se fijan los precios públicos de los servicios
sanitarios prestados por centros dependientes del Sistema Sanitario Público de Andalucía tiene como límite
en el supuesto de autos la suma de 49,16 euros, conforme a la Orden de la Consejería de 14 de octubre
de 2005 Boja número 10 de 27 de octubre, como se informa por el Jefe de Servicio de Prestaciones
Complementarias del SAS. El anexo a la citada Orden establece las tarifas de los servicios a liquidar en función
de la asistencia prestada, y dentro de la que se distingue incluso el concepto de " consulta contingencia común",
determinándose el coste de la misma en la suma de 43,50 euros.".
TERCERO.- Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandada Servicio
Andaluz de Salud, que no fue impugnado de contrario.

FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO: El Servicio Andaluz de Salud recurre en suplicación la sentencia que estimó parcialmente la
demanda interpuesta por FREMAP y le condeno al abono de 43,50 € en concepto de asistencia sanitaria
prestada.
Articula el organismo demandado su recurso en tres motivos que formula con amparo procesal en el párrafo
c) del Art. 193 de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, y en los que se denuncia la infracción de los Arts.
115.3 de la Ley General de la Seguridad Social (Texto de 1994) y la jurisprudencia que lo interpreta; Art. 126 del
mismo Texto citado y jurisprudencia relativa al reintegro de costes de asistencia sanitaria; Arts. 68.3 a), 70.2
y 57.1 a de la LGSS y Art. 6 del Real Decreto 1430/2009, en relación con la Disposición Adicional undécima
de la LGSS.
SEGUNDO: El primer motivo del recurso se dirige a modificar la contingencia declarada por el juzgado,
invocando a tal efecto el Art. 115.3 de la LGSS y la presunción de laboralidad del accidente producido en lugar
y tiempo de trabajo.
Esta Sala ha venido sentando un criterio en asuntos análogos en los que litigaban las mismas partes con los
mismos argumentos (dictadas en los recursos 1674/17, 3747/2016, 2730/17 y 1890/17), que reproducimos a
continuación, para explicar posteriormente por qué en el presente caso la solución que ha de darse no puede
ser la misma.
En nuestra sentencia de 22-2-2018 declaramos: " Hemos de comenzar señalando que efectivamente la
competencia para la determinación de la contingencia de los procesos de Incapacidad Temporal, a tenor de
lo establecido en el artículo 6 del Real Decreto 1430/2009, de 11 de septiembre , por el que se desarrolla
reglamentariamente la Ley 40/2007, de 4 de diciembre, de medidas en materia de Seguridad Social, en relación
con la prestación de incapacidad temporal, según la redacción proporcionada por el apartado cuarto de la
disposición final tercera del R.D. 625/2014, de 18 de julio , corresponde al Instituto Nacional de la Seguridad
Social.
Pero ha de tenerse en cuenta que en el caso examinado el trabajador que fue asistido por los servicios médicos
de la MUTUA actora, inició un proceso de Incapacidad Temporal por contingencia común, sin que conste ningún
pronunciamiento del Instituto Nacional de la Seguridad Social rechazando el proceso o la contingencia, y sin
que se haya acreditado tampoco que ninguno de los sujetos legitimados para solicitarlo, -los determinados en
el apartado 1 del artículo 6 del Real Decreto 1430/2009 , entre los que se encuentra el servicio público de salud
competente para gestionar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, - esto es la recurrente-, haya efectuado
la solicitud correspondiente, lo que significa que la contingencia común fue aceptada por todos los interesados.

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Así lo viene entendiendo esta Sala en reiterados pronunciamientos, de entre los que podemos citar nuestra
sentencia de 29-11-2017 , que contemplando un caso análogo, declaró: "Habrá de partirse por lo tanto, de la
adecuación a derecho de la contingencia común del único proceso del proceso de Incapacidad Temporal que
ha iniciado el trabajador y resultando así las cosas, lógico resulta colegir que la asistencia prestada por la
Mutua el día antes de iniciarse aquel proceso de Incapacidad Temporal por enfermedad común, Mutua que
recordemos, no extendió parte de baja médica con lo cual, mal puede pedir revisión de una contingencia que se
declaró, se prestó porque la Mutua no puede rechazar, a priori la asistencia a sus trabajadores asociados. Más,
habiendo concluido luego de evaluar las circunstancias, en informe al que se remite el hecho probado tercero
de la sentencia de instancia y que obra al folio 31 y los autos, en que las dolencias por las que se atendió al
trabajador tienen su origen en etiología común, común ha de considerarse, sin que, además de lo consignado en
la relación fáctica de la sentencia pueda deducirse otra cosa, toda vez que el artículo 115.3 de Ley General de
la Seguridad Social que la recurrente cita sin descender a detalle de apartado concreto infringido, no ampara la
contingencia de accidente de trabajo para todas todas las enfermedades, sino solo cuando existe una relación
de causalidad entre el trabajo y la enfermedad, tal como ha puesto de manifiesto el Tribunal Supremo, entre
otras en su Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de Febrero de 2008 , que dice"... tratándose de enfermedades
nuestra regulación legal - Ley General de la Seguridad Social- diferencia entre las enfermedades de trabajo
(artículo 115.2. e), f ) y g ), en las que existe una relación de causalidad abierta entre el trabajo y la enfermedad;
la enfermedad profesional (artículo 116), en la que tal relación de causalidad está cerrada y formalizada; y la
enfermedad común (artículo 117.2), que es aquella que no puede incluirse en ninguna de las otras dos categorías
y dentro de las enfermedades de trabajo ha de distinguirse tres tipos: a) las que tienen causa exclusiva en
el trabajo (apartado e) y que son las que contraiga el trabajador con motivo de la realización de su trabajo,
siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva la ejecución del mismo; b) las que se agravan
como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente (apartado f); y c) la enfermedades intercurrentes
que constituyan complicaciones derivadas del proceso patológico determinadas por el accidente". Por ello,
resulta plenamente legitimada la Mutua para reclamar el importe de la asistencia prestada que se se anticipó
por quien inicialmente estaba a ello obligada, en virtud del principio de automaticidad de las prestaciones que
consagra el artículo 126 de Ley General de la Seguridad Social , y acreditándose después que la responsabilidad
de la prestación de asistencia sanitaria, en atención a lo dispuesto en el artículo 38.1a) de Ley General de la
Seguridad Social , es del Servicio Andaluz de Salud, que no ha cuestionado el origen común de la Incapacidad
Temporal iniciada al día siguiente de la asistencia medica cuyo importe se reclama, es a tal organismo a quien
corresponde el abono, no a la Mutua, que en atención a lo dispuesto en el artículo 68.2) de la ley citada , no
gestiona la asistencia sanitaria de las contingencias comunes, de manera que han de ser desestimados los
motivos de recurso que se estudian, resultando plenamente legitimada la Mutua actora, como ya se ha dicho,
para reclamar el reintegro de la prestación sanitaria dispensada de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1158.2
del Código Civil , por cuanto que habiendo anticipado la que filialmente no le corresponde prestar, es claro que
lo ha efectuado por otro y tiene derecho a ser reintegrada por ello".
Debemos aludir así mismo a las sentencias de esta Sala de 4-7-2013 y 9-3-2017 , seguida por la sentencia
anteriormente citada de 29-11-2017 , que estimaron la procedencia del reintegro en estos casos, y que vinieron
a recordar el pronunciamiento del Tribunal Supremo de 23-11-2004: " En todo caso conviene señalar que la
trabajadora tenía derecho a las prestaciones de asistencia sanitaria con cargo al Sistema de la Seguridad Social,
de conformidad con lo establecido por el art. 1 del Real Decreto 43/1984, de 4 de enero ( RCL 1984, 71) . Y
asimismo que tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad
Social -y no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua. En este sentido cabe
recordar que, como dijimos en la sentencia de 29 de octubre de 2001 ( RJ 2001, 10023) (rec. núm. 4386/2000
), refiriéndonos a lo prescrito por el art. 41 de la Constitución ( RCL 1978, 2836) , "la asistencia sanitaria que
dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas encuadrados, es una prestación
de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que tal prestación se incluye en el
"régimen público de la Seguridad Social". E igualmente dijimos en dicha sentencia que "las instituciones y centros
sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones de asistencia sanitaria
de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del Sistema Nacional de
la Salud [...]".
Por los razonamientos indicados, los dos primeros motivos del recurso han de ser desestimados".
(...)
Dispone el Art. 7 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud
que "el catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud tiene por objeto garantizar las condiciones
básicas y comunes para una atención integral, continuada y en el nivel adecuado de atención. Se consideran
prestaciones de atención sanitaria del Sistema Nacional de Salud los servicios o conjunto de servicios
preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores y de promoción y mantenimiento de la salud dirigidos

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a los ciudadanos", dicho catalogo, sigue diciendo la norma, "comprenderá las prestaciones correspondientes
a salud pública, atención primaria, atención especializada, atención sociosanitaria, atención de urgencias, la
prestación farmacéutica, la ortoprotésica, de productos dietéticos y de transporte sanitario".
Como en Fundamentos jurídicos anteriores indicamos, la jurisprudencia reitera (entre otras en Sentencia de 29
de octubre de 2001 (rec. núm. 4386/2000 ) y 23-11-2004), reiteran que las Mutuas se incardinan en el sistema
público de Salud.
" las instituciones y centros sanitarios de las Mutuas comentadas, en los que éstas llevan a cabo las prestaciones
de asistencia sanitaria de la Seguridad Social que les corresponde asumir, tienen la condición de entidades del
Sistema Nacional de la Salud [...]".
" tal prestación se efectuó por servicios médicos y sanitarios integrados en el marco de la Seguridad Social -y
no ajenos a ésta-, en cuanto correspondían a la actuación directa de la Mutua..."
"... la asistencia sanitaria que dispensan las Mutuas de Accidentes de Trabajo a los trabajadores en ellas
encuadrados, es una prestación de la Seguridad Social claramente comprendida en este precepto, es decir, que
tal prestación se incluye en el "régimen público de la Seguridad Social".
Si bien la Norma cuya aplicación cuestionamos se denomina " Orden de 14-10-2005 por la que se fijan los
precios públicos de los servicios sanitarios prestados por Centros dependientes del Sistema Sanitario Público
de Andalucía", y entre ellos no se incluye a las Mutuas, una aplicación integradora de las normas anteriormente
citadas y de la jurisprudencia,-que pasan por entender que las Mutuas forman parte del Sistema Nacional de
Salud-, hace razonable concluir que, la aplicación de los precios por la prestación de asistencia sanitaria deba
asemejarse, al menos en principio, a los fijados para el resto de las entidades sanitarias de tal Sistema, y ello
porque además, entender lo contrario supondría, sin una expresa aceptación previa de tales precios, dejar al
arbitrio de una parte las condiciones y el cumplimiento de su relación contractual con una unilateral aplicación
de las tarifas que libremente considere -que en el plano privado estaría expresamente prohibido por el art.
1256 del Código civil -, y así mismo produciría un desequilibrio evidente con claro enriquecimiento injusto,
en los supuestos en los que el reintegro se solicitara por la Entidad Gestora a la Mutua, acomodado a su
normativa que fija precios claramente inferiores, máxime cuando la diferencia de precios resulta a todas luces
desproporcionada (226,76 € frente a 49,16 €), desproporción que no debe medirse en diferencia de euros sino
de porcentaje, al suponer una cuantía superior en más de cuatro veces.
Todo ello, claro está, a menos que se justifique que el apartamiento de los precios públicos fijados, no carece
de base fáctico-jurídica, esto es, cuando en definitiva se acredite la realización de pruebas o la utilización de
medios que efectivamente respalden una valoración superior de la asistencia, debiendo en otro caso estarse a
los precios fijados para la Entidad Gestora, al no contarse con un baremo objetivo razonablemente comparable".
Centrándonos en el presente caso, la sentencia deja expresa constancia en el relato fáctico de la falta de
acreditación de la existencia de accidente de trabajo alguno, con independencia de la primera asistencia que
la mutua ofreció al trabajador.
De este modo, y a diferencia de las circunstancias observadas en otras sentencias de esta Sala a las que
hemos hecho referencia y cuyos argumentos hemos reproducido, no hay rastro alguno que nos permita decidir
acerca de la etiología de las dolencias por las que el beneficiario acudió a la Mutua, ni como se produjeron
las mismas, ni cualquier otra circunstancias más que la mera afirmación de FREMAP de que la causa de la
asistencia no derivó de accidente de trabajo. Por otra parte, tampoco en este caso consta que el Servicio
Andaluz de Salud haya asumido la baja del actor por enfermedad común tras la asistencia de la Mutua, por lo
que no cabe entender que asumió en un principio la contingencia.
En definitiva, si no se conoce ningún dato acerca de la lesión del trabajador ni de las circunstancias en las que
se produjo, si tampoco el Servicio Andaluz de Salud ha asumido una baja por esta patología, y si tampoco se
ha tramitado un expediente de determinación de la contingencia, no es posible estimar la petición de la Mutua
demandante, toda vez que se basaría en una mera manifestación de ésta ausente de todo respaldo fáctico
probado. Y aunque esta Sala haya venido admitiendo que no es necesario el seguimiento de un procedimiento
de determinación de contingencias en circunstancias en que tales hechos quedan reflejados, -al menos para
poder debatirse en el plenario o en el recurso- o el Servicio Andaluz de Salud ha asumido tácitamente la
contingencia común asumiendo la asistencia sanitaria mediante la correspondiente baja -aunque después
pudiera ser discutida en el proceso-, lo cierto en que fuera de esos supuestos, en los casos en los que no se
conoce nada al respecto de las circunstancias que motivaron la asistencia de la Mutua, ésta tiene que acreditar
porqué no asume la contingencia. Y en este sentido, no estamos hablando de probar un hecho negativo, sino
por el contrario, el positivo de que se trata de una enfermedad común y no de un accidente de trabajo.

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JURISPRUDENCIA

Por las razones expuestas, el recurso del Servicio Andaluz de Salud ha de ser estimado con absolución de
esta parte de los pedimentos de la Mutua actora, contestándose con lo expuesto así mismo al resto de los
motivos del recurso.

FALLAMOS
Que debemos ESTIMAR y ESTIMAMOS el recurso de suplicación interpuesto por la representación legal del
Servicio Andaluz de Salud, contra la sentencia de fecha 17-5-2017 dictada por el juzgado de lo social nº 5
de Sevilla, en autos 649/2015, seguidos a instancia de FREMAP, contra el Servicio Andaluz de Salud y D.
Fernando , y en consecuencia, REVOCAMOS la Resolución impugnada y absolvemos a los demandados de
los pedimentos de la actora.
No se efectúa condena en costas.
Notifíquese esta sentencia a las partes y al Excmo. Sr. Fiscal de este Tribunal, advirtiéndose que, contra ella,
cabe recurso de Casación para la Unificación de Doctrina, que podrá ser preparado dentro de los DIEZ DÍAS
hábiles siguientes a la notificación de la misma, mediante escrito dirigido a esta Sala, firmado por abogado
-caso de no constar previamente, el abogado firmante deberá acreditar la representación de la parte-, con
tantas copias como partes recurridas, expresando el propósito de la parte de formalizar el recurso; y en el
mismo deberá designarse un domicilio en la sede de la Sala de lo Social del Tribunal Supremo a efectos de
notificaciones, con todos los datos necesarios para su práctica y con los efectos del apartado 2 del artículo
53 LRJS.
En tal escrito de preparación del recurso deberá constar:
a) exposición de "cada uno de los extremos del núcleo de la contradicción, determinando el sentido y alcance
de la divergencia existente entre las resoluciones comparadas, en atención a la identidad de la situación, a la
igualdad sustancial de hechos, fundamentos y pretensiones y a la diferencia de pronunciamientos".
b) referencia detallada y precisa a los datos identificativos de la sentencia o sentencias que la parte pretenda
utilizar para fundamentar cada uno de los puntos de contradicción".
c) que las "sentencias invocadas como doctrina de contradicción deberán haber ganado firmeza a la fecha
de finalización del plazo de interposición del recurso", advirtiéndose, respecto a las sentencias invocadas, que
"Las sentencias que no hayan sido objeto de expresa mención en el escrito de preparación no podrán ser
posteriormente invocadas en el escrito de interposición".
Una vez firme esta sentencia, devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de referencia, con certificación
de esta resolución, diligencia de su firmeza y, en su caso, certificación o testimonio de la posterior resolución
que recaiga.
Únase el original de esta sentencia al libro de su razón y una certificación de la misma al presente rollo, que
se archivará en esta Sala.
Así por esta nuestra sentencia, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- La extiendo yo, el/la Letrado de la Administración de Justicia para hacer constar que, una
vez extendida la anterior sentencia y firmada por los Magistrados que la dictan, se procede a la publicación y
depósito en la Oficina Judicial, en el día de la fecha; ordenándose su notificación y archivo y dándose publicidad
en la forma permitida u ordenada en la Constitución y en las Leyes. Doy fe.