Ficha de Anamnese Corporal fler Data Sexoi] ]Feminino | |Masculino Nome Completo RG: dade’ Estado Civil Telefone: Celular(_) Cidade CEP, Em caso de emergéncia avisar Telefone’ Grau de Parentesco’ Motivo do tratamento: Histérico do Paciente Cremes em uso: (fa corpo) Medicamentos em uso (Via Oral) Habitos Pratica atividade fisica [Sim ] Nao Qual Frequéncia Fuma [] Sim [ ] Nao ingere Bebid {| Muito [ ] Moderado [ ] Nao consumo Urinal [| Normal [ ] Pouco [ ] Muito [JAs Vezes [ ] Po [| Muito [ ] Moderado [ [| Abundante [ ] Moderado [ ] Nao consumo [J Normal | ] Mo rado [ ] Pou Exclusivo para pacientes do sexo feminino Ciclo menstrual regular? L1Sim{ ]Nao | Esté gravida ou pretende engravidar? [ ] Sim [ ]Nao Ovario Policstico L]Sim{ ]Nao__[Filhos {]Sim{]Nao_ [[] 1 fiho[ ]2 fihos [ ]3 ou mais fihos Usa método ant []Sim[]Nao | Qual?=~, Ficha de Anamnese Corporal fler Antecedentes pessoais Faz algum tratamento médico [1Sim{ ]Nao [ Qual? Cirurgia Plastica ou cirurgia anterior | ]Sim{ ]Nao | Qual? Ja fez algum tratamento ortomelecular | [ | Sim{ ]Nao | Qual? Antecedentes oncolégicos (1Sim{ Nao [ Qual? Possui problema ortopédico| L1Sim{ ]Nao | Qual? Usa ou ja usou dcidos na pele L1Sim{ ]Nao | Qual? Portador de Marcapasso| [1Sim{ Nao [ Qual? Presenga de metais L1Sim{ ]Nao | Local? Tem algum problema Endocrinolégico | [ | Sim{ ]Nao | Qual? Varizes (Sim ]Nao | Grau? Lesdes [1Sim{ ]Nao | Local? Hipertensao []Sim{ ]Nao | Caso na familia? [ ] Sim[ ]Ndo Quem? Hipotenséo (1Sim{ ]Nao | Caso na familia? | ]Sim[ ]Nao Quem? Epilepsia [1Sim{ ]Nao | Caso na familia? [ ]Sim[ ]Ndo Quem? Diabetes []Sim{ [Nao [Caso na familia? [ ] Sim[ ]NZo Quem? Ulcera/Gastrite []Sim[ ] Nao | Obs: Problemas de Figado [Sim { ]Nao | Obs: Problemas de Coragao LISim{ ]Nao | Obs: Hepatite (Sim | ]Nao | Obs: HV [Sim { ]Nao | Obs: 4 fo amanto estetco }sim{ ]Néo | quar? Observagdes Termo de responsabilidade e autorizagao de uso de imagens Estou ciente e de acordo com todas as informagées acima relacionadas. AUTORIZO o uso de minha imagem efou voz e/ou depoimento e/ou dados biogréficos em todo e qualquer material entre fotos, documentos e outros meios de comunicagéo, para ser utilzada em campanhas promacionas ¢ institucional da [NOME DA EMPRESA|, com sede em [ENDEREGO,inscrita no CNPJ sob on? [NUMERO], sejam essas destinadas & divulgacdo ao pablico em geral elou apenas para uso interno desta instituigdo, desde que nao haja desvirtuamento da sua finalidade. A presente autorizacao é concedida a titulo gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo territério nacional e no exterior, em todas as suas modalidades e sem limite de tempo ou niimero utlizagées. Assinalura Paciente ‘Assinalura Estelicista Para uso exclusivo do Esteti o AMERICANFIS ome x www.amertcanfisio, 5 a 19.3465-6010Ficha de Anamnese Corporal Protocolo / Trat. escolhido Regido Aplicada Valor Namero de Sessées Produtos Utilizados Equipamentos Utilizados Alva We Biometria Acomp. r Meio Ut Sessées aura Figpatick [1 Foto Localizada (corda pele) []4 Bus Estias Diseromias clea tof ‘Abdimen If Inesticas | /Atbcas Oued Supinatos oats Edematasa Targida [ ] Mista cia {jandode | Fe Coluite _Regto Forma |) dio Corer, Graul [| Graull orporea Mista Grau Ill [ ] Grau IV Regao Hipotonia Museu ssular po de cirugia operaterio | |) Equimose [] Edema [] Seroma [] Fibrose [ Quelside Cicatiz Hipertica || Hipeeromia Ceara Sessées | 1° 2 EW a a eo r Be ” 40° av 12° Data Relatorio AMERICANFIS(Q. 8 5 19.3465-8010