UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

“RAFAEL MARIA BARALT”

UNERMB FOTO
COORDINACIÓN DE GRADO

SOLICITUD DE OPCIÓN A GRADO: PRE GRADO

MODALIDAD DEL ACTO: SOLEMNE
DATOS PERSONALES:
APELLIDOS Y NOMBRES: __________________________________________________________________
C.I. __________________________________ NACIONALIDAD: VEN: ______ EXT: ______ NAC: ______
ESTADO CIVIL: SOLTERO(A): _______ CASADO(A): _____ VIUDO (A): _____ DIVORCIADO(A): _____
LUGAR DE NACIMIENTO_________________________________________________________________
CIUDAD ESTADO PAÌS
FECHA DE NACIMIENTO: _____/_____/______ EDAD: _______ SEXO: M____ F____
DATOS DE HABITACIÓN:
DIRECCIÓN______________________________________________________________________________
CIUDAD: _______________________ ESTADO: ______________________ PAÍS: ____________________
TLF: HABITACIÓN: ______________MOVIL: _________________CORREO:_________________________

DATOS ACADÉMICOS:
TÍTULO OBTENIDO: ______________________________________________________ AÑO: __________
INSTITUCIÓN: __________________________________________________________________________

OTROS DATOS ACADÉMICOS:

PROGRAMA_______________________________ PROYECTO___________________________________
SEDE__________________________OPCIÓN AL TÍTULO DE_____________________________________
________________________________________________________________________________________
TÍTULO DE LA
TESIS__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

___________________ ________________________ FECHA: ________/_______/_____

FIRMA DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL FUNCIONARIO

Nota: En caso de no cumplir con los requisitos necesarios para el egreso, esta solicitud procederá al momento de
la consignación de los mismos, en el próximo acto. En caso de ameritarse, debe actualizar sus datos.