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TEMA 6. FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS.

1. Clasificación de los AP.


La clorpromazina fue el primer antipsicótico. Se descubrió al principio de los años 50. De
hecho, el nacimiento de la psicofarmacología se asocia al nacimiento de este fármaco.

Estos son los 3 investigadores asociados al descubrimiento de la clorpromazina:

Laborit: se dedicaba a la cirugía. Estaba preocupado porque a veces se encontraba con


complicaciones en sus operaciones. Pidió a un laboratorio francés que le mandara un
fármaco antihistamínico. Le mandaron la clorpromazina, entre otros. Probó la
clorpromazina en sus pacientes y notó que estos se quedaron más tranquilos. Lo
recomendó a sus amigos Delay y Deniker. Estos dos psiquiatra probaron este fármaco
en otros pacientes y observaron que había una mejoría sustancial, había menos
alucinaciones, etc. Al año siguiente ya estaba comercializado.

Clasificación.
Se pueden diferenciar en dos grandes categorías, típicos y atípicos, y entre estos
tenemos los “Depot”.

Neurolépticos Clásicos/Típicos (I):


• Clorpromazina (Largactil): Solo tiene interés histórico. Podemos encontrar este
fármaco para el tratamiento del hipo refractario.

• Haloperidol: sigue siendo el clásico de referencia, muy barato, se maneja muy bien.
• Levomepromazina (Sinogan): tiene efectos sedantes.
• Pimozoide (Orap): para el tratamiento del síndrome de Tourette.
• Tiapride (Tiaprizal): Se ve en el alcoholismo.
• Sulpiride (Dogmatil). Para los vértigos.

Estos neurolépticos clásicos se pueden dividir en dos grandes categorías:

• Neurolépticos de Alta potencia/Incisivos: requiere una dosis más reducida para


conseguir el efecto deseado. Es importante conocer la tabla de equivalencia de dosis
de los fármacos. Esta tabla permite saber a qué equivale la dosis de un fármaco con
respecto a otro. En el caso de los Neurolépticos Clásicos, la característica principal es
que a mayor potencia, más riesgo de efectos extrapiramidales. Por lo tanto, si un
fármaco tiene alta potencia (Dentro de los clásicos) más riesgos tiene de provocar
efectos motores extrapiramidales.

• Neurolépticos de Baja potencia /Sedantes: Requieren una dosis más alta para lograr
el efecto terapéutico. Tienen menos riesgo extrapiramidales. Tienen otros
inconvenientes, los que tienen baja potencia tienen un perfil de efectos secundarios
con más sedación, más efectos anticolinérgicos/muscarínicos y más efectos
hipotensores.

Antipsicóticos Depot. Cada vez hay más disponibles. Son de administración lenta.

Tenemos tantos Depot clásicos como atípicos.

Entre los más relevantes tenemos:

• Acetato de zuclopentixol.
• Decanoato de flufenacina: es el más clásico que se ha utilizado.
• Decanoato de haloperidol.
• Decanoato de zuclopentixol.
• Palmitato de pipotiacina.
• Risperidona de liberación prolongada: está la risperidona oral y la de liberación lenta.

Los que más se están utilizando son:

- Xeplion (paliperidona), es un metabolito de la risperidona. Se puede utilizar 1 vez al


mes, es bastante caro. Es inyectable.

- Trevicta (paliperidona) que se inyecta cada 3 meses.

No hay ningún estudio que haya demostrado que la paliperidona en forma inyectable
(xeplion y trevicta) sea más eficaz Decanoato de flufenacina (Modecate), pero sí son más
cómodos.

Neurolépticos Atípicos.

• Amisulpride (Solian). No tiene afinidad por la serotonina.

• Clozapina (Leponex). No tiene afinidad por el receptor de DA d2, sino por el d4.

• Olanzapina (Zyprexa)

• Quetiapina (Seroquel)

• Risperidona (Risperdal).

• Ziprazidona (Zeldox)

• Sertindol (Serdolect). Claro ejemplo de que no es recomendable un fármaco que acaba


de salir al mercado. Se comercializó hace unos años, hubo una campaña importante de
publicidad. A los pocos meses se quitó del mercado, porque producía arritmia e incluso
casos de muerte. No estudiar. No entra en examen.

• Aripiprazol (Abilify).

• Paliperidona (Invega)

• Asenapina (Sycrest).

Características neuroquímicas:

Bloqueo de receptores en diferentes sistemas de neurotransmisión. Los clásicos


bloquean DA y los atípicos DA y 5-HT. Pero hay excepciones.

Mayor afinidad por receptores dopaminérgicos en la vía mesolímbica en comparación


con aquellos de la vía nigroestriada.

Características clínicas:

Los atípicos son eficaces en el control de los síntomas positivos.

Son eficaces en la esquizofrenia refractaria.

Menor incidencia de efectos colaterales extrapiramidales.

2. Mecanismo de acción

Fundamento teórico de los efectos secundarios de los AP.

• Vía nigroestriatal: cualquier fármaco que bloque receptores dopaminérgicos DA


produce efectos extrapiramidales.

• Vía tuberoinfundibular: Es una vía corta y simple. Va desde el hipotálamo hasta la


hipófisis. Cuando se bloquea la dopamina (receptores D2) en esta vía aumenta la
prolactina, lo que se conoce como hiperprolactinemia. Esto produce algunos efectos
secundarios como disfunción sexual, galactorrea (sale leche por la mama), amenorrea,
ginecomastia (aumentan los pechos), osteoporosis,…

• Vía mesocortical: desde el ATC hacia el lóbulo frontal. Se ha relacionado con los
síntomas negativos de la esquizofrenia y los síntomas cognitivos.
• Vía mesolímbica: Nace en el área tegmental ventral y va hacia el sistema límbico. Esta
vía se ha relacionado con los síntomas positivos de la esquizofrenia (delirios,
alucinaciones).

• Si se bloquean los receptores alfa 1 pueden haber mareos, hipotensión osrtostática,

• Cuando se bloquean los receptores muscarínicos se producen problemas de


memoria, boca seca, visión borrosa, estreñimiento, retención de orina,…

• El bloqueo de los receptores histaminérgicos H1 conlleva aumento de peso y


sedación.
2. Efectos secundarios.
Cuadros resúmenes.
Los efectos secundarios de los antipsicóticos son muy amplios, afectan a una gran
multitud de órganos. Pueden afectar al Sistema Cardiovascular, al peso (ganancia),
enfermedades cardiovasculares, funcionamiento del hígado, etc. Más cruces (+) más
efectos. 0= ausencia de efectos. 0-+ (no está muy claro).

Como 1ª opción nos encontraremos atípicos y como segunda opción los típicos.

- A nivel de efectos extrapiramidales, los típicos son los que tienen más efectos. El
resto de fármacos no tienen efectos extrapiramidales, o a dosis muy altas o de manera
muy particular. Los que está claro que no tienen efectos extrapiramidales son la
clozapina y la quetiapina.

- Discinesia tardía: efecto crónico asociado al tratamiento prolongado de


antipsicóticos. Suelen producirlo los Antipsicóticos típicos. Los demás es más raro.

- Crisis epilépticas: el que tiene más riesgo es la clozapina (2-6%). Para el resto, en
todos los casos es porcentaje es inferior al 1%.

- Sedación: La quetiapina, ese efecto sedante, aveces se aprovecha desde un punto


clínico (aunque esto no justifica su utilización). Hay mucha variabilidad, siendo la más
sedante la clozapina, seguida de la quetiapina y olanzapina.

- Ortostasis: se refiere a una bajada de tensión. El peor es la clozapina.

- Efectos cardíacos: nos referimos sobre todo a riesgo de arritmias. La ziprasidona es


la que mayor riesgo tiene de producir arritmias.

- Aumento función hepática: los peores son la clozapina , olanzapina y quetiapina.

- Efectos anticolinérgicos: de nuevo, los de la parte derecha carecen de efectos


colinérgicos (ziprasidona, aripiprazol y amisulpride). Los peores son la clozapina y
olanzapina.
- Agranulocitosis: carencia de granulocitos (son glóbulos blancos) (esto quiere decir
que el sistema inmune se viene abajo). En la clozapina es el efecto más peligroso. Es la
razón fundamental por la que la clozapina no es primera opción.

- Mayor prolactina: esto ocurre porque se bloquea la DA en la vía tuberoinfundibular.


Esto puede estar detrás de la disfunción sexual, de la osteoporosis, etc. Los fármacos
que tienen más riesgo de mayor prolactina son la risperidona y el amisulpride.

- Ganancia de peso: es un aspecto fundamental. Los que menos afectan son los tres
de la derecha. Los que más aumentan el peso son la clozapina y olanzapina. La
quetiapina también pero más al principio, luego se estabiliza.

- Metabolizados por CYP P450. El amisulpride no pasa por la fase 1. Tiene como
ventaja de que hace trabajar menos al hígado y hay menos riesgo de interacción
medicamentosa. Hay fármacos que son metabolizados por varias enzimas citrocromo
(como por ejemplo la clozapina, la olanzapina y el aripiprazol).

- Hay algunos atípicos que te pueden aumentar los niveles de glucemia y producir
incluso una diabetes.

Hay que seleccionar/elegir el fármaco con menor impacto.

• Los peores son la clozapina y la olanzapina.

• Fármacos recomendables: ziprasidona, aripiprazol y amisulpride.

• Fármaco que recomendaremos si utilizamos el criterio de efectos secundarios:


Aripiprazol (tiene menos impacto sobre el peso, menos sedante, muy rara vez produce
efectos extrapiramidales, no aumenta diabetes, no tiene afinidad por receptores H1).

Posible pregunta: CYP1 A2 interactúa con componentes del tabaco. Verdadero.


Efectos extrapiramidales de los AP (agudos).
Aparecen durante el primer mes del tratamiento (a veces incluso desde el primer día).

Son efectos reversibles.

• Distonía aguda: se adopta una postura anormal mantenida de forma


breve o fija. Aparecen muy pronto (entre 1-5 días tras el inicio del
tratamiento). El tratamiento es bastante sencillo, es farmacológico y
puntual. Consiste en dar un antiparkinsoniano, son más eficaces los
antiparkisonianos anticolinérgicos (algunos fármacos son: biperideno,
trihexifenidilo).

• Acatisia: es un efecto extrapiramidal que aveces se puede


confundir con ansiedad. Implica que el sujeto es incapaz de
permanecer quieto a nivel motor especialmente. Se levanta, se
siente, se balancea, deambula. Hay una serie de fármacos que
pueden provocar acatisia (además de los AP), y son los ISRS.

• Parkinsonismo: Provocan Parkinson (inducido por fármaco, es reversible). Presenta los


mismos síntomas: temblor (generalmente de reposo), enlentencimiento motor
(bradicinesia), enlentecimiento psíquico (bradipsiquia). Suele aparecer entre los 5-30
días tras el inicio del tratamiento. Es mas frecuente en mujeres. Se trata con
antiparkinsonianos.

Efectos extrapiramidales de los AP (Crónicos):


• Discinesia tardía: consiste en movimientos repetitivos e involuntarios, sobre todo en la
cara, como si la persona tuviera tics (mascar, profusión en la lengua, chupeteo,
chasquidos de labios), acompañados a veces de paroxismos de parpadeo ocular o
coreoatetoides de los miembros. Para su tratamiento podemos reducir la dosis,
cambiar de AP (por ej. la clozapina no empeora)… Incluso haciendo eso hay pacientes
que no mejoran. Hay un fármaco comercializado para esto: tetrabenazina (Nitoman). O
simplemente, no administrar AP durante periodos muy largos.

Otros efectos:
• Distonía tardía: igual que la distonía aguda, pero de aparición más tardía.
• Síndrome neuroléptico maligno: es muy parecido a un golpe de calor. Se caracteriza
por hipertermia, rigidez, confusión, diaforesis y un aumento de la enzima CPK. Hay
factores de riesgo, si se es varón, existe alguna enfermedad orgánica cerebral, o está
asociado al uso de litio. Es un efecto secundario excepcional, más de los típicos pero
también se ven en los atípicos. Su incidencia es muy baja: 0,02-2,4%.

Resumen: AP producen multitud de efectos secundarios.

3. Indicaciones clínicas y estrategias de intervención.


Pacientes que reciben neurolépticos:

• Esquizofrenia.

• Conducta agresiva: Levomepromazina por ejemplo.

• Tics: Pimozide (Orap)

• Demencias: Alzheimer, asociada a los cuerpos de Lewys.

• Toc. Primera opción: ISRS, clomipramina también. No todos responden a estos


tratamientos. Hay Tocs resistentes. En estos casos se añaden neurolépticos.

• Trastorno de la personalidad. En el límite, esquizoide, esquizotípico. Eficacia: cercana a


0.

• Trastorno esquizoafectivo. Neuroléptico junto con fármaco como AD y EU.

• Trastorno delirante.

• Trastorno Bipolar.

• Autismo y TGD (Trastorno generalizado del desarrollo). Casi siempre atípicos.

• Otras indicaciones. Por ejemplo para los vértigos.

En personas mayores de 75 años si se utiliza un atípico es necesario una receta especial


del especialista y un consentimiento firmado de la familia. Si se utiliza en mayores de esta
edad hay mas riesgo (bastante alto) de ACV.

Eficacia de los AP.


Como estrategia de intervención, lo que se hace es: como primera opción un atípico. Si
no hay una respuesta suficiente se cambia por otro atípico. Si no hay respuesta, aquí ya
tenemos muchas opciones (depende de la guía), hay quien opta por un típico, por otro
atípico o clozapina (es una esquizofrenia resistente).

Investigación: Tratamiento antipsicótico ante el fracaso de la primera línea de


tratamiento: ¿Subir dosis, cambio de fármaco, asociar antipsicóticos?.

Conclusiones.
La primera opción no sería tratamiento farmacológico, sería probar intervenciones
psicosociales antes que fármacos. Esto no se suele hacer.

Si no hay mejoría, se puede plantear el tratamiento farmacológico.

Si no hay respuesta, primero se sube la dosis plena (dosis máxima dentro del rango
terapéutica), si esto no es eficaz se cambia de antipsicótico, y si esto también fracasa
entonces tenemos la clozapina.

Podemos valorar el uso de inyectables, pero no es primera opción.

No se recomienda usar más de un antipsicótico a la vez.

No existen evidencias claras de que hay que usar antipsicóticos durante toda la vida para
todos los pacientes esquizofrénicos.

Seguimiento de pacientes con y sin antipsicóticos.


En el eje vertical, el porcentaje de recuperación (medidos a nivel funcional, entrevista,…).

El pronóstico es mejor cuanto menos medicación.