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Certificado de Afiliación

El Señor SILVESTRE JUNIOR MARTINEZ APONTE , identificado con Cédula Ciudadanía 1.049.631.019, Presenta los siguientes datos, referentes al Plan
Obligatorio de Salud POS en nuestra EPS044.

Información del Afiliado:

Nombre: LAURA MARIA FONSECA HERNANDEZ


Número de identificación: 1049656050 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual : VIGENTES Razón de estado: Al dia - empleador pago al dia
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Nombre de CONTRIBUTIVO
Régimen:
Tipo de Afiliado: COTIZANTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: CARRERA 11 N 20-74 Municipio residencia: Tunja
Teléfono actual de residencia: 7400112 Depto. Residencia: BOYACA

Documento Aportante Razón Social Aportante Fecha Inicio Fecha Fin

1049656050 Fonseca Hernandez Laura Maria 01/08/2017

Información del Beneficiario:

Afiliado Beneficiario: SILVESTRE JUNIOR MARTINEZ APONTE


Número de identificación: 1049631019 Tipo de afiliado: BENEFICIARIO
Fecha afiliación (dd/mm/aaaa): 01/08/2017 Tipo Identificación: Cédula Ciudadanía
Estado actual: VIGENTES Razón de estado: Al día - empleador pago al día
Parentesco Beneficiario: COMPAÑERO(A) PERMANENTE Fecha de retiro:
Dirección actual de residencia: cra 1b N 51a- 06 Municipio residencia: Tunja
Teléfono actual de residencia: 3216911780 Depto. Residencia: BOYACA

Señor afiliado por favor verifique sus datos básicos y de ser necesario realice la actualización de los mismos comunicándose con los siguientes
teléfonos en Bogotá: 6510777 y en el resto del país 018000120777.

Se firma y expide en Bogotá a los 26 días del mes de Octubre de 2018, a solicitud del interesado.

**INFORMACION NO VALIDA PARA TRASLADO ENTRE EPS, NI PARA ACLARAR MULTIAFILIACION**

SEÑOR USUARIO: RECUERDE QUE EL TRASLADO DE EPS ES UN MANEJO ENTRE LAS MISMAS.
DECRETO 806 ART. 55

CORDIALMENTE

Jairo Enrique Lancheros


Gerente de Operaciones

Elaboro:

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