Universidad Nacional Abierta y a Distancia

Escuela de Ciencias de la Salud

Programa de Tecnología en Radiología e Imágenes Diagnósticas
Consentimiento Informado para componente práctico con exposición a radiaciones ionizantes

FECHA
NOMBRE DEL
ESTUDIANTE
N. DOCUMENTO
EDAD
PRACTICA A REALIZAR
NODO

Respetada Estudiante
Cordial saludo,
Es importante que usted conozca que va a realizar una práctica en la cual se emplearán radiaciones
ionizantes emitidas por un equipo de radiología. Las radiaciones ionizantes son ondas de energía
capaces de atravesar el cuerpo y depositarse en las células del organismo, lo anterior puede causar
afectaciones en el cuerpo. Para el caso de la gestación, existen riesgos de malformaciones fetales
derivados de una irradiación al embrión o al feto. Con los equipos de radiaciones Ionizantes actuales
(radiación directa, Escanografia y Mamografía directa), se logra disminuir dicho riesgo, pero en un bajo
porcentaje.
Por lo anteriormente planteado, si usted sabe o sospecha que está embrazada, no podrá realizar la
Práctica Clínica

DECLARACIONES Y FIRMAS

Declaro que a la Fecha de la firma del presente documento NO ME ENCUENTRO EN ESTADO DE

EMBARAZO

En la de Ciudad________________ día ___________mes ______________año ______

Firma de la ESTUDIANTE __________________________________________________________

TERCEROS

En calidad de, ___________________es consciente de que La

estudiante, cuyos datos figuran en el encabezamiento, no es competente
para decidir en este momento, por lo que asume la responsabilidad de la
decisión, en los mismos términos que haría el propio estudiante.

Firma del tutor o familiar

_____________________________________________________

DISENTIMIENTO

Por la presente, ANULO cualquier autorización plasmada en el presente

documento, que queda sin efecto a partir del momento de la firma. Me
han sido explicadas las repercusiones que, esta anulación pudiera derivar
y, en consecuencia, las entiendo y asumo.
Firma de la estudiante, tutor o familiar Fdo.:
_____________________________________________________
Fecha:- / -/ -