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UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA

LICENCIATURA EN MEDICO CIRUJANO


EVALUACIÓN DEL ANALISIS DE CASOS

ASIGNATURA: PRACTICA CLINICA

FECHA: 13/09/16

NOMBRE DEL ALUMNO: ALONSO GUERRA JUÁREZ FIRMA:

PROFESOR QUE EVALUA: NORMA ILIANA TAPIA SOTO FIRMA:

Instrucciones: a) Cada respuesta bien elaborada tendrá un valor de 2 puntos


b) Para considerar cada una de las respuestas bien elaboradas, debe estar fundamentada con
referencia
bibliográfica.

NOMBRE DEL CASO CLINICO: OBJETIVOS TERMINALES


Nivel de Atención Médica que le corresponde Conocimientos Habilidades Actitud

Enunciado
CASO CLINICO:

Se trata de GPM, femenino de 19 años de edad, mexicana, originaria y residente del Estado de México,
soltera, evangélica, estudió hasta primer año de bachillerato.
PA. Acude a la consulta externa del servicio de Medicina General refiriendo desear embarazarse; cabe
mencionar que desde hace dos años vive en unión libre y con su pareja no emplea algún método de
planificación familiar, estando la paciente preocupada por no haber quedado embarazada hasta este
momento.
AHF. Padre de 66 años de edad con Diabetes mellitus 2 de 15 años de evolución, en tratamiento
farmacológico y bajo control médico actual en su Centro de Salud. Madre de 62 años de edad con
Hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución en tratamiento farmacológico y bajo control
médico actual en su Centro de Salud. Hipotiroidismo de 25 años de evolución en tratamiento actual
irregular. No tiene hermanos. Cabe mencionar que sus padres son primos hermanos.
APNP. Habita en casa propia (casa de sus papás), construida de tabique, no aplanada, con piso de
cemento; cuenta con servicios como agua, luz eléctrica y drenaje. La casa tiene 2 habitaciones y un
cuarto destinado como sala, comedor y cocina; asimismo un baño que comparte con los demás
integrantes de la familia. Niega convivencia con animales.
Vive con sus papás y su pareja; refiere que su papá trabaja como velador de una fábrica y su pareja es
empleado en una tienda y ambos aportan económicamente a la casa para los gastos. La paciente y su
mamá hacen gelatinas y las venden afuera de su casa para contribuir a los gastos de la misma.
Aproximadamente los ingresos semanales en conjunto son de 1500 pesos.
La paciente refiere no tener algún pasatiempo; su rutina diaria es despertar a las 10:00hrs, cambiarse,
desayunar, salir a vender las gelatinas de 11:00 a 18:00hrs de lunes a viernes, comer y dormirse; los
sábados y domingos los pasa en casa.
Refiere baño cada tercer día y cambio de ropa interior y exterior con cada baño. En cuanto a su
alimentación, realiza 2 comidas al día, una a las 11:00hrs y la otra a las 18:00hrs en las que incluye:
verduras (5/7), frutas (2/7), cereales (3/7),
leguminosas (2/7), carnes (2/7), lácteos y derivados (1/7), huevo (2/7), líquidos: consume refrescos 3
veces por semana y 2 vasos con agua al día.
APP. A los 7 años de edad fue manejada por Ginecólogo particular ya que presentó menarca a esa edad,
habiéndole indicado hormonal intramuscular en 3 dosis (se desconoce cuál) lo que dió lugar a amenorrea.
A los l6 años de edad, en el 2011, fue valorada por Ginecología del ISSSTE, donde se diagnosticó
Insuficiencia ovárica prematura que se manejó con terapia hormonal de reemplazo con
estradiol/noretisterona durante 2 años, presentando posterior al tratamiento hormonal hipo y
oligomenorrea. Enuresis, anorexia y onicofagia diagnosticadas en el 2009 y manejadas por Psiquiatría del
ISSSTE, por lo que estuvo en tratamiento con Imipramina durante un año, habiendo remitido los cuadros
por lo que fue dada de alta por ese servicio en el 2010. Enuresis secundaria a vejiga hiperactiva e
incontinencia de urgencia diagnosticadas en el 2010 por Urología del ISSSTE, que ameritó manejo con
aplicación de toxina botulínica intravesical como dosis única y tamsulosina vía oral durante 3 años.
Hipotiroidismo diagnosticado en el 2012 en tratamiento con Levotiroxina por parte de Endocrinología del
ISSSTE, tratamiento que no llevó a cabo la paciente debido a la intervención de su madre de no tomar el
medicamento. En dicho servicio se solicitó cariotipo, mismo que no se llevó a cabo. Soplo cardiaco (no
especifica) que ameritó valoración por Cardiología del ISSSTE en el 2011 refiriendo la paciente que no se
integró patología cardiaca.
Cabe mencionar que el manejo multidisciplinario que recibió la paciente en unidad del ISSSTE quedó
inconcluso en varios servicios, ya que la paciente tras cumplir la mayoría de edad en el 2013 perdió la
derechohabiencia en esa Institución.
PO. Amigdalectomía a los 7 años de edad. Niega alérgicos, transfusionales así como traumatológicos.
Niega tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías.
AGO. Menarca, pubarca y telarca: a los 7 años. Ritmo: amenorrea de los 7 a los 16 años; a partir de esta
edad ha cursado con oligo e hipomenorrea. IVSA: 17 años. Parejas sexuales: 1. MPF: ninguno. FUM: 15-
05-l4. G0 P0 A0 C0.
EF. Peso: 57kg Talla: l.68m TA: 90/60mmHg FC: 68x´ FR: l8x´ T: 36. oC.
Consciente, bien orientada, tranquila, con palidez de tegumentos+ y adecuada hidratación de mucosas.
Cráneo sin hundimientos ni exostosis, con implantación baja de cabello. Cara con frente amplia y
presencia de cicatrices atróficas en frente y mejillas. Ojos con pupilas isocóricas y normorreflécticas,
CAES y narinas permeables y sin alteraciones. Micrognatia. Cavidad oral con gingivitis; piezas dentarias
completas, apreciándose restos de alimentos y abundante material amarillento entre ellas, lengua
saburral, paladar alto. Orofaringe hiperémica + no congestiva. Cuello corto, sin adenomegalias palpables.
Tórax longilíneo, con presencia de teletelia asi como mamas con pezón ligeramente sobreelevado.
Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores o sibilancias audibles. Ruidos
cardiacos rítmicos, adecuados en intensidad y
frecuencia, se ausculta soplo mitral holosistólico. Abdomen plano, depresible, poco doloroso a la palpación en
epigastrio, no visceromegalias palpables, no datos de irritación peritoneal peristalsis presente y normal. Vello
púbico escaso, lacio y ligeramente pigmentado. Extremidades hipotróficas, sin compromiso neurovascular distal.

PREGUNTAS:
1. Identifique los antecedentes importantes para la paciente.
2. Cuáles son las patologías que presenta la paciente, ya diagnosticadas.
3. Desarrolle los datos más importantes de la patología principal de la paciente (edad en la que se presenta,
sexo, datos clínicos, fisiopatología, estudios que se realizan)
4. Establezca el nivel de atención médica que la paciente requiere y porque.
5. De acuerdo a los datos que presenta la paciente, requiere envió a urgencias, si no, por que, tine
complicaciones.
Conceptos y áreas de aprendizaje:
1. Elementos de la historia clínica
2. Identificar elementos de interés
3. Identificar patología primaria
4. Conocer los factores que contribuyen al desarrollo de la patología
5. Identificar que es la fisiopatología
6. Establecer el nivel médico de atención que requiere, se considera urgencia.
Identifique los antecedentes importantes para la paciente.

PA

Mujer, 19 años, el problema es que no se puede embarazar

AHF

Padre (66 años) padece diabetes mellitus 2 de quince años de evolución

Madre (62 años) padece hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución e


hipotiroidismo 25 años de evolución

APNP

Vive en la misma casa con su pareja y sus padres, la casa cuenta con los servicios básicos,
e importante mencionar que cuentan con un solo baño, niega convivencia con animales.

La paciente trabaja de 11 a 18 horas vendiendo gelatinas de lunes a viernes, sin especificar


en qué lugar vende.

Señala un baño cada tercer día así como el cambio de ropa interior y exterior con cada
baño.

Su alimentación es de dos comidas al día, con una dieta que incluye: verduras (5/7), frutas
(2/7), cereales (3/7), leguminosas (2/7), carnes (2/7), lácteos y derivados (1/7), huevo (2/7),
líquidos: consume refrescos 3 veces por semana y 2 vasos con agua al día.

Cuáles son las patologías que presenta la paciente, ya diagnosticadas.

APP

Enuresis, anorexia y onicofagia diagnosticadas en el 2009

Enuresis secundaria a vejiga hiperactiva e incontinencia de urgencia diagnosticadas en el


2010

Hipotiroidismo diagnosticado en el 2012

AGO

Menarca: 7 años

Pubarca: 7 años

Telarca: 7 años

Amenorrea: 7 años a 16 años

Insuficiencia Ovárica Prematura diagnosticada a los 16 años


A partir de los 16 años, con oligo e hipomenorrea

Desarrolle los datos más importantes de la patología principal de la paciente (edad en


la que se presenta, sexo, datos clínicos, fisiopatología, estudios que se realizan)

Mujer, 19 años

EF

Peso: 57kg

Talla: l.68m

TA: 90/60mmHg

FC: 68x´

FR: l8x´

T: 36.oC

Micrognatia

Posee un paladar alto.

Cuello corto, sin adenomegalias palpables.

Tórax longilíneo, con presencia de teletelia así como mamas con pezón ligeramente
sobreelevado.

Campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, sin estertores o sibilancias
audibles. Ruidos cardiacos rítmicos, adecuados en intensidad y frecuencia, se ausculta
soplo mitral holosistólico.

Vello púbico escaso, lacio y ligeramente pigmentado.

Extremidades hipotróficas, sin compromiso neurovascular distal.

Amenorrea de 7 a 16 años

Hipotiroidismo

Infertilidad

Estudios

En dicho servicio se solicitó cariotipo, pero no se llevó acabo

Actualmente no lleva a cabo ningún estudio

Establezca el nivel de atención médica que la paciente requiere y por qué.

La paciente amerita el tercer nivel de atención, y requiere un abordaje multidisciplinario de


su patología, principalmente a cargo del área genética médica, cardiología, ginecología,
psicología y/o psiquiatría.
De acuerdo al padecimiento actual en la que la paciente refiere infertilidad, aunado a sus
antecedentes personales patológicos (paladar alto, cuello corto, teletelia, amenorrea, soplo,
hipotiroidismo, infertilidad) el probable diagnostico a integrar es un síndrome de Turner.1

De acuerdo a los datos que presenta la paciente, requiere envió a urgencias, si no,
por qué, tiene complicaciones.

La paciente no requiere manejo de urgencias, debe enviarse a la consulta externa con cita
abierta a urgencias en caso de que la patología cardiaca agudice.

Referencias:
1Sindrome de Turner: Se debe a la monosomía completa o parcial del cromosoma X y se
caracteriza principalmente por hipogonadismo en mujeres fenotípicas. Es la anomalía más
frecuente de los cromosomas sexuales en mujeres y afecta aproximadamente a 1 de cada
2,000 recién nacidos mujeres. Para establecer un diagnostico en la mujer adulta es
especialmente importante la talla baja (raramente más de 150cm de estatura) y la
amenorrea (el síndrome de Turner es la causa asilada mas importante de la amenorrea
primaria, representando aproximadamente una tercera parte de los casos.
Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan anticuerpos dirigidos contra la
glándula tiroides, y más de la mitad de estos casos presentan un hipotiroidismo
clínicamente manifiesto (Patología estructural y funcional, Robbins y Cotran).

Bibliográficas

Patología estructural y funcional. KUMAR-ABBAS-FAUSTO

Electrónicas

http://132.247.8.18:8080/intranet/downloads/uploads/2014/02/GLOSARIOINCMNSZ.pdf

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000379.htm

http://docplayer.es/7659719-Sindrome-de-turner-diagnostico-tratamiento-y-cuidado-de-la-salud-en-ninas-y-
mujeres-con.html