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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ B ROUSSE.

2006; VOL 1 (1): 64-68

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Evaluación sonográfica del cuello uterino en la


predicción del parto prematuro. Primera parte
Enrique Bardi Ordóñez

S e ha incorporado, en el Plan de Garantías


Explícitas en Salud, la medición del cuello uterino
con ultrasonido como evaluación imprescindible en
DESCRIPCIÓN ANATÓMICA DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino es la porción inferior del útero que


la prevención y diagnóstico del parto prematuro. Así entra en la vagina y forma con ésta un ángulo recto.
lo establece la Guía Clínica de Prevención del Parto Mide entre 2 y 4 cm de largo. Su punto de unión al
Prematuro, editada por el Ministerio de Salud en cuerpo uterino está marcado por una constricción de
2005. la luz llamada istmo. Por su parte anterior, el cuello
En nuestro Servicio de Obstetricia y Ginecología, uterino está separado de la vejiga por una capa de
conforme a esta normativa, se realiza la medición tejido graso; en su parte posterior está cubierto por
sonográfica del cuello uterino tanto en la atención de peritoneo que se extiende a la pared vaginal poste-
la amenaza de parto prematuro, presencia de con- rior y allí se refleja hacia el recto formando el fondo
tracciones uterinas con o sin cambios cervicales, de saco de Douglas. A los lados, el cuello uterino
como en aquellas pacientes que son derivadas de los está conectado a los parametrios y al ligamento
consultorios periféricos para su evaluación por pre- ancho a través del cual llega su aporte de sangre, de
sentar un mayor riesgo de parto prematuro, según las arterias uterinas. Los uréteres descienden alrede-
los criterios señalados por la Guía Clínica propuesta dor de 2 cm por fuera del cuello y describen una
por el MINSAL en el manejo y prevención del parto curva por debajo de las arterias uterinas2.
prematuro. El canal cervical se extiende desde el orificio
Revisar el tema de la evaluación sonográfica del cervical interno, donde se une a la cavidad uterina,
cuello uterino en la prevención y diagnóstico del hasta el orificio cervical externo que se proyecta
parto prematuro, para precisar algunos conceptos hacia la cúpula vaginal. El istmo se desplaza hacia el
básicos en relación a su técnica de ejecución y la cuerpo uterino para formar el segmento inferior al
adecuada interpretación del examen, es el propósito final del embarazo.
que nos motiva de presentar esta exposición a Muchas de estas características anatómicas se ven
consideración de los médicos que están a cargo de la con la ecografía transvaginal. En el plano sagital, el
atención del alto riesgo perinatal y de quienes cuello se ve como una estructura cilíndrica de
trabajan en la residencia obstétrica. ecogenicidad moderada con un canal central. En el
embarazo, el orificio cervical interno se identifica
con las membranas ovulares o el polo de la presenta-
ción fetal inmediatamente superior a él. En el plano
transverso, el cuello se ve como una estructura
circular, de ecogenicidad moderada con un punto
Unidad de Ultrasonografía, Servicio Obstetricia y Ginecología, central que corresponde al canal cervical, cuando
Hospital Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. éste no está dilatado.
Correspondencia : mebardi@entelchile.net

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EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO. PRIMERA PARTE

EL PROCESO DE MADURACIÓN CERVICAL superior constituida por el funneling o configuración


en embudo, 2) una porción inferior que corresponde
El cuello uterino cumple una función esencial en la al canal cervical restante, no borrado y sin dilatación,
duración del embarazo. Si bien la longitud cervical que se extiende desde el vértice del embudo hasta el
va disminuyendo a medida que se aproxima el orificio cervical externo y que se denomina longitud
término del embarazo normal, el cuello uterino se funcional del cuello uterino4,8.
mantiene firme y cerrado durante todo el embarazo a
pesar del progresivo crecimiento fetal y la conse-
cuente distensión uterina. EL EXAMEN ECOGRÁFICO DEL CUELLO UTERINO
Esta función cervical depende de la regulación
metabólica del tejido conectivo que predomina en su El examen ecográfico transvaginal es actualmente el
estructura anatómica. El estroma cervical está consti- método preferido para realizar la evaluación sono-
tuido por una matriz extracelular cuyo principal gráfica del cuello uterino. En el pasado, el examen
componente es el colágeno; más elastina y varias más comúnmente usado en el estudio del cuello
glucoproteínas, entre estas últimas la fibronectina. El uterino fue la ecografía transabdominal, pues era el
colágeno es considerado como el más importante de único método disponible para realizar la evaluación
los componentes, pues determina el grado de resis- obstétrica del segundo y tercer trimestre del embara-
tencia a la distensión del tejido conectivo cervical1,2. zo.
La iniciación del parto es precedida por un Mediante la ecografía transabdominal el cuello
proceso de maduración cervical que consiste en un uterino se visualiza mejor cuando la vejiga está
reblandecimiento de su consistencia, un acortamien- llena, pero la distensión vesical puede falsamente
to y dilatación progresiva, antes de sobrevenir las elongar el cuello y enmascarar la presencia de una
contracciones uterinas del trabajo de parto. La dilata- configuración en embudo o funnel por compresión
ción cervical comienza por el orificio cervical interno sobre el cuello y el segmento inferior. Las partes
produciendo un borramiento y acortamiento progre- fetales pueden obscurecer la visión nítida del cuello
sivo del cuello uterino, que la exploración digital del uterino dificultando su adecuada evaluación, espe-
cuello uterino no pone de manifiesto porque el cialmente después de las 20 semanas. Además, en
orificio cervical externo permanece cerrado. la ecografía transabdominal, la distancia entre el
El borramiento cervical que comienza con la transductor y el cuello es mayor que en la transvagi-
dilatación del orificio cervical interno sólo se puede nal2.
descubrir con el examen ecográfico del cuello La otra técnica ecográfica utilizable para el exa-
uterino. El cuello uterino en borramiento toma una men del cuello uterino es la transperineal o transla-
configuración en embudo a medida que el saco bial, que muestra una buena correlación con las
amniótico se introduce en el canal cervical a través mediciones cervicales realizadas transvaginalmente.
del orificio cervical interno en dilatación, proceso Sin embargo, la ecografía transperineal es más difícil
que ha sido descrito en los trabajos publicados sobre desde un punto de vista técnico. Puede haber
el tema con el término de funneling (del inglés dificultad para distinguir el cuello uterino de las
funnel, que significa embudo). Es decir, funneling es estructuras que lo rodean que tienen una impedancia
la dilatación del orificio cervical interno con promi- acústica similar, y el canal cervical suele orientarse
nencia de las membranas ovulares dentro del canal en ángulo recto con respecto a la porción distal de la
cervical1-11. vagina. El gas en el recto, que obscurece la región
El estudio ultrasonográfico del cuello uterino, del orificio externo del cuello, puede causar una
durante el embarazo ha puesto en evidencia que medición errónea con disminución de la longitud
el proceso de maduración cervical o borramien- cervical2.
to se produce mucho antes que el comienzo del La exploración transvaginal ofrece una mejor
parto, alrededor de las 32 semanas de gestación visualización del cuello uterino y una medición más
en los partos de término y tan temprano como reproducible de la longitud cervical, sin embargo no
las 16-24 semanas en el parto prematuro 6. Es un está totalmente exenta de errores cuando no se
proceso asintomático que se desarrolla lenta- observa una cuidadosa aplicación de su técnica. De
mente. ahí la importancia de hacer una detallada descripción
El borramiento cervical y la dilatación del orificio de la manera cómo debe realizarse el examen3,5-
cervical interno modifica la morfología anatómica del 10,12.
cuello uterino quedando a la visión ecográfica Para la realización del examen transvaginal, la
constituido por dos segmentos: 1) una porción paciente debe vaciar primero la vejiga. Una vejiga

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llena puede encubrir la configuración en funnel y mentos rectilíneos; sin embargo, hay que tener
aumentar por compresión la verdadera longitud del presente que cuando existe un acortamiento cervical
cuello uterino. En seguida, la paciente se coloca en significativo, menor de 25 mm, el canal cervical tiene
posición supina con sus muslos abducidos. Se casi siempre un trayecto rectilíneo. Por lo que en la
introduce en la vagina el transductor cubierto con un práctica se obvia este detalle, y el cuello se mide
condón lubricado, y se coloca en el fondo de saco rectilíneamente desde el orificio cervical interno al
vaginal anterior. externo. Más aún, un canal cervical curvilíneo denota
Lo primero que debe hacer el operador, es indirectamente una longitud cervical normal, sin
identificar la vejiga, el saco amniótico y la presenta- riesgo de prematurez. Si hay funneling o configura-
ción fetal. La imagen sonográfica debe proporcionar ción en embudo, se mide el cuello residual o
una óptima visión sagital del cuello uterino y del funcional desde el vértice de la configuración en
segmento inferior. embudo hasta el orificio cervical externo.
Se obtiene así una visión sagital del cuello uterino Finalmente, se aplica una presión sobre el fondo
y de la mucosa endocervical ecogénica que se uterino durante 15 segundos, y se examina cualquier
delinea a lo largo del canal cervical desde el orificio cambio que se produzca en la longitud del cuello y
cervical interno hasta el externo. El canal cervical, el la eventual formación de un funnel inducido por la
orificio cervical interno y el externo, son los tres maniobra. Estos cambios en la configuración del
reparos anatómicos para realizar la evaluación eco- cuello uterino pueden observarse también espontá-
gráfica del cuello uterino. neamente o en relación a una contracción uterina y
Después de visualizar estos tres reparos anatómi- al desplazar manualmente la presentación. Se les
cos, hay que retroceder un poco el transductor hasta denomina cambios dinámicos, y el acortamiento
que la imagen se ponga algo borrosa, y se reaplica el cervical producido por la formación o agrandamien-
transductor ejerciendo una suave presión hasta obte- to de un funnel inducido o espontáneo debe
ner nuevamente una visión satisfactoria. Esta manio- registrarse en el informe, pues aumenta el valor
bra tiene por objeto evitar que una presión excesiva predictivo de la longitud cervical.
distorsione la configuración del cuello uterino y del La configuración en embudo del cuello uterino
segmento inferior. en borramiento denota anatómicamente una menor
Reparar, en seguida, si existe a nivel del orificio resistencia del estroma cervical a la distensión y
cervical interno una configuración en Y con una constituye probablemente, en conjunto con el pro-
porción superior constituida por el funneling, las dos gresivo acortamiento cervical, un proceso fisiopato-
ramas divergentes, y la inferior que corresponde a la lógico continuo que conduce a la interrupción del
longitud cervical funcional o residual del cuello no embarazo11, que cuando éste se produce después de
borrado representado por el trazado vertical de la las 37 semanas se designa como parto de término.
letra. Cuando ello ocurre entre las 24 y 36 semanas se trata
Antes de proceder a la medición cervical, debe de un parto prematuro o de pre-término. Cuando la
ampliarse la imagen hasta ocupar por lo menos los interrupción de la gestación ocurre entre las 16 y 24
2/3 de la pantalla, sin que los orificios cervicales semanas se ha denominado tradicionalmente incom-
interno y externo dejen de ser visualizados. Al petencia cervical, con membranas ovulares que
mismo tiempo, hay que comprobar que el estroma protruyen por el orificio cervical externo en forma de
cervical por arriba y debajo del canal cervical tenga reloj de arena.
la misma apariencia y grosor. El funneling, por su conformación, es un hallaz-
Si bien son muchos los componentes que diver- go subjetivo de variable grado de detección y de
sos autores han recomendado medir en el examen escasa uniformidad en el resultado de su evaluación
ecográfico del cuello uterino, en la actualidad se entre distintos examinadores. Esta configuración
considera que la medición más simple y reproduci- también puede diagnosticarse por error con una
ble, y a la vez con mayor sensibilidad y valor vejiga sobredistendida, con contracciones del seg-
predictivo, es la longitud de la porción residual o mento inferior del útero, o con presión excesiva
funcional del cuello uterino. sobre el cuello al utilizar la ecografía transvaginal.
El cuello uterino se mide desde el orificio cervical Es debido a las dificultades que presenta la
interno hasta el externo. La medición se realiza tres detección y el examen de la configuración cervical
veces, y se registra en el informe la medida más en embudo, y que muchas veces su formación es
corta. Como el canal cervical presenta en la imagen inestable y transitoria, que el valor predictivo del
sonográfica un trayecto curvilíneo, algunos autores riesgo de parto prematuro está centrado fundamen-
han propuesto la medición del cuello en dos seg- talmente en la longitud cervical.

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EVALUACIÓN SONOGRÁFICA DEL CUELLO UTERINO EN LA PREDICCIÓN DEL PARTO PREMATURO. PRIMERA PARTE

La longitud del canal cervical por ultrasonografía nitis y la rotura prematura de las membranas. De ahí
realizada en el segundo y tempranamente en el la recomendación actual de categorizar como pre-
tercer trimestre del embarazo tiene un rango de 10 a sente o ausente la visión de funneling cuando existe
50 mm. El percentil 50 es de 35 mm, y el percentil 10 un acortamiento cervical significativo11.
es de 25 mm. El riesgo de parto prematuro aumenta Al examinar el cuello uterino hay que tener
a medida que la longitud del cuello decrece a través presente la posibilidad de encontrar un segmento
de todo el rango de longitud cervical. Una longitud inferior insuficientemente desarrollado como resulta-
cervical a las 22-24 semanas que está debajo de 25 do de un retraso de su formación o de una
mm se relaciona con un aumento de más de seis contracción uterina, lo que es un impedimento para
veces de tener un parto prematuro antes de las 35 determinar su verdadera longitud. Se ha sugerido
semanas, en comparación con las mujeres que como criterio diagnóstico una longitud excesiva del
presentan una longitud cervical sobre el percentil cuello uterino (más de 50 mm), un canal cervical en
755,6. forma de S, un aparente orificio cervical interno
Una longitud de 25 mm, entre las 22-24 semanas, desplazado en sentido cefálico con relación a la
ha sido establecida como umbral clínico para identi- reflexión vesical, y un marcado engrosamiento de la
ficar predictivamente a la paciente con mayor riesgo pared uterina que aumenta la distancia que separa la
de tener un parto prematuro. En las pacientes reflexión vesical de la cavidad amniótica. Si el
sintomáticas, una longitud cervical de menos de 20 segmento inferior no está bien formado, la longitud
mm no necesariamente es predictiva de parto prema- cervical no se mide7,9-10. No reconocer correctamen-
turo; en cambio, una longitud de más de 30 mm te esta anomalía puede llevarnos a una conclusión
excluye el riesgo que se produzca un parto prematu- con una falsa impresión de seguridad y confianza,
ro6,10. basada en una medición cervical errónea.
Recientemente se ha postulado la hipótesis, basa- Se han descrito otros signos9, independientes de
da en la similitud de los resultados obtenidos en la longitud cervical, relacionados con la predicción
diversos trabajos de investigación clínica, sobre la de parto prematuro: la visión de una mínima dilata-
predicción del parto prematuro por medio de la ción (1-4 mm) en el canal cervical, y el hallazgo de la
evaluación sonográfica del cuello uterino, que en la separación corioamniótica de las membranas ovula-
población obstétrica de bajo riesgo el hallazgo de un res que están en contacto con el orificio cervical
acortamiento cervical por debajo del percentil 10 interno; pero hace falta reunir una mayor experien-
(una longitud menor de 25 mm) no siempre significa cia clínica que sustente su incorporación en la
un mayor riesgo de tener un parto antes de término, evaluación de la paciente con riesgo de tener un
a menos que concomitantemente la exploración parto prematuro.
ultrasonográfica muestre la presencia de funneling. Lo que está fuera de toda discusión es la evidente
Es decir, es posible que en algunas pacientes un asociación que se ha establecido entre el parto
acortamiento cervical por debajo del umbral clínico prematuro y el acortamiento del cuello uterino.
establecido actualmente, constituya sólo una varia- Existe una extensa casuística que respalda esta
ción biológica normal. En cambio, la presencia de afirmación3,5-10,12-13. El riesgo de parto prematuro
una configuración cervical en embudo cuando el aumenta inversamente con la longitud cervical. La
cuello está acortado sí señala un pronóstico adverso medición ultrasonográfica del cuello uterino es el
de eventos como el parto prematuro, la corioamnio- examen más simple y reproducible de todos.

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