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Terapia Farmacológica de la Hipertensión Arterial

Carmine Pascuzzo Lima Netty Mariagne Colmenares

La hipertensión arterial (HTA) es una condición frecuente y constituye uno de los factores de riesgo modificables más importantes para la génesis de enfermedades cardiovasculares. En Venezuela, la frecuencia de HTA oscila entre 21% y 36%, siendo de un 20-25 % para el Estado Lara.

Aparte de los efectos directos que la hipertensión conlleva como entidad clínica, la hipertensión arterial constituye un factor mayor de riesgo para infarto al miocardio, insuficiencia cardíaca y otros trastornos, por lo que se requiere de un diagnóstico tan precoz como sea posible; no obstante, en el caso del tratamiento farmacológico de la HTA se ha detectado una tendencia casi universal, que se conoce como “Regla de las Mitades” (“Rule of the Halves”), que implica que solamente la mitad de población enferma conoce su patología; de entre los que conocen su patología, solamente la mitad cumplirá el tratamiento prescrito y, de estas ultimas, solo la mitad lograría un control satisfactorio de la enfermedad manteniendo una calidad de vida aceptable. Por eso, a pesar de existir decenas de antihipertensivos eficaces, no siempre el paciente responde de la misma manera, haciendo necesario el reemplazo del fármaco original o el uso de uno o más agentes adicionales.

Naturalmente, en aquellos casos en los que pueda determinarse que la hipertensión arterial es secundaria, la causa subyacente debe ser tratada y posiblemente la enfermedad pudiera curarse, pero estos casos constituyen mucho menos del 10 % del total, por lo que la terapia antihipertensiva peude ser de por vida.

DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

La hipertensión arterial puede definirse de manera simple como el aumento sostenido de los niveles de presión arterial considerados como normales. En este sentido, ser considera la siguiente clasificación, ofrecida por el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure para personas mayores de 18 años:

Presión Arterial Sistólica

Presión Arterial Diastólica

Normal

<120 mmHg

y

< 80 mmHg

Pre-hipertensión

120-139 mmHg

y/o

80-89 mmHg

Hipertensión estadio 1

140-159 mmHg

y/o

90-99 mmHg

Hipertensión estadio 2

160 mmHg

y/o

> 100 mmHg

Esta clasificación se basa en el promedio de de dos ó más medidas correctas, en posición sentado en cada una de dos ó más visitas en consulta. En esta clasificación se agregó el término de “Pre- hipertensión”, como reflejo de una condición de riesgo cardiovascular aumentado en un paciente de una manera que hace altamente conveniente el uso de medidas terapéuticas no farmacológicas (ver luego). Aunque esta nueva clasificación mantiene los criterios para clasificar a un paciente como hipertenso, lo cierto es que modifica la epidemiología en cuanto a la frecuencia de la “normalidad”; adicionalmente, hace más estrictos los criterios terapéuticos, que implican que el paciente controlado correctamente debe alcanzar niveles de presión arterial que antes eran considerados como óptimos.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE HIPERTENSO

La Hipertensión Arterial propiamente dicha no causa trastornos aparentes en el paciente, pero sí causa daño en los llamados “órganos blanco” u “órganos diana”, con un importante aumento del riesgo de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad cerebrovascular y nefropatía; por ende, el tratamiento del hipertenso busca básicamente reducir la morbilidad y mortalidad por estas causas, manteniendo la calidad de vida del paciente. En este sentido, se cuenta con dos enfoques, que son las modificaciones del estilo de vida (medidas no- farmacológicas) y la terapia con fármacos.

Medidas no Farmacológicas:

Entre las medidas no farmacológicas que deben ser tomadas en la terapia del paciente hipertenso, se encuentran las siguientes:

- Pérdida de peso: El peso óptimo se corresponde con un Índice de Masa Corporal inferior a 25 Kg/m 2 (mayor a 18,5 Kg/m 2 ) y se ha comprobado que en los pacientes con sobrepeso/obesidad, puede lograrse una disminución de Presión Arterial de 5-20 mmHg por cada reducción de 10 Kg de exceso de peso.

- Actividad física aeróbica regular: Puede reducir la Presión Arterial 4-9 mmHg.

- Cambios en la dieta:

o

Dieta DASH (D ietary Approach to Stop Hypertension): Aún en los pacientes con peso normal, pueden lograrse reducciones de presión Arterial de 8-14 mmHg con este tipo de dieta, que es rica en frutas, vegetales y alimentos de bajo contenido graso.

o

Moderar el consumo de alcohol a no más de 30 ml diarios en los hombres y 15 ml en las mujeres (Equivalencias aproximadas: 30 ml de etanol = un vaso de vino = dos tragos de whisky = dos cervezas). en las personas con consumo excesivo mayor al mencionado, puede obtenerse una reducción de Presión Arterial de 2-4 mmHg. Es importante destacar que el cons umo de alcohol concentrado en los fines de semana, como ocurre frecuentemente en Latinoamérica, tiene un efecto adverso sobre la Presión Arterial que no se observa cuando el consumo de alcohol se distribuye uniformemente a lo largo de la semana.

o

Moderar el consumo de sodio, con un consumo diario menor de 100 mmol (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio - sal común); esta medida, en pacientes con previo consumo excesivo puede llegar a disminuir los niveles de Presión Arterial Sistólica hasta en 8 mmHg.

- Dejar de fumar: El hábito tabáquico en realidad parece afectar poco los niveles de Presión Arterial, pero el mismo es un importante factor de riesgo cardiovascular que se potencia en los pacientes con Hipertensión Arterial.

Tratamiento Farmacológico de la Hipertensión Arterial

La terapia farmacológica antihipertensiva se basa en principios muy sencillos, modificando los mismos factores que regulan la presión arterial en el paciente normotenso, básicamente actuando sobre la Resistencia Vascular Periférica y el Gasto Cardíaco (que depende del volumen sistólico y de la frecuencia cardíaca). De este modo, se actúa básica, pero no exclusivamente, en la modificación de la función de la división simpática del Sistema Nervioso Autónomo, del músculo liso vascular, del Sistema Renina - Angiotensina - Aldosterona y en la modificación del volumen circulante.

Las drogas con utilidad clínica real o potencial generalmente tienden a actuar primariamente en algún parámetro específico, pero todas tienen la capacidad para reducir tanto la Presión Arterial Sistólica como la Diastólica a largo plazo. Estas drogas se listan a continuación:

- Diuréticos: Básicamente, reducen el volumen circulante gracias a la pérdida de agua y sodio, con la consiguiente disminución del trabajo cardíaco por mecanismos derivados de la ley de Frank- Starling. Se utilizan como agentes antihipertensivos los diuréticos tiazídicos, los de asa y los ahorradores de potasio; los agentes osmóticos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica tiene otros usos clínicos.

- Agentes de acción fundamentalmente vasodilatadora: Relajan el músculo liso vascular, disminuyendo la resistencia periférica

o

Alfa-bloqueantes

o

Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina (IECAs)

o

Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina

o

Calcioantagonistas (dihidropiridinas)

o

Antagonistas del receptor de Endotelina

o

Bloqueadores ganglionares

o

Nitromiméticos

o

Inductores de la apertura de los canales de K+

Nota: Los agentes antes conocidos como “Vasodilatadores de Acción Directa” pueden ser considerados dentro de algunas de las dos últimas categorías mencionadas

- Agentes de acción fundamentalmente cardíaca: Disminuyen primariamente la función contráctil y eléctrica del corazón.

o

Beta-bloqueantes

o

Calcioantagonistas (no-dihidropiridinas)

- Simpaticolíticos de acción central: Son agentes capaces de disminuir el eflujo simpático desde el Sistema Nervioso Central, aunque algunos también presentan ciertas acciones periféricas.

o

Antiadrenérgicos de Acción Indirecta

o

Agonistas Alfa 2 Adrenérgicos

La farmacología específica de los grupos más importantes se estudia en capítulos separados.

USO DE LOS AGENTES ANTIHIPERTENSIVOS

Prácticamente todos los agentes mencionados con capaces de lograr reducciones clínicamente aceptables de la Presión Arterial, por lo que la elecció n de los mismos ya no se basa en ese parámetro. En la actualidad, se elige el agente más apropiado sobre la base de los datos acerca de la morbi- mortalidad de los pacientes tratados hasta ahora con los mismos, el perfil de reacciones adversas que puedan ge nerar, la conveniencia de su uso y su costo. Debe destacarse que el uso de antihipertensivos no es independiente de las medidas no farmacológicas, porque las mismas mejoran su efectividad y pueden reducir las dosis necesarias de los mismos.

Con base sobre todo en datos de morbi- mortalidad, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure sugiere como agentes de primera elección a los diuréticos tiazídicos y a los beta-bloqueantes para tratar los casos de Hipertensión Arterial no complicados en estadio 1; sin embargo, datos adicionales implican que otros agentes que podrían considerarse también como de primera elección, incluyendo a los Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina, los Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina y, quizás en menor grado, a los Calcioantagonistas. Los casos de Hipertensión Arterial en estadio 2 prácticamente siempre requerirán del uso de terapias combinadas, por lo que muchas veces el tratamiento puede comenzar con la misma desde el principio. Las combinaciones más comunes son las de diuréticos tiazídicos con ahorradores de potasio o las de vasodilatadores con diuréticos; en el primer caso, se busca reducir el riesgo de hipopotasemia, en el segundo el de presentación de edemas.

La mayoría de los hipertensos requiere de dos o más medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de Presión Arterial, por lo que un segundo fármaco de diferente clase al primero debe ser introducido cuando al monoterapia correctamente titulada con el primero haya fallado.

Existen ciertas indicaciones relativamente forzadas (o al menos sumamente preferibles) según las condiciones del paciente; por ejemplo, en los pacientes con cardiopatía isquémica, los beta-bloqueantes pueden aportar beneficios adicionales, mientras que en los pacientes con nefropatía serían recomendables los agentes con acción en el Sistema Renina-Angiotensina.

Un caso muy particular está dado por la Hipertensión Arterial inducida por el embarazo y por Hipertens ión Arterial crónica en embarazadas, ya que el riesgo teratogénico de los agentes de más reciente introducción no es muy conocido. Por esa razón, aún tienden preferirse agentes relativamente antiguos que en otras circunstancias son muy raramente usados como antihipertensivos, como por ejemplo la hidralacina (“vasodilatador de acción directa”) o la metildopa (agente de acción central).

CONTROL INADECUADO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Como ya se indicó al comienzo del capítulo, el control adecuado del paciente hipertenso es algo más bien excepcional y en estudios de Venezuela se ha reportado que el control puede ser menor al 40 %. Aunque hay otras, la causa más frecuente de este fenómeno no es más que la falta del cumplimiento del tratamiento por parte del paciente, frecuentemente en relación con otras actitudes poco saludables de estilo de vida, con la ausencia aparente de manifestaciones de la enfermedad y/o de efectos del tratamiento (falta de comprensión acerca del riesgo), el costo del tratamiento, aún cua ndo este puede resultar bastante económico en la actualidad, y la aparición de reacciones adversas; hasta uno de cada

seis pacientes abandona el tratamiento por causa de las mismas, siendo más frecuente el abandono con calcioantagonistas y alfa-bloqueantes y menos frecuente con diuréticos y bloqueantess de los receptores de angiotensina.

Uno de los factores con más contribución a esta falta de cumplimiento es el de la complejidad del tratamiento, que resulta minimizada cuando se usa la monoterapia con drogas que se administren una sola vez a día. Si bien la presencia de patologías agregadas y/o secundarias a la hipertensión arterial favorece el cumplimiento, el control en esos casos suele ser más pobre. El efecto negativo del incumplimiento bien pudiera disminuirse con el uso de agentes (o formulaciones) cuya duración de efecto fuese bastante prolongada.

Aunque lamentablemente la monoterapia es insuficiente en muchos pacientes, en buena proporción de los casos de fracaso esto puede minimizarse con la adecuada titulación del tratamiento, que es un proceso que puede resultar tedioso, tanto para el paciente como para el médico tratante y que se dificulta con la existencia de formulaciones de dosis fijas, sobre todo en los preparados combinados.

Puede considerarse la existencia de una “nueva” causa para la ausencia de control óptimo del paciente hipertenso, que es la de la definición de dicho control. Las pautas antes citadas del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure han disminuido considerablemente el nivel de presión arterial tolerable como óptimo, por lo que las metas terapéuticas son más difíciles de alcanzar.

CRISIS HIPERTENSIVAS

Las crisis hipertensivas se consideran como episodios agudos y graves de elevación de la presión arterial, pudiendo clasificarse en dos tipos diferentes, emergencias y urgencias hipertensivas, según que haya o no afectación de órganos blanco (encefalopatía, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmón, eclampsia, ic tus, trauma craneal, hemorragias intensas o disección aórtica). Aunque en general, pueden utilizarse los mismos agentes, la diferencia del manejo estriba en que en las emergencias debe ser mayor la rapidez con la cual debe conseguirse el descenso de las cifras de presión arterial (no necesariamente a niveles normales, sino a aquellos en los cuales el paciente se haya estabilizado clínicamente).

Entre los agentes que pueden considerarse para el tratamiento de las crisis hipertensivas se encuentran la nifedip ina por vía oral, el captopril por vía oral o sublingual, la nitroglicerina sublingual (especialmente en casos de cardiopatías isquémica), el labetalol por vía intravenosa o el nitroprusiato sódico en perfusión continua.

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Si lo construyes, ellos vendrán…

Shoeless Joe Jackson (Ray Liotta); “The Field of Dreams”

personas viejas creen que los jóvenes no saben nada del amor; y las jóvenes creen que las viejas se

han olvidado del amor

Isaac Asimov (Némesis)

las

en ambos casos se equivocan