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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

Los trastornos somatomorfos


Los trastornos somatomorfos

Dr. J. Tomàs
Prof. Titular de Psiquiatría.
Prof. Titular de Psiquiatría. 
Paidopsiquiatría. UAB
C. Raheb
Centre Londres 94
2007-2009
¿Qué se entiende por trastornos 
somatomorfos?
• Son trastornos con síntomas físicos
• Que sugieren una enfermedad médica
– Aunque no se explican en su totalidad como tal 
– Ni tampoco por abuso de sustancias 
– Ni por otro trastorno mental
• Los síntomas son lo suficientemente graves 
para dar: 
– deterioro sociolaboral y relacional
• No son síntomas intencionados como los 
facticios o los de simulación
2007-2009
El DSM‐IV y el CIE‐10
• Reconocen entre los trastornos 
somatomorfos los cinco siguientes:
– 1) Trastorno de somatización: múltiples 
quejas físicas
– 2) Trastorno de conversión: una o dos 
quejas “neurológicas”
– 3) Hipocondría: creencia y temor en 
padecer una enfermedad especifica
– 4) Trastorno dismórfico corporal: 
dismorfofobia: percepción de una parte 
corporal como defectuosa
– 5)  Trastorno por dolor, de origen 
psicológico, que se exacerban por 
alteración psicológica
2007-2009
Criterios CIE
Criterios CIE‐10
10 de Trastornos 
de Trastornos
somatoformes

2007-2009
Trastornos somatoformes
Trastornos somatoformes
• Presentación
Presentación reiterada de síntomas somáticos, 
reiterada de síntomas somáticos
con reiteradas demandas de exploraciones 
clínicas, a pesar de los reiterados resultados 
p
negativos
• Aún con presencia de trastornos somáticos, la 
persistencia e intensidad de los síntomas no 
están justificados por el proceso somático, ni 
j ifi
justifican el malestar ni la preocupación del 
l l il ió d l
sujeto

2007-2009
Trastornos somatoformes
Trastornos somatoformes

• Si
Si el comienzo se relaciona con AVE o con 
l i l i AVE
dificultades o conflictos del sujeto, el paciente se 
resiste a someter a discusión la mera posibilidad
resiste a someter a discusión la mera posibilidad 
del origen psicológico de la clínica, a pesar de 
síntomas ansiosos o ansioso‐depresivos
p
• Grado de comprensión de clínica resulta 
frustrante para paciente y médico 
• Con frecuencia aparece comportamiento de 
demanda de atención

2007-2009
Trastornos somatoformes
• Diagnóstico diferencial: Ideas deliantes hipocondriacas 
(requiere un gran conocimiento del paciente)
• Criterios exclusión:
– Tras. disociativos.
– Tricotilomanía
– Lambdacismo
– Ceceo
– Onicofagia
g
– Factores psicológicos de enfermedades diagnosticadas
– Disfunciones sexuales no orgánicas
– Movimientos estereotipados
p
– Succión pulgar
– Síndrome Gilles de la Tourette
– Trastornos del desarrollo
Trastornos del desarrollo

2007-2009
¿De qué hablamos?

• Se incluyen: 
– Trastorno de somatización
– Trastorno de conversión
– Trastorno por dolor
T d l
– Hipocondría 
– Trastorno dismórfico corporal 
T t di ó fi l
– Otras enfermedades importantes y relacionadas:
• Disfunción de las cuerdas vocales, 
Disfunción de las cuerdas vocales
• Distrofia simpático refleja y
• Dolor abdominal recurrente

2007-2009
Trastorno de somatización
Trastorno de somatización

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Criterios diagnósticos
• Síntomas somáticos múltiples y variables sin la adecuada 
explicación somática y que han persistido, al menos, dos 
años
• Negativa persistente a aceptar  explicaciones o garantías 
reiteradas de médicos diferentes de que no existe una 
explicación somática para los síntomas
li ió áti l í t
• Cierto grado de deterioro social y familiar, por los 
síntomas y el comportamiento consecuente
• Incluye:
– Trastorno psicosomático múltiple
– Trastorno de quejas múltiples
Trastorno de quejas múltiples

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• Requiere que:
– Los síntomas inicien antes de los 30 años
– El paciente debe presentar en el curso del 
trastorno como mínimo:
• Cuatro síntomas dolorosos
• Dos síntomas gastrointestinales
• Un síntoma sexual
• Un síntoma pseudoneurológico
– No debe existir razón física o de laboratorio 
que explique el trastorno en ningún aspecto

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Cuatro Síntomas Dolorosos

• Historia de dolor relacionada con al menos 
cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones:
• Por ej.: 
– cabeza, abdomen, dorso, articulaciones, 
cabeza  abdomen  dorso  articulaciones  
extremidades, tórax, recto; 
– durante la menstruación, o el acto sexual, o 
la micción.

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Dos síntomas gastrointestinales
• Hi
Historia de al menos dos síntomas 
t i  d   l   d   í t  
gastrointestinales distintos de los del 
dolor:
– Por ej,: 
• nauseas, distensión abdominal, 
 di t ió   bd i l  
vómitos (no durante el embarazo) 
diarrea o intolerancia a diferentes 
alimentos

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Un síntoma sexual
• Historia de al menos un síntoma sexual o 
í
reproductor al margen del dolor
– Por ej.: 
• indiferencia sexual, disfunción 
eréctil o eyaculatoria, 
é
• menstruaciones irregulares, 
perdidas menstruales excesivas, 
dd l
• vómitos durante el embarazo

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Un síntoma pseudoneurológico
Un síntoma pseudoneurológico
• Historia de al menos un síntoma o déficit que sugiera un 
trastorno neurológico no limitado al dolor
– Síntomas de conversión del tipo de la alteración de la 
coordinación psicomotora o del equilibrio
– Parálisis o debilidad muscular localizada
– Dificultad para deglutir
– Sensación de nudo en la garganta
– Afonía, retención urinaria, alucinaciones, perdida de 
la sensibilidad táctil y dolorosa  
la sensibilidad táctil y dolorosa, 
– Diplopía, ceguera, sordera, convulsiones
– Síntomas disociativos como amnesia o perdida de la 
p
conciencia distinta del desmayo
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

• No hay enfermedad medica que 
explique los síntomas
• No hay consumo de sustancias 
psicoactivas
• Si hay enfermedad medica el deterioro 
sociolaboral y relacional es excesivo 
en relación a la enfermedad
• No hay ni intencionalidad ni 
simulacion de los síntomas 

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

¿Cuál es la epidemiología y prevalencia?
• Es un trastorno poco frecuente
Es un trastorno poco frecuente
– Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas somáticos son 
habituales en la población pediátrica
• L
Los estudios son difíciles de comparar debido a sus 
t di difí il d d bid
diferencias y/o deficiencias metodológicas
• La escasa frecuencia de diagnóstico en la infancia puede ser 
consecuencia directa de los criterios diagnósticos
– La utilización de criterios más adecuados conduciría a un incremento 
de la tasa de prevalencia de este trastorno en niños y adolescentes
• Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en el 11% de 
las niñas y en el 4% de los niños entre 12 y 16 años de edad

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

E id i l í
Epidemiología…

• Entre
Entre los síntomas más comunes para 
los síntomas más comunes para
ambos sexos se incluyen:
– Las cefaleas
L f l
– La fatiga
– La inflamación muscular
– El malestar abdominal
– El dolor de espalda
– Visión borrosa

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

¿Cuál es la evolución?
• Los síntomas somáticos y la expresión del dolor en 
los niños siguen una secuencia evolutiva 
– Inicialmente suele ser monosintomática
– Los niños prepuberales pueden experimentar el 
malestar afectivo como sensaciones somáticas
malestar afectivo como sensaciones somáticas
– El dolor abdominal recurrente parece ser la queja física 
más frecuente seguido de la cefalea
– Entre el 10% y el 30% de los niños en edad escolar y 
adolescentes refieren estos síntomas con una frecuencia 
semanal

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

E l ió
Evolución…

• El dolor en extremidades, el dolor muscular, la 
fatiga y los síntomas neurológicos se incrementan 
con la edad
• Se postula que el trastorno de somatización está 
muy relacionado con los trastornos de 
personalidad 
lid d
– Por su curso persistente, una prolongada duración, una 
edad de inicio temprana …
edad de inicio temprana …
– Es más frecuente que se manifieste junto a un trastorno 
de personalidad que junto a otros trastornos 
psiquiátricos
á
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Etiología
• Factores biológicos
• Se sugiere una base neuropsicológica
• Habría un deterioro característico: 
– de la atención y la cognición 
– que provoca una una
      percepción y evaluación 
ió     l ió  
errónea de los estímulos somatosensoriales
• Esta alteración consiste en: 
– distractibilidad excesiva, 
– incapacidad para habituase a estímulos repetidos, 
– agrupación de procesos cognoscitivos sobre la base 
ó
de impresiones, 
– asociaciones parciales y circunstanciales, 
p y ,
– falta de selectividad
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Etiología
g
• ….Factores biológicos 
Factores biológicos 
• Algún estudio de imagen cerebral muestra: 
disminución del metabolismo en lóbulos frontales y en el 
hemisferio no dominante
• (factor genético) Este trastorno tiende a 
agruparse en familias 10­20 % 
   f ili  10 20 % de los familiares 
femeninos de primer grado están afectos; hay un 29 % de 
concordancia en homocigóticos
g y un 10 % en dicigóticos
y g
• Interés del estudio de las citocinas
– (moléculas mensajeras que el sistema inmunológico envía para 
comunicarse consigo mismo y con el SNC)
i   i   i       l SNC)
– parece que pueden intervenir causalmente en 
síntomas del trastorno ((anorexia, fatiga, depresión, 
, g , p ,
hipersomnia) (faltan datos)
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Etiología: factores familiares y genéticos
• L
Los niños que somatizan comparten síntomas 
iñ ti t í t
físicos con el resto de miembros de la familia
• La ansiedad y la depresión son más comunes en las 
La ansiedad y la depresión son más comunes en las
familias de estos niños
p
• Los padres de los niños con dolor abdominal 
recurrente refieren un número de síntomas 
psiquiátricos significativamente mayor que el de los 
padres de los controles
padres de los controles
• La presencia de familiares con enfermedades físicas 
crónicas se asocia a un incremento de los síntomas 
somáticos en los niños
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Factores familiares…

• U
Un estudio realizado con familiares de sujetos con 
t di li d f ili d j t
trastorno de somatización mostró:
• Que padecían más enfermedades
Q e padecían más enfermedades
• Utilizaban la enfermedad para reducir estrés
• Presentaban un mayor abuso de sustancias, 
P b b d i
problemas legales y mayor disfuncionalidad que 
las familias control
las familias control

2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Etiología: factor psicosocial
• El abuso sexual en la infancia se asocia a la 
aparición del trastorno y provoca un 
incremento de las quejas físicas subjetivas 
en los niños y adolescentes
• El patrón de somatización crónica en la 
edad adulta se asocia a la ausencia de 
cuidado parental y a antecedentes de 
enfermedad en la infancia
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Di
Diagnóstico diferencial
ó ti dif i l
• Descartar la patología medica en función de los 
síntomas
– El inicio de los síntomas en pacientes de mas de 40 años 
apunta a patología medica
• Ciertas enfermedades medicas pueden presentar 
alteraciones asociadas 
– (esclerosis múltiple
(esclerosis múltiple, sida, miastenia gravis, lupus 
 sida  miastenia gravis  lupus 
eritematoso, la porfiria aguda intermitente, el 
hipertiroidismo, el hiperparatiroidismo y las infecciones 
sistémicas crónicas))
• Trastornos mentales, un 50% de estos trastornos se 
asocia a otros trastornos mentales 
– (depresión
(depresión, ansiedad generalizada, esquizofrenia,) (otros 
 ansiedad generalizada  esquizofrenia ) (otros 
trastornos somatomorfos)
2007-2009
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN

Tratamiento
• Responden mejor al tratamiento de un solo medico 
(a mas médicos mas quejas y mas inducción de queja
q j y q j )
• Su medico debería verlo de forma regular, lo ideal en 
intervalos de un mes, en visitas cortas, con examen físico parcial para 
cada nuevo síntoma del paciente
• Hay que evitar nuevas exploraciones y exámenes de 
laboratorio repetidos o nuevos
• Sin dejar al medico general es de interés la intervención del 
psiquiatra para tratar los aspectos emocionales que considere 
el medico general que así conviene
• La psicoterapia disminuye el gasto sanitario de 
La psicoterapia dismin e el gasto sanitario de 
estos pacientes en un 50% , se les ayuda a manejar sus 
síntomas a expresar sus emociones
• El tratamiento farmacológico es un riesgo 
El tratamiento farmacológico es  n riesgo si la 
i l  
indicación no es totalmente correcta
2007-2009
Trastorno de conversión
Trastorno de conversión

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Criterios clínicos diagnósticos


Criterios clínicos diagnósticos
• La mayor parte de los síntomas sugieren un 
trastorno neurológico: la parálisis la ceguera y
trastorno neurológico: la parálisis, la ceguera y 
el mutismo es lo mas frecuente
• Asociado a trastornos de personalidad: pasivo‐
Asociado a trastornos de personalidad: pasivo
agresivo‐dependiente, antisocial, histriónico. 
Presentan un riesgo de suicidio importante
g p
• Puede cursar con un solo síntoma a diferencia 
del trastorno de somatización 
• Incluye alteraciones culturales anormales como 
convulsiones en determinados ritos o desmayos 
en ciertas situaciones de excitación (mujeres)
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN Clínica
• Síntomas
Síntomas sensoriales: anestesia, parestesia, 
sensoriales: anestesia parestesia
(distribución inconsistente en extremidades), 
sordera, ceguera, visión en túnel (no tropieza, 
entiende, sabe)
• Síntomas motores: alt de la marcha debilidad, 
parálisis, mov coreiformes, tics, sacudidas,  alt 
áli i if ti did lt
astasia‐abasia; no cae al suelo, no se hace daño
• Síntomas comiciales:
Síntomas comiciales: pseudocrisis, no es 
pseudocrisis no es
frecuente que se muerdan la lengua o que 
caigan bruscamente, 
• Otros síntomas asociados:beneficio primario: 
aleja el conflicto de la conciencia; beneficio 
secundario: ventajas; La “belle
secundario: ventajas; La  belle indiference
indiference”:: 
actitud inapropiadamente alegre frente a un 
síntoma serio
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Criterios DSM IV
Criterios DSM‐IV 
• A) Uno o mas síntomas o déficits que afectan 
funciones motoras voluntarias o sensoriales y 
que sugieren una enfermedad neurológica o médica

• B) Se considera que los factores psicológicos 
están asociados al síntoma o al déficit debido a 
que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen precedidos 
por conflictos u otros desencadenantes semejantes

• C) El síntoma o déficit no esta producido 
intencionadamente  y no es simulado (a diferencia 
de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simulación)
• ** 2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
…Criterios

• D) Tras examen clínico adecuado no hay 
explicación medica, ni por sustancia psicoactiva ni por 
medica  ni por sustancia psicoactiva ni por 
razón cultural

• E)
E) El síntoma o déficit provoca malestar 
El í t défi it l t
clínicamente significativo o deterioro social, 
laboral o de otras áreas  importantes de la actividad el sujeto, 
o requieren atención medica
  i   t ió   di

• F) El síntoma o déficit no se limita a dolor o a 
)
disfunción sexual, no aparece en el transcurso de un 
trastorno por somatización y no se explica mejor por la 
presencia de un trastorno mental 

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Diagnostico diferencial
Diagnostico diferencial
• El problema es la dificultad para descartar la patología 
medico‐neurológica
g
• La patología medica concomitante no es infrecuente 
(entre un 18‐64 % )según los trabajos
• Cuando los síntomas se resuelven con sugestión, 
Cuando los síntomas se resuelven con sugestión
hipnosis, amobarbital o lorazepam parenteral, entonces 
es “conversión”
• En facticios y simulación los síntomas son conscientes; 
E f ti i i l ió l í t i t
en al somatización los síntomas son múltiples y 
crónico‐episódicos
• Si las quejas solo son sexuales es disfunción sexual
• Síntomas confusos en el Guillain Barre, SIDA, 
Creutzfeldt‐Jakob,
Creutzfeldt Jakob, parálisis periódica, 
parálisis periódica,

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Cómo se expresan los síntomas 
Có l í
psicológicos en este trastorno?
psicológicos en este  trastorno?
• Históricamente siempre se han concebido las 
reacciones de conversión como la expresión 
d ó l ó
de un conflicto irresoluto
• Los síntomas de conversión a menudo ocurren 
en pacientes con historia de abusos físicos y 
emocionales o trastorno de personalidad 
borderline

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Buscan compasión o estima?
B ió i ?
• Mientras
Mientras se dan refuerzos sociales de los síntomas 
se dan refuerzos sociales de los síntomas
se cree que el trastorno deriva principalmente de 
la ganancia psíquica interna
• Debido a que el evento se olvida o es pobremente 
recordado y sólo se tienen síntomas físicos 
simbólicos, el paciente puede presentar una 
mínima perturbación
– Esta reacción se conoce como “la bella indiferencia”
E t ió “l b ll i dif i ”
• En otros casos, el paciente está confuso y 
aterrorizado por los nuevos síntomas
aterrorizado por los nuevos síntomas
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

Epidemiología
• Incidencia anual del 0,02 %
• 5‐15 % de las consultas psiquiátricas realizadas 
en hospital general
• La relación Mujer hombre es como mínimo d:1 
o como máximo 5:1, según las muestras 
• El trastorno parece a cualquier edad desde la 
El l i d dd d l
infancia hasta la senectud, suele iniciar en la 
adolescencia o principios de la edad adulta
adolescencia o principios de la edad adulta
• Es mas frecuente en medio rural, o en medios 
socioeconómicos poco favorecidos
socioeconómicos poco favorecidos
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Cuál es la evolución?
¿Cuál es la evolución?
• Puede
Puede aparecer en niños pequeños, pero suele ser 
aparecer en niños pequeños pero suele ser
más frecuente a partir de la edad puberal
• Los niños en edad preescolar presentan supuestas 
paresias o cojera tras lesiones menores 
i j t l i
– Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser 
directamente atribuidas al daño tisular
– Duran de pocas horas a días
• Los síntomas pueden suscitar un incremento de la 
atención por parte de los padres o las personas que
atención por parte de los padres o las personas que 
los cuidan
– Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Evolución
Evolución…

• La asociación entre el trastorno de 
conversión y las enfermedades médicas o 
lesiones previas es variable 
– Oscila entre el 10% y el 60%
• La comorbilidad psiquiátrica en niños y 
adolescentes no está bien estudiada
d l áb d d
• Un estudio en adultos ha observado elevadas 
tasas de comorbilidad con otros trastornos 
d bld d
disociativos (91%) y con trastornos afectivos 
(64%)
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Evolución
Evolución…

• En un estudio retrospectivo de pacientes de todas 
l
las edades se hallan tasas más elevadas de 
d d h ll t á l d d
trastorno depresivo mayor, trastornos de angustia 
y
y de abuso de sustancias
• Se cree que el curso del trastorno de conversión es 
breve
– La mayoría de los casos descritos se resuelven durante 
los 3 meses posteriores al diagnóstico
• La
La recurrencia de los síntomas suele ser 
recurrencia de los síntomas suele ser
excepcional y puede presagiar la aparición de un 
trastorno de somatización

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿Cuáles son los factores familiares y genéticos 
involucrados?
• No se cree que el trastorno de conversión 
sea una enfermedad con mediación genética
f d d d ó é
• Pero los factores familiares juegan un papel 
predominante en la expresión de la 
enfermedad y la persistencia de los 
síntomas

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

F t
Factores familiares…
f ili

• Clásicamente, el trastorno de conversión 
imita los síntomas de una persona cercana 
imita los síntomas de una persona cercana
con una enfermedad bien determinada 
fisiopatológicamente
p g
– Lo que ha sido confirmado en un 29%‐54% de 
los niños de dos estudios
• Se identifican dos grandes patrones de 
S id ifi d d d
alteración en las familias de los niños con 
trastorno de conversión:
trastorno de conversión: 
– Familias ansiosas y preocupadas por las 
enfermedades
– Familias desorganizadas y caóticas
2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN

¿En qué consiste una pseudocrisis?

• Se trata de conductas que se parecen a 
convulsiones repentinas
– Pero que no van acompañadas de actividad EEG 
– Y no siguen el patrón típico de las crisis 
g p p
epilépticas conocidas
• Se informa de la presencia de pseudocrisis 
p p
en un 15%‐50% de los casos

2007-2009
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Tratamiento
• La resolución de los síntomas suele ser 
espontánea
p
• A menudo favorecida por psicoterapia 
introspectiva o conductual
• Lo importante es una relación terapéutica 
cariñosa y a la vez autoritaria
• Decirles que sus síntomas son imaginarios 
D i l í i i i
empeora la evolución y el tratamiento
• La hipnosis, los ansiolíticos, y la relajación son 
La hipnosis los ansiolíticos y la relajación son
efectivos en ciertos casos
p p
• Cuanto mas tiempo pasen en este estado mas 
difícil es el tratamiento
2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS

¿Cuáles son las características?
• El dolor siempre debe ser evaluado a partir de 
autoinformes 
– Porque no existen técnicas de medida directas
q
• El paciente experimenta un dolor clínicamente 
significativo que provoca malestar y/o deterioro 
funcional
• Los factores psicológicos desempeñan un papel 
importante en el inicio, gravedad, exacerbación o 
persistencia del dolor
d ld l
• El dolor no es simulado ni forma parte de un 
trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o
trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o 
psicótico
2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS
Características
Características…

• Puede existir una enfermedad médica que 
interactúe o no con los factores psicológicos del 
trastorno por dolor 
• Cuando se evalúa a niños con dolor, es esencial 
C d lú iñ d l i l
adoptar una perspectiva evolutiva
• Los estudios clínicos muestran que el umbral 
L t di lí i t l b l
doloroso se incrementa con la edad 
• Antes de los 7 años los niños son más sensibles al 
Antes de los 7 años los niños son más sensibles al
dolor ocasionado por los procedimientos médicos 
que los más mayores
que los más mayores
2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS

¿Cómo se evalúa?
¿Cómo se evalúa?
• El proceso diagnóstico de los trastornos por dolor suele incluir 
la cuantificación del dolor del niño
la cuantificación del dolor del niño
• Como no se dispone de medidas directas del dolor, se utilizan 
estrategias alternativas para evaluarlo
• Suelen ser de utilidad los indicadores de malestar tanto 
conductuales (movimientos corporales, expresión facial) como 
fisiológicos (frecuencia cardíaca respiración)
fisiológicos (frecuencia cardíaca, respiración)
• Se ha de prestar atención a la presencia de depresión y ansiedad 
comórbida
• Los programas de rehabilitación combinan terapias 
conductuales y médicas
• Las ganancias externas pueden afectar a la eficacia del 
Las ganancias e ternas p eden afectar a la eficacia del
tratamiento
2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS
Evaluación
Evaluación…

• Las escalas basadas en la observación, 
– Cumplimentadas tanto por los padres como por los 
profesionales
– Constituyen medidas fiables de malestar aparente
Constituyen medidas fiables de malestar aparente
• Las técnicas de escalaje directas
– El
El niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara 
niño debe escoger de entre varios, el dibujo de la cara
que mejor describa cómo se sienten
– Permiten la evaluación y seguimiento sistemáticos del 
dolor en niños desde los 5 años de edad
dolor en niños desde los 5 años de edad
• También se han adaptado varios cuestionarios que 
permiten cuantificar el dolor para niños a partir de 
p p p
la edad escolar
2007-2009
Síndromes dolorosos
Síndromes dolorosos

2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS

¿Q é f t
¿Qué factores influyen?
i fl ?
• Aunque
Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno por 
la influencia de la familia sobre el trastorno por
dolor no está bien documentada
• La intuición clínica sugiere que la discapacidad (reducción 
de la actividad) y las limitaciones (alteración del rol social) 
)y ( )
asociadas al dolor pueden agruparse en cierto tipo de 
familias
• Parece que los niños con dolor disponen de más miembros 
q p
de la familia como "modelos de dolor" que los niños cuyo 
dolor estaba relacionado con una causa orgánica
• Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos que 
q q
provocan absentismo escolar experimentan un mayor 
refuerzo maternal de la conducta de enfermo que los que, 
a pesar de tener dolor, siguen acudiendo a la escuela

2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS

• La creencia de que el dolor "real" puede 
diferenciarse del "psicógeno" a partir de la 
respuesta al placebo es incierta
• Todos los tipos de dolor suelen responder a 
tal intervención
• Se ha demostrado que el placebo 
incrementa el nivel de opioides endógenos
incrementa el nivel de opioides endógenos 
en sangre

2007-2009
SÍNDROMES DOLOROSOS

• Las evidencias de la importancia de los 
factores psicológicos incluyen: 
ó
– El inicio claramente vinculado a un 
acontecimiento vital estresante, 
t i i t it l t t
– La discapacidad o limitaciones 
desproporcionadas respecto al dolor expresado
desproporcionadas respecto al dolor expresado, 
– Ganancias secundarias claras 
– Exacerbaciones predeciblemente ligadas a 
Exacerbaciones predeciblemente ligadas a
acontecimientos vitales estresantes

2007-2009
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

¿Cuáles son las características del DAR?

• Es una enfermedad pediátrica común y 
potencialmente discapacitante 
• Aparece en el 10%‐30% de los niños y 
adolescentes
• Se define como la presencia de tres o más 
episodios de dolor 
– Durante un período superior a 3 meses
– Lo suficientemente graves como para afectar las 
actividades cotidianas del niño
actividades cotidianas del niño
2007-2009
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Características…

• Algunas de las causas del DAR etiquetado de 
«funcional» pueden ser
«funcional» pueden ser 
– Un reflujo gastroesofágico
– Gastritis
– Dismotilidad del intestino delgado 
– Dificultades de absorción de carbohidratos
• L
Los estudios con adultos apuntan a que la 
d d l l
hipersensibilidad visceral puede ser un 
componente del dolor abdominal funcional
componente del dolor abdominal funcional 
• El DAR puede conllevar un incremento del 
absentismo escolar entre los pacientes en una 
proporción de 1 día de cada 10
2007-2009
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Características…

• Los niños con DAR presentan significativamente 
más quejas afectivas y somáticas
q j y
– Y sus familias promueven las conductas de enfermo en 
mayor medida que las demás familias
• El
El DAR se origina en un modelo familiar de 
DAR se origina en un modelo familiar de
conducta de enfermo
– Que aparece en un clima de mayor tendencia a la 
expresividad de malestar emocional y físico
expresividad de malestar emocional y físico
– Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y depresión 
tanto en los niños como en sus padres
• E
Existe un mayor número de síntomas de 
i t ú d í t d
somatización y de síndromes dolorosos en los 
familiares de los niños con DAR

2007-2009
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE

Características…

• Los niños que se quejan de dolor de estómago a 
q q j g
los 4 años de edad parece que presentan una 
probabilidad tres veces mayor de presentar las 
mismas quejas tras 10 años
mismas quejas tras 10 años
• Los niños con DAR también presentan una mayor 
discapacidad funcional y un consumo sanitario
discapacidad funcional y un consumo sanitario 
más elevado
– Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede ser un 
precusor evolutivo del trastorno de somatización
l i d l d i ió

2007-2009
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

Características…
• También puede aparecer en niños y adolescentes
– Pese a ser más común en adultos
• SSuele cursar con tumefacción crónica y dolorosa en 
l t f ió ó i d l
una extremidad
• Descenso de la temperatura corporal
Descenso de la temperatura corporal
• Cianosis
• Descenso de la capacidad de recuperación capilar 
Descenso de la capacidad de recuperación capilar
• Limitación de la capacidad de funcionamiento

2007-2009
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA

• La fisiopatología de la DSR puede estar 
relacionada tanto con una alteración del sistema 
nervioso simpático como con una respuesta 
inflamatoria a una lesión
• Se han descrito mediadores psicológicos 
Se han descrito mediadores psicológicos
– Parece haber una asociación entre la DSR y los 
estresores psicosociales
• Es posible que las evidencias de "enganche 
parental" sean una consecuencia de los efectos del 
d l
dolor crónico sobre el funcionamiento familiar 
ó i b lf i i t f ili
más que un factor causal

2007-2009
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

¿C ál
¿Cuáles son sus características?
í i ?
• Se caracteriza por un espasmo de las cuerdas 
p p
vocales que estrecha la glotis y que produce 
síntomas similares a los del asma agudo
• Los antecedentes más habituales suelen ser 
un asma resistente a tratamientos médicos 
muy agresivos
– Entre los que se incluyen la prescripción de 
múltiples medicaciones inhaladas y esteroides
múltiples medicaciones inhaladas y esteroides 
sistémicos
– Que han provocado hospitalizaciones repetidas e 
Que han provocado hospitalizaciones repetidas e
incluso intubación
2007-2009
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

¿E
¿En qué se diferencia del asma?
é dif i d l ?

• Por la ausencia de síntomas nocturnos 
• Por la localización de la respiración ruidosa 
en la parte superior del pecho y la garganta
• Valores gaseosos normales a pesar de 
síntomas extremos 
• Una aducción significativa de las cuerdas 
vocales al examen con el laringoscopio

2007-2009
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

• Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos porque 
es habitual la sospecha de que los síntomas son 
facticios o producidos de forma intencionada 
– Ninguna de las dos alternativas es cierta en la 
DCV
• No suele encontrarse psicopatología clara en los 
pacientes con DCV o en sus familias, 
– Aunque los acontecimientos vitales estresantes 
parecen ser importantes en la evolución de este 
i l l ió d
trastorno
– Las medicaciones contra el asma son ineficaces
L di i t l i fi
2007-2009
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES

Tratamiento

• La rehabilitación del lenguaje orientada a la 
g j
reducción de la tensión de la musculatura 
g j
laríngea extrínseca junto a otros 
tratamientos psicosociales suelen ser 
efectivos

2007-2009
Hipocondría

2007-2009
HIPOCONDRIA

Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos
• Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o 
más enfermedades somáticas graves y progresivas, que se 
á f d d ái i
manifiestan por quejas somáticas persistentes o 
p
preocupaciones por su aspecto físico
p p p
• Sensaciones normales y frecuentes se valoran como 
excepcionales y molestas, centrando su atención sobre uno 
o dos órganos del cuerpo
o dos órganos del cuerpo
• Presentan ansiedad y depresión intensas
• Aparecen con anterioridad a los 50 años
Aparecen con anterioridad a los 50 años
• Evolución crónica, aunque con oscilaciones en la intensidad
• Miedo a aparición de una o más enfermedades (nosofobia)
p ( )
• Menosprecian la derivación a salud mental
2007-2009
HIPOCONDRIA

…Criterios diagnósticos
Criterios diagnósticos
• Pautas para diagnóstico:
Pautas para diagnóstico:
– Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad 
somática grave, aún cuando las exploraciones y exámenes repetidos 
sean totalmente normales
sean totalmente normales
– Negativa insistente a aceptar las explicaciones y garantías reiteradas 
de diferentes médicos a que detrás de los síntomas no existe 
enfermedad alguna
enfermedad alguna
• Incluye:
– Hipocondría
– Neurosis hipocondriaca
– Nosofobia
– Dismorfofobia (no delirante)
(no delirante)
– Trastorno corporal dismórfico
2007-2009
HIPOCONDRIA

Diagnóstico diferencial
• Diagnóstico diferencial:
–TTrastorno de somatización (ver anterior proceso)
d i ió ( i )
– Trastorno depresivo
– Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el 
Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el
hipocondriaco no tienen la firmeza que en las psicosis
– Trastorno de pánico y trastornos de ansiedad: Los 
enfermos suelen tranquilizarse con explicaciones 
fisiopatológicas y no presentan la convicción de la 
presencia de una afección somática
presencia de una afección somática

2007-2009
HIPOCONDRIA

Hablamos de
Hablamos de…
• Una preocupación y miedo persistentes a padecer 
una enfermedad grave
una enfermedad grave
• Este miedo está basado en la malinterpretación de 
uno o varios síntomas físicos
• Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones 
médicas apropiadas
• Suele asociarse a insatisfacción con la atención 
Suele asociarse a insatisfacción con la atención
médica recibida y consultas repetidas a varios 
especialistas
• También existe un deterioro de la relaciones 
interpersonales 
• Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la 
Riesgo de complicaciones iatrogénicas debidas a la
realización de excesivos procedimientos diagnósticos
2007-2009
HIPOCONDRIA
Hablamos de
Hablamos de…

• Puede constituir un trastorno 
i d
independiente (hipocondría primaria) o 
di t (hi d í i i )
formar parte de otro trastorno psiquiátrico 
(hipocondría secundaria)
(hipocondría secundaria)
• Poco se sabe sobre la presencia de 
hipocondría en niños y adolescentes
hipocondría en niños y adolescentes
• Es un trastorno raramente observado en 
jóvenes 
jóvenes
– Por el hecho de que los niños y adolescentes 
deben implicar a sus padres en la búsqueda de 
p p q
consulta médica
2007-2009
HIPOCONDRIA

Hi
Hipocondría y TOC
d í TOC
• L
La hipocondría y el TOC comparten el miedo intenso 
hi d í l TOC t l i d i t
e incapacitante a padecer una enfermedad
– O a sufrir alguna lesión o a la contaminación
O a sufrir alguna lesión o a la contaminación
• La prevalencia del TOC en pacientes hipocondríacos 
es cuatro veces superior
es cuatro veces superior
• Los que padecen un TOC perciben sus miedos como 
algo anormal
algo anormal
– Intentan suprimirlos y evitan explicar sus síntomas porque 
suelen provocarles vergüenza

2007-2009
HIPOCONDRIA

¿Qué nos revela el trabajo con estos 
pacientes?
• Una historia de múltiples síntomas médicos 
y tratamientos
y tratamientos
• Las pruebas diagnósticas tienen resultados 
normales
l
• El examen físico no ayuda a identificar 
causas que expliquen los síntomas
• Los ttos p
pueden dar lugar a nuevos síntomas
g
2007-2009
HIPOCONDRIA

Tratamiento
• Los hipocondríacos se convierten en “doctor 
shop” cuando no están satisfechos con su 
h ” d tá ti f h
médico 
• El fenómeno del “doctor shopping” puede 
El f ó d l “d t h i ” d
darse en respuesta a la falta de un diagnóstico
– Ocurre a menudo ante la irritabilidad inconsciente 
Oc rre a men do ante la irritabilidad inconsciente
del médico por las quejas persistentes del 
p
paciente
• Esta irritabilidad se puede convertir en una 
p
conducta de evitación del paciente
2007-2009
HIPOCONDRIA
…Tratamiento
Tratamiento
• Incluye una valoración cuidadosa de 
trastornos psiquiátricos comórbidos
trastornos psiquiátricos comórbidos
• Es importante el tratamiento de la ansiedad 
y depresión
y depresión 
– Que pueden empeorar los síntomas 
hipocondríacos 
hipocondríacos
• Pese a que la hipocondriasis y la 
somatización crónica son entidades
somatización crónica son entidades 
separadas y diferenciadas por la 
preocupación intensa del hipocondríaco, en 
p p p
la práctica están en un contínuo
2007-2009
Trastorno Dismórfico 
Corporal

2007-2009
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

¿Q é ?
¿Qué es?
• Se
Se caracteriza por una preocupación por algún defecto 
caracteriza por una preocupación por algún defecto
imaginado del aspecto físico
– Esto provoca malestar clínicamente significativo o deterioro de la 
capacidad de funcionamiento
capacidad de funcionamiento
• Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad de 
ocultarlo en la persona que lo padece
– Por esto no se detecta a menos que se pregunte directamente sobre 
sus síntomas
• Los padres consultan por los siguientes motivos:
– Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico frente al espejo
– Se acicala demasiado
– Demanda una excesiva resolución de dudas sobre estas cuestiones

2007-2009
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

¿Qué es?
• Las personas con un TDC suelen someterse a 
p
costosas y potencialmente peligrosas operaciones 
de cirugía estética y tratamientos dermatológicos
• Hasta la fecha no se dispone de datos 
epidemiológicos sobre el TDC en niños y 
adolescentes
• Algunos datos sugieren que el TDC puede estar 
relacionado con el trastorno obsesivo‐compulsivo 
l i d l b i l i
y que la serotonina puede estar implicada en su 
fisiopatología
2007-2009
¿Cuál es el tratamiento de los trastornos 
somatomorfos?

• Los casos agudos y monosintomáticos se 
abordan con el objetivo realista de la 
completa recuperación
• Los trastornos crónicos, multisintomáticos o 
,
que invaden todos los ámbitos del 
funcionamiento son más abordables en base 
al tratamiento de los síntomas

2007-2009
Tratamiento…

• Los pacientes somatizadores y sus familias se 
resisten activa o pasivamente a la derivación al 
psiquiatra 
– Suelen pensar y hablar en términos de enfermedad 
física problemas médicos y disfunciones somáticas
física, problemas médicos y disfunciones somáticas 
• Ha de ser un tratamiento coordinado
g y
• Debe desalentar un diagnóstico final y centrarse 
en reducir la disfunción
• Garantizar un solo examen médico adecuado 
• Y utilizar remedios benignos y que salven las 
apariencias como lociones, vitaminas, etc.

2007-2009
Tratamiento…

• Es habitual que los pacientes somatizadores 
presenten otros trastornos psiquiátricos
presenten otros trastornos psiquiátricos 
comórbidos
• El trastorno depresivo mayor, el trastorno 
El trastorno depresi o ma or el trastorno
de angustia y otros trastornos de ansiedad 
– Que responden a la psicoterapia y 
Q d l i i
farmacoterapia prescritas a pesar de las 
complicaciones debidas a las somatizaciones
complicaciones debidas a las somatizaciones

2007-2009
Tratamiento…

• Los fármacos coadyuvantes (medicación no 
analgésica que ayuda a mitigar el dolor) 
l é i d ii ld l )
están indicados 
– Cuando los narcóticos no son efectivos o 
producen efectos secundarios problemáticos
• Los antidepresivos tricíclicos, los 
anticonvulsivantes y los estimulantes son 
fármacos coadyuvantes de eficacia 
demostrada

2007-2009
Tratamiento…

• Son importantes las técnicas de modificación de 
conducta
• El refuerzo de las conductas de afrontamiento, es 
eficaz para reducir la ganancia secundaria 
asociada al rol de enfermo 
i d l ld f
– y para incrementar el cumplimiento de las 
p
prescripciones terapéuticas
p p
• Las técnicas de relajación y la hipnosis son útiles 
en el tratamiento de las cefaleas, la disfunción de 
l
las cuerdas vocales, los trastornos de conversión y 
d l l d ó
los síndromes dolorosos

2007-2009
Tratamiento…

• La información a los pacientes siempre 
resulta de utilidad
resulta de utilidad 
– Facilita la comprensión y adherencia al régimen 
terapéutico 
terapéutico
– A partir de la clarificación de cuándo 
preocuparse por los síntomas
preocuparse por los síntomas
– Mejora la comunicación con los profesionales 
– Mediante técnicas de afrontamiento basadas en 
Mediante técnicas de afrontamiento basadas en
la solución de problemas

2007-2009
Tratamiento…

• La terapia cognitivo‐conductual combinada 
p
con inhibidores selectivos de la recaptación 
de serotonina ha demostrado ser efectiva 
con niños y adolescentes con TDC
• La terapia de apoyo, la terapia de grupo y la 
psicoterapia individual han sido aplicadas 
con éxito en pacientes adultos con 
é i i d l
somatizaciones
– Se carece de datos con respecto a la eficacia de 
S d d t t l fi i d
estas estrategias en niños y adolescentes

2007-2009
Tratamiento…

• La terapia familiar cognitivo‐conductual 
para el DAR ha mostrado elevadas tasas de
para el DAR ha mostrado elevadas tasas de 
eliminación del dolor, menor número de 
recaídas y un mayor aumento de la
recaídas y un mayor aumento de la 
capacidad funcional

2007-2009
¿Qué es la simulación?
¿Qué es la simulación?
• Se caracteriza por la producción intencionada de 
p p
síntomas físicos o psicológicos desproporcionados 
o falsos, motivados por incentivos externos 
– No realizar el servicio militar 
N li l i i ili
– Evitar un trabajo
– Obtener una compensación económica 
– Escapar de una condena criminal 
– Obtener drogas
• El
El síntoma suele ser complejo y/o vago
síntoma suele ser complejo y/o vago
• El paciente puede estar involucrado en algún juicio 
por lesión o accidente
por lesión o accidente
2007-2009
Simulación…

• Existe discrepancia entre la presentación 
sintomática y el estado físico del paciente
• Existe pobre cooperación en la evaluación y 
pobre cumplimiento del tratamiento
• La presencia de una personalidad antisocial 
puede sugerir simulación en un paciente que 
presenta síntomas inexplicables con posibles 
ganancias externas
• La motivación principal es una ganancia 
externa
2007-2009
Trastornos facticios o de 
simulación

2007-2009
¿Qué es el trastorno facticio?
• En estos trastornos, los factores externos 
pueden estar presentes pero juegan un rol
pueden estar presentes pero juegan un rol 
menor en el refuerzo de los síntomas
• La motivación aparece al asumir el rol de 
La motivación aparece al asumir el rol de
enfermo
• Puede incluir la producción de quejas 
Puede incluir la producción de quejas
subjetivas
– Dolor de cabeza
– Lesiones autoinflingidas
– Exageración de condiciones médicas 
preexistentes
2007-2009
Trastorno facticio…
• El paciente suele dejarse llevar por una 
tendencia a mentir incontrolable y patológica
• Al preguntarles son sumamente vagas e 
inconsistentes pero les dan una narración 
extraordinariamente dramática
• A menudo tienen experiencias anteriores con 
médicos y un gran conocimiento de la 
ter i ología édica
terminología médica
• Son muy frecuentes las quejas de dolor y las 
demandas de analgésicos
demandas de analgésicos
2007-2009
Trastorno facticio…
• Después de que una intensa exploración de 
sus principales molestias haya resultado
sus principales molestias haya resultado 
negativa, a menudo empiezan a quejarse de 
y
otros problemas físicos y producen más 
síntomas facticios
• Cuando se les confronta con la evidencia de 
sus síntomas facticios,  bien los niegan, o 
abandonan rápidamente el hospital, incluso 
en contra de la prescripción médica
d l i ió édi
– Se van a buscar otro hospital o atención médica

2007-2009
Trastorno facticio…

• La edad de aparición de este trastorno 
es la adolescencia o adultos jóvenes
• A veces se presentan sólo unos cuantos 
A veces se presentan sólo unos cuantos
episodios pero otras veces se 
d
desarrollan modelos crónicos
ll d l ó i
• En algunos casos son pacientes que 
g p q
viajan por múltiples ciudades buscando 
hospitalizaciones
2007-2009
¿Qué es el Síndrome de 
Munchausen?
• Es
Es una forma extrema, crónica y recurrente 
una forma extrema, crónica y recurrente
de trastorno facticio
• Vagan de sitio en sitio buscando centros 
Vagan de sitio en sitio buscando centros
donde les repitan evaluaciones, 
y p
tratamientos y hospitalizaciones
• A veces tienen confrontaciones y problemas 
q p
con los equipos médicos
• No está claro como se puede abordar y 
prevenir este vagar por diferentes sitios
p g p
2007-2009
Síndrome de Munchausen…

• También se ha descrito en niños
• Los padres provocan los síntomas en los niños 
L d l í t l iñ
de la misma manera 
• Denominado Síndrome de Munchausen por 
Poderes
– Se puede considerar una forma de abuso
– Se debe informar a las autoridades

2007-2009
¿Cómo diferenciamos la simulación y el 
trastorno facticio de los trastornos
trastorno facticio de los trastornos 
somatomorfos?
Simulación Trastorno Trastornos
facticio somatomorfos
Motivado por Motivado por la Motivación interna,
ganancias externas asunción del rol de ganancia psíquica
enfermo
Los síntomas se Los síntomas vienen de Involuntario, no
causan una lesión intencional
intencionalmente autoinflingida
g
Puede acompañarse Historia vaga y confusa Puede ser resultado de
de personalidad Crónico un evento traumático
antisocial Los pacientes van de pasado o presente
hospital en hospital
2007-2009
¿Cómo manejamos estos 
trastornos?
• En
En la presentación aguda realizamos una 
la presentación aguda realizamos una
valoración cuidadosa de los síntomas 
médicos hallazgos físicos y respuestas
médicos, hallazgos físicos y respuestas 
psicológicas asociadas
• La aproximación psicoeducacional a 
La aproximación psicoeducacional a
menudo es suficiente para que los síntomas 
remitan
– Información, certeza y explicación de probables 
causas
2007-2009
¿Cómo manejamos…?
j
• Cuando los síntomas son persistentes y/o severos 
se han de realizar más evaluaciones médicas y una
se han de realizar más evaluaciones médicas y una 
valoración psicosocial detallada 
• Debemos identificar los factores sociales y 
Debemos identificar los factores sociales y
psicológicos principales
• Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser  
Las pruebas físicas y de laboratorio pueden ser
ambiguas y no valorables
• El plan de tratamiento requiere una negociación 
El plan de tratamiento requiere una negociación
con el paciente y poner límites a las pruebas, 
especialidades de referencia y tto injustificado

2007-2009
¿Cómo manejamos…?
• Debemos evitar los modelos duales 
simplistas en que el diagnóstico es físico o
simplistas en que el diagnóstico es físico o 
mental
• Se ha de realizar, partiendo de la evaluación 
Se ha de realizar partiendo de la evaluación
médica, un modelo explicativo psicológico 
p
del proceso sintomático
– Con palabras comprensibles y certera, sin 
ambigüedades 
• El modelo puede explicar que la tensión se 
interrelaciona con los síntomas

2007-2009
¿Cómo manejamos…?
• Este
Este modelo de tensión puede provocar que 
modelo de tensión puede provocar que
en algunos casos los pacientes no lo acepten
• Se ha de explicar que en este caso los 
Se ha de explicar que en este caso los
síntomas se presentan como en una 
enfermedad médica
• Enfatizar que los tratamientos sugeridos 
g q
son igual de reales que los de enfermedades 
médicas
– Pese a que difieren

2007-2009
¿Cómo manejamos…?
• Se ha de hacer una valoración cuidadosa de 
los trastornos comórbidos incluyendo:
los trastornos comórbidos incluyendo:
– Depresión
– Ansiedad
– Trastornos de personalidad
– Psicosis
• Es de gran ayuda tener un único profesional 
q p p
o equipo de profesionales en el tratamiento 
del paciente crónico somatizador
• Se ha de ser honesto y claro en el tto
y
2007-2009
¿Cómo podemos facilitar el 
p
proceso?
• La consistencia y flexibilidad son importantes
• Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas 
Evitamos lo innecesario (valoraciones médicas
nuevas)
• Ofrecer una clara, sensible y consistente 
Ofrecer una clara sensible y consistente
explicación de hallazgos y recomendaciones
• Los pacientes a menudo necesitan oír 
Los pacientes a menudo necesitan oír
repetidamente lo que piensa el profesional, por 
qué lo piensa y por qué especifica o no un
qué lo piensa, y por qué especifica o no un 
tratamiento
2007-2009
¿Cómo facilitar…?
• A
A medida que incrementa la ansiedad, se 
medida que incrementa la ansiedad se
requiere flexibilidad
• Las preocupaciones del paciente ayudan a 
Las preocupaciones del paciente ayudan a
dictar la evaluación y las decisiones del 
tratamiento proporcionan un sentido y
tratamiento proporcionan un sentido y 
orientación
• Se requiere una renegociación continua con 
S i i ió i
el paciente

2007-2009
¿Cómo facilitar…?
• La
La flexibilidad garantiza el tratamiento de 
flexibilidad garantiza el tratamiento de
los posibles trastornos comórbidos
– La inflexibilidad puede llevar a omitir 
La inflexibilidad puede llevar a omitir
diagnósticos comórbidos o enfermedades 
médicas que puedan aparecer
q p p
• El ser consistente, estable y sin actitud de 
juzgar ayuda al paciente a sentirse
juzgar ayuda al paciente a sentirse 
comprendido, seguir con el tto y evitar el 
doctor shopping
“doctor shopping”
2007-2009
¿Hay ttos específicos aplicables a las 
diferentes formas de trastornos
diferentes formas de trastornos 
somatomorfos?
• Existen más similitudes que diferencias 
p
en el tratamiento de estos pacientes
• La severidad y cronicidad de los síntomas 
son determinantes en la aproximación
son determinantes en la aproximación 
inicial
• Existen no obstante, ciertas variaciones 
Existen no obstante ciertas variaciones
en función del tipo de trastorno 
somatomorfo
2007-2009
¿Qué debemos tener en cuenta 
con estos pacientes?
• Pueden provocar enojo por las quejas repetidas así 
p j p q j p
como visitas repetidas a urgencias
• Parecen poner de manifiesto el fracaso del 
tratamiento ante el profesional y su equipo
f
• Las demandas crónicas de medicaciones para los 
síntomas pueden hacer al profesional sentirse
síntomas pueden hacer al profesional sentirse 
utilizado 
ebe te e se e cue ta que e t as a ga a c a
• Debe tenerse en cuenta que mientras la ganancia 
externa puede ser una motivación secundaria para 
algunos síntomas en algunos pacientes, 
normalmente no es el factor causal primario
l t lf t l i i
2007-2009
¿Cómo difieren los ttos del trastorno 
f
facticio y la simulación?
l l ó ?
• Muchas veces la aproximación es similar
p
• La diferencia principal está en reconocer en la 
simulación la ganancia externa del paciente
• La consistencia y claridad del profesional son 
claves para que el paciente entienda lo que se le 
recomienda
• Muchos abandonan el tto porque no obtienen la 
ga a c a e te a
ganancia externa
• El paciente con trastorno facticio puede dejar el 
tto porque el profesional se niega a hacer más 
pruebas médicas
2007-2009
¿Qué comorbilidad tienen estos 
trastornos?
• Los trastornos psiquiátricos más comunmente 
p q
asociados a estos son la depresión, la ansiedad y la 
psicosis
• El diagnóstico depende de una historia clínica 
ó í
cuidadosa que valore los síntomas de cada uno de 
ellos
• Se debe escoger medicación adecuada para cada 
caso
• El tto de éstos mejora considerablemente el 
trastorno somatomorfo y además suele ser más 
efectivo 
f ti
2007-2009
TRASTORNOS DISOCIATIVOS
TRASTORNOS DISOCIATIVOS

2007-2009
¿Qué es la disociación?
é l di i ió ?

• Es un mecanismo de defensa
• Algunos elementos de la experiencia 
consciente se desconectan de los 
demás elementos de esta experiencia

2007-2009
¿Qué son los trastornos 
disociativos?
• La característica esencial de los 
trastornos disociativos consiste en una 
alteración de las funciones integradoras 
, ,
de la conciencia, la identidad, la memoria 
y la percepción del entorno. Esta 
p p g
alteración puede ser repentina o gradual, ,
transitoria o crónica
Fuente: DSM-
IV
2007-2009
¿Qué son…?

• Se incluyen los siguientes trastornos:
Se incluyen los siguientes trastornos
– Amnesia disociativa (amnesia psicógena)
– Fuga disociativa (fuga psicógena)
d (f ó )
– Trastorno de identidad disociativo (antes 
personalidad múltiple)
lid d últi l )
– Trastorno de despersonalización
– Trastorno disociativo no especificadok
d f d k

2007-2009
AMNESIA DISOCIATIVA

Características

• Se caracteriza por la incapacidad para 
recordar información personal 
importante
• Generalmente de naturaleza traumática o 
estresante
• Y es demasiado amplia para explicarla 
por el olvido ordinario
por el olvido ordinario 
2007-2009
AMNESIA DISOCIATIVA

Síntomas asociados
• Síntomas depresivos
• Despersonalización
• Estados de trance
• Analgesia
• Regresión espontánea
Regresión espontánea

2007-2009
AMNESIA DISOCIATIVA

Trastornos asociados

• Trastornos de conversión
• Trastornos del humor
Trastornos del humor
• Trastornos de personalidad

2007-2009
AMNESIA DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Diagnóstico Diferencial
Trastorno amnésico debido a Existe una condición médica que explica el
condición médica trastorno
Amnesia por lesión cerebral A diferencia de la amnesia disociativa, suele
afectar a la amnesia retrógrada (no anterógrada)
Trastornos epilépticos Anormalidades motoras y anormalidades en el EEG

Delirium y demencia Se da un amplio espectro de disfunción cerebral

Amnesia inducida por Historia significativa de consumo de sustancias


sustancias asociada a persistente pérdida de memoria
IIntoxicación
i ió debida
d bid a Historia
Hi i reciente
i d
de uso severo con pérdida
é did de
d
sustancias memoria
Simulación Generalmente puntúan alto en las escalas estándar
de hipnosis y en la capacidad disociativa

2007-2009
FUGA DISOCIATIVA

Características
• Se caracteriza por viajes inesperados o 
repentinos lejos del hogar o lugar de 
l d lh l d
trabajo
• Acompañados de incapacidad para 
recordar el propio pasado
• De confusión acerca de la propia 
identidad 
• Asunción de otra identidad nueva
2007-2009
FUGA DISOCIATIVA

Síntomas asociados
• Depresión, disforia
• P
Pesar, vergüenza, culpabilidad
ü l bilid d
• Estrés psicológico
• Conflicto
• Impulsos suicidas y agresivos
Impulsos suicidas y agresivos

2007-2009
FUGA DISOCIATIVA

Trastornos asociados

• Trastornos del humor
T t d lh
• Trastorno por Estrés Postraumático
• Trastornos por abuso de sustancias

2007-2009
FUGA DISOCIATIVA
Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico directo Existe evidencia objetiva de una condición
de una enfermedad médica qque explica
p el trastorno
médica
Crisis parciales complejas Presenta además aura, trastornos motores,
comportamientos estereotipados,
alteraciones de la percepción, estado
postictal y hallazgos anormales en los EEG
Efectos fisiológicos de Historia significativa de abuso de sustancias
una sustancia
Viaje en un episodio Presenta ideas de grandiosidad y otros
maníaco síntomas maníacos
Comportamiento errático Signos y síntomas de esquizofrenia
de la esquizofrenia
Si l ió
Simulación Presenta conducta
P d bizarra
bi sin
i ganancia
i
secundaria
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

C
Características
í i
• SSe caracteriza por la presencia de uno o 
i l i d
más estados de identidad o personalidad 
• Que controlan el comportamiento del 
individuo de modo recurrente 
• Junto a una incapacidad para recordar 
p p
información personal importante 
– Que es demasiado amplia para ser explicada 
por el olvido ordinario

2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Síntomas Asociados
• Historia
Historia de abusos físicos o psíquicos en la 
de abusos físicos o psíquicos en la
infancia
• Síntomas de Estrés Postraumático como 
Síntomas de Estrés Postraumático como
pesadillas, “flashbacks”
• Automutilaciones
A l
• Conducta agresiva o suicida

2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Trastornos asociados
• Trastornos del humor
Trastornos del humor
• Trastornos por abuso de sustancias
• Trastornos de la alimentación
d l l ó
• Trastornos del sueño
• Trastornos sexuales y de la identidad sexual
• Trastornos de personalidad
Trastornos de personalidad

2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Diagnóstico Diferencial
Efecto fisiológico Existe evidencia objetiva de una condición
directo de una médica que explica el trastorno
enfermedad médica
Crisis parciales Presenta además aura, trastornos
complejas motores, comportamientos estereotipados,
alteraciones de la percepción, estado
postictal y hallazgos anormales en los
EEG
Efectos fisiológicos de Historia significativa de abuso de
una sustancia sustancias
Trastorno facticio Existe un comportamiento de búsqueda de
ayuda o conducta dependiente
Si l ió
Simulación G
Ganancia
i secundaria
d i obvia
b i

2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuál es la prevalencia de este 
¿C ál l l i d
trastorno?
• Existe gran controversia entorno a este 
punto
• Algunos creen que los profesionales de la 
salud mental son ahora conscientes del
salud mental son ahora conscientes del 
diagnóstico, por consiguiente, se reconocen 
g
casos no diagnosticados hasta ahora  
• Otros plantean que no es así, sino que ha 
aumentado el interés entorno a este 
trastorno y por ello se sobre diagnostica el 
trastorno 
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Por qué es tan difícil este diagnóstico?
é fí ó
• Muchos
Muchos principiantes no preguntan por los 
principiantes no preguntan por los
síntomas de este trastorno
• Algunos pacientes no presentan sintomatología 
florida
• Muchos de ellos presentan clínica depresiva de 
moderada a severa
moderada a severa
• Tampoco suelen hablar de sus dificultades para 
recordad o de su amnesia a no ser que se les 
cuestione este punto directamente
ti t t di t t
– Y aún así en algunas ocasiones lo niegan por vergüenza
• Las diferentes personalidades pueden no estar 
p p
presentes en los estados iniciales del tratamiento
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuál es su etiología?
C ál i l í ?
• Es compleja y polémica, no existe evidencia 
empírica que la apoye
• Existen dos teorías para explicar este 
Existen dos teorías para explicar este
trastorno
• La tradicional afirma que su origen está en un 
La tradicional afirma que su origen está en un
trauma infantil crónico y severo (físico o 
sexual)
– El niño disocia la experiencia de su conciencia 
para protegerse a sí mismo de los sentimientos
para protegerse a sí mismo de los sentimientos 
intensos asociados al evento
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Etiología…

• Otros autores proponen, en la línea del trauma, 
que el niño mantiene el vínculo con el 
perpetrador
d
• El niño no puede controlar o escapar de la 
situación
it ió
– Con los consecuentes sentimientos de impotencia e 
ineficacia
• Ante esto se da la disociación, una parte de la 
conciencia del niño continua con el vínculo y la 
y
otra no
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cómo funciona la memoria en este trastorno?
ó f l
• La memoria es corruptible y suele ser 
p y
entendida en el contexto de la vida de la 
p
persona
• La memoria traumática, con un gran 
componente sensitivo y emocional puede ser
componente sensitivo y emocional, puede ser 
exacta e intensa
– Pero el paciente no puede transmitirla en 
Pero el paciente no puede transmitirla en
palabras
– Por ello las terapias tradicionales no suelen ser 
Por ello las terapias tradicionales no suelen ser
efectivas
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
¿Qué factores se asocian a la amnesia 
¿Qué factores se asocian a la amnesia
traumática?
• Edad a la que se padece el trauma
• Severidad del trauma y duración
• Vulnerabilidad preexistente 
• Lesión física
• De acuerdo con los estudios de abusos sexuales en 
niños:
– Un 25‐30% tienen amnesia total del suceso/s
Un 25 30% tienen amnesia total del suceso/s
– Un 35‐40% recuerdan alguna cosa del suceso/s
– Un 30‐40% afirman que siempre recuerdan el 
Un 30 40% afirman que siempre recuerdan el
abuso
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

¿Cuáles son los objetivos del 
¿C ál l bj ti d l
tratamiento en este trastorno?
• El tratamiento se establece en tres fases: 
inicial media y a largo plazo
inicial, media y a largo plazo
• Los objetivos de la fase inicial incluyen:
– Ayudar al paciente a mejorar el auto‐cuidado
A d l i t j l t id d
– Proporcionar seguridad y reducir las conductas e 
ideación suicida así como las conductas
ideación suicida así como las conductas 
autolesivas
– Reducir los síntomas de estrés postraumático, 
p ,
ansiedad y depresión
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Objetivos…
– Educar e informar al paciente de su trastorno y la 
p y
necesidad de tratamiento
• Informar de cómo el trauma ejerce un rol central en su 
sintomatología y disfunción
sintomatología y disfunción
– Ayudar al paciente a reconocer que es una 
p
persona con diferentes aspectos en sí misma, y no 
p ,y
diferentes personas o personalidades
– Mejorar el funcionamiento en su vida diaria
– Enseñar y ayudar en la práctica de mecanismos 
de funcionamiento para el manejo del TEP y 
síntomas disociativos
síntomas disociativos
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Objetivos…
– Ayudar en el aumento de relaciones y de 
y y
sistemas de apoyo
– Identificar las áreas alteradas: sus roles, puntos 
f t
fuertes y débiles, necesidades… Ayudar al 
débil id d A d l
paciente a tomar conciencia de ellos
– Insistir al paciente que es el responsable de 
Insistir al paciente que es el responsable de
todas sus conductas durante todo el tiempo
– Ayudar al paciente a comprender que todos “los 
y p p q
otros” son partes de sí mismo, que debe conocer 
las necesidades de cada uno, también de “los 
malos”
malos
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Objetivos…
• Estos
Estos objetivos requieren el uso de técnicas 
objetivos requieren el uso de técnicas
cognitivo‐conductuales
• Descubrir las memorias traumáticas reprimidas, los 
procesos traumáticos, las pesadillas… es muy 
productivo en este estadio
• Y usualmente requiere de una profunda regresión y 
Y usualmente requiere de una profunda regresión y
disfunción
• Esta fase puede requerir de meses a años
Esta fase puede requerir de meses a años
• Algunos pacientes se pueden sentir satisfechos con 
este nivel de mejora o sentirse incapaces de 
continuar
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Objetivos…
• Los objetivos a medio plazo incluyen:
j p y
– Hablar sobre el/los trauma/s si el paciente está 
capacitado
– Entender el significado de lo que pasó y corregir las 
distorsiones cognitivas es más importante que el 
recuerdo y veracidad de la memoria en sí
recuerdo y veracidad de la memoria en sí
– El paciente necesita construir e integrar la memoria 
con los sentimientos asociados
con los sentimientos asociados
– Ha de comprender que pasó hace tiempo y no ahora
– Entender que no es el culpable y que el trauma no 
q p yq
destruyó su autoconcepto
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA

Objetivos…
– Usar técnicas no verbales si el paciente no puede 
hablar sobre sus experiencias traumáticas
• Incluyen movimientos oculares, desensibilización y 
reestructuración, terapias somáticas y descondicionar
reestructuración, terapias somáticas y descondicionar 
los sentimientos asociados al trauma
– Sólo a través del control del trauma y los 
sentimientos asociados el paciente puede 
i i i d l i d
disminuir la intensidad del miedo y el dolor
– El terapeuta ayudará entonces al paciente a 
El terapeuta ayudará entonces al paciente a
encontrar palabras que describan la experiencia y 
a dar el significado a las mismas

2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Obj ti
Objetivos…
– Mantener una relación terapéutica segura y confiada es lo 
más importante para que el paciente pueda trabajar y
más importante para que el paciente pueda trabajar y 
controlar estos recuerdos
– Reelaborar la comprensión de sus percepciones y 
distorsiones sobre sí mismo y el mundo
– Integrar todas las personalidades 
• Alg
Algunos pacientes consiguen integrarlas todas en una, otros 
nos pacientes consig en integrarlas todas en na otros
reducen el número y aprenden a tenerlas coordinadas
• El tratamiento durante esta fase es extremadamente 
complejo y debe realizarlo un terapeuta 
experimentado
• Esta fase suele durar entre 1 y 3 años
2007-2009
TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVA
Obj ti
Objetivos…
Los objetivos a largo plazo incluyen:
Crear un nuevo concepto
C t d
de síí mismo,
i b
basadod en sus aptitudes
tit d y
debilidades
Perdonar y “permitir” su pasado
Hacer y mantener relaciones saludables
Acabar la terapia y superar la “pérdida” del terapeuta

Al finalizar la terapia el paciente no debe seguir


fijado a las memorias y sentimientos del pasado
Debe estar preparado para asumir sus
preocupaciones y sus síntomas, y centrarse en los
cambios y desafíos del mundo externo

2007-2009
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

Características
• Se
Se caracteriza por una sensación 
caracteriza por una sensación
persistente y recurrente de 
distanciamiento de los procesos mentales
distanciamiento de los procesos mentales 
y del propio cuerpo
• Junto a la conservación del sentido de la 
Junto a la conservación del sentido de la
realidad

2007-2009
TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN

Características

• SSe incluye para codificar trastornos en los 
i l difi t t l
que la característica predominante es un 
síntoma disociativo que no cumple los 
í t di i ti l l
criterios para el diagnóstico de un 
t t
trastorno disociativo específico
di i ti ífi

2007-2009