ANEXO N° 1

ACTA PARA SUSTENTAR LOS CASOS DE TRATAMIENTO ESPECIAL – CTE

EN LA VERIFICACIÓN DEL CUMPLIMIENTO DE CORRESPONSABILIDADES
PROCESO VCC ……- 2016

UT: DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: DISTRITO:
EESS O IIEE:
FECHA DE VISITA: HORA:

En el Centro Poblado ……………………………………………………………………………………………..

el Sr(a). …………………………………….…………………. identificado(a) con D.N.I. Nº ..……………….
quien ocupa el cargo de …………..……………………………………………………..………………….…..,
a solicitud del representante del Programa Juntos, Sr(a). ………………………………………………......,
informa que: ……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
Por lo manifestado, no se obtuvo información de VCC por el código de observación: ……… a nivel de:

 EESS/IIEE Número de formatos del EESS/IIEE que no se aplicaron ………………………

…………………………………………………………………………………………..
 Formato Número de lote-secuencia del Formato …………………………………………….

 Miembro objetivo Nombre y Apellidos ………………………………………………………

Código de Población …………………………………………………….
En señal de conformidad, procedemos a firmar la presente Acta siendo las ……………… del día
……/……/………….

NOMBRE: ………………………………. NOMBRE: ……………………………….

DNI Nº: …………………………………... DNI Nº: ……………………………….....
Representante del ……………………… Representante de Juntos