Nombre: __________________________________________________________________ Edad:_____________

Diagnostico:_______________________________________________________________ Grado:___________

Evaluación Items
Conocimiento
Color A Iguala Observaciones
Si No
veces
Rojo
Azul Rey
Azul
Claro
Amarillo

Cromática Verde
Café
Naranja
Morado
Rosa
Blanco
Negro
Gris
 Atril
Dirección O.D O.I Fuente tamaño Tabla de Snellen
5 cm 10 cm 15 cm
Arriba ° ° Arial
Campo Visual Agudeza Visual Distancia
Abajo ° ° Century Gothic
Derecha ° ° Calibri
Línea
Izquierda ° ° ________________

Luz O.D O.I Distancia Contraste que le

Orientación Dirigida al Tapete
favorece
Amarilla Objeto Ojo Blanco
Roja Horizontal Diagonal
Iluminación Contrastes Rojo
Azul
Verde O.D O.I O.D O.I
Negro
Natural
Blanca Amarillo

Técnica del reloj Acomodo del objeto Preferencia de Alumno Material de trabajo

Color de hoja
Acomodación
Si No En proceso

Tamaño del renglón

Observaciones: